1、Interpretation of Clinical Evaluation,Diagnosis and Treatment Guidance Suggestions朱益上海市精神卫生中心忧郁/快感缺失型抑郁症临床评估与诊治指导建议解读Interpretation of clinical assessment,diagnosis and treatment guidance for melancholic/anhedonia-type depressionC O N T E N T目 录c o n t e n t01忧郁/快感缺失型抑郁症占比高High proportion忧郁/快感缺失型抑郁症
2、具有独特性specific02忧郁/快感缺失型抑郁症的评估与诊断Assessment and Diagnosis03忧郁/快感缺失型抑郁症的治疗treatment04忧郁/快感缺失型抑郁症占比高HIGH PREVALENCE OF MELANCHOLIC/ANHEDONIA DEPRESSION一、忧郁/快感缺失型主要表现为愉快感丧失D e p r e s s e d/a n h e d o n i a m a i n l y m a n i f e s t s a s l o s s o f p l e a s u r e美国精神病学会 精神障碍诊断与统计手册M 5 版 张道龙等译 北京:北
3、京大学出版社，2014:93-94陆林 沈渔邨精神病学M 北京:人民卫生出版社，2019:393中国抑郁障碍协作组 中华精神科杂志，2019，52（2）：110-116.忧郁型/快感缺失型抑郁症（Depression with melancholic features or anhedonia)：以愉快感丧失为主要临床表现，在抑郁发作最严重阶段愉快感完全丧失，或仅能持续数分钟，对日常生活中的愉快事件缺乏相应的刺激反应。是DSM-5中一种抑郁障碍特殊类型，即“伴忧郁特征”，核心特征是快感缺失。别称：“内源性抑郁”、“典型抑郁症”、“A 型抑郁”01临床症状具有晨重夜轻的特点，同时伴有显著的精神运
4、动性迟滞或激越、早醒、食欲下降或体质量减轻等。02期待性阶段(appetitive phase)消费性阶段(consummatory phase)快感缺失意味着获得快感的过程受损Anhedonia means that the process of obtaining pleasure is impaired期待性快感缺失(appetitive anhedonia)和未来活动关联的愉悦体验称为期待性快感，期待性快感缺失造成患者对事物趋向性能力下降，并丧失追求快乐的能力如探索、追寻消费性快感缺失(consummatory anhedonia)将直接参加活动时的愉悦体验称为消费性快感，消费性快感缺
5、失造成患者体验快感的能力下降如吃东西、满足性欲受损受损快感缺失：指个体对先前认为是奖赏的刺激丧失兴趣或快乐体验的能力下降忧郁/快感缺失型在抑郁症中占比超过60%，女性中超过80%Melancholic/anhedonia accounts for more than 60%of depression and more than 80%of women忧郁型/抑郁症患者占比女性忧郁型抑郁症/忧郁型抑郁症患者占比60.7139.29忧郁型/快感缺失型非忧郁型/快感缺失型81.318.7女性忧郁/快感缺失型男性忧郁/快感缺失型1.Dold M,et al.Prog Neuropsychopharma
6、col Biol Psychiatry,2021,110(Suppl.8):110285.2.Sun N，et al Depress Anxiety，2012，29(1):4-9小结summary01忧郁型/快感缺失型抑郁症以愉快感丧失为主要临床表现。02忧郁型/快感缺失型主要分为期待性快感缺失和消费性快感缺失。03忧郁/快感缺失型在抑郁症中占比高达60.7%，在女性患者中占比高达81.3%。忧郁/快感缺失型抑郁症具有独特性MELANCHOLIC/ANHEDONIA DEPRESSION IS UNIQUE忧郁/快感缺失型的发病机制涉及多个方面T h e p a t h o g e n e s
7、 i s o f d e p r e s s i o n/a n h e d o n i a i n v o l v e s m u l t i p l e a s p e c t s发病机制01.神经环路机制 02.免疫炎症机制 03.神经生物学机制 04.生物节律机制奖赏系统神经环路的结构和功能异常与快感缺失密切相关，是奖赏调控障碍的核心临床特征谷氨酸能系统对抑郁的治疗作用炎性细胞因子的释放优先影响奖赏回路和多巴胺环路，导致动机减少、快感缺乏;快感缺失可能与神经系统内小胶质细胞过度活化有关现伴有快感缺失的患者常出现情绪日间 或季节性波动、睡眠模式异常、日常社会功能受损等生物节律紊乱等表现忧
