研究背景和目的自 2018 年国家医保局成立以来，国家医保药品目录已实现每年动态调整，大量创新药通过谈判进入医保目录，让更多患者更快的从创新药中获益，推动创新药销量大幅增长。经过 2018 至 2021 年四轮医保谈判，医保药品谈判的流程已初步建立，药品价值评估和支付标准测算的方法、标准也在持续完善。但考虑到不同疾病领域、不同创新药品的复杂性，各利益相关方诉求的差异性，药品价值评估和支付标准测算方法的繁复性，还需要多年的经验积累和不断的发展才能建立相对成熟的系统，并且随着医药创新的进步不断完善。为进一步推动医保药品谈判流程和方法的优化，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）对部分参与 2021 年医保谈判的会员单位进行了调研，从跨国药企角度了解 2021 年医保谈判流程和方法相对往年的进展，梳理存在的主要挑战，提出优化建议。目 录 过程和结果回顾 相较往年的进展 2.1 准入时间显著加快 2.2 标准化水平提高 2.3 透明度提升 2.4 可预期性提升 2.5 企业沟通加强 存在的主要挑战3.1 创新药价值评估和定价3.2 评审标准的清晰和细化3.3 支付标准测算的透明度3.4 国际价格参考3.5 评审能力和时间优化建议4.1 明确创新药价值定义，建立基于价值分级的支付标准测算方法4.2 提高标准化水平，完善评审规则4.3 提升评审规则和标准的透明度4.4 合理参考国际价格4.5 提升评审专家队伍的专业能力，给予更充分的评审时间002020203040404040505060606124301一、过程和结果回顾自 2018 年国家医疗保障局成立，动态调整医保目录已成为创新药行业每年的大事记。经过自 2018 年肿瘤药谈判，2019 至 2021 三年，每年一次的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整，目录的品种已经由 2588 种增加至 2860 种。独家谈判品种目录截止到 2021 年已经增至275 种。新药医保准入速度显著加快，从审批到纳入医保的中位年限已经缩短至 1.1 年，其中 27 个药品获批当年即通过谈判成功进入目录。2021 年国家医保药品目录谈判，从目录调整方案上来看，目录调整主要面向近几年新获批上市的药品。从谈判流程来看，主要分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果 5 个阶段。每个阶段医保方和企业都要开展大量准备工作，反复论证、评审、测算、沟通，确保谈判工作科学、规范、公平、公正，并全程留痕。从谈判结果看，共计对117个药品进行了谈判，最终94种药品谈判成功，总体成功率 80.34%。目录外 85 个独家药品谈判成功 67 个，成功率 78.82%，平均降价 61.71%。从纳入品种在治疗领域的分布上来看，2021 年谈判新录入的品种分布更为多元，涉及 21 个临床组别，患者受益面更为广泛。总体而言，药品准入数量持续增加，速度显著提高，但降价压力大。二、相较往年的进展通过调研，被调研单位普遍反馈和认同 2021 年医保谈判在准入时间、标准化水平、透明度、可预期性、企业沟通方面相对往年有显著进步。2.1 准入时间显著加快o 医保目录实现每年动态调整，新上市药品能够及时通过谈判进入医保。o 2021 年医保药品谈判，创新药从获批上市到纳入医保目录的平均时间已缩短至约 1.1年。有 27 个 2021 年获批新药当年即谈判成功纳入目录。02三、存在的主要挑战2.2 标准化水平提高o 在企业申报和专家评审阶段，建立多维度价值评估方法，明确评估维度和标准，更加全面规范的指导企业申报，引导专家评审和打分工作，提高评审的科学性、客观性。o 在药物经济性测算阶段，制定药物经济学测算指南，采取两个专家“背靠背”评审方式，提高了测算工作的规范性、公正性，降低了因评审专家个人经验、理解的不同带来的系统性误差。o 采用目录调整企业申报信息系统，申报材料和模板的标准化水平提高，企业申报更加便捷、规范。2.3 透明度提升o 在准备阶段，对新建立的评审指标体现和规则，邀请企业代表进行座谈，听取行业建议。规则制定的科学性、透明度提升。o 在申报阶段，公开所有通过形式审查药品的申报信息，接受社会监督。2.4 可预期性提升o 每年动态调整已实现常态化，确定了 6 月 30 日作为资格认定的截止时间，医保目录调整节奏、时间点可预期。o 对于续约谈判，采取简化续约程序，明确续约规则，显著提高了续约谈判的可预期性，同时降低了医保和企业双方因续约谈判所产生的工作量。2.5 企业沟通加强o 医保局通过座谈会、面对面沟通/反馈、书面沟通等方式与企业在医保调整的事前、事中、事后加强沟通。沟通内容包括评审指标体系和规则、参照药品选择、药物经济学评估意见、关于产品的具体问题等。o 通过加强沟通，能够提高创新药价值评估的科学性，解决评估中出现的问题，更好统一双方预期，提高谈判成功率。通过调研，被调研单位反馈在创新药价值评估和定价、评估标准清晰和细化、支付标准测算透明度、国际价格参考、评审能力和时间方面，还存在较大挑战。3.1 创新药价值评估和定价创新药价值与谈判确定的支付标准缺乏明确关联关系，谈判价格压力大。03o 创新药的价值定义不明确，尚未建立创新药价值评估标准和分级体系。因此，难以基于创新药的不同价值分级，给予差异化的价格形成机制，导致创新药的价值和谈判确定的支付标准缺乏明确关联关系。o 部分谈判药品的参照药品已经纳入国家集采，在药物经济学测算环节，集采中选价格被用于支付标准测算，可能大幅拉低创新药的支付标准水平。集采中选价格用于创新药支付标准测算，也混淆了创新药和仿制药的价格形成机制，不利于鼓励医药创新。o 对于多适应症药品，仅按主适应症指定一个参照药品进行价值评估和支付标准测算，高价值适应症的价值在支付标准测算中未被充分体现。o 对于新增适应症谈判，对新增适应症价值的考虑较少，更多从基金预算影响角度进行考虑，导致新增适应症即面临降价，且降价幅度不确定。在医保准入谈判已经大幅降价的基础上，新增适应症继续降价，可能导致创新药价格的不可持续，降低企业研发和引入新适应症的动力。o 对于不同治疗领域药品，尚未确定药物经济性测算的 ICER 阈值标准。据企业反馈，2021年医保谈判中ICER阈值偏低。ICER阈值如何确定，对于不同疾病领域（如肿瘤、罕见病、慢性病）、不同疾病进展阶段的患者（如生命终末期患者），如何确定差异化的 ICER 阈值，还不明确。o 从基金预算影响角度，未对罕见病等高值创新疗法给予差异化的年费用限额，统一设置 50 万年费用作为拟谈判药品准入的限额，设置 30 万年费用作为最终谈判成功药品的限额，导致有罕见病药品未能进入谈判环节，有谈判成功的罕见病药品价格降幅巨大，影响未来罕见病药品的研发、上市和谈判进入医保的意愿。3.2 评审标准的清晰和细化o 参照药品遴选和应用的标准需进一步明确和完善。例如：应该选择标准治疗、最佳治疗还是常用治疗的药品作为参照药品？如何综合运用权威指南、临床试验数据、临床治疗现状、专家意见等证据确定参照药品？各证据的权重和优先级如何设定？对于多适应症药品，如果不同适应症的价值、患者规模等差异大，如何选择参照药品？是否应选择多个参照药品？集采药品可否选作参照药品？集采中选价格可否用于支付标准测算？o 部分标准定义不够清晰，在操作中存在理解的差异。例如：参照药品遴选标准中，如何界定“临床应用最广泛的药品”？续约谈判规则中，如何定义“市场竞争环境未发生重大变化”？o 对于新增适应症谈判，未建立专门的价值评估和支付标准测算规则，仍按新品种谈判准入的流程进行评审、测算和谈判，工作量大。043.3 支付标准测算的透明度o 对于基金测算组，支付标准测算的规则和标准不透明，可预测性低，对医保谈判结果影响大。基金影响测算的数据来源和测算方法不公开透明。仅考虑单一药品对医保基金的影响，未全面考虑其对于同类药品的替代效应及带来其他医疗资源节约。仅考虑短期医保支出，未考虑长期资源节省。基金测算组缺乏与企业就数据、方法和结果的沟通。o 谈判底价形成规则不透明。如何基于药物经济学组两位评审专家背靠背测算的两个支付标准建议，以及基金测算组单独测算的支付标准建议，形成最终谈判底价，规则不透明。3.4 国际价格参考o 谈判成功药品的医保支付标准显著低于国际参考价格。一方面，医药企业参与谈判的价格压力大，影响谈判意愿；另一方面，过低的支付标准未来可能被全球其他市场参考，对全球价格体系带来风险。因此，会影响企业对部分管线产品在中国上市、参与医保谈判的策略。o 2021 年国际参考价格在应用中未考虑各国税率的差异和转换问题。中国与其他国家税率体系不同，尤其是增值税（VAT）差异较大。国际许多低价国家和地区 VAT 都较低甚至为“0”，如果不进行 VAT 税率转换，会导致国际价格与我国谈判价格的内涵不一致，不宜直接对比和使用。o 在续约谈判时，国际参考价格因汇率的波动而发生变化，导致有企业因国际参考价格的下降（因人民币升值导致），被要求进一步降价。3.5 评审能力和时间o 综合组、药经组、基金测算组评审专家由专家库抽调产生，部分专家对所评审药品的了解程度有限、处理复杂评审情况的经验尚浅、对评审规则和标准的理解程度有差异、评审经验有限。o 各个评审环节的时间短暂，留给每个品种的评审时间有限。o 在部分专家经验不足，评审时间紧迫的情况下，评审质量可能受到影响。四、优化建议针对医保谈判评估流程和方法中存在的挑战，基于被调研单位反馈和以往研究成果，提出如下优化建议。054.1 明确创新药价值定义，建立基于价值分级的支付标准测算方法o 建议明确价值定义，建立创新药的价值评估框架和分级标准。o 建议对创新药的价值进行评估和分级，基于价值分级采用不同的方式确定支付标准。对于有额外价值获益的药品，给予相对参照药品以合理溢价。对于无额外价值获益的药品，参照目录内同类药品价格确定支付标准。o 建议区分创新药和仿制药价格形成机制，集采中选价格不用于创新药支付标准测算。i.创新药与仿制药相比，在价值（临床价值、创新价值等）、研发投入和周期、研发风险方面都差异巨大，因此在价格形成机制上要严格区分。对于创新药，应建立基于价值的支付标准制定规则，给予高投入、长周期、高风险的医药创新以合理回报，才能鼓励以临床价值为导向的持续创新。ii.创新药参与医保谈判时，仍处于药品的市场导入期，销量处于起步阶段，谈判结果“不带量”。国家集采药品处于药品的成长期末端，销量规模大，采购结果“带量”，且有诸多保障政策。谈判药品和集采药品价格形成所依据的市场规律完全不同，不应将集采中选价格纳入创新药支付标准的测算。如果集采药品被选做参照药品，建议参考集采前原研药价格进行支付标准测算。o 对于新增适应症谈判，建议以新增适应症价值评估为基础，综合考虑基金预算影响，评估是否需要调整支付标准，而非新增适应症即面临降价。o 建议明确 ICER 阈值确定规则，建立差异化的 ICER 阈值标准，对于疾病终末期用药、肿瘤药品、罕见病药品等设定差异化的阈值。o 建议对于罕见病、CAR-T 等高值创新疗法给予差异化的年度总费用上限。4.2 提高标准化水平，完善评审规则o 建议完善参照药品遴选和参考价格选用的标准和方法，加强沟通。i.参考国际经验，制定参照药品选择和应用指南，明确参照药品选择的规则和依据，并向行业公布。ii.建议按照“最相似”原则，选择目录内已获批同适应症、临床可替代、作用机制相似的药品作为参照药品，优选标准治疗、最佳治疗药品作为参照药品，鼓励以临床价值为导向的医药创新。iii.对于多适应症药品，且不同适应症临床价值、患者人群差异大，建议基于不同适应症选择多个参照药品，以更科学评估价值和价格。iv.改善参照药品遴选的沟通机制。申报开始前公布参照药品选择指南；评审过程中给予申报企业与评审专家充分讨论和沟通的时间；尽早确定参照药品，给予企业充分的谈判材料准备时间。06o 建议对新增适应症谈判建立专门的评审规则和支付标准测算方法。考虑以往新增谈判及续约谈判的降幅和价格水平，避免持续降价，保障创新药价格的可持续、可预期，从而鼓励新适应症的研发和上市。建议简化新增适应症的评审流程和资料需求，减轻评审工作压力，提高效率。o 以生物抗体药为例，如果每次新增适应症即需要重新谈判和降价，价格的可持续性将面临巨大挑战，企业研发和上市新适应症的动力将减弱。o 建议建立预沟通的沟通框架模板，针对重点需要沟通的问题进行标准化，提高沟通质量，降低因沟通人员不同产生沟通偏差的风险。4.3 提升评审规则和标准的透明度o 建议企业申报工作开始前，医保部门合理提供综合价值评估、参照药品遴选、药物经济学测算、基金影响测算、续约谈判的规则和标准给申报企业，提高申报材料质量，提升评审工作的透明度和效率。对于需要保密，可直接影响价格测算结果的指标，可不提供。o 建提高基金影响测算的透明度，公布基金测算数据来源、标准及决策原则，并建立与企业的沟通机制。将预算影响结果作为医保基金风险预警工具，不作为影响准入和价格决策的工具。医保准入和支付标准决策，以创新药价值为核心，以药物经济性测算结果为主要依据确定谈判底价。4.4 合理参考国际价格o 新谈判品种的国际价格参考，建议充分考虑各国主要税率（增值税 VAT）的差异，准许 VAT 差异调整，保证价格可比、可参考。o 续约谈判时的国际价格参考，建议剔除因汇率波动带来的国际参考价格变化，避免因不可控的汇率波动原因要求调整支付标准。4.5 提升评审专家队伍的专业能力，给予更充分的评审时间o 建议完善专家遴选标准，根据申报药品情况，有针对性的挑选专业能力强、经验丰富的临床、药学、药经、医保专家作为评审专家和测算专家，确保专家团队专业能力，避免因随机抽调带来的专家经验不足问题。o 建议在综合价值评估、药经和基金影响测算阶段，给予更充分的时间，提高评估质量。在德法英等以卫生技术评估作为价值评估、价格谈判、经济性测算依据的国家，普遍需要 36 个月时间进行价值评估，6 个月时间进行价格谈判或测算。

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带量采购中选价格是否适合用于医保谈判中创新药价格测算？基于药物经济学的创新价格模拟测算中国外商投资企业协会药品研制和开发行委员（RDPAC）艾昆纬卫生经济与真实世界研究(IQVIA RWS)年 月1 概要 研究背景 持续改善人民健康，推动经济高质量发展，都需要医药创新。随着人口老龄化进程加剧，我国疾病负担将持续增加。医药创新能够提供更多、更好的治疗药品，解决未满足医疗需求，降低疾病治疗成本，助力实现“健康中国 2030”战略目标。我国经济进入高质量发展阶段，医药创新产业是创新型、高科技产业，鼓励和加快医药创新是建设创新型国家，打造高科技领域国际竞争力，实现经济高质量发展的重要战略选择。良好的政策环境是医药产业创新发展的关键。2015 年以来的药品审评审批改革和基本医保改革，推动了医药创新产业的快速发展。在审评审批方面，2017 至 2021 年，国家药监局批准上市新药（化药和生物药）总计超 250 种，年均 50 种，而 2016 年仅获批 7 种。在基本医保方面，国家医保药品目录实现每年动态调整，创新药从获批到进入医保目录的平均年限由 2017年的约 7.8 年下降到 2021 年的 1.1 年，其中 2021 年医保谈判中 27 个药品在获批当年即进入医保。创新药的可及性、可负担性显著提升，大量患者从创新中获益。平衡医药创新的价格需求和医疗保险的支付能力是世界普遍的难题，我国的人均 GDP 水平远低于成熟市场，这一矛盾尤为突出。一方面，国家医保药品谈判通过降低价格和纳入报销大幅提高了患者的可负担性，让更多患者从创新中获益；另一方面，过低的谈判价格给创新药企带来了巨大的压力，创新能否获得合理回报成为普遍担忧的问题，将直接影响创新的动力和研发投入，减少未来上市药品的种类和数量，降低医药创新改善人类健康的速度。2021 年谈判成功的药品平均降价 61.7%，其中高价值的抗肿瘤药、罕见病药品降幅更高。在巨大的价格压力下，有些创新药未提交谈判申请，提交申请通过形式审查的西药仅有 45%成功进入医保，价格无疑是影响结果的核心因素之一。对于本土众多创新药企而言，完全依靠资本投入开展研发，过低的价格显著降低了中国市场的商业回报预期，也难以支撑“出海”战略的国际价格需求。这也是 2021 年资本市场对医药创新投入“退潮”的原因之一，引发了整个创新链条能否持续的普遍担忧。对于跨国药企而言，2021 年谈判成功药品相对最低国际参考价的平均降幅约 54%，且多数药品处于全球市场导入期和成长期早期（65%药品处于全球上市四年内），而中国市场对 2019、2020 年谈判药品的全球销售额贡献平均不足 2%，在考虑到中国价格通过国际参考价格机制影响全球价格的潜在风险，跨国药企会重新审视创新药在中国研发、上市和医保准入的策略选择，这将影响中国患者对全球创新药的可及性。因此，建议充分考虑医药创新对改善人类健康、推动经济高质量发展、提升国际科技竞争力的价值，平衡患者可及、医保可负担、创新可持续的诉求，建立与药品全生命周期匹配的定价和支付机制。对于创新药，建立基于价值评估和分级的定价和支付机制，对能够带来额外价值获益的创新药给予合理价格以保障创新回报，鼓励持续创新。严格区分创新药和仿制药的价格形成机制。23研究问题 过去两年的国家医保谈判中，国家集采药品的中选价格作为参考价用于部分创新药的支付标准测算，导致部分创新药谈判失败，部分谈判成功药品价格过低。这与严格区分创新药和仿制药定价机制的原则相悖，与鼓励创新的国际惯例不符，影响医药创新信心。研究结论和建议 项目通过模拟案例分析发现，若以参照药集采中选价格为参考价测算更高价值的创新药的支付标准，将可能得到远低于参照品原研药价格的谈判价格，获得的专利期内商业回报可能难以支撑中国市场的研发和上市决策，最终会损害中国患者对更好治疗药物的可及性。因此，建议严格区分创新药和仿制药的价格形成机制，不将集采药品中选价格作为国家医保谈判中创新药支付标准测算的参考价，建议考虑使用集采前原研药价格作为参考价。具体分析 针对上述问题和建议，我们从如下三个方面做了分析，供决策部门参考。