8、郁/快感缺失型平均体重增加、失业率较高 D e p r e s s e d/a n h e d o n i a a v e r a g e w e i g h t g a i n,h i g h e r u n e m p l o y m e n t特点抑郁症患者总数（n=1410）忧郁型抑郁症患者（n=856）非忧郁型抑郁症患（n=554）x2/F p-Value(ANCOVA/x2)Adjusted OR(95%CI)/B SEp-Value(logisticregression)体重（平均，kg)72.2375.0370.0325.590.00010.020.010.0001就业情况 失
9、业749（53.2）493（57.66）256（46.29）17.430.00011.58（1.27-1.96）0.0001欧洲一项纳入1410例成年抑郁症患者的观察性、横断面研究。结果：与非忧郁型抑郁症患者相比，忧郁型抑郁症患者的平均体重较高(75.03kg vs 70.03kg,F=25.59,p 0.0001;失业率较高(57.66%vs 46.29%,x2=17.43,p 0.0001;OR=1.58)。甘照宇，等 中国神经精神疾病杂志，2012，38(10):615-618忧郁/快感缺失型严重程度较重、自杀风险更高M o r e s e v e r e d e p r e s s i
10、 o n/a n h e d o n i a,h i g h e r r i s k o f s u i c i d e症状抑郁症患者总数（n=114，75.5%）忧郁型抑郁症患者（n=37，24.5%）OR 95%CI总的症状数106 2782 3575失眠93（100）25（676）28571）0000无价值感88（786）16（432）50241）229611069自卑感90（789）22（595）27272）12435984注意涣散106（930）26（703）61151）226816493犹豫不决90（789）18（486）41671）11909088自杀意念6
11、9（60.5%）8（21.6%）5.7501）2.420-13.665自杀计划51（44.7%）8（21.6%）3.0362）1.281-1.194焦虑104（91.2%）26（70.3）4.4001）1.688-11.470一项纳入151 例中国汉族女性复发性抑郁症患者的研究，对临床特点以及人格特征进行比较。与非忧郁型组比较，忧郁型组总的症状数更多（P 001），失眠更多（p0.01）,认知症状包括注意涣散（P 0001）和犹豫不决（P 001）更常见，负性认知包括无价值感（P 001）、自卑感（P 0012）更突出，伴发焦虑情绪的几率更大（P 0002），出现自杀意念（P 001）以及自杀
12、计划（P 0012）的风险更高。注：OR 1 代表相应的临床特征在忧郁型抑郁症中更常见；OR 1 表示相应的临床特征在非忧郁型抑郁症中更常见。1）忧郁组与非忧郁组比较，经单变量二元logistic 回归分析，P 001；2）忧郁组与非忧郁组比较，经单变量二元logistic 回归分析，P 005甘照宇，等 中国神经精神疾病杂志，2012，38(10):615-618忧郁/快感缺失可作为预测自杀的风险因子D e p r e s s i o n/a n h e d o n i a a s a r i s k f a c t o r f o r p r e d i c t i n g s u i c
13、 i d eDucasse D,et al.Depress Anxiety.2018,35(5):382-392.一项Meta分析比较有无自杀意念受试者快感缺失的水平。结果显示，在20个亚组中，当前自杀意念组(n=657)的平均快感缺失得分高于非自杀意念组(n=6690)，具有统计学差异(SMD=0.57,z=5.43,P 0.001,95%CI=0.37-0.79)。忧郁/快感缺失型更易伴发精神病性症状和躯体共病，常需要住院治疗The depressive/anhedonia type is more likely to have psychotic symptoms and somatic