一、创新药与带量采购药品在临床和创新价值、投入和风险、价格形成机制上有本质不同，不应参考集采中选价格测算创新药支付标准 区别 创新药 集采中选仿制药 临床和创新价值不同 更高临床价值（疗效、安全性、生命质量等），解决当前未满足医疗需求 新机制、新技术，推动医疗技术进步 上市多年的成熟治疗手段，成本低、广覆盖 无法解决临床未满足的医疗需求研发投入和风险不同 研发和注册过程，高投入、长周期、高风险 高投入：平均 26 亿美元 长周期：平均 1015 年 高风险：仅 12%进入临床试验阶段药品能够成功获批一致性评价过程，低投入、周期短、低风险 低投入：约 2001000 万元 周期短：平均 12 年 低风险：研发成功率高生命周期 不同 市场导入期，患者数量少 市场成熟期，患者数量大价格形成 机制不同 基于价值的价格谈判，不带量 相对参考价格合理溢价 不带量基于成本的竞价采购，带量 带量：6080%采购量，23 年合同 价低：中选品平均降幅超 50%，且中选和非中选省份间价格差异大采购和使用规则不同 准入难：进院、门诊报销、用药考核等 医院回款周期长 直接进院，优先使用，确保合同量 预付货款，保障回款二、带量采购品种已广泛覆盖主要疾病领域且中选价格普遍较低，若以中选价格测算新药医保价格，难以取得合理价格以吸引进一步的研发投入去解决未满足需求 国家集采已经开展七批，纳入 294 个品种，广泛覆盖主要疾病领域，显著降低了药品价格，推动了通过一致性评价仿制药的临床使用。此外，地方集采也将更多药品纳入了带量采购范围，大幅降低药价。对于集采药品所覆盖的疾病领域，如肿瘤、心血管、糖尿病等，依然存在很大的未满足需求，需要持续的医药创新来填补临床空白，提高临床治疗效果和患者生命质量。如果以带量采购中选价格为参考价测算创新药价格，考虑到中选价格与集采前原研价格的差异，很多创新药获得的价格将远低于上市多年的过期专利药价格。这将削弱企业研发和上市新药的动力，患者获得更好治疗药品的速度将放缓。下图选取了疾病负担重、未满足需求高的心血管和肿瘤领域的部分代表性药品，对比中选药品平均成本和集采前原研药成本。可以看到，基于中选价格溢价约 350 倍，平均约 16 倍，才能达到集采前原研药价格水平。三、通过药物经济学模型做案例模拟分析，若以中选价格做参考价格，模拟的高价值创新药难以获得有吸引力的价格和商业回报，失去研发和上市的动力 药物经济学测算是获得谈判药品支付标准建议的两个方法之一。项目选择一个未满足需求高且全球研发管线产品丰富的肿瘤疾病，假设一个能够带来显著额外临床价值获益的新药，建立标准的成本效果分析模型，模拟分析分别以集采中选价格和集采前原研价格作为参考价格两种情景下对新药能够获得的谈判价格和商业回报的影响，以期对参考价格选择的影响给予直观、量化的示例。分析过程和结果如下。案例选取：选取前列腺癌领域，主要考虑到临床未满足需求高，临床广泛应用的治疗药品已经纳入国家集采，全球研发管线中有多个临床数据更优的在研产品。创新药 X 肖像：模拟的在研创新药 X 相对临床标准治疗方案具有显著额外获益。45创新药准方案的获益情对 创新药 X 参药品 (rPFS)8.3 6.0 (OS)16.6 15.6 (QALYs)0.979 0.657 QALYs 0.323 谈判价格：X 成本效果值 创新药 X 价格/28 相对参药的价 GDP数 金(/QALY)情景 1：参考 VBP 原研价格 情景 2：参考 VBP 价 情景 2 vs.情景 1 参药价格(/28)情景 1 情景 2 1.0 80,976 25,616 4,071 16,231 58%-75%1.2 97,171 26,642 5,097 19d%-69%1.5 121,464 28,182 6,636 24t%-59%2.0 161,952 30,747 9,202 30%-43%*CEA1.2GDP;VBP价格为 16,231/28，VBP3,399/28XX19i%商业回报分析：X X825%8创新药X 目录 概要.1 第一部分：优化价格形成机制，助力创新药可及，保障患者获益.6 1.1 提升创新药可及有助于改善患者健康且提高基金使用效率.6 1.2 我国患者创新药可及性明显改善但仍有差距.7 1.3 构建有效的创新药价格形成机制对促进创新药可及具有重大意义.10 1.4 以价值为导向是优化创新药价格形成机制的基本原则.12 第二部分：案例分析参考价格对创新药价格和使用的影响.16 2.1 背景及问题.16 2.2 肿瘤案例分析.16 2.2.1 创新药品选取和准入情景模拟.16 2.2.2 模拟分析方法.18 2.2.3 创新药 X 谈判价格模拟分析.19 2.2.4 创新药 X 商业回报模拟分析.24 第三部分：结论及政策建议.25 附录成本效果研究相关参数汇总.27 参考文献.32 67 第一部分：优化价格形成机制，助力创新药可及，保障患者获益 持续改善人民健康，推动经济高质量发展，都需要医药创新。随着人口老龄化进程加剧，我国疾病负担将持续增加。医药创新能够提供更多、更好的治疗药品，解决未满足医疗需求，降低疾病治疗成本，助力实现“健康中国 2030”战略目标。我国经济进入高质量发展阶段，医药创新产业是创新型、高科技产业，鼓励和加快医药创新是建设创新型国家，打造高科技领域国际竞争力，实现经济高质量发展的重要战略选择。良好的政策环境是医药产业创新发展的关键。2015 年以来的药品审评审批改革和基本医保改革，推动了医药创新产业的快速发展。在审评审批方面，2017 至 2021 年，国家药监局批准上市新药（化药和生物药）总计超 250 种，年均 50 种，而 2016 年仅获批 7 种。在基本医保方面，国家医保药品目录实现每年动态调整，创新药从获批到进入医保目录的平均年限由2017 年的约 7.8 年下降到 2021 年的 1.1 年，其中 2021 年医保谈判中 27 个药品在获批当年即进入医保。创新药的可及性、可负担性显著提升，大量患者从创新中获益。平衡医药创新的价格需求和医疗保险的支付能力是世界普遍的难题，我国的人均 GDP 水平远低于成熟市场，这一矛盾尤为突出。一方面，国家医保药品谈判通过降低价格和纳入报销大幅提高了患者的可负担性，让更多患者从创新中获益；另一方面，过低的谈判价格给创新药企带来了巨大的压力，创新能否获得合理回报成为普遍担忧的问题，将直接影响创新的动力和研发投入，减少未来上市药品的种类和数量，降低医药创新改善人类健康的速度。因此，优化决策过程，维持创新药品合理价格，进一步完善医药生态系统，打造以患者为中心的准入环境，进而提升患者获益，是创新药在我国发展的必经之路。1.1 提升创新药可及有助于改善患者健康且提高基金使用效率（1）创新药可提升患者临床获益，助力“健康中国建设”第七次人口普查数据显示，2020 年，我国 60 岁及以上人口的比重为 18.7%，65 岁及以上人口的比重为 13.5%，提示我国人口老龄化形势日趋严峻，未来也势必会对经济增长造成强劲的冲击，与此同时带来的与老龄化和生活方式相关的疾病负担也将进一步加重1。医药创新是实现“健康中国 2030”目标、提升患者获益的重要保障手段2。与同类传统药品相比，创新药能够降低疾病负担，延长患者寿命、提高生活质量，显著提升患者预后，解决未满足医疗需求，降低疾病治疗成本，带来长期获益。以肿瘤患者为例，研究显示，相较于传统化疗药品，靶向等肿瘤创新药可大幅提升患者生存率，例如晚期黑色素瘤患者使用创新药后五年生存率从之前的 25%提升到 52%3（详见图 1）。创新药为患者带来的健康获益有助于提升我国全民健康水平，助力于实现健康中国 2030 规划纲要中“到 2030 年，总体癌症五年生存率较 2015 年提高 15%”的目标，推进健康中国的建设。图 1：癌症患者使用创新疗法的临床获益提升（2）创新药有助于改善患者依从性很多传统疗法因使用不便、安全性不佳、疗效有限等问题，常导致患者治疗依从性差，不利于疾病的临床管理，而创新药品的机制创新、剂型创新等有助于改善用药便捷性、提高患者耐受性等，进而提升患者依从性，带来更多患者获益。以罕见病遗传性血管性水肿为例4，患者既往通常需要接受侵入性治疗来缓解可能危及生命的水肿。这种复杂、痛苦的传统临床治疗方案的依从性较差，治疗效果也不甚理想。领域内创新药上市后，患者疾病发作时即可立刻进行自我注射，治疗便利、就医时间短，提升治疗效果的同时，也大幅减轻患者的痛苦和经济负担。（3）提升创新药可及能提高医保基金使用效率与传统疗法相比，许多创新药具有更好的经济性，体现在：减少疾病控制不佳带来的长期并发症、急性发作事件等治疗成本，减少不良反应管理、支持性治疗等带来的住院、护理或手术费用等。以肺动脉高压患者为例，相较传统的支持性疗法，接受创新药治疗的肺动脉高压患者的住院率可降低 50%，住院天数也缩短了 52%5。由于住院减少使得总体医疗支出大幅降低，同时患者因误工带来的劳动力损失也有所降低，患者、医疗系统和全社会的疾病经济负担均得到缓解和改善，也进一步提高了医保基金使用效率。1.2 我国患者创新药可及性明显改善但仍有差距（1）医保目录调整在肿瘤和高值罕见病等领域实现突破性进展近年我国医保目录调整的成效之一便是在肿瘤、慢性病甚至是罕见病等多个疾病领域实现突破性进展，极大满足了患者用药需求。以肿瘤领域为例，仅 2021 年的医保谈判中，多个肿瘤领域已纳入至少一个创新药品；目前基本实现了多发常见的恶性肿瘤治疗创新药全覆盖，并且在肺癌、前列腺癌、乳腺癌等领域增加了用药选择性6。而对于一些过去无药可用的罕见病领域，也逐步打破了这一困境，有效填补临床空白，详见图 27。同时，在一些慢病领域，目89录调整带来了药品代际更新，使得医生和患者可以更精准选择药物。以降血脂药品 PCSK9 抑制剂为例，阿利西尤单抗注射液和依洛尤单抗注射液均在 2021 年被纳入医保目录，丰富了临床用药层次，增加患者用药选择空间，差异化满足患者的临床需求7。图 2：医保目录调整带来突破性进展（2）药品审评审批和医保政策优化带来患者对创新药可及性提高随着近年来我国药品审评、审批制度的改革，药品在中国从申报到获批时间大大缩短；同时，国家医保目录常态化调整机制也日趋完善，患者对创新药的可负担性大大提高。我国在提高患者创新药可及性方面已获得了积极成效。一方面，药品在中国上市审评审批速度加快，国内外上市时间差大幅缩短。以 2019 至2021 年国家医保谈判中的西药为例（见图 3），更多创新药逐步实现“国内外同步上市”的良好趋势。2021 年通过谈判纳入国家医保目录的进口创新药中，高达 65.4%的药品在中国的上市时间距在国外首次上市时间短于 4 年。而中国上市距国外首次上市时间差短于 2 年的创新药比例也从 2019 年的 10.8%增加至 2021 年的 26.9%。另一方面，创新药中国上市与纳入国家医保目录的时间差也在明显缩短。创新药从获批到进入医保目录的平均年限由 2017 年的约 7.8 年下降到 2021 年的 1.1 年，以 2021 年国家医保谈判为例，谈判新增的 67 个药品中有 27 个药品于 2021 年实现“上市当年即被纳入医保”的重大突破。创新药可及性和可负担性的改善，亦带来我国患者对创新药的实际使用比例的逐年提高。以非小细胞癌患者的靶向药使用情况为例，从 2017 年至 2020 年，靶向药品临床使用率从 20%左右上升至接近 50%8。图 3：药品审评审批速度加快（3）然而当前我国仍亟待更多创新药以满足临床需求尽管我国患者对创新药的可及性已显著提升，但横向来看，相较欧美、日本等发达国家仍存有较大差距，临床未满足需求依旧较高。一方面，从创新药上市数量来看，如图 4 左侧展示的 2011 年至 2020 年各国上市新药占全球上市新药的比例，目前美国仍是拥有创新药上市比例最高的国家，10 年间全球上市的共408 个创新药品中高达 86%的药品已在美国上市，远高于德国、英国、日本等发达国家，相比之下，在此期间仅有 23%的创新药在中国上市，与其他国家仍有较大差距9。另一方面，创新药品可及性不足也直接影响我国患者的临床结局。2018 年一项基于覆盖全球 71 个国家的 332 个患者注册数据库的 CONCORD-3 研究显示，我国多个高发癌种如前列腺癌、肝癌等患者的 5 年生存率仍低于英、美、日等发达国家；如对骨髓性白血病而言，美国、加拿大、法国和英国的患者 5 年生存率均达到 45%以上，而我国患者仅不到 25。造成这一差距的原因除不同人群疾病进程的差异外，临床治疗水平、创新疗法在当地的可及和临床普及性或许是其中不可忽略的重要因素。因此，我国临床对于创新药品的需求仍然较大，仍亟需疗效佳、安全性好、使用方便的新药好药更多、更早的使用在临床治疗中，持续惠及广大患者。1011图 4：创新药可及性与患者生存情况比较 1.3 构建有效的创新药价格形成机制对促进创新药可及具有重大意义（1）中国市场对于全球医药创新产业越发重要既往，很多创新药品进入中国市场时间较晚，往往处于药品生命周期后期，甚至有些药品在中国上市不久已失去专利期保护；而其进入中国市场之前，多数在国际市场已经获得较高的销售回报。而现阶段，随着我国药品的审评审批速度加快，越来越多的创新药在更早期即被引入中国，甚至逐渐实现国内外同步上市（如图 5）；与之前不同的是，创新药于中国上市之前在国际市场上并没有累积很多销售回报。这一趋势使得中国市场对于药品全球市场的重要程度逐渐攀升，未来中国市场将更大程度地决定着医药产业全球的投资回报，进而对维持产业创新生态系统更加重要。而创新药的价格形成机制和报销体系很大程度上将决定其在中国的商业回报。图 5：创新药全球生命周期示意图（2）在中国面临的价格挑战将影响研发上市和医保准入选择，进而影响患者创新药可及性首先，平衡医药创新的价格需求和医疗保险的支付能力是世界普遍的难题，我国的人均GDP 水平远低于成熟市场，这一矛盾尤为突出。当前，国家医保药品谈判作为创新药品最快、最直接惠及患者的一个准入通道，一方面，医保谈判通过降低价格和纳入报销大幅提高了患者的可负担性，让更多患者从创新中获益；另一方面，过低的谈判价格给创新药企带来了巨大的压力。2021 年医保谈判中，谈判成功的药品平均降价 61.7%，其中高价值的抗肿瘤药、罕见病药品降幅更高7。在巨大的价格压力下，有些创新药直接放弃提交谈判申请，通过形式审查的西药最终仅有 45%谈判成功，价格无疑是影响结果的核心因素之一。其次，当前中国市场药品“以价换量”的效果仍然相对有限，若创新药以较低价格准入后，无法获得预期的商业回报，或将影响创新药在中国上市和纳入医保的积极性，进而影响患者可及性。虽然中国人群体量大，但疾病的诊断率、患者的治疗率和依从性不高，并没有显现市场量的绝对优势，数据显示当前中国市场对创新药全球整体销售贡献仍然较低，医保谈判“以价换量”效果相对有限。随着国产创新企业研发能力逐步加强，中国医药产业正经历着快速发展的“黄金时代”。对于本土众多创新药企而言，完全依靠资本投入开展研发，过低的价格显著降低了中国市场的商业回报预期，也难以支撑“出海”战略的国际价格需求。这也是 2021 年资本市场对医药创新投入“退潮”的原因之一，引发了整个创新链条能否持续的普遍担忧。对于跨国药企而言，2021 年全球创新药销售额的占比数据显示，创新药的中国市场商业回报仅占全球市场商业回报的 3（详见图 6）。进一步聚焦至医保谈判药品，2021 年我国谈判成功药品相对最低国际参考价的平均降幅约 54%，且多数药品处于全球市场的导入期和成长阶段早期。然而，或许受到药品进院等落地因素制约，尽管纳入医保后几年的销售额占比缓慢增加，但仍旧较低，将全球前 20 位跨国药企在中国谈判药品的销售额进行汇总发现，纳入医保后的前两年，这些药品的全球商业回报中中国市场贡献程度不到 2%，这也意味着谈判药品在中国市场目前仍未达到“以价换量”的效果，在考虑到中国价格通过国际参考价格机制影响全球价格的潜在风险，跨国药企会重新审视创新药在中国研发、上市和医保准入的策略选择，这将影响中国患者对全球创新药的可及性。1213图 6：创新药中国市场商业回报（3）药品投资回报将影响持续创新投入，最终不利于患者的健康获益众所周知，创新药研发投入大、周期长、且失败风险高。数据显示，新药从研发到 FDA 获批上市的平均成本约为 26 亿美元、平均周期约为 10-15 年，失败风险也很高，获 FDA 批准上市的新药仅占进入临床开发阶段的 12%，因此企业对于药品的研发承担了较大风险12,13。若同时将面临较低的投资回报，将直接影响创新的动力和研发投入，减少未来上市药品的种类和数量，降低医药创新改善人类健康的速度。以美国的医药产业发展为例，近期研究显示，若美国联邦政府对 Medicare 医疗保险体系下 Parts B 和 Parts D 药品目录中的高成本创新药品进行价格谈判，将导致医药企业在 2021-2039 年间整体研发投资降低约 29%-60%，研发投资的减少将直接导致创新药上市数量减少167-342 种，至 2029 年，美国民众预计将损失 1.6 亿-3.3 亿健康生命年，长期来看，到 2039年，美国民众预计将损失 4.8 亿-9.8 亿健康生命年，患者健康获益受到巨大挑战14。1.4 以价值为导向是优化创新药价格形成机制的基本原则（1）基于价值定价是核心，创新药和带量采购药品的价格形成逻辑有本质不同近年来建立起来的我国医保目录常态化调整机制中，准入流程、评估和测算标准以及调整原则不断完善，而其中谈判价格能够体现创新药多维度的价值，进而实现基于健康价值为导向的价格决策，是医保部门和医药产业共同的目标。具体来看，由于创新药品和带量采购中选药品在临床和创新价值、投入和风险、价格形成机制等维度均存在较大差异（详见表 1），因此价格形成也应采取不同的方式。创新药临床价值更高：创新药由于机制、技术等创新，研发成本高，具有专利保护，从疗效、安全性、生活质量、依从性等方面为患者带来实际获益，解决当下未满足的医疗需求，在推动医疗技术进步的同时也拥有更高的临床价值；而带量采购中选仿制药品多为上市多年的成熟治疗手段，研发成本低，使用人群广，且无法有效解决临床未满足的医疗需求；创新药研发投入更高、风险更大：创新药需经过完整的研发阶段，平均需要 26 亿美元的超高投入、10-15 年的研发周期、研发失败风险高；带量采购中选仿制药品仅需通过仅 200-1,000 万人民币的较低投入、平均 1-2 年的研发周期、研发成功率高，风险较低；价格形成逻辑不同：创新药品的价格谈判不直接带量，本质上是一种准入价格，与药品挂网价格更为类似，未考虑实际落地后的“量”，因此医保谈判的定价中应给予创新药一定的合理回报；而带量采购药品属于基于药品体量的竞价，带量采购中选仿制药品的市场目标应为在保持合理利润率的同时加速销售放量，重点考虑“以价换量”，本质上是一种。