14、 comorbidities,often requiring hospitalization欧洲一项纳入1410例成年抑郁症患者的观察性、横断面研究。Dold M,et al.Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry,2021,110(Suppl.8):110285.特点抑郁症患者总数（n=1410）忧郁型抑郁症患者（n=856）非忧郁型抑郁症患（n=554）x2/F p-Value(ANCOVA/x2)Adjusted OR(95%CI)/B SEp-Value(logisticregression)抑郁发作
15、期 伴精神病特征with psychotic featuresM154(10.92)113(13.20)41(7.40)11.630.00061.90(1.31-2.77)0.0007 目前自杀风险Current suicide risk649(46.03)438(51.17)211(38.09)23.170.00011.70(1.37-2.12)0.0001治疗环境 入院 admission488(34.61)420(49.07)68(12.27)201.160.00016.89(5.17-9.17)0.0001精神并发症 任何焦虑症any anxiety disorder294(20.85
16、)162(18.93)132(23.83)132(23.83)4.900.0269 广泛性焦虑症generalized anxiety disorder151(10.7169(8.06)82(14.80)15.980.00010.51(0.36-0.71)0.0001 神经性贪食症bulimia nervosa8(0.57)1(0.12)7(1.26)7.840.0051躯体并发症 任何躯体并发症any medical complications653(46.31)430(50.23)223(40.25)13.460.00021.50(1.21-1.86)0.0002 高血压hypertens
17、ion267(18.94)200(23.36)67(12.09)27.830.00012.22(1.64-2.99)0.0001 糖尿病 diabetes84（5.96）64（7.84）20（3.61）8.980.0027 心脏病 HEART DISEASE72(5.11)54(6.31)18(3.25)6.500.0108忧郁/快感缺失型更易呈季节性抑郁发作The melancholic/anhedonia type is more prone to seasonal depressive episodesXiang YT,et al.PLoS One，2012，7(6):e39840季节性
18、抑郁发作13411.45610.27812.41.71.2,2.60.008一项纳入1178例抑郁症患者的截断面研究。结果显示：与非快感缺失型抑郁患者相比，快感缺失型患者更易呈季节性抑郁发作（P=0.008）。症状抑郁症患者总数（n=1178）非忧郁型抑郁症患者（n=549）忧郁型抑郁症患（n=629）O.R.95%CI PN%N%N%小结：因忧郁/快感缺失型具有独特性，专家建议需要识别诊断和精准治疗Summary:Due to the uniqueness of depression/anhedonia,experts suggest that identification and diag
19、nosis and precise treatment are neededXiang YT,et al.PLoS One，2012，7(6):e39840Sun N,et alDepress Anxiety，2012，29(1):4-9陆林 沈渔邨精神病学M 北京:人民卫生出版社，2019:393DucasseD,et al.Depress Anxiety,2018,35(5):382-392.病因及发病机制临床特征人口社会学特征010203与非忧郁型相比有其独特性，是一种有别于其他抑郁症的特定亚型。平均体重增加和失业率较高。忧郁型抑郁症患者症状严重程度及功能受损较重，自杀风险高（可作为预测
20、自杀的风险因子），多伴有精神病性症状及其他躯体共病。常呈季节性抑郁发作。忧郁/快感缺失型抑郁症的评估与诊断EVALUATION AND DIAGNOSIS OF MELANCHOLIC/ANHEDONIA DEPRESSION忧郁/快感缺失型抑郁症评估量表M e l a n c h o l i c/A n h e d o n i a D e p r e s s i o n R a t i n g S c a l e量化工具定式临床访谈工具DSM-IV-TR轴I 障碍临床定式检查(SCID)简明国际神经精神访谈(MINI)抑郁症状量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24 项版本蒙哥马利抑郁评定量表(
21、MADRS)抑郁症状快速评定量表(QIDS)DSM-5 忧郁特征诊断标准中相关症状条目 悉尼忧郁症原型指数(Sydney melancholia prototype index，SMPI)快感缺失量表斯奈思-汉密尔顿快感量表(Snaith-Hamilton pleasure scale，SHAPS)快感缺失量表(dimensional anhedonia rating scale，DARS)福塞特-克拉克快感量表(Fawcett-Clark pleasure capacity scale，FCPS)时间性快感体验量表(temporal experience of pleasure scale，
22、TEPS)DARS是评估最全面的量表DARS is the most comprehensive scale for assessmentlDARS是一种用于评估抑郁症患者的自评问卷，共17项lDARS能够涵盖快感缺失的各个维度，评估最为全面，并且能够较好地预测抑郁症治疗效果。4个维度A.非社交性的娱乐活动，爱好B.食物，饮料C.社会活动D.感觉体验等级评分为04分，“无”为0分，“偶尔”为1分，“有时”为2分，“常常”为3分，“总是”为4分。总分为所有条目分之和。分数越高，表示快感缺失程度越低。贾海玲 等.中华精神科杂志,2020,53(03),216-220.SHAPS是应用最广泛的快感缺
23、失的评估量表SHAPS is the most widely used anhedonia assessment scaleSHAPS被认为测量快感体验的最好工具，属于自评问卷，包含14个条目，要求被试对一些愉快情景下的快乐反应的同意程度做出评定胡旭强.等.中国心理卫生杂志,2017,31(8):625-629DSM-5 伴忧郁特征是忧郁/快感缺失型抑郁症诊断标准DSM-5 with melancholic features is a diagnostic criterion for melancholic/anhedonia depressionDSM-5 伴忧郁特征：在本次抑郁发作最严重阶
24、段至少存在1 项核心症状+3 项或更多其他症状DSM-5 伴忧郁特征至少1 项核心症状对全部或几乎全部的活动失去乐趣对于平常的快乐刺激失去反应3 项或更多其他症状显著持久的抑郁心境抑郁通常在早晨加重早醒(比平常早醒至少2 h)明显的精神运动性激越或迟滞明显厌食或体重减轻过度或不适当 的内疚。1.美国精神病学会 精神障碍诊断与统计手册M 5 版 张道龙，刘春宇，童慧琦译 北京:北京大学出版社，2014:93-942.李凌江，马辛主编 中国抑郁障碍防治指南M 2 版 北京:中华医学电子音像出版社，2015ICD-10 躯体综合征是忧郁/快感缺失型抑郁症诊断标准ICD-10 Somatic Synd
25、rome as a Diagnostic Criteria for Melancholic/Anhedonia DepressionICD-10 躯体综合征：与忧郁型抑郁症有相似之处ICD-10 躯体综合征至少4条症状兴趣和愉快感丧失对通常令人愉快的环境缺乏情感反应早上较平时早醒2 h 或更多早晨抑郁加重客观证据表明肯定有精神运动性迟滞或激越食欲明显下降体重降低(1 个月内体质量丧失5%或更多)性兴趣明显降低WHO.The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders:diagnostic criteria for rese
26、arch.Geneva:World Health Organization,1993.忧郁/快感缺失型抑郁症鉴别诊断Differential diagnosis of melancholic/anhedonia depression鉴别诊断继发性抑郁障碍精神分裂症双相障碍焦虑障碍创伤后应激障碍疾病特征是“心境不稳定性”和“摇摆”，抑郁发作具有不典型抑郁特征。发病年龄早、双相障碍家族史等特点。脑器质性疾病、躯体疾病和精神活性物质引起的继发性抑郁。可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍。通常以思维障碍和情感淡漠、不协调为原发症状，抑郁症状为继发。以“害怕、恐惧、担忧、着急”为特点，焦虑症状较为突出。