成交价，两者定价逻辑上存在具有本质区别。基于我国第三至五批带量采购中标结果，中标药品价格较最高有效申报价的平均降幅超过 50%，且 45%的中标药品价格降幅超过 70%，然而一旦中标则能在 3 年合同期内获得上年实际采购量的 70%-80%，对于仿制药品是较为理想的市场环境；采购和使用规则不同：创新药的准入链条长，需严格经过进院、门诊报销、各项药品管理考核等流程的审查，准入难度高；带量采购中选仿制药品通常可以直接进院、优先使用。表 1：创新药与带量采购药品的区别 区别 创新药 集采中选仿制药 临床和创新价值不同 更高临床价值（疗效、安全性、生命质量等），解决当前未满足医疗需求 新机制、新技术，推动医疗技术进步 上市多年的成熟治疗手段，成本低、广覆盖 无法解决临床未满足的医疗需求研发投入和风险不同 研发和注册过程，高投入、长周期、高风险 高投入：平均 26 亿美元 长周期：平均 1015 年 高风险：仅 12%进入临床试验阶段药品能够成功获批一致性评价过程，低投入、周期短、低风险 低投入：约 2001000 万元 周期短：平均 12 年 低风险：研发成功率高生命周期 不同 市场导入期，患者数量少 市场成熟期，患者数量大价格形成 机制不同 基于价值的价格谈判，不带量 相对参考价格合理溢价 不带量基于成本的竞价采购，带量 带量：6080%采购量，23 年合同 价低：中选品平均降幅超 50%，且中选和非中选省份间价格差异大采购和使用规则不同 准入难：进院、门诊报销、用药考核等 医院回款周期长 直接进院，优先使用，确保合同量 预付货款，保障回款由此可见，创新药与仿制药的价值以及价格形成机制完全不同，二者的定价政策与定价逻辑应相互独立。对于创新药品，由于药品具有多维度价值，且长远来看，提升创新药可及能提高医保基金使用效率，所以对其使用基于药品价值的定价方式更为合理，需要考虑其因多维度1415价值带来的价值溢价，给予药品合理的创新回报，从而鼓励医药创新，保障我国患者的健康获益。（2）带量采购品种已广泛覆盖主要疾病领域且中选价格普遍较低，若以集采中选价格测算新药医保价格，将难以取得合理价格 国家集采已经开展七批，纳入 294 个品种，广泛覆盖主要疾病领域，显著降低了药品价格，推动了通过一致性评价仿制药的临床使用。此外，地方集采也将更多药品纳入了带量采购范围，大幅降低药价。对于集采药品所覆盖的疾病领域，如肿瘤、心血管、糖尿病等，依然存在很大的未满足需求，需要持续的医药创新来填补临床空白，提高临床治疗效果和患者生命质量。如果以带量采购中选价格为参考价测算创新药价格，考虑到中选价格与集采前原研价格的差异，很多创新药获得的价格将远低于上市多年的过期专利药价格。这将削弱企业研发和上市新药的动力，患者获得更好治疗药品的速度将放缓。图 7 选取了疾病负担重、未满足需求高的心血管和肿瘤领域的部分代表性药品，对比中选药品平均成本和集采前原研药成本。可以看到，基于中选价格溢价约 350 倍，平均约 16 倍，才能达到集采前原研药价格水平。图 7：重点疾病领域中选药品平均成本和集采前原研药成本（3）参照药的参考价格是测算谈判价格的关键要素，对于已纳入带量采购的参照药品，其中选药品价格是否适合作为参考价格，是一个存在争议的重要问题 目前的医保谈判中，参照药的选定及其价格选择是创新药定价的关键因素。从药经价格测算形成机制来看，通过市场竞争信息、成本效果分析结果形成拟谈判药品的基准价格后，进一步通过其他因素调整得到拟谈判药品的药经测算价格。其中成本效果分析中，需要通过建立与参照药的成本效果分析模型及给定 ICER 阈值得到倒推价格，因此参照药及其药品价格的合理选取很大程度决定着创新药的定价区间。以治疗 EGFR 阳性非小细胞肺癌的创新药阿法替尼为例，选取不同的参照药，对于创新药价值的体现有所差异，详见图 815。基于相同的测算手段（成本效果分析模型），如果选择传统化疗方案（培美曲塞 顺铂）作为参照药，阿法替尼能带来的额外临床获益最为显著，增量 QALYs可达 0.382，但由于药品治疗成本差异较大，增量成本也最高；如选择具有一定创新性的靶向药品吉非替尼和厄洛替尼，阿法替尼能带来的增量 QALYs 约为 0.2 左右，增量成本也相对较低，基于此倒推得到的价格也会更为合理。因此，选取合理的参照药对于全面体现创新药的多维度价值以及测算合理价格至关重要。图 8：创新药品医保谈判价格测算机制 随着我国带量采购药品范围的扩大，越来越多药品纳入带量采购范围，而带量采购价格是否适合作为医保谈判中创新药价格和支付标准测算的参考价格，已成为当前一个待研究的重要问题。针对此问题，建议充分考虑医药创新对改善人类健康、推动经济高质量发展、提升国际科技竞争力的价值，平衡患者可及、医保可负担、创新可持续的诉求，建立与药品全生命周期匹配的定价和支付机制。对于创新药，建立基于价值评估和分级的定价和支付机制，对能够带来额外价值获益的创新药给予合理价格以保障创新回报，鼓励持续创新。严格区分创新药和仿制药的价格形成机制。1617第二部分：案例分析参考价格对创新药价格和使用的影响 案例分析部分将聚焦“创新药支付标准测算的参考价格选择”这一关键问题，通过药物经济学模型模拟测算若将带量采购（VBP）药品（含国家集采和地方集采）的中选价格（以下简称“带量采购中选价格”）作为参考价格，对国家医保谈判中创新药价格和商业回报的直接影响，以及对企业研发积极性和患者的用药可及性的影响。图 9：案例分析主要思路 2.1 背景及问题 基于当前医保谈判的决策机制，谈判药品的参考价格是影响最终支付标准的一个重要因素。过去两年的国家医保谈判中，国家集采药品的中选价格作为参考价用于部分创新药的支付标准测算，导致部分创新药谈判失败，部分谈判成功药品价格过低。这与严格区分创新药和仿制药定价机制的原则相悖，与鼓励创新的国际惯例不符，影响医药创新信心。此外，我国目前已经纳入带量采购的品规往往是国内已经出现多家仿制药上市的药品，临床可替代性较高，上市时间较长。在此情景下，本研究通过对未来有可能在国内上市的创新药品进行模拟，通过对 1）使用带量采购药品中选价格（简称“VBP 平均中选价”）作为参考价格；2）使用带量采购前原研药品价格作为参考价格（简称“VBP 前原研药品价格”）两情景下模拟新药能够获得的谈判价格和商业回报并进行分析，进一步研究合理参考价格对维持企业研发投入、进而保障患者用药可及性的影响。2.2 肿瘤案例分析 2.2.1 创新药品选取和准入情景模拟 案例选取：本案例模拟的创新药治疗领域需符合以下条件：该疾病领域内仍有较高的临床未满足需求；领域内已有临床广泛应用的治疗药品被纳入国家集采；该全球研发管线中当前有多个临床数据更优、创新性较强的在研产品，且新药未来可能在中国上市。基于以上条件，肺癌、肝癌和前列腺癌成为研究关注的重点疾病领域。肺癌领域，除部分化疗药品已经被纳入集采之外，靶向药品吉非替尼也在 VBP 范围之内，但该药品原研厂家中选价格较高，且肺癌领域的管线内的肺癌治疗创新药多为针对罕见靶点药物，可能并非吉非替尼的合适对照。肝癌领域，除化疗药品外，靶向药品索拉非尼也已纳入 VBP 范围，但全球管线中现有药品的创新价值相对有限，其中单药治疗方案与索拉非尼相比疗效优势有限，与本研究内“创新药”的设置不相符。前列腺癌领域内已有多个带量采购中选药品。且各中选产品的中选价格与未中选产品价格相差较大，有助于更好地体现两种模拟情景对创新药谈判价格测算和长期商业回报的影响。此外，前列腺癌领域全球管线在研药品丰富，未来在中国上市具有显著疗效优势的创新药品的可能性较大。因此，本研究将前列腺癌选定为案例研究疾病领域，并展开后续的模拟与分析。创新药 X 肖像：案例分析中的创新药 X 为模拟药品，该药品的临床疗效数据将基于该疾病领域全球管线内多个同类、在研创新产品的实际疗效数据进行模拟。既确保所模拟的创新药具有实际的临床价值和创新性，同时也避免使用某单一药品的产品特征或实际疗效数据从而导致结果的偏向性。本研究中，创新药 X 的临床疗效源自全球管线中两个具有相似创新作用机制的产品，根据两药临床试验汇报的 PFS 和 OS 曲线，以及各自入组患者人数的权重，汇总得到创新药 X 的 PFS 和 OS 曲线，并通过统计软件进行曲线的拟合与外推。根据临床试验入组的人群来看，创新药 X 适用于接受过化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者人群。参照药选取：适合作为创新药 X 的参照药为阿比特龙和比卡鲁胺，两者皆为当前临床广泛使用的治疗药物，且适应症涵盖创新药 X 的目标治疗人群。此外，两药目前都已纳入带量采购，且均有原研药品未中选，未中选的原研药品价格约为中选的仿制药品价格的 5 倍，由此能够直观、量化地体现两种参考价格情景之间的差异。因此，在本案例分析中将分别使用阿比特龙和比卡鲁胺作为参照药进行创新药 X 的模拟分析，详见图 10。图 10：前列腺癌领域药品参照药选取18192.2.2 模拟分析方法 表 2：模型基础设置 参数类别 模型设置 研究人群 接受过化疗的 mCRPC 患者 干预方案与对比方案 创新药 X 雄激素剥夺治疗（ADT）vs 阿比特龙 ADT/比卡鲁胺 ADT 研究视角及成本构成 研究采用卫生系统视角，考虑治疗费用（包括药品和给药费用）、医疗资源利用费用（包括门诊和检查检验费用）及不良反应治疗费用，未考虑间接费用 研究时限及周期 临床试验中基线患者平均年龄近 70 岁，因此研究时限设置为 15 年；根据创新药 X 用法及临床疗效数据情况，模型设置每四周（28 天）为一个周期 表 3：模型参数及来源 参数类别 参数来源 临床指标选取 rPFS 及 OS 相对临床数据 以阿比特龙方案作为参照，由于能够获得阿比特龙方案治疗 mCRPC 患者的临床疗效结果，因此使用各自曲线进行拟合外推作为各自临床数据 以比卡鲁胺方案作为参照，由于比卡鲁胺治疗 mCRPC 患者没有直接的临床疗效数据，因此通过间接比较获得成本参数 无进展状态药品及给药成本：阿比特龙方案和比卡鲁胺方案的药品费用取自VBP 后的挂网公示价格，两治疗方案均设置不同参照要价格情景 1）VBP 平均中选价；2）VBP 前原研药品价格，分别进行测算 疾病进展后治疗费用：假设所有患者疾病进展后均使用多西他赛 泼尼松 ADT的治疗方案进行维持治疗 医疗资源利用费用：医疗资源利用频率数据来自专家访谈；单价信息来自医院公开收费标准（上海），并经过专家访谈验证 不良反应治疗费用：不良反应发生率来自模拟创新药 X 时参考的两个在研真实药品的实际临床数据，通过加权平均得到创新药 X 不良反应发生率。阿比特龙方案和比卡鲁胺方案不良反应发生率来自临床试验；不良反应的单次治疗费用来自公开发表的文献及专家访谈健康效用值参数 研究设置患者使用不同治疗方案时，在同一疾病状态下健康效用值相同，效用值数据来自公开发表文献 本研究将通过建立标准的成本效果分析模型进行创新药 X 谈判价格的测算。基于前列腺癌领域相关模型特点，研究选取分区生存模型，模型中设置疾病无进展状态，疾病进展状态和死亡状态模拟患者的转归。表 2、表 3 分别展示了模型的基础设置与主要参数的来源，详细参数请参见附录。参数类别 参数来源 研究结果指标 不同治疗方案的总治疗成本、总质量调整生命年；创新药 X 在不同阈值水平下测算得到的倒推价格（基础情景选择 1.2 倍人均 GDP16作为支付阈值）2.2.3 创新药 X 谈判价格模拟分析 以阿比特龙为参照药时创新药 X 的价格测算结果:首先，创新药 X 具有显著临床价值，能为患者带来显著的临床获益。模拟患者 15 年的疾病进展显示，创新药 X 与阿比特龙方案分别为患者带来 0.979 和 0.657 的 QALYs（质量调整生命年）获益，增量 QALYs 为 0.323。中位 rPFS 和中位 OS 与阿比特龙方案相比均有所延长，详见表 4。表 4：创新药与阿比特龙方案的临床获益情况对比 模拟创新药 X 阿比特龙 中位无进展生存期(rPFS)8.3 月 6.0 月 中位总生存期(OS)16.6 月 15.6 月 质量调整生命年(QALYs)0.979 0.657 增量 QALYs 0.323 其次，参考价格使用 VBP 平均中选价和 VBP 前原研药品价格两种测算情景下，创新药 X的测算结果差异大，以原研药价格作为参考价格能够给予创新药 X 相对合理的谈判价格。如果以 1.2 倍人均 GDP 作为意愿支付阈值，价格测算结果显示，基于阿比特龙方案的两个参考价格情景下，创新药 X 的谈判价格相差超 5 倍。以原研药价格作为参考价格能够给予创新药 X 相对合理的谈判价格，能够体现相对参照药的额外价值获益。此外，以阿比特龙 VBP 平均中选价格作为参考价格，测算得出的创新药 X 的谈判价格过低，缺乏合理性。该情景下测算得出的创新药 X 的谈判价格（5,097 元），仅为参考 VBP 前原研药品价格（26,642 元）情景时的 19%，比阿比特龙原研药四周费用（16,231 元）还要低 69%，甚至低于 2021 年肿瘤药品谈判后的平均月费用。拥有更高价值的新药获得更低的价格，明显不合理。相比之下，如果使用阿比特龙 VBP 前原研药品价格，倒推的创新药 X 月治疗费用接近 2021 年肿瘤药谈判后的月平均费用，其价格结果相对趋于合理。除此以外，模型中的对于部分设置（如不良反应等）进行了简化处理，一定程度上低估了创新药 X 的临床获益。由此可见，在药物经济学测算中，参照药使用 VBP 前原研药品价格，与使用 VBP 平均中选价相比是较为合理的方式。表 5：创新药 X 谈判价格测算结果（参考阿比特龙方案）成本效果阈值(元/QALY)基于 VBP 前原研药品价格倒推 X 四周费用(元/28 天)基于 VBP 平均中选价倒推 X 四周费用(元/28 天)基于 VBP 最高中选价倒推 X 四周费用(元/28 天)人均 GDP 倍数 金额(元/QALY)0.5 倍 40,488 23,051 1,505 2,531 0.8 倍 64,781 24,590 3,045 4,071 1 倍 80,976 25,616 4,071 5,097 1.2 倍*97,171 26,642 5,097 6,123 2021成本效果阈值(元/QALY)基于 VBP 前原研药品价格倒推 X 四周费用(元/28 天)基于 VBP 平均中选价倒推 X 四周费用(元/28 天)基于 VBP 最高中选价倒推 X 四周费用(元/28 天)人均 GDP 倍数 金额(元/QALY)1.5 倍 121,464 28,182 6,636 7,662 2 倍 161,952 30,747 9,202 10,228 3 倍 242,928 35,879 14,333 15,359*备注：基于近年医保谈判对于肿瘤药品的 CEA 研究阈值选择情况，本研究基本情景选取 1.2 倍中国人均 GDP 作为意愿支付阈值。模型中纳入的阿比特龙 VBP 前原研药品价格得到的费用为 16,231 元/28 天，VBP 平均中标价格得到的费用为 3,399 元/28 天。以比卡鲁胺为参照药时创新药 X 的价格测算结果 首先，创新药 X 相对比卡鲁胺具有显著更优的临床价值。成本效果分析研究显示，与比卡鲁胺方案相比，基于间接比较的方法获得相对临床疗效（图 11），创新药 X 能为患者带来显著的临床获益。模拟患者 15 年的疾病进展显示，创新药 X 与比卡鲁胺方案分别为患者带来 0.979和 0.428 的 QALYs 获益，增量 QALYs 为 0.497。中位 rPFS 和中位 OS 与比卡鲁胺相比均有所延长，详见表 6。图 11：比卡鲁胺方案的临床疗效数据来源 表 6：创新药与比卡鲁胺方案的临床获益情况对比 模拟创新药 X 比卡鲁胺 中位无进展生存期(rPFS)8.3 月 3.7 月 中位总生存期(OS)16.6 月 9.2 月 质量调整生命年(QALYs)0.979 0.428 增量 QALYs 0.497 其次，若以比卡鲁胺为参照药，则倒推的创新药 X 的价格过低。与比卡鲁胺相比，本研究两价格情景测算的结果显示创新药 X 的倒推价格均较低，使用 VBP 前原研药品价格测算的创新药 X 价格也仅为 3,053 元，仅为阿比特龙原研药四周费用（16,231 元）的 19%。如使用比卡鲁胺 VBP 平均中选价进行测算，创新药 X 测算价格更低。如果使用更严格的 0.8 倍 GDP 及以下作为支付阈值，倒推结果甚至出现负值，显示出肿瘤领域的“生存悖论”问题，即疗效获益更大的药品，由于患者生存时间延长导致的治疗反而增加的了患者的治疗成本，导致药品的性价比不增反降。由此可见，对于创新药 X 而言，不适宜选择创新程度较低的比卡鲁胺作为成本效果分析的参照药。表 7：创新药 X 谈判价格测算结果（参考比卡鲁胺方案）成本效果阈值(CNY/QALY)基于 VBP 前原研药品价格倒推 X 四周费用（元/28 天）基于 VBP 平均中选价倒推 X 四周费用（元/28 天）基于 VBP 最高中选价倒推 X 四周费用(元/28 天)0.5 倍 GDP 40,488-2,485-3,468-2,4420.8 倍 GDP 64,781-112-1,095-691 倍 GDP 80,976 1,4704881,5141.2 倍 GDP*97,171 3,0532,0703,0961.5 倍 GDP 121,464 5,4264,4435,4692 倍 GDP 161,952 9,3828,3999,4253 倍 GDP 242,928 17,29316,31017,336*备注：基于近年医保谈判对于肿瘤药品的 CEA 研究阈值选择情况，本研究基本情景选取 1.2 倍中国人均 GDP 作为意愿支付阈值。模型中纳入的比卡鲁胺 VBP 前原研药品价格得到的费用为 1,086 元/28 天，VBP 平均中标价格得到的费用为 230 元/28 天。22232.2.4 创新药 X 商业回报模拟分析（1）模拟方法及参数设置基于成本效果分析测算的价格结果，通过估算使用创新药 X 的患者人群、药品价格、纳入医保前的市场份额和销量长期变化趋势等参数，对创新药 X 纳入医保后的年销售额变化情况进行模拟，具体参数设置如下。创新药 X 目标患者人群及药品年使用量：根据我国非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的患者人数及转移性前列腺癌（mPC）的患者转归状况，得到 2023 年的 mCPRC 患者数量，考虑诊断和治疗比例，得到创新药 X 的目标患者人数。与参考管线中实际药物的临床试验一致，创新药 X 的用药周期设置为每 4 周一次。创新药 X 医保准入价格：假设创新药 X 于 2022 年上市且于当年参与国家医保谈判，并于 2023 年谈判成功纳入医保，根据参照药 VBP 前原研药价格和 VBP 平均中选价格分别得到两个情景下创新药 X 纳入医保时的价格。创新药 X 长期价格变化趋势：模拟假设创新药 X 于 2025 年首次续约谈判成功，于2027 年再次续约谈判成功，两次续约谈判后于 2029 年被直接纳入常规乙类目录，而后假设创新药 X 失去专利保护，2030 年首个仿制药上市，2032 年多家仿制药陆续上市并被纳入 VBP。创新药 X 长期价格预测相关假设如下：o医保续约谈判后创新药 X 的价格变化：续约谈判价格降幅主要参考历年医保续约中药品的平均降幅。考虑到创新药 X 患者人群数量较少，续约时对医保基金预算影响有限，故假设其首次续约降幅为 10%，略低于 2018 年谈判准入的 14个抗肿瘤药在 2020 年首次续约时的平均价格降幅（15%）。同理，假设创新药X 再次续约降幅为 7%，略低于 2017 年谈判药品在 2021 年再次续约时的平均降幅（8%）。o仿制药上市后创新药 X 的价格变化：研究假设 2030 年首个仿制药上市时对创新药 X 价格影响较小，仅降价 5%。o纳入国家 VBP 后创新药 X 的价格变化：研究假设创新药 X 未参与国家 VBP 竞价，即原研药未中选，仅在仿制药中选后政策性降价约 20%。创新药 X 纳入医保前的市场份额：考虑到创新药 X 目标人群较小，上市初期医生处方经验较少，且患者教育尚不充分的情况下，使用创新药 X 的人数较少，因此研究保守假设创新药 X 纳入医保前的市场份额较低，仅为 5%。这一假设与当前肿瘤创新药在中国市场上市初期的平均实际市场份额相一致。创新药 X 纳入医保后销量变化趋势：随着政府部门对国家医保谈判药品加速落地政策的推动，谈判药品纳入医保后第一年实现较大幅度的销量增长，纳入医保之后第二年和第三年也会保持较快增长，但涨幅逐渐趋于平缓，直至第四年起将趋于市场的自然增长。o具体预测时，研究根据 2017-2020 年医保谈判中抗肿瘤药品*纳入医保后的逐年销量增幅对创新药 X 纳入医保早期及稳定期的市场增速进行预测，当创新药X 失去专利保护后，研究假设仿制药上市及纳入 VBP 会对创新药 X 的销量增幅产生一定影响，分别降低 20%及 50%。图 12 展示了创新药 X 纳入医保后每年的销量变化幅度及其对应的数据来源。图 12：创新药 X 纳入医保后十年的市场增速预测 o另外，考虑到药品以较低价格准入医保时，患者的自付比例相对更低，使用人数也会随之增加，即实现“以价换量”，因此研究假设“创新药 X 以较大降幅（即，采用 VBP 平均中选价格倒推结果）准入医保”情景下药品的使用人数是“创新药 X 以较小降幅（即，采用 VBP 前原研药品价格倒推结果）准入医保”情景下药品使用人数的 1.3 倍（即低价准入医保带来了额外的 30%患者使用量增加）。（2）模拟结果分析图 13 展示了两种情景下（参考 VBP 前原研药品价格 vs 参考 VBP 平均中选价格）测算得出的创新药 X 长期商业回报预估曲线。分析结论如下：在准入加速、市场竞争加剧的背景下，创新药在中国的商业回报整体周期时间线显著缩短。图中可以看出两条曲线的整体变化趋势基本保持一致，药品在中国上市后，很快纳入医保目录，对药品销量产生积极影响，药品整体商业回报呈明显上涨趋势；随着创新药上市速度加快，同领域内市场竞争愈发激烈，创新药商业回报的上涨速度也逐步放缓；而后药品失去专利保护，随着 VBP 范围的扩大和进度的加快，创新药专利悬崖效应愈发明显，药品的商业回报骤降。首先，若以集采中选价格作为参考价测算谈判价格，会显著影响创新药在中国的长期商业回报，进而或将对其在中国研发和上市决策产生负面影响。对比图中两种情景下*注释：为保证数据合理性，分析时去除了谈判前销量基数过低的药品以及谈判前销量数据无法获取的药品。2425创新药 X 的长期商业回报发现，若使用阿比特龙 VBP 平均中选价倒推得到创新药 X的价格，其在我国上市后的销售额将大幅缩减，销售峰值不足 2 亿，累计销售收入总额不足 8 亿元，仅为参考原研药价格测算谈判价格情景下获得累计销售收入的约25%。在新药的研发决策过程中，不足 8 亿元的专利期内累计预期销售收入，难以弥补研发投入和上市后营销成本，难以补偿临床开发的巨大风险，因此，很难支持药品在中国市场的研发和上市决策，导致患者无新药可用。相对而言，以原研药价格作为参考价格测算谈判价格，创新药 X 能够获得相对合理的商业回报。该情景下销售峰值约 5-6 亿，相比之下，更能够支持药品在中国市场的研发和上市决策，从而让中国患者获益。图 13：创新药 X 商业回报模拟分析 第三部分：结论及政策建议 “健康中国 2030”规划纲要中提到，健康领域发展与经济社会发展要具有协调性，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题。遵循这一宗旨，聚焦健康领域的政策问题，也需要统筹考虑政府、支付方、医药产业等多方关系，以长远和持续的眼光，最终“以患者为中心”，以提高人民的健康福祉为一切决策的根本出发点，体现“人民至上、生命至上”的根本要求。当今的医疗健康体系的发展，体现出了以下几个特征。其一，医药产业是健康中国建设的宏伟事业中一个不可或缺的元素，承担着医药产品的供给，更重要的是产业创新的重任，也承载着人们对疾病治疗的新希望；从当前的预防治疗、到未来创新研发，助力健康提升。党的十九大提出，医药领域的创新发展更是攸关人民健康、促进经济发展和国家安全的重要基础。保障产业的持续创新投入，提升创新能力，也是实现“健康中国 2030”宏伟目标的重要手段。其二，药品的价格和支付政策，不仅直接决定着当前患者对药品的可及性，也关系着长远的医药产业创新研发和患者长远获益。同时，合理的药品价格和支付政策，也会坚定外资企业持续在中国投资和经营布局的决心和信心。确保创新药物更快地上市获批、纳入医保，惠及更多患者、提高医疗效果，也使创新得到回报，是中国医药创新生态系统建设和稳健中外医药营商环境的重中之重，更是促进整个医药行业可持续发展的重要支撑。其三，然而当前我国仍存在诸多制约患者创新药可及性提升的挑战和矛盾，相较于发达国家，我国患者仍然面临巨大的临床未满足需求。创新药研发本身具有周期长、风险高、投资大等特点，因此创新药的合理定价至关重要，若上市后无法取得预期的市场回报，则会影响创新药在中国上市和医保准入的意愿，进而影响患者的可及性和健康结局，这也是我国医药产业转型中不容忽视的问题。在这样的背景下，优化和完善我国创新药品的价格政策意义重大，对此提出以下建议。首先，鼓励医药创新，建立基于创新药价值评估和分级的价格形成机制，建立与药品全生命周期相匹配的支付体系，确保纳入价格测算的参照药应与谈判药品为相同生命周期和价值级别的药物。对于创新药品，围绕其创新价值、临床价值、社会价值、患者价值等多维度进行评估与分级，对能够带来额外价值获益的药品给与溢价，建立以价值为导向的支付标准测算方法。同时，创新药和纳入带量采购范围参照药的价格形式机制应严格区分，在专利期内基于价值定价并维持合理价格水平，自国家医保局成立以来，作为最大的医药服务支付方，充分发挥战略购买优势，提升患者的用药选择，降低经济负担，为患者带来了希望。正如国家医保局副局长陈金甫所说，“医保购买的不仅是当下的值与不值，因而是未来中国医疗的强与不强”，因此，对于能带来额外价值的高等级创新药，更应该深入贯彻“价值定价”的理念，辩证地看待创新药给患者带来的显著获益和其相对高昂的价格。若价格结果无法体现出创新药相较于传统药品的临床价值和患者价值，与“价值定价”的理念相悖，则长远上将损失创新的积极性。2627其次，持续完善技术标准，从测算和定价规则等细节入手，促进制度的整体进步。本研究是一个聚焦的技术问题，却会对政策结果产生巨大的影响；对这类问题进行科学的测算和分析，有助于问题的判断和解决。例如，本研究通过测算分析为我们提供清晰的判断，即为创新药品选取医保谈判的参照药时，可考虑选择创新程度较为一致的药品；若选择带量中选仿制药作为参照药，应考虑采用该药品集采前原研药品的价格作为参考，从而更加合理地体现药品的创新价值。此外，在对于参照药进行价格测算时，除了将评审专家关于谈判药医保五大维度价值评分作为该药品的溢价依据之外，建议还应充分考虑企业提供的与参照药的成本效果分析结果，增加价格测算的客观性，避免部分评审专家因对于新上市产品了解度不够而造成主观评价影响。具体而言，对于医保谈判的创新药品，在参照药品的选择上，应避免选择创新性较低的仿制药品，而应选择合适的原研药品作为参照；在参考价格的考虑中，由于创新药品仍在专利期中，且医保谈判并无“带量”保障，故参考未受带量采购政策影响的原研药品价格，使两者更具可比性，也更能体现创新药品的实际价值。另外，系统和长远地考虑政策可能的结果。通过本研究可见，若以集采中选价格作为参考价测算具有更高临床价值的创新药的谈判价格，将得到远低于参照品种原研药价格的谈判价格，获得的专利期内商业回报也难以支撑中国市场的研发和上市决策，系统上进而或对全球价格体系可能带来的影响，最终会导致中国患者对更好治疗药品的不可及，长远来看，也会影响我国创新药企业的积极性和其未来国际化的发展进程。总之，对于创新药，应该严格区分创新药和仿制药的价格形成机制。建立基于价值评估和分级的定价和支付机制，对能够带来额外价值获益的创新药给予合理价格以保障创新回报，鼓励持续创新。附录成本效果研究相关参数汇总（1）研究中各治疗方案临床疗效数据创新药 X 与阿比特龙比较的影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）选择拟合优度较高的分布进行外推，拟合结果详见图 14 和图 15。图 14：临床疗效拟合结果影像学无进展生存期（创新药 X vs.阿比特龙）图 15：临床疗效拟合结果总生存期（创新药 X vs.阿比特龙）创新药 X 与比卡鲁胺的相对临床疗效数据来自间接比较，结果显示创新药 X 的两个临床结局指标 rPFS 和 OS 均显著优于比卡鲁胺，相关数据详见表 8。表 8：创新药 X 和比卡鲁胺的相对临床疗效数据 临床结局指标 均值 低值 高值 rPFS HR 0.41 0.24 0.70 OS HR 0.54 0.32 0.91 100 %0%0 50 100 150 200 250 300 350 400 创新药X阿比特龙周期（4周，28天）影像学无进展生存期100 %0%0 50 100 150 200 250 300 350 400 创新药X阿比特龙周期（4周，28天）影像学无进展生存期2829（2）研究中涉及的相关成本参数研究中涉及的相关成本主要包含无进展状态的药品及给药费用、疾病进展后的治疗费用、医疗资源利用费用以及不良反应管理费用。无进展状态的各治疗方案除方案本身的药品费用，同时考虑 mCRPC 患者临床诊疗情况，多数患者需同时进行去势治疗(ADT)，因此这一阶段每个治疗方案也将 ADT 费用纳入进来。对于创新药 X，由于创新药 X 的给药特点，仅特定时间进行给药，因此考虑非给药时间患者需进行后续的相关治疗，根据临床试验，创新药 X 治疗 6 个疗程后，患者还会联合使用 ADT，阿比特龙以及比卡鲁胺等药品。根据两价格情景，分别对参照药使用 VBP 前原研药品价格和 VBP平均中选价格进行计算，无进展阶段每周期涉及的所有药品及给药费用详见表 9。表 9：无进展状态各治疗方案的药品及给药费用汇总（元/每四周）治疗方案 药品费用（VBP前原研药品价格）药品费用（VBP平均中选价）ADT 药品费用 泼尼松费用 给药费用 非给药阶段治疗费用 创新药X ADT/1,162 2 10 3,775 阿比特龙 ADT16,231 3,399 1,162 2 0/比卡鲁胺 ADT1,086 230 1,162 2 0/疾病进展状态的治疗费用本研究考虑患者使用多西他赛联合泼尼松和 ADT 的治疗方案，不同研究方案之间在疾病进展阶段使用的治疗费用一致，每四周费用汇总即为 5,878 元。详见表 10。表 10：疾病进展阶段药品及给药费用（元/每四周）治疗方案 药品及给药费用 ADT 药品费用 泼尼松费用 创新药 X ADT 4,714 1,162 2 阿比特龙 ADT 4,714 1,162 2 比卡鲁胺 ADT 4,714 1,162 2 医疗资源利用的费用主要涉及患者在各疾病阶段涉及的门诊、住院以及各项检查检验所涉及的费用，由于患者疾病无进展状态和进展状态的检查检验频次有所差异，因此本研究分别计算不同疾病阶段的医疗资源利用费用，详见表 11。表 11：医疗资源利用费用汇总（元/每四周）治疗方案 无进展阶段 进展阶段 创新药 X ADT 1,513 3,013 阿比特龙 ADT 1,513 3,013 比卡鲁胺 ADT 1,513 3,013 对于不良反应管理费用，本研究通过对各治疗方案临床试验汇报的3 级不良反应发生率进行汇总，分别转化为不良反应发生人年，进而得到每周期各治疗方案的不良反应发生概率进行计算。每项不良反应的治疗费用来自公开发表文献，并通过专家访谈进行验证。各治疗方案每周期不良反应发生概率与治疗成本数据详见表 12。表 12：不良反应发生概率及治疗成本数据汇总（每四周）治疗方案 创新药X ADT 阿比特龙 ADT比卡鲁胺 ADT治疗成本（元）呕吐 0.0026 0.00330.0000200 尿路感染 0.0007 0.00190.0000417 血小板减少 0.0121 0.00170.0000975 四肢疼痛 0.0000 0.00380.0000781 中性粒细胞减少 0.0024 0.00020.0008975 恶心 0.0027 0.00270.0000200 低钾血症 0.0000 0.00550.00001,520 高血压 0.0000 0.00160.0012100 血尿 0.0000 0.00190.00001,962 体液潴留或水肿 0.0000 0.00310.0000975 发热性中性粒细胞减少症 0.0000 0.00050.00161,520 乏力 0.0074 0.01130.0002786 呼吸困难 0.0000 0.00220.000030,000 腹泻 0.0009 0.00140.0000200 便秘 0.0014 0.00160.0000178 心脏疾病 0.0000 0.00640.000618,369 骨痛 0.0163 0.00800.0000781 背痛 0.0021 0.00880.0000781 乏力 0.0000 0.00410.0000353 关节痛 0.0008 0.00630.0000156 贫血 0.0195 0.00970.00024,138 肝功能检查异常 0.0000 0.00470.0000975 腹痛 0.0000 0.00280.0000781 淋巴细胞减少 0.0052 0.00000.0000975 白细胞减少 0.0027 0.00000.0000975 食欲减退 0.0013 0.00000.0000353 体重减少 0.0009 0.00000.0000353 外周水肿 0.0013 0.00000.0000975 恶性肿瘤进展 0.0077 0.00000.000018,369 厌食 0.0009 0.00000.0000353 晕厥 0.0000 0.00000.000382 手术或者医疗操作 0.0000 0.00000.000545,000 每周期各治疗方案的不良反应管理成本（元）269 279 37（3）研究中涉及的健康效用值参数：本研究主要涉及患者不同疾病阶段的健康效用值、因给药方式带来的效用值损失，以及因不良反应导致的效用值损失。不同研究状态的健康效用值基于 mCRPC 患者人群的公开发表文献获得，模型中使用的数据详见表 13。3031表 13：不同疾病状态的健康效用值数据 治疗方案 模型使用数据 低值 高值 疾病无进展状态 0.617 0.550 0.680 疾病进展状态 0.370 0.330 0.410 死亡状态 0/由于创新药 X 的给药方式为注射给药，本研究因此考虑患者给药治疗阶段因注射带来的效用值损失，详见表 14。表 14：给药方式涉及的负效用值 治疗方案 模型使用数据 口服给药 0.000 静脉注射（每年）-0.027静脉注射（每 4 周）-0.002由于不良反应导致患者生命质量降低，因此本研究考虑各项不良反应带来的效用值损失，数据来自公开发表的文献，详见表 15。结合各治疗方案每周期不良反应发生概率，计算得到创新药 X、阿比特龙和比卡鲁胺三个方案每周期因不良反应带来的负效用分别为-0.00828、-0.00814 和-0.00057。表 15：不良反应负效用值数据 治疗方案 负效用值 呕吐-0.048尿路感染-0.070血小板减少-0.090四肢疼痛-0.069中性粒细胞减少-0.090恶心-0.048低钾血症-0.090高血压-0.153血尿-0.070体液潴留或水肿-0.090发热性中性粒细胞减少症-0.090乏力-0.050呼吸困难-0.145腹泻-0.103便秘-0.103心脏疾病-0.153骨痛-0.069背痛-0.069乏力-0.131关节痛-0.070贫血-0.119肝功能检查异常-0.090治疗方案 负效用值 腹痛-0.069淋巴细胞减少-0.090白细胞减少-0.090食欲减退-0.131体重减少-0.131外周水肿-0.090恶性肿瘤进展-0.153厌食-0.131晕厥-0.048手术或者医疗操作-0.05632 参考文献 1 国家统计局,国务院第七次全国人口普查领导小组办公室.第七次全国人口普查公报 Z.中国,2021.2 中共中央、国务院 健康中国 2030 规划纲要 Z.中国,2016.3 波士顿咨询公司(BCG)分析.中国肿瘤特药支付报告R.