27、常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件后起病，以焦虑、痛苦、易激惹为主要情感改变，无晨重夜轻的节律改变，精神活动迟钝不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤相关的噩梦、梦魇。快感缺失的临床症状C l i n i c a l s y m p t o m s o f a n h e d o n i a快感缺失的症状表现丧失了从快乐活动中或高兴的事物中获得高兴愉悦的体验常诉“明知道是该高兴的，可就是高兴不起来”主要表现为兴趣感体验的减退，感到对外界事物兴趣索然，了无生趣 常诉“以前感兴趣的东西，现在都觉得没意思了”患者内心对常见的喜怒哀乐悲恐惊等情感体验感受不能，对悲痛哀伤的事情缺乏触动 常诉
28、“我是个麻木的、没有感情的人”患者可能对外界事物的刺激还能有相应的内心体验，但主观上无法表达出来 常表现为“想哭却哭不出来”小结summary01020304忧郁型/快感缺失型临床评估包括人口社会学特征、抑郁症状以及快感缺失等维度。定式临床访谈工具忧郁特征模块、抑郁症状量表忧郁特征相关条目以及快感缺失量表等可以帮助临床医生识别和诊断忧郁型。忧郁型/快感缺失型诊断标准：DSM-5 伴忧郁特征、ICD-10 中的躯体综合征。忧郁型/快感缺失型需与双相情感障碍进行重点鉴别诊断。忧郁/快感缺失型抑郁症的治疗TREATMENT OF MELANCHOLIC/ANHEDONIA DEPRESSION常用单
29、胺类药物治疗快感缺失的效果欠佳C o m m o n l y u s e d m o n o a m i n e s a r e i n e f f e c t i v e i n t r e a t i n g a n h e d o n i a 目前临床上治疗抑郁的方案很多，但是针对快感缺乏存在不太满意的情况：主要通过调节5-HT、NE、DA等递目前临床中使用的大部分抗抑郁药物质水平缓解情绪低落症状，而对兴趣缺乏、疲乏感、睡眠等症状的治疗作用甚微11.洪武,等.中国新药与临床杂志,2018,31(11)：8-142 Bing Cao.et al.Progress in Neuropsych
30、opharmacology&Biological Psychiatry 2019，92：1091173 Stahl SM et al.,CNS Spectrums.2014，19(3):207-212SNRIs主要改善负性情绪抑郁心境敌意内疚恐惧临床上常使用的SSRIs、SNRIs等药物主要是改善负性情绪，包括抑郁心境、内疚、恐惧、敌意等，而对快感缺乏等的改善效果不佳2,3优先推荐阿戈美拉汀治疗忧郁型/快感缺失型A g o m e l a t i n e i s p r e f e r r e d f o r t h e t r e a t m e n t o f m e l a n c h
31、o l i c/a n h e d o n i a抗抑郁药物治疗推荐等级证据等级抗抑郁药物推荐一线推荐1 级证据阿戈美拉汀3级证据氟西汀舍曲林文拉法辛度洛西汀安非他酮伏硫西汀二线推荐1 级证据三环类抗抑郁药(氯米帕明、去甲替林等)3 级证据左旋米那普仑*参考中国抑郁障碍防治指南第2 版和CANMAT 2016 年成人抑郁症管理临床指南 阿戈美拉汀是MT激动剂和5-HT2C拮抗剂，治疗忧郁型抑郁症的循证依据较充分。随机对照研究或开放性试验及荟萃分析均支持阿戈美拉汀有效改善快感缺失症状，并且优于艾司西酥普兰和文拉法辛 推荐其为治疗忧郁型抑郁症的一线药物首选推荐(1级证据/一线推荐)。忧郁/快感缺失
32、型非抗抑郁药物推荐D e p r e s s i v e/a n h e d o n i a n o n-a n t i d e p r e s s a n t r e c o m m e n d a t i o n s非抗抑郁药治疗推荐等级证据等级药物推荐三线推荐三线证据阿米替法定锂盐(辅助治疗)赛洛西宾(辅助治疗)氯胺酮(单药或辅助治疗)哌甲酯(辅助治疗)*参考中国抑郁障碍防治指南第2 版和CANMAT 2016 年成人抑郁症管理临床指南忧郁/快感缺失型非药物治疗推荐Recommendations for nonpharmacological treatment of depression
33、/anorgasmia非药物治疗*参考中国抑郁障碍防治指南第2 版和CANMAT 2016 年成人抑郁症管理临床指南推荐等级证据等级推荐一线推荐3 级证据rTMS二线推荐4 级证据CBTECT阿戈美拉汀对抑郁患者快感缺失疗效显著agomelatine has a significant effect on anhedonia in depressed patients阿戈美拉汀对快感缺失疗效显著且起效快8630123456789基线2周末8周末SHAPS评分*SHAPS：Snaith-Hamilton快感量表MADRS:蒙哥马利抑郁评定量表0基线2周