中国,2020.4 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America(PhRMA).Meeting the Need:Rare Diseases and the Orphan Drug Act EB/OL.2020.https:/ Channick RN,Delcroix M,Ghofrani HA,et al.Effect of macitentan on hospitalizations:results from the SERAPHIN trial.JACC Heart Fail.2015;3(1):1-8.6 新华社.74 种新药进医保，谈判成功率再创新高解读 2021 年新版国家医保药品目录EB/OL.中国,2021.http:/ 国家医疗保障局、人力资源社会保障部.2021 年版国家医保目录Z.中国,2021.8 IQVIA.基于 IQVIA Oncology Dynamic 数据库的分析R.中国:IQVIA,2022.9 PhRMA analysis of IQVIA Analytics Link and U.S.Food and Drug Administration(FDA),European Medicines Agency(EMA)and Japans Pharmaceuticals and Medical Devices Agency(PMDA)data.April 2021.10 Allemani C,Matsuda T,Di Carlo V,et al.Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14(CONCORD-3):analysis of individual records for 37,513,025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries.Lancet.2018;391(10125):1023-1075.11 中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)报告R.药品价值证据的产生与应用：基于证据的市场准入.中国:RDPAC,2021.12 PhRMA analysis.Research&Development Policy Framework Progress toward New Medicines and Vaccines.Retrieved from https:/phrma.org/policy-issues/Research-and-Development-Policy-Framework 13 DiMasi JA,Grabowski HG,Hansen RW.Innovation in the pharmaceutical industry:New estimates of R&D costs.J Health Econ.2016;47:20-33.14 Tomas Philipson,Troy Durie.The Evidence Base on the Impact of Price Controls on Medical Innovation|BFI.(n.d.).2021.Retrieved from https:/bfi.uchicago.edu/working-paper/the-evidence-base-on-the-impact-of-price-controls-on-medical-innovation/15 Gu X,Zhang Q,Chu YB,et al.Cost-effectiveness of afatinib,gefitinib,erlotinib and pemetrexed-based chemotherapy as first-line treatments for advanced non-small cell lung cancer in China.Lung Cancer.2019;127:84-89.16 国家统计局.中华人民共和国 2021 年国民经济和社会发展统计公报Z.中国,2022.中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会地址：中国朝阳区东三环北路 号 亮马河大厦 座 室邮编：电话：-传真：-网址：www.rdpac.org

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2 前言前言 人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。随着经济水平提升和老龄化加速，还需要加大卫生健康事业的持续投入来实现健康目标。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近十年，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，而“健康中国 2030”规划纲要提出了到2030 年将个人现金支出占整体卫生总支出比例降低到 25%的目标。更多先进的治疗手段陆续被研发、上市，为广大患者带来了切实的帮助，但新的技术与药品也带来更高的支付需求。另一方面，基本医疗保障体系也面临较大压力。随着医保局的成立，医保目录动态调整、医保个人账户改革、医保异地结算等措施陆续推出，医保基金整体平稳增长，基本医疗保障体系取得了可喜的成绩。仍不容忽视的是，基本医保的定位是保基本、广覆盖，而人民群众的医疗保障需求是差异化、多层次的，还存在很多未满足需求，包括对医保政策范围内自付部分的报销，对医保政策范围外高端医疗、创新技术和药品的保障，因此，需要新的资金来源来支付。“健康中国 2030”规划纲要明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式的医疗保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2021 年 6 月，医疗保障局公布医疗保障法（征求意见稿），旨在进一步从立法上明确“建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系”，形成了构建多层次医疗保障体系的稳定基石。城市惠民保作为政府参与、商业运作、与基本医疗保险相衔接的新商业健康保险模式，在过去数年间取得了长足的发展。到 2021 年全国范围已有超百座城市、约 200 个城市惠民保项目落地，参保人次达 1.1 亿人次、年化保费规模达到 120 亿元，也成为过去数年间商业健康险市场增长速度最快的险种。城市惠民保在各地的运营百花齐放。从经济效益的关键运营指标看（包括参保率和参保人数、赔付水平等），既表现出一些积极的态势，也广泛存在许多可持续发展的挑战；从制度建设的情况看，惠民保有一定的中央相关部门和地方政府的政策规范，但仍需要中央相关部门更为明确地对惠民保提供支持与指导；从保障水平上看，以创新药为例，作为惠民保与基本医保衔接应覆盖的重要保障责任，创新药目前得到的覆盖情况还较为有限，也需要各方共同努力来提升惠民保对创新药的保障水平。3 基于对约 200 个惠民保项目的分析，并结合各方行业专家对惠民保的观点，本报告对惠民保的现状、成绩及挑战进行了梳理和总结，结合惠民保和国外商业健康险可持续发展的有益实践，提出推动惠民保长期可持续发展的三方面建议，包括提升惠民保保障水平、提升惠民保经济效益可持续性以及加强惠民保的制度建设。希望惠民保在在政府引领下，充分发挥市场调节机制的作用，在多方共同努力下健康有序地可持续发展，真正成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）执行总裁 康韦 美 国 药 品 研 究 与 制 造 企 业 协 会（PhRMA）中国区首席代表 夏文杰（Sullivan,John）4 目录目录 第一章第一章 城市惠民保总体发展状况城市惠民保总体发展状况.5 第一节 惠民保相关政策.5 第二节 总体趋势：积极态势和面临的挑战.8 第三节 可持续发展的挑战.13 第四节 国际对标及经验启示.15 第二章第二章 城市惠民保医疗保障水平城市惠民保医疗保障水平.20 第一节 惠民保覆盖创新药的重要性.20 第二节 惠民保创新药的覆盖与保障现状.24 第三节 惠民保对创新药支付的贡献.29 第三章第三章 城市惠民保案例研究及经验启示城市惠民保案例研究及经验启示.32 第一节 根据当地疾病特点制定特药清单.32 第二节 科学制定特药清单.32 第三节 涵盖高额费用药品.33 第四节 不同保费对应不同的药品清单.34 第五节 涵盖尚未在中国上市的创新药.34 第六节 特殊药品责任的报销比例较高.35 第四章第四章 主要倡导及建议主要倡导及建议.36 第一节 提升保障水平.36 第二节 提升惠民保经济效益可持续性.37 第三节 加强惠民保的制度建设.39 附录一：世卫组织疾病负担相关疾病列表及其 DALY 占比.41 附录二：“巴陵 e 惠保”特药清单.43 附录三：“沪惠保”2021 年特药清单：.46 附录四：2021 年医保目录更新后调整的 7 款药品：.47 附录五：沪惠保 2022 年特药清单.48 附录六：能报销 CAR-T 的惠民保产品清单：.49 附录七：广州惠民保（基础版）特药清单：.50 附录八：广州惠民保升级版特药清单.51 附录九：“北京普惠健康保”特药清单.53 附录十：“燕赵健康保”特药清单.56 5 第一章第一章 城市惠民保总体发展状况城市惠民保总体发展状况 2015 年深圳市推出深圳市重特大疾病补充医疗保险，成为首个政府主导、自愿投保、商业运作的商业健康险新模式。虽然该产品与目前各地开花的惠民保有所区别，但可以看做是城市普惠型保险即惠民保的首次试水。自此后，城市惠民保已经经过了 7 年的发展，到 2021 年全国范围已有超百座城市、约200 个城市惠民保项目落地，年化参保人次达 1.1 亿人次、年化保费规模达到 120 亿元。城市惠民保从项目数量、参保人次、保费规模上，都已经在全国范围形成了一定规模，在许多城市得到市民的好评，成为“网红健康险”。但惠民保的发展仍存在诸多挑战。在经济效益方面，大部分惠民保参保率较低、赔付率过高或过低，作为保险产品未能实现较好的经济性；在制度方面，涉及惠民保发展的不同国家部委并没有明确的联合指导意见，地方政府在惠民保中扮演的作用尚不清晰；在医疗保障方面，对以创新药为代表的群众亟需治疗手段的覆盖相对还比较有限。这些挑战也使得行业各方对惠民保的可持续发展产生疑虑。同时，惠民保的发展也显示出许多积极的趋势。在经济效益方面，部分惠民保取得了较高的参保率和较可观的总体保费规模，以及较为合理的赔付率，实现了让保险公司保本微利的发展目标；在制度方面，国家银保监会出台了相关指导意见，诸多地方政府也纷纷发布具体的指导政策，明确了“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”等指导原则；在医疗保障方面，许多患者高额的医疗负担得到减轻。大部分曾经推出过惠民保的城市都在持续推出惠民保产品，并未中断。惠民保在多层次医疗保障中的持续积极作用得到初步显现。总体来说，惠民保尚在发展的初级阶段，绝大部分的产品仅有 1-2 年的运营经验，从数据积累、运营经验、监管经验上都需要更长的探索和观察，也需要各方共同推动惠民保的可持续性发展。第一节第一节 惠民保相关政策惠民保相关政策 (一一)商业健康险相关国家政策商业健康险相关国家政策 多层次医疗保障体系建设是目前我国医疗体制改革的重点工作任务之一，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分的角色和定位已经得到充分的认可。2020 年 2 月中共中央、国务院出台中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，提出力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；要求强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。在政策上明确了商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。6 2021 年 6 月，国家医疗保障局出台医疗保障法（征求意见稿），提出国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系；鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大保险产品范围，丰富产品设计；鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。希望从立法层面强调商业健康保险为居民医疗保障制度体系的重要一环。2021 年 9 月，国务院办公厅发布国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，提出坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。并在鼓励支持商业健康保险发展时，提出“鼓励产品创新”、“完善支持政策，特别是衔接基本医疗保险”和“加强监督管理”等要求。(二二)银保监会对惠民保的政策指导银保监会对惠民保的政策指导 2021 年监管部门关注到惠民保发展中存在的一些问题，银保监会当年在关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知答问中提出惠民保发展存在以下问题：地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；惠民保受众广，对承保公司线下客户咨询、一站式结算、理赔等服务能力也有较高要求，但部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。2021 年 12 月，银保监会发布的关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知主旨是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设、维护市场秩序、保护消费者利益、防范经营风险等方面。该通知具体包括以下几个方面：强化依法合规。要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力 压实主体责任。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制 明确监管要求。加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行 加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台 这项政策有效从保险监管方面规范了惠民保的运行原则，但该通知也并未明确地方政府参与惠民保的指导原则。同时，该通知的主要下发对象为各地方银保监局，各保险公司，中国保险行业协会，而惠民保的发展涉及多个相关部门，包括医疗保障、财政、地方政府等相关部门，惠民保的有序发展也需要其他相关部委的明确指导。(三三)地方政策地方政策 在地方上，许多支持推动惠民保发展的省市地方政府已出台政策支持惠民保发展，并提出惠民保基本原则，一般包括“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔 7 接”、“商业化运作”，具体如下：表 一 各地惠民保政策基本原则 基本原则基本原则 具体内容具体内容 广覆盖、低门槛 惠民保对基本医疗保险参保人员实行全员覆盖，群众参保不受年龄、职业、病史等条件限制，实行普惠保障 价格亲民、保障惠民 惠民保的保费定价主打普惠、亲民，价格制定充分考虑普通人的支付能力，体现普惠性与亲民性 待遇可衔接 在产品设计上，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，包括参保人员在定点医疗机构因病施治，医保目录内不予支付的药品、医疗服务项目和医用耗材费用，与基本医保进行衔接 商业化运作 惠民保按照商业健康保险经营规律，实行市场化运作，科学合理制定保障方案。按照持续经营和风险可控原则，规范业务开展。并以保本微利为运营导向 多地的惠民保政策由地方医保局主导提出，有些地方的市政府和银保监会也会参与指导并联合发文，如重庆市；其他地方政府部门如财政局、税务局等也可能参与支持，如湖州市。大多地方政策以提出运营原则为主，也有部分省市的政策文件中还提出了一些惠民保运营的具体指导建议，有效起到了对惠民保的支持和规范作用。上海市医保局允许开放当地居民医保个人账户购买城市惠民保产品，其政策允许划扣个人账户资金支付沪惠保保费，并提出“一保留”、“二变”、“三扩”原则。“一保留”即保留原有职工医保参保人员可以使用个账结余资金投保或自费投保两种支付渠道并行的机制，新增产品允许居保参保人自费投保和企业团体投保。“二变”即从个险产品变为团险产品，从保费不统一、随年龄提高变为统一费率价格；从个人随时可以购买变为统一固定投保期集中购买（投保期一般 1-2 个月）。“三扩”即从原有职工医保参保人员，扩展到本市基本医疗保险全体参保人员；从仅限健康体投保，扩展到非健康体也可投保；从职工本人购买，扩展到可为自家“老”“小”购买。北京市医保局发布2021 年北京市医疗保障重点工作，提出协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，逐步实现基本医疗保障和商业健康保险之间的衔接，形成制度保障合力。杭州市发布杭州市商业补充医疗保险实施方案，发布杭州市首个由政府引导支持的商业补充医疗保险“西湖益联保”。提出参保人群全覆盖、项目经济实惠保障高、历年账户保全家、住院特药待遇全、产品保障范围广、一站结算理赔快等要求。成都市医保局发布关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见，提出坚持广覆盖、强衔接、亲民性、可持续和促发展五大原则。重庆市医保局发布关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见，提出坚持普惠广覆盖、待遇保障多层次、指导监督可持续、规 8 范运作市场化的原则。湖州市医保局、湖州市银保监分局发布关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见，提出在产品设计和项目运营上要体现普惠性、向重特大疾病倾斜、商业化运作、最大限度保障参保人权益、确保项目可持续运行与实施“一站式”结算六点要求。东莞市医保局发布关于促进普惠型商业健康保险发展的意见，提出政府指导、市场主导、自愿参保、普惠利民、公益导向、可持续发展等原则。总的来看，“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”已经成为各地惠民保政策的共同原则。但同时，我们也可看到许多城市并没有制定指导性文件，或未公开发布指导性文件，对惠民保的规范、可持续发展需要更明确的政策支撑。第二节第二节 总体趋势：积极态势和面临的挑战总体趋势：积极态势和面临的挑战 总体来看，城市惠民保经历了四个发展阶段，到 2021 年底实现 1.1 亿人的参保规模和120 亿元的年化保费规模，是过去三年增长最快的商业健康险品种。对于参保率、保费水平和实际赔付水平这三个重要运营指标，均能看到一些可持续发展的积极态势，但同样也观察到广泛存在的挑战。城市惠民保目前尚处在发展初期，普遍运营时间较短，众多城市还需要更长的运营时间来积累经验和数据，各方积极合作推进长期可持续发展。城市惠民保在我国的发展大致可分为四个阶段：1.试点期：2015 年 2015 年，深圳市出台深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法，开始试行重特大疾病补充医疗保险制度，探索建立多层次、多形式的医疗保障体系，旨在有效减轻重特大疾病患者医疗费用负担。当年参保人次达 300 万左右，保费规模达到 1 亿左右。这一模式虽然与现在遍地开花的城市惠民保有所区别，但也被广泛认为是城市定制普惠型保险的首次尝试。2.探索期：2018-2019 年 2018-2019 年期间，全国大部分地区仍在观望学习城市惠民保模式，城市惠民保进入探索期。少数城市开始探索经济、简单的产品方案。覆盖城市增加到 5 个，参保人次达到 600万左右，保费规模达到 3 亿左右。3.爆发期：2020 年 从 2020 年起，城市惠民保开始进入爆发期。在国家医保目录的更新中，许多创新药未能实现准入，导致通过其他支付途径解决群众支付困难的需求更为迫切，加强了对惠民保发展的关注。到 2020 年惠民保覆盖城市超过 80 个，落地项目超过 90 个，参保人次达到 2000万左右，保费规模达到 15 亿左右。4.推广期：2021 年以来 在经过了几年探索后，许多地方在当地政府大力推广、保险公司持续参与下，参保人数显著增长，城市惠民保在 2021 年迎来了爆发式增长。当年覆盖城市超过 100 个，落地项目 9 超过 150 个，各地参保规模达 1.1 亿人次，年保费规模达 120 亿元。图 一 城市惠民保发展路径 在整个商业健康险的发展中，城市惠民保占比还比较小，仅为商业健康险总保费规模的1%，但城市惠民保也成为过去 3 年保费增长最为迅速的商业健康险险种。城市惠民保在我国仍处于发展初期，仅部分城市具备持续运营城市惠民保的经验，也有少数地区在试点后停运惠民保。大部分惠民保项目运营时间仅为 1-2 年，在全部 193 个城市惠民保样本中，107 个项目运营仅 1 年，占比 56%了；有 81 个项目运营 2 年占比 41%值得肯定的是，部分地区已经具备持续运营惠民保的经验，少数项目的运营持续时间已经比较长。目前，除深圳外，珠海的城市惠民保已运行 4 年，另外有 3 个城市惠民保项目运营达到 3 年，分别是广州、佛山和苏州 仅少数地区出现一些停运案例。在全部 118 个城市中，出现停运的城市占比仅14%，而其中 70%在城市的惠民保停运后向民众提供了以省为单位的惠民保产品 在惠民保运营的指标中，参保率、保费水平和实际赔付率是参与各方均重点关注的指标，这些指标水平体现了惠民保作为保险产品的可持续发展水平。从这三个指标上看，目前城市惠民保已表现出一些积极态势，但同样存在一定风险。(一一)参保率水平参保率水平 参保率是惠民保可持续发展的基础，合理的参保率和参保人群数量是保险产品分摊风险、降低逆向选择影响、提升总体保费水平的关键因素，也是参与各方重点关注的指标。（报告中参保率计算为惠民保参保人数与惠民保适用城市或省/直辖市总人口的比例）。10 2015 年深圳推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”后，在政府大力支持与保险公司的推动下，2019 年“深圳市重特大疾病补充医疗保险”的参保率高达 50.9%，且持续保持在 50%以上。但随着惠民保发展进入爆发期，各地发展差异较大，整体参保率水平较低。值得肯定的是，进入推广期以来，随着众多城市实现较高的参保率，平均参保率水平也有显著提升，到 2021 年底，全国 8%的人口参保，实现整体约 1.1 亿的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。目前参保率的分布上体现出两极分化的情况。参保率低的挑战广泛存在：大约有 60%的惠民保公布了参保率数据，其中一半左右参保率低于 10%，而有 40%的惠民保未公开参保率数据，根据行业专家分析，这些城市的参保率很可能较低。低参保率会降低保险产品的风险分摊能力，提高逆向选择风险，难以实现可持续发展。但同时，我们也观察到 19 个城市公布了 20%以上的参保率，甚至部分城市达到了 50%以上。图 二 2021 年按公布参保率的惠民保产品数量分布（N=155 个惠民保产品）1 从参保率的分布看，参保率较高的城市惠民保项目大多集中于沿海地区，部分沿海地区惠民保项目公布的参保率在 20%以上，更有可能持续发展。内陆地区大部分惠民保项目公布的参保率不足 10%，或未公布参保率。(二二)保费水平保费水平 惠民保以保费亲民为特点，平均保费水平为百元左右。保费水平决定了保障水平，合理的保费设置也是惠民保在多层次医疗保障体系中发挥关键作用的基础。积极的一面在于，城市惠民保过去两年的保费水平呈上升趋势，2020 年上半年推出的 6款城市惠民保平均保费为 57 元、2020 年下半年推出的 89 款城市惠民保平均保费为 87 元、2021 年上半年推出的 33 款城市惠民保平均保费为 99 元、2021 年下半年推出的 55 款城市惠民保平均保费为 113 元。图 三 不同上市时间的惠民保产品平均年保费（元）（N=183）部分连续多年运营的惠民保也在尝试适度提升保费水平来提供更好的医疗保障。如上海的沪惠保，在 2021 年设立之初，已经建立起动态保费水平调整的机制，允许保险公司在赔付率较高或增加保障水平的基础上适度提升保费水平。2022 年，沪惠保保费在 2021 年 115元/人的基础上略微上调为 129 元/人，但在 2021 年原有保障责任不降的前提下实行“一补二增”，补足并增加了国内特药数量，新增了“海外特药费用”和“CAR-T 治疗药品费用”两块特药保障，与全国各地惠民保产品“价格微调，保障升级”的趋势相符合。不过，城市惠民保产品保费仍集中在 51 元-100 元之间，其中 64%的城市惠民保产品保费在此区间内，少数产品价格超过 200 元。图 四 惠民保产品保费分布1（元）（N=193）113元2020 上半年2021 上半年2020 下半年2021 下半年57元87元99元 53% 14% 14h93355（惠民保项目数量）161263-8e%7%2%（在N=193个惠民保项目中占比）11 1.分析193款产品的保费水平（包括已停售产品）；2.深圳专属团体医疗险，南通保，南粤全民保，泰州市民保 12 另外，越来越多惠民保采用阶梯定价的措施，2021 年新推出的产品中有约 1/4 采用阶梯定价。在阶梯定价时，大部分采用按年龄不同的定价方式，对老年参保人设置更高的保费。考虑到老年人普遍很难参与单纯的商业健康险，即使能参与其保费水平也远高于目前惠民保针对老年参保人的保费水平，这样的按年龄阶梯定价仍然保持了惠民保的普惠性。另外，基本没有惠民保针对既往症人群采用单独定价，这样也保障了惠民保“广覆盖、低门槛”的特点。图 五 不同定价方式的惠民保数量占比 图 六 2021 年按照阶梯定价方式的惠民保中按年龄定价和按产品设计定价的惠民保数量占比 (三)赔付率水平 赔付率是实际总赔付金额除以总保费金额的比例，是体现健康险产品是否真正实现了惠民的重要指标。医疗费用赔付也通常是报销型健康险最大的成本来源，是保险公司是否能实现“保本微利”的重要指标。国内现有的主要个人报销型商业健康险是百万医疗险，但其赔付率较低，普遍在 40%左右，大部分的保费并未用于实际医疗费用报销。惠民保积极的一面在于，目前已有部分城市实现了较高的赔付率水平（高于 70%），且并未超过 90%，仍留有一定的运营成本空间，为实现“保本微利”带来了可能性。以某城市为例，设置了赔付率最低要求为 90%，并据此按照精算设定保费；设置根据实际赔付率的动态调整机制，如果实际赔付率过高导致出现承保亏损，可视情协商调整产品责任或价格，而如果赔付率低于 90%，应将年差额保费作为风险调节金或公益捐助，可在后续项目周期内调整产品责任（如适当调高非健康体赔付比例等）或价格。202 # 21均一定价阶梯定价按产品设计定价646%惠民保数量占比按年龄定价 13 图 七 部分披露的惠民保年化赔付率与对标赔付率（%）另一方面，整体上惠民保的实际赔付数据透明度不高。据不完全统计，仅有约十多个城市公布过整体赔付数据。部分城市公布的数据表明其赔付率甚至低于个人百万医疗险平均水平。而根据行业专家分析，大部分未公布赔付率数据的惠民保产品实际赔付率较低，可能低于 50%。第三节第三节 可持续发展的挑战可持续发展的挑战 可以看出，在目前大部分城市惠民保运营时间较短的背景下，如何可持续发展是城市惠民保面临的一大挑战，包括应在经济效益、医疗保障和制度建设方面均可以持续。经济效益可持续性：确保实现“保本微利”，保险公司有意愿持续参与 医疗保障可持续性：与基本医保衔接，有效降低患者的自付支出负担 制度建设可持续：在政府如何支持与参与惠民保发展上有明确的指导 目前，惠民保的主要利益相关方包括政府、保险企业（保险公司、TPA、再保险公司等）、药企和参保人，但目前，不同的利益相关方在惠民保的诉求还有一定的差异，造成一些可持续发展的挑战。未来，需要各利益相关方的合作，合理找到各方之间的共赢点和利益平衡点，推动惠民保的可持续发展。14 图 八 城市惠民保各参与方及运营模式示例 政府方面，核心关注城市惠民保的“惠民”属性，集中体现在两个方面：一、参保条件，即希望既往症人群和老年人群可保可赔作为前提条件，实现“广覆盖”；二、赔付比例，即能够将大部分保费用于实际的医疗费用理赔，在经济性上使得保险公司“保本微利”。同时，地方政府也希望中央层面能够对地方政府支持和参与惠民保提供更为明确的指导，这样在制度建设上有更好的可持续性。保险企业方面，保险公司、再保险公司、TPA 等核心关注点为经济效益，希望实现“保本微利”且风险可控。一些保险公司可能愿意承担短期损失，希望借助惠民保提高其影响力及知名度从而推动其他产品销售，但目前尚无明确证据证明参与惠民保较大规模带动其他保险产品销售的成功案例。长远来看，仍需要惠民保业务本身是“保本微利”才能鼓励各类企业持续长期参与。药企则主要关注惠民保能否提高创新药可及性，从而有效惠及患者。经济效益上药企一般希望较高参保率、无风险选择以及较高赔付率。医疗保障上药企希望提升药品可及性以惠及患者，重点关注惠民保项目的创新药覆盖、降低保障药品自付比例，尤其是对于高额医疗费用的补充支付。药企可积极探索与其他相关方的合作，合力提升医疗保障水平和创新药的可及性。参保人则主要关注参保条件是否不限健康状况和年龄、以及价格是否亲民和保障条款是否全面。通常参保人会通过各个产品的宣传来判断产品的保障水平，比如是否有特药保障责任，以及被保障的特药数量，但对于产品保障责任的具体条款如不同责任的起付线和赔付比例等可能并不具备充分的理解。因此，在宣传中规范、简单地突出惠民保与基本医保和其他商业健康险的区别，提升群众的参保意识，也是惠民保可持续发展的关键。不难看出，上述不同利益相关方的需求之间存在一定的差异，这样的差异也形成三个主要的可持续发展挑战。解决这三个挑战需要利益相关方的共同合作，同时也都与政府对惠民保的支持与监管密不可分：15 第一、在“无风险选择”情况下，如何避免逆向选择带来的高赔付风险。“无风险选择”，即覆盖既往症人群和老年人群，逐渐成为惠民保的“标配”，但这样可能会吸引这些高赔付风险人群更愿意投保。虽然尚未发现有惠民保因为这样的高赔付风险而终止，但多地的惠民保已经呈现出高龄群体更愿意参保的趋势。如广州“穗岁康”60 岁以上参保人占比为 23%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 11%；重庆“渝快保”60 岁以上参保人占比为30%，当地城市整体 60 岁以上人群则仅占 22%；天津、上海、安徽、海南等地惠民保参保人平均年龄均高于全国人口平均年龄，而 65 岁以上参保人群人均赔付金额显著高于年轻人。因此，更有效地吸引年轻人和健康人参保将是惠民保可持续发展的关键。第二、在确保将大部分保费用于医疗费用理赔的情况下，如何保障持续的“保本微利”经营。目前，部分城市的赔付率已经高于 80%，且由于运行时间较短，赔付率还存在一定的波动，留下的运营成本和利润空间已经较小，而亏损风险较高。建议从两个方面提升惠民保的可持续性：其一，通过政府的支持提升惠民保的知名度、可信度，降低惠民保的营销成本；其二，政府帮助保险公司提升抵御风险和风险控制的能力。第三、在有限的保费内提升医疗保障水平的挑战。尽管惠民保的平均保费逐年有所提升，但其“保费惠民”的根本属性难以改变。因此，需要提升惠民保与基本医保的衔接性，考虑各地的疾病特点，科学地设计保障责任，使得惠民保能真正成为多层次保障的重要一层。第四节第四节 国际对标及经验启示国际对标及经验启示 综观全球各个主要商业健康险市场，很难找到一个市场或险种可以让惠民保直接参考。但我们看到，在各主要商业健康险市场中，政府的支持与监管都对商业健康险的可持续发展起到了关键的作用。具体来说，各国大多在三个方面采取组合措施促进商业健康保险市场的可持续发展，一方面规范产品和运营，一方面鼓励民众参保，同时鼓励保险公司持续参与。第一是规范商业健康保险产品，对产品强制性无风险选择，法律法规禁止拒绝投保申请；规定保险产品只能根据少数风险因素调整保费；并由政府指导产品设计原则和赔付率等。第二是激励消费者购买商业健康险。包括给予税收激励、施行半强制性或激励性投保政策、由政府促进鼓励企业集体投保、由政府对符合要求的商业健康险给予支持和推广，建立政府认可的推广平台，降低保险公司的营销成本，提升推广公信力。第三是激励保险公司持续提供商业健康险。支持保险公司提升运营能力，如实行数据共享；对保险公司进行风险补偿，基于被保险人的风险特征补偿保险公司；对保险公司进行税收激励，如对提供无风险筛选产品的保险公司施行税收优惠政策或给予补贴。以上措施对于惠民保的运营和发展有一定借鉴作用，惠民保可结合中国国情和自身实践经验，推动符合自身特色的本土化策略和措施，具体建议将在本报告最后一章节中统一论述。(一一)美国商业健康保险美国商业健康保险经验启示经验启示 美国的医疗保障体系主要包括雇主团体保险、个人商业保险、联邦医保（Medicare）、16 联邦医补（Medicaid）和军人保障（TRICARE）五类。其中 Medicare 是主要针对 65 岁以上人群的医疗保障，有约 15%的人口被联邦医保覆盖。联邦医保是由政府（CMS,Center of Medicare and Medicaid Service）或私营保险运营商提供，其中 MA、D 部分和Medigap 补充保险由商业保险公司运营。表 二 美国医疗保险计划 Medicare：Medicare 为多层次医疗保障体系，其中 MA、D 部分和Medigap 补充保险由商业保险公司运营 美国医疗保险计划美国医疗保险计划MedicareMedicare 部分部分 运营商运营商 保险福利保险福利 保险范围保险范围1 1 （百万人）（百万人）A 部分（医院保险）美国医疗保险和医疗补助服务中心(政府）(CMS）医院住院护理、专业护理机构护理、临终关怀和居家健康护理56 B 部分（医疗保险）医生和其他医疗工作者的服务门诊护理居家健康护理耐用医疗设备（如轮椅、助行器、病床和其他设备）预防性服务（如筛查、注射或疫苗接种以及每年的“健康”门诊）53 联邦医保优势计划Medicare Advantage（MA）私营保险公司 涵盖 A 部分和 B 部分保险福利以及按因个人计划而异的其他保险福利，一些包括 D 部分22 D 部分 门诊处方药的费用（包括部分推荐的疫苗）47 Medigap 补充保险 帮助支付原美国医疗保险计划 Medicare 中的费用份额14 尽管 MA、D 部分和 Medigap 补充保险由保险公司运营，但 CMS 仍参与指导和监管其运营 1.2020 年凯撒家庭基金会 联邦医保优势计划（Medicare Advantage）是 Medicare Part A Part B 计划的替代选项，即参保人可以选择不参与政府运营的 Medicare A 部分和 B 部分的福利，而购买商业健康险公司运营的联邦医保优势计划。在此情况下，联邦政府会将参保人的 Medicare 基金支付给保险公司（管理式医疗组织）。联邦政府对联邦医保优势计划产品提出以下要求：产品规范：首先必须包括 A 部分和 B 部分相同的保障责任，鼓励保险公司提供额外的保障责任（如 A 部分和 B 部分不覆盖的齿科、眼科等服务）。要求产品整体最低赔付率为 85%，若赔付率小于 85%则需要返还部分保费给参保消费者。