34、末8周末MADRS快感缺失因子*与基线值相比有显著性差异（P0.05）*与基线相比有有极显著差异（p0.01）曾俊,等.神经疾病与精神卫生,2019,19(6):588-593此研究共纳入58例抑郁障碍患者，所有受试者接受阿戈美拉汀（2550 mg/d，可变剂量）治疗8 周。采用Snaith 汉密尔顿快感缺失量表（SHAPS）、蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）评估患者抑郁及快感缺失的情况。阿戈美拉汀治疗8 周后，SHAPS 和MADRS 快感缺失因子分较基线显著改善（P 0.01）。阿戈美拉汀可持续改善快感缺失和社会功能Agomelatine Sustained Improvements i
35、n Anhedonia and Social Functioning阿戈美拉汀治疗10-14周后，抑郁症患者的快感缺失和社会功能均得到显著改善。MADRS：蒙哥马利-斯伯格抑郁评定量表；SHAPS：斯奈思汉密尔顿快感量表；QFS-F：社会行为频率评分；QFS-S：在社会行为过程中所体验到的愉悦感的满意度评分；QFS-G：QFS-F和QFS-S评分相加得到的总分入组时随访时量表评分值 MADRS=16.5 P 0.0001 SHAPS=7.2P 0.0001 QFS-S=7.2P 0.0001 QFS-F=10.1P 0.0001 P 0.001 快感缺乏显著改善社会功能显著改善Vinckkie
36、r F et al，Eur Psychiatr 2017，44:1-8一项前瞻性、非介入性、自然队列研究，研究对象为2013年10月至2014年9月间接受48名医生治疗的MDD患者。共纳入1570例使用阿戈美拉汀治疗的MDD门诊患者。采用特定的标准化量表(MADRS、QFS、SHAPS、CGI)评估纳入时和10-14周时抑郁症的严重程度、快感缺乏水平和社会心理功能水平。阿戈美拉汀可治疗季节性抑郁症A g o m e l a t i n e f o r s e a s o n a l d e p r e s s i o nSIGH-SAD：HAMD等级量表结构式访谈指导-季节性抑郁版；Circs
37、creen量表：评估睡眠和昼夜节律紊乱的自评量表一项为期 14 周、纳入37名急性季节性抑郁症患者的标签开放性研究，该研究使用阿戈美拉汀（每天晚上 25 毫克）。结果显示：1.从第 2 周开始，SIGH-SAD评分逐渐降低且具有统计学意义（p 0.001）；2.阿戈美拉汀治疗6周和10周时，Circscreen 的分数显着提高（p 0.001）;3.阿戈美拉汀治疗超过 14 周后达到 75.7%的有效率（SIGH-SAD 基线值的 50%）和 70.3%的临床治愈率（SIGH-SAD 8）。Pjrek E,et al.Psychopharmacology(Berl).2007,190(4):5
38、75-9推荐阿戈美拉汀治疗具相关生物节律紊乱特征抑郁症Agomelatine is recommended for the treatment of depression with associated biorhythmic disturbances伴生物节律紊乱特征抑郁症临床诊治建议优先推荐阿戈美拉汀（A 级）治疗具相关生物节律紊乱特征抑郁症。中国抑郁障碍协作组 精神科杂志，2019.52(2):110-116小结summary01忧郁/快感缺失型治疗包括药物治疗、物理治疗和心理治疗02一级推荐（I级证据）阿戈美拉汀治疗忧郁型/快感缺失型03阿戈美拉汀改善快感缺失疗效显著，且可持续改善快感
39、缺失和社会功能阿戈美拉汀可治疗季节性抑郁症及生物节律紊乱特征抑郁症指导建议总结Summary of Guidance Recommendations忧郁/快感缺失型主要表现为愉快感丧失。忧郁/快感缺失型在抑郁症中占比超过60%。忧郁/快感缺失型病因及发病机制、疾病特征等存在独特性，需要识别诊断和精准治疗。定式临床访谈工具忧郁特征模块、抑郁症状量表忧郁特征相关条目以及快感缺失量表（DARS、SHAPS等）等可以帮助临床医生识别和诊断忧郁型。忧郁型/快感缺失型诊断标准：DSM-5 伴忧郁特征、ICD-10 中的躯体综合征。阿戈美拉汀是治疗忧郁型/快感缺失型抑郁症的一线推荐（I级证据）THANK YOU谢 谢 聆 听
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