不能对符合 Medicare 条件的参保人拒保，或根据其身体情况收取差异化保费 17 鼓励消费者购买优势计划：官方政府网站 Medicare.gov 提供购买联邦医疗保险计划 Medicare Advantage 的入口，优势计划的销售具有充分的背书 激励保险公司持续提供优势计划：通过风险调整机制和竞价系统支付商业保险公司合理保费，即某个优势计划的参保群体患病人群更多时可获得政府支付的更高保费。且政府对保险公司的服务水平进行星级评估，对服务较好的保险公司予以奖励。此举显著提升了保险公司运营 Medicare Advantage 的积极性与该项业务的可持续性 目前 Medicare Advantage 在全国 Medicare 服务中的整体占比已达到 30%以上，在部分州的渗透率已高达 50%。图 九 联邦医疗保险计划 Medicare Advantage 的商业模式 美国的经验告诉我们，即使是在高度商业化运作市场中，老年人的医疗保障也无法用纯市场化方式解决，政府与商业健康险合作的联邦医保优势计划可为我国惠民保实现“广覆盖”提供参考。虽然联邦医保优势计划在筹资方式上与我国惠民保不尽相同，其对产品的规范做法、对参保人和商保公司的鼓励措施值得借鉴。(二二)澳大利亚商业健康保险澳大利亚商业健康保险经验启示经验启示 在澳大利亚，全民公共医疗保险和自愿商业健康险并行。商业医疗保险以自愿投保为原则，以医保外补充型为主，兼具高端服务保障功能，包括医院保险（覆盖超出公共医保限额的自付部分，以及公共医保不覆盖的手术和救护车费用等）与额外保险（眼科、齿科等费用）。为了尽可能对商业健康险实现“全民相对公平”的覆盖（无论是年轻健康群体，还是老年弱势群体），澳大利亚政府通过立法的方式，使得本国商业健康保险对各年龄群体皆有较高比例的覆盖。2019 年，澳大利亚 65 岁以上人群的商业健康险参保率达到 54%，这一比例高于所有年龄群体平均参保率约 10 个百分点。18 澳大利亚通过立法对商业健康险进行规范，推动商业健康险的可持续发展，具体包括以下几方面的举措：产品规范：规定必须采用“社区定价”，即保险公司不考虑投保人的性别、健康状况、职业或其他因素，向所有受同一类型健康保险单覆盖的人收取相同的保费，且不可因为健康原因拒保。保险公司仅根据不同地理区域的健康状况和人口统计资料或其承保的特定保单所涵盖的总人口来确定保费 鼓励消费者参保：澳大利亚对未投保的高收入人群试行额外税收惩罚税率，且收入越高惩罚税率越高；同时，澳大利亚对各阶层人士购买商业健康险提供折扣补偿，且收入越低、年龄越大获得折扣补偿越多；对年轻人参保提供额外的折扣补偿，参保年龄越小，补偿越高 激励保险公司持续参与：建立信托基金，基于单个保险公司参保池的特征，基于风险状况重新分配保费收入 澳大利亚对产品的“社区定价”措施与惠民保的“广覆盖”原则相似，其通过既往数据测算保费水平的方法值得借鉴。而对于不同收入、不同年龄人群采用差异化鼓励措施的做法也是让提升惠民保各类人员参保率的有益参考。表 三 未参保高收入群体的额外税收处罚比率 20212021 年年 0606 月月 3030 日前适用以下额外税收处罚比率：日前适用以下额外税收处罚比率：个人收入（澳元）90,000 90,001105,000 105,001140,000 140,001 家庭收入（澳元）180,000 180,001210,000 210,001280,000 280,001 各年龄层税收处罚（%）0.0%1.0%1.25%1.5%表 四 针对购买商业健康保险的低收入和老年投保人的税收补贴 20212021 年年 0606 月月 3030 日前适用以下折扣率：日前适用以下折扣率：个人收入（澳元）90,000 90,001105,000 105,001140,000 140,001 家庭收入（澳元）180,000 180,001210,000 210,001280,000 280,001 年龄层/折扣率（%）基本级 第 1 层 第 2 层 第 3 层 65 岁 24.608.405%8.202%0e69 岁 28.710 .507.303%0p 岁 32.812$.608.405%0%表 五 不同年龄层投保折扣 年龄层年龄层 折扣率（折扣率（%）年龄层年龄层 折扣率（折扣率（%）1825 10( 4& 8) 2 60 0 (三三)德国商业健康保险德国商业健康保险经验启示经验启示 德国的医疗体系由法定健康保险（GKV，gesetzlich krankenversicherung）和商业保险（PKV，privat krankenversicherung）共同组成。商业健康险分为全面保险（Comprehensive Coverage）和额外保险（Additional Health Insurance）两种保险形式，公民既可以在参与法定医保的基础上再投保一份额外保险，以获得更高层次的补充保障；公务员（不被社保覆盖）以及一定收入以上群体可选择退出法定医疗保险，仅购买商业全面保险。面对高风险人群和患病人群参保难的问题，以德国全面健康险为例，德国采用的主要方式是通过鼓励健康人参保、对保险产品进行监管、避免逆向选择等方式来保证对高风险人群和患病人群的覆盖。以全面保险为例，具体有以下措施：产品规范：可终身保证续保。保险公司一旦承保，就不得解约，解约权属于投保人。保费仅可根据参保时的年龄及健康状况确定，不可根据参保后的健康状况或年龄改变。因此，德国的全面保险均可视为“长期险”。保险公司在参保人没有发生赔付的年份中将一部分保费返还给参保人，进一步提升了年轻、健康参保人持续参保的积极性 鼓励消费者参保：德国政府实施为了刺激法定医疗健康市场的竞争法案，该法案规定所有居民必须拥有健康保险，可以选择法定医疗险或者商业健康医疗险进行投保。个人/雇员购买的商业医疗保险在一定额度内享受抵税政策。雇主为雇员支付的商业健康保险作为雇员收入的一部分被看做是公司的经营费用，无需缴税 鼓励保险公司持续参与：整体保费可根据医疗费用通胀情况调整。健康险公司将每年实际赔付支出与预计支出进行比较，可适度调整，2009 年-2019 年，商业医疗保险保费年均增长率 2.8。投保人在年轻时须为将来缴纳老年疾病风险储备金（Ageing Reserve），约占保费的 10%，这部分风险储备金帮助保险公司缓解参保人年老后的赔付风险 我国目前的惠民保基本上都是一年期，少数城市开始探索多年期的惠民保产品。德国采用保证续保的“长期险”方式提供保障的方式值得借鉴，而鼓励在年轻时参保、以及建立风险储备的做法也是有益的参考。20 第二章第二章 城市惠民保医疗保障水平城市惠民保医疗保障水平 城市惠民保的医疗保障责任设计通常分为 3 个部分，包括医保内医疗责任、医保外医疗责、以及特药责任。其中特药责任通常是创新型药品的单独报销责任，一般惠民保产品会单独设置“特药清单”，对于“特药清单”上的药品不限制医院内或医院外使用，有些设置单独的起付线、报销比例和报销限额。创新药是许多疾病患者迫切需要的治疗手段，惠民保加强对创新药的保障意义重大。创新药本身临床价值和社会价值高，是众多疾病降低死亡率、提升患者生活质量、降低医疗费用和社会损失的重要手段，例如近年新兴的创新疗法如靶向治疗、肿瘤免疫疗法、CAR-T细胞治疗等，为延长患者生命提供了新的可能。当前，基本医保难以覆盖所有创新药，部分疾病在基本医保上无创新药可用，患者未满足需求高，而惠民保恰恰需要与基本医保衔接降低患者负担。同时，惠民保对创新药的覆盖也有效提升了惠民保的知名度和民众的保险意识，对惠民保的整体发展起到积极作用。但是，目前惠民保对创新药的覆盖显著不足。根据对 138 个惠民保产品“特药清单”的分析，我们看到，平均单个惠民保仅能覆盖 19 种疾病、20 个品种的药品，相比世界卫生组织提出的 121 种高疾病负担疾病及卫健委发布的 121 种罕见病、以及尚在专利期的 270 种专利药来说（其中约一半未纳入国家基本医保目录），这样的覆盖程度较为有限。同时，对于既往症人群，许多惠民保的报销比例也较低，难以帮助患者将自付部分降低到 25%以下的水平。上述现象背后，反映出目前国内城市惠民保在医疗保障上依然存在很多不足之处，面临着重大挑战，而缺乏数据支撑、缺乏风险管理机制、特药清单设计机制不成熟，则是造成这一现状的根本原因。提升创新药的可及性需要各方的共同努力。第一节第一节 惠民保覆盖创新药的重要性惠民保覆盖创新药的重要性 (一一)创新药的价值创新药的价值 创新药对患者、医疗卫生系统及社会均可以带来多重价值，可以体现在延长寿命、提高生活质量、预防疾病、减少医疗费用及促进经济发展等方面。将创新药纳入医保意义重大，能够带来显著的临床价值，填补需求缺口，提升公众意识。创新药对降低死亡率和改善患者生活质量至关重要，可显著提高癌症患者的总生存率，如靶向治疗、活细胞提取药物、免疫疗法、CAR-T 细胞治疗及 CRISPR 基因编辑等。例如，在肿瘤领域，靶向药、免疫治疗等创新疗法相比传统化疗对五年生存率有显著提升。2000 年至 2009 年，在美国和其他高收入国家，3/4 的预期寿命延长得益于新药的使用1；1995 年抗逆转录病毒疗法获批，此后艾滋病死亡人数减少了 87%2；由于新药的使用，死于 1 Lichtenberg,F.R.,“Pharmaceutical Innovation and Longevity Growth in 30 Developing and Highincome Countries,2000-2009,”National Bureau of Economic Research,July 2012.2 U.S.Department of Health and Human Services,Centers for Disease Control and Prevention,National Center for Health Statistics,Health,United States,2014,Table 29,May 2015,21 心脏病的人数下降了 38%3；自 1980 年以来，80%以上的癌症患者预期寿命延长归功于新型疗法的采用4；新型丙肝疗法于 2013 年获批后，治愈了超过 90%的患者比此前可用的治疗方案增加了两倍有余5。图 十 五年生存率：特药 vs.化疗 相比于传统的治疗手段，许多创新性药物都体现出了更好的经济性。许多创新疗法可以帮助患者避免手术治疗、住院治疗、长期护理，减少医疗花费。据美国国会预算办公室测算，处方药的处方量每增加 1%，Medicare（主要针对老年人的医保）整体医疗服务支出就会降低 0.2%。我国医保目录谈判纳入的药品中，2020 年尚有 90 个西药品种在专利期内，医保在这些药品上支出了约 370 亿元。若按照美国经验估算，这些创新药的准入也为医保基金节省了约 70 亿元不必要的支出。创新药物的经济价值还间接地体现在医疗体系之外。创新药物的普及可以降低疾病带来的社会成本，比如部分恢复患者的正常工作能力、提高生产力等。以某项类风湿性关节炎患者登记研究显示，疾病会导致患者严重的劳动力损失，而接受某生物制剂治疗的患者每年可延长 31 周的工作时间，平均收入能够比接受传统治疗的患者增加 2.6 万欧元。再以某精神类疾病为例，发表在美国精神病学报的研究显示，在美国，相关疾病的药物治疗虽然每年需要花费 65 亿美元，但因此节省的其他间接成本高达 87 亿美元，超过了直接的治疗开支费用。3 U.S.Department of Health and Human Services,Centers for Disease Control and Prevention,“New CDC Vital Signs:CDC finds 200,000 heart disease deaths could be prevented,”Dec.2013,;and U.S.Department of Health and Human Services,Centers for Disease Control and Prevention,“Vital Signs:Avoidable Deaths from Heart Disease,Stroke,and Hypertensive DiseaseUnited States,20012010,”Sep.2013.4 Sun,E.,D.Lakdawalla et al.,“The determinants of recent gains in cancer survival:an analysis of the surveillance,epidemiology and end results SEER database,”Journal of Clinical Oncology,2008;A more recent article by the American Cancer Society(dated Jan.8,2019)reported that cancer death rates have been reduced 27%since 1991.5 See,e.g.,“FDA approves Viekira Pak to treat hepatitis C,”Dec.19,2014 22 (二二)基本医保的基本医保的定位定位 国家医保目录启动常态化调整以来，已有上百种创新药成功进入国家医保目录。以2021 年为例，当年的医保目录调整中，共 74 种新药进入国家医保目录，其中谈判成功的 67种独家药品平均降价 61.71%，降价幅度再创历史新高，预计 2022 年可累计为患者减负超300 亿元。但是，目前创新药存在较大的医保保障缺口。在我国已批准上市的 270 种专利药中，仅有 146 种纳入医保，多达 124 种（46%）专利药物未纳入医保目录。许多疾病或患者群体缺乏医保目录内药品，其中，82 个肿瘤创新药中仅有 57%被纳入医保、28 个罕见病创新药中仅有 46%被纳入医保、其他治疗领域 160 个专利药仅有 54%被纳入医保。以癌症治疗最受关注的 PD-1/PD-L1 品种为例，许多癌种和部分患者群体仍缺乏医保目录内药品。表 六 2021 年 6 月前获批适应症及 2021 年医保准入状态 创新药品牌 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 头颈部鳞状细胞癌 胃 癌/食道癌 恶性胸膜间皮瘤 黑色素瘤 结直肠癌 鼻咽癌 尿路上皮癌 淋巴瘤 肝癌 欧狄沃 可瑞达 拓益 达伯舒 百泽安 艾瑞卡 英飞凡 泰圣奇 已上市 已上市并进入医保(三三)城市惠民保的定位城市惠民保的定位 城市惠民保主要定位于补充基本医保，降低高额医疗费用，应当覆盖医保目录外的创新药品，这一点在多地的城市惠民保与商业健康险政策中也得到了体现。多个地方政策均明确了城市惠民保对基本医保的衔接作用，一些地方政策还强调城市惠民保应能报销基本医保不报销的费用，减轻患者的自付医疗费用压力，特别是大病重病的高额费用。23 表 七 举例多地城市惠民保相关政策 城市城市 政策政策 内容内容 杭州市 杭州市商业补充医疗保险实施方案 商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分，对社会医疗保险起到衔接互补作用将医保政策范围内应由个人自付的合规医疗费和医保政策范围外的合理医疗费纳入保障范围 成都市 关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见 明确健康保险的重点保障范围以补充基本医保，借助基本医疗保险经办模式，降低商业保险运营成本 重庆市 关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见 城市普惠险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接重点解决参保人员个人负担的高额医疗费用，化解群众高额医疗费用风险 湖州市 关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见 商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分，对社会医疗保险起到衔接互补作用适当体现对重特大疾病的赔付倾斜，发挥商业补充医疗保险的梯度减负作用 东莞市 关于促进普惠型商业健康保险发展的意见 普惠型商业健康保险应充分发挥对社会医疗保险的补充作用，提升重特大疾病保障的精准性，解决社会医疗保险之外的需求 (四四)城市惠民保对创新药理赔的宣传城市惠民保对创新药理赔的宣传 通过挖掘城市普惠险背后的患者故事，体现惠民保可有效降低创新药自费成本，可以很好地宣传城市普惠险项目，加深公众对城市普惠险获益的认识，强化公众对惠民保保障的认知。惠民保的相关报道和宣传普遍突出创新药报销能够降低高额医疗费用，减轻患者自付负担的案例。表 八 惠民保降低自付负担的患者故事案例 惠民保产品惠民保产品 城市城市 宣传宣传的报销案例的报销案例 沪惠保 上海 患者陈小姐确诊了恶性肿瘤，治疗方案中的一种靶向药，价格高昂，打一次需要 3 万多元，且并不在医保报销范围内，正当她为医药费发愁时，惊喜地发现“沪惠保”可以报，“沪惠保”为其报销了 70%的费用，截至目前累积报销 8 万多 潍坊惠民保 山东潍坊 郭某某之子确诊了脊髓性肌萎缩症（SMA），需要巨额费用治疗此罕见病，正当父母焦虑之时发现主要治疗药品包含在“潍坊惠民保”的特定特殊疗效药品报销范围内，截至目前已累积报销 21万多 24 舟惠保 浙江舟山 江同学因 X 连锁低磷血症住院治疗并购买“舟惠保”责任三目录中的药品，药品花费 50 多万元，经审核，“舟惠保”理赔近 25 万元，个人负担的医疗费用降低了约 50%天一甬宁保 浙江宁波 Z 女士被确诊为小淋巴细胞性淋巴瘤，后转化为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，其家人为其投保“天一甬宁保”，了解到 CAR-T 疗法被包含在恶性肿瘤特药目录中，决定使用 CAR-T 疗法，“天一甬宁保”为其报销 40%的费用，约 50 多万元 苏惠保 江苏苏州 M 先生，在 2017 年不幸确诊淋巴癌，至 2021 年起连续两年参保“苏惠保”，既往症参保，在参保过程中使用 CAR-T 疗法，产生治疗费用 120万元，“苏惠保”赔付 36 万元 平安佛医保 广东佛山 W 先生，被确诊非霍奇金淋巴瘤，“平安佛医保”的特药保障责任为其减轻高额医疗负担，减负率约 57%，共计赔付 48 万元 第二节第二节 惠民保创新药的覆盖与保障现状惠民保创新药的覆盖与保障现状 惠民保对创新药的覆盖通常通过“特药责任”体现，即设定特药清单，对特药清单上的药品制定相应的起付线、报销比例和报销限额。本报告对 138 个 2021 年运营中的城市惠民保特药清单进行了梳理，评估这些特药清单上的药品在疾病领域、药品品种的覆盖情况，以及梳理惠民保的实际报销政策。结果显示，惠民保对创新药的覆盖与报销仍较为局限。大部分惠民保项目保障的疾病数量、药品品种有限，且集中在肿瘤和罕见病。同时，“特药责任”的获益人群通常是有既往症的人群，对于这部分群体许多惠民保的报销比例有限，难以起到大幅降低个人自付费用的作用。(一一)特药责任对疾病的覆盖特药责任对疾病的覆盖 总体疾病覆盖上，对于世卫组织定义的 121 种高负担疾病，仍有约 90 种疾病未被任何一个城市惠民保覆盖；对于国家罕见病目录所列的 121 种罕见病，仍有约 102 种疾病未被任何一种惠民保覆盖。单个惠民保产品仅有 19 种疾病（中位数）能被“特药责任”覆盖，且被覆盖疾病以肿瘤以及罕见病为主。25 图 十一 各惠民保产品覆盖的疾病数量（N=138 款惠民保产品）惠民保“特药责任”对疾病的覆盖呈现较大的两极分化特点。肿瘤领域内，部分发病率高、知晓度高的癌种得到广泛的覆盖（如肺癌、乳腺癌等得到超过 50 种惠民保特药责任的覆盖），而一些临床未满足、需求高、但民众知晓度可能较低的癌种仅在小于 10 个惠民保中得到覆盖（如胰腺癌）；从罕见病的覆盖程度上看，大部分罕见病仅得到小于 10 个惠民保的覆盖，呈现出明显的长尾现象；许多对社会造成较大疾病负担的慢性病基本难以得到覆盖。根据惠民保的特药清单所针对的疾病来定义惠民保对疾病的覆盖情况，在 WHO 定义疾病负担最高的 121 种疾病中，被至少一个惠民保覆盖的有 31 种疾病（附录一）。其中，被1-9 个惠民保覆盖的有 13 种疾病，被 10-19 个惠民保覆盖的有 2 种疾病，被 20-49 个惠民保覆盖的有 3 种疾病，被超过 50 个惠民保覆盖的仅 13 种疾病。而在国家罕见病目录中所列的 121 种罕见病中，仅共有 18 种被惠民保覆盖。其中，被1-9 个惠民保覆盖的有 10 种罕见病，被 10-19 个惠民保覆盖的有 5 种罕见病，被 20-49 个惠民保覆盖的有 3 种罕见病，没有任何罕见病被超过 50 个惠民保覆盖。图 十二 各疾病被惠民保覆盖数量分布 26 表 九 惠民保项目总体覆盖的国家罕见病目录所列疾病 惠民保覆盖罕见病惠民保覆盖罕见病 惠民保数量惠民保数量 黏多糖贮积症 43 特发性肺动脉高压 36 戈谢病 30 脊髓性肌萎缩症 19 多发性硬化 16 苯丙酮尿症 16 血友病 13 纯合子家族性高胆固醇血症 11 法布雷病 10 糖原累积病（I 型、型）10 特发性肺纤维化 8 肌萎缩侧索硬化 5 遗传性血管性水肿 4 尼曼匹克病 3 帕金森病 2 视神经脊髓炎 2 全身重症型肌无力 2 非典型溶血性尿毒症 1 阵发性睡眠性血红蛋白尿 1 1.国家 121 种罕见病目录中的 19 种 (二二)特药责任对药品品种的覆盖特药责任对药品品种的覆盖 从药品品种的覆盖数量上看，部分城市惠民保产品覆盖的药品数量较高，有的多达 120种，但平均而言（中位数）单个惠民保项目仅覆盖约 20 种药品，这种现象可能导致城市惠民保医疗保障不足。图 十三 各惠民保产品覆盖的特药数量（N=138 款惠民保产品）27 在药品覆盖上，也体现明显的长尾现象，80%以上的药品仅仅进入了不到 10 个城市惠民保项目。而且被超过 20 个惠民保产品覆盖的 52 个药品均为肿瘤领域产品。图 十四 按各类创新药覆盖的惠民保产品数量分布（N=138 款惠民保产品）在治疗领域上看，药品品种的覆盖高度集中于肿瘤和罕见病领域，绝大多数惠民保产品的药品覆盖都以肿瘤产品为主。图 十五 各惠民保项目覆盖不同治疗领域特药的占比分布（N=138 款惠民保产品）从药品的生产厂商看，目前被惠民保覆盖的药品以进口药品为主，更多的覆盖了相对高额药品，为患者减轻支付负担。图 十六 各惠民保项目覆盖外资药企和国内药企产品占比分布（N=138 款惠民保产品）28 (三)特药责任的报销水平特药责任的报销水平 在报销水平上，现有的城市惠民保项目对有既往症人群的报销比例明显更低，可能无法对这部分人群提供足够保障。虽然既往症和非既往症人群的免赔额基本相同，但大部分惠民保针对既往症人群报销比例（20-40%）明显低于非既往症人群（60-80%）。对于自付负担较高的患者，仅 20-40%的报销比例很难能够帮助患者将自付支出部分降低到 25%以下。而“健康中国 2030”规划纲要则提出，到 2030 年要将个人现金支出占整体卫生总支出比例降低到 25%。图 十七 按不同免赔额的惠民保项目占比分布（N=138 款惠民保产品）图 十八 按不同报销比例的惠民保项目占比分布（N=138 款惠民保产品）一方面，持续提升惠民保对创新药、尤其是既往症人群的报销比例对惠民保发挥有效的补充作用至关重要；另一方面，加强惠民保与医保的衔接，以及综合其他创新支付方式与惠民保的衔接，降低患者的总体治疗负担也应是未来探索的方向。目前，部分创新药在被纳入医保前，只有借助患者援助项目（PAP），城市惠民保才能将患者自付比例降到 25%以下。例如，某创新药产品适应症为卵巢癌等癌症，在纳入医保前无 PAP 情况下年治疗费用大约 91.2 万元，除去 PAP 用药，其余年治疗费用大约 30 万元，惠民保支付 8.4 万元、患者自付部分为 21.6 万元，占比 24%；纳入医保后，该产品年 29 治疗费用大约 16.7 万元，其中医保支付 11.7 万元、惠民保支付约 1 万元、患者支付约 4 万元，占比 25%。通过惠民保与其他支付方案的结合才能有效将个人负担费用降低到 25%以下。第三节第三节 惠民保对创新药支付的贡献惠民保对创新药支付的贡献 目前，由于在疾病、品种覆盖、以及报销比例上的局限，城市惠民保对创新药支付贡献依然较小，基本医保仍是最主要的医疗保障体系。从药品角度看，城市惠民保覆盖的医保目录外药品的平均销售额明显低于医保目录内药品。截至 2019 年 1 月，尚有约 270 种主要西药品种在专利期，其中肿瘤药品 82 个、罕见病28 个、其他治疗领域产品 160 个，其中基本医保大概列入约一半的药品。绝大部分未被医保覆盖的肿瘤和罕见病创新药或多或少得到了惠民保的覆盖，但有 43%的其他药品目前仍未被医保或者惠民保覆盖。图 十九 按治疗领域和医保及惠民保覆盖的药品数量占比分布（N=270 种药品1）2021 年专利药药品市场规模约 1200 亿元，其中医保列入产品的销售额占比约为 89%，被惠民保额外覆盖（任何一个惠民保）的非医保产品销售额占比仅约为 8%。从平均药品的销售额上看，城市惠民保覆盖药品的年销售额远低于医保目录内药品，目前对医保的补充作用还比较有限。30 图 二十 医保及不同数量的惠民保产品覆盖药品的平均年销售额（单位：百万元）另外，“特药责任”的实际赔付情况也是衡量惠民保对创新药实际支付贡献的关键因素。目前针对“特药责任”的赔付数据透明度非常低，据不完全统计，仅有 10 余款惠民保产品公布特药责任的具体理赔金额。从杭州、上海、无锡、舟山、绍兴、嘉兴、深圳和湖州八地的城市惠民保产品来看，特药责任仅占赔付支出总额的一小部分，特药赔付金额在赔付总额中的占比最高为 8.7%（上海）、最低的湖州仅为 3.4%。图 二十一 特药赔付金额在赔付总额中的占比（N=8 款惠民保产品，非详尽列举）目前城市惠民保在创新药保障上的局限来源于四个核心挑战：一是针对覆盖创新药的精算数据不足，包括数据缺乏、数据分散和数据积累时间短。缺乏的数据包括疾病的流行病学数据，特别是罕见病的相关数据、药品实际使用情况历史数据等。而现有的数据也分散在药企、TPA、医保局等不同利益相关方，未形成成熟的数据共享机制。同时由于城市惠民保整体运营时间短，数据积累不足。31 二是缺乏针对创新药支付的合理模式。在目前的合作中，一方面保险公司担心赔付支出过高或风险不可控、而药企则担心赔付率偏低不能够有效提升药品可及性。因此，在保险公司和药企之间缺乏双赢的创新支付模式。三是城市惠民保缺乏明确的特药清单设计指导原则，部分特药清单的制定过程专业性不足，未与基本医保目录形成联动、未充分考虑当地疾病特点、或未充分考虑临床、药物创新性和药物经济学价值等。四是设计医疗健康保险的保司及第三方公司对特药缺乏了解，无论是药品的有效性和安全性数据还是临床急需性都缺乏专业知识来做出全面判断。32 第三章第三章 城市惠民保案例研究及经验启示城市惠民保案例研究及经验启示 惠民保的发展仍处在较早阶段，在加强创新药覆盖、更好惠及患者方面，许多惠民保产品有一些有益的尝试，值得其他地方借鉴。本报告结合多地具体案例，提出一些各地惠民保可以借鉴的有益实践，让惠民保可以更好为多层次医疗保障服务。第一节第一节 根据当地疾病特点制定根据当地疾病特点制定特药清单特药清单 目前绝大部分的惠民保以城市为单位，因此特药清单应该更好地考虑本地的疾病发病特点和重点的疾病管理需求。已有部分城市惠民保在制定特药清单时考虑本地的疾病特点。以广州市为例，广东省高度重视精神疾病管理，并在 2018 年发布了具体的关于进一步加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知，通知指出严重精神障碍患者容易引起公共安全问题，在此基础上，广州市推出的惠民保“穗岁康”在其保障责任（四）特定被保险人医疗费用补偿第二条中指定精神分裂症患者使用长效针剂的费用补偿：符合条件的棕榈酸帕利哌酮注射液（善思达）或棕榈帕利哌酮酯注射液（善妥达）等治疗发生的长效针剂药品费用，个人负担部分由“穗岁康”支付 100%，且不设年度最高支付额。2021 年“穗岁康”的总体赔付率约为 79%，未产生超额赔付。以湖南岳阳市为例，湖南省乙型肝炎新发病例数位居全国第三（2019 年数据），乙型肝炎是该省的重要疾病负担之一，而岳阳市推出的城市惠民保“巴陵 e 惠保”覆盖了治疗乙型肝炎的创新药（乐复能，即重组细胞因子基因衍生蛋白注射液）(附录二)。从上述项目经验上看，根据当地疾病需求覆盖药品可覆盖当地临床需求最大的疾病和药品，提升参保人的获得感。从执行上看，政府对当地疾病数据、疾病治疗数据等的授权与共享可帮助保险公司和 TPA 企业更好根据当地疾病需求制定特药清单。该做法值得其他城市惠民保项目进行参考。第二节第二节 科学制定特药清单科学制定特药清单 科学制定特药清单有两大关键，一是将城市惠民保特药清单与国家医保目录同步更新，可以真正落实“待遇可衔接”的医保补充作用；二是在制定特药清单时充分考虑各方专家的意见，包括临床专家、药物经济学专家和药学专家等。以上海沪惠保为例，在特药清单制定中与医保目录对接，并根据医保目录的更新进行动态调整：2021 年，沪惠保的特药清单仅涵盖非医保目录特殊药品，对医保起到了很好的补充作用（附录三）2021 年底，沪惠保的 7 种特殊药品被纳入医保目录，因此沪惠保对这 7 种药品的政策进行了修订。考虑到全国医保目录的实施与实际药品在医院的用药及医保报销可及还有一定的时间差，部分患者在国家医保目录实施后的一段时间可能没有得到实际的医保报销，因此沪惠保设计了人性化的报销措施调整：对参保人使用这 7 种药 33 品且已获医保报销的，沪惠保不再受理理赔申请，沪惠保将不予赔付，对于未能获得医保报销的，沪惠保继续按保险合同约定受理理赔申请（附录四）2022 年，沪惠保更新了其特药清单，去除了新纳入医保目录的药品，同时增加了新的非医保特殊药品和目录内现有药品的新增适应症（附录五）从上述项目经验上看，城市惠民保可采取仅覆盖非医保药品的方式，在医保目录更新时，动态调整特药清单的报销政策，同时考虑到新产品获批和医保目录更新每年对药品清单进行同步更新。这种将城市惠民保特药清单与国家医保目录同步更新的模式，可以真正落实“待遇可衔接”的医保补充作用。同时，沪惠保的特药清单制定过程中也充分考虑各方专家的意见，邀请临床专家、药学专家提出意见，并邀请药物经济学专家对创新药进行药物经济学评估，综合这些意见制定特药清单，这样充分考虑药品各方面价值制定特药清单的做法值得各地参考借鉴。第三节第三节 涵盖高额费用药涵盖高额费用药品品 医药研发和医疗技术发展日新月异，越来越多满足临床急需的药品和治疗技术上市，但费用较高，如肿瘤领域的新技术、CAR-T 以及部分针对罕见病的高额药品。城市惠民保可覆盖昂贵的治疗项目（如 CAR-T 细胞治疗或高额罕见病药品），以减轻支付高额治疗费用的经济负担。目前，在 138 个纳入分析的城市惠民保项目中，已有 22 个项目覆盖至少一种 CAR-T 治疗（附录六）。以上海沪惠保为例，沪惠保的特药清单中覆盖高额的罕见病药品，比如其中有年治疗费用超过 140 万人民币的药品，特药保障责任报销上限为 100 万元，0 免赔额，健康参保人群和既往症参保人群的报销比例分别为 70%和 30%。而杭州“西湖益联保”则在特殊药品责任中涵盖治疗淋巴瘤患者的 CAR-T 细胞治疗，实行 50 万元报销上限，1 万元免赔额，健康参保人群和既往症参保人员的报销比例均为60%理赔方案。从上述项目经验上看，城市惠民保进一步覆盖昂贵的治疗项目可以大大减轻患者的支付负担，如有患者购买西湖益联保而得到 50 万元的 CAR-T 治疗报销，这项措施也可成为城市惠民保产品的一大卖点；保险公司，TPA 公司、药企之间可以洽谈相关商业条款，使高额药品（如 CAR-T 治疗或高额罕见病药品）纳入目录中。对于其他城市的惠民保而言，经济较发达的城市可以探索在城市惠民保中覆盖更多急需的昂贵药品，目前整体赔付率较低的城市惠民保产品则可以考虑将急需的高额创新药纳入保障范围来增加产品吸引力。另外有些惠民保产品也在探索保留特药保障责任，但不设置特定特药清单的保障模式，如东莞的“莞家福”。用起付线、报销比例和最高报销额度来控制赔付风险，不指定哪些具体药品可进行报销，将保障范围设置为“社会医疗保险目录外且不属于负面清单的医疗费用”，让更多高额新药有机会被覆盖，提高药品的可及性。34 第四节第四节 不同保费对应不同的药品不同保费对应不同的药品清单清单 在药品覆盖上，同一款城市惠民保产品还以采取不同保费来覆盖不同的药品清单，提供更多产品选择。表 十 同一惠民保不同版本特药责任比较 类型类型 价格价格(元元)特殊药品特殊药品 数量数量(种种)免赔额免赔额 (万万)报销比例报销比例 广州惠民保 基础版 49 18 2 80%升级版 89 38 0 100%重庆“渝快保”普惠版 69 0-升级版 169 42 0 80%从上述项目经验上看，城市惠民保采取不同保费来覆盖不同的药品清单后，投保人可以根据自身的实际需求选择最合适的方案，同样也可成为城市惠民保产品的一大卖点。在这一点上，对于其他城市的惠民保而言，无论当地经济发展状况如何，都可以采取此措施为消费者提供更多的选择（附录七、附录八）。第五节第五节 涵盖尚未在中国上市的涵盖尚未在中国上市的创新药创新药 部分城市惠民保还可在药品清单中覆盖全球获批创新药，以提供临床急需药品，但药品的使用限制在海南博鳌先行区的部分医院。根据海南省药品监督管理局关于印发 海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品申报指南指示，满足申请进口临床急需药品条件的药品可在先行区内指定医疗机构使用。具体条件包括以下三点：1.药品必须是已在美国、欧盟、日本等国家或地区批准上市、未获我国注册批准的、国内已注册品种无法替代的药品，但不包括疫苗等实施特殊管理的药品；2.药品必须经过合法渠道从境外获得；3.药品进口后仅能用于先行区内指定医疗机构的特定医疗目的，不得流入市场或其他医疗机构。截止目前已经有超过 70 种创新药在海南先行区得到提前使用。以“北京普惠健康保”为例，在特药清单中覆盖了共 100 种特殊药品，其中 75 种是我国尚未获批但在国外已获批的药品。“北京普惠健康保”指定博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院作为指定医疗机构，作为目录中的外国药品使用治疗机构（附录九），仅在这些指定医院中使用 35 这 75 种药品才能获得报销。再以石家庄“燕赵健康保”为例，在特药清单中覆盖了 50 种特殊药品，其中 25 种是我国尚未获批但在国外已获批的药品，“燕赵健康保”同样指定博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院作为指定医疗机构，作为目录中的外国药品使用治疗机构（附录十），仅在这些指定医院中使用这 25 种药品才能获得报销。从上述项目经验看，城市惠民保在药品清单中覆盖全球获批创新药可成为城市惠民保产品的一大卖点。但是，因为药品使用机构可以报销的机构，被保险人的实际获益依然有限。如果想要推广此举措，还应提倡建立更多可处方进口药品的试验区。第六节第六节 特殊药品责任的报销比例特殊药品责任的报销比例较高较高 城市惠民保可提高特药责任的报销比例，将其报销比例提至高于其他责任，减轻患者经济负担，并体现对于医保的补充作用。在 138 个纳入分析的城市普惠险项目中，已有 21 个项目正在进行此实践。以绍兴市“越惠保”为例，“越惠保”规定，健康参保人群和既往症参保人群的特殊药品责任的报销比例为 60%，免赔额为 1 万元，最高可报销 50 万元，相比之下，医保内责任的报销比例为 50%。以嘉兴市“大病无忧”项目为例，健康参保人群和既往症参保人群的特殊药品责任的报销比例为 60%，免赔额为 1 万元，最高可报销 60 万元；而医保内责任的报销比例上，11.5 万元的自付部分报销比例为 40%、1.5 万元以上自费部分报销比例为 50%。对于其他城市的惠民保而言，城市惠民保提高特殊药品报销比例可减轻高额创新药给参保人带来的经济负担，增加参保人获得感，实现患者真正获益。36 第四章第四章 主要倡导及建议主要倡导及建议 综上所述，目前城市惠民保的发展已经取得了可喜的成绩，也得到各级政府的支持和各方的积极参与。但同时，惠民保还存在着广泛的挑战，包括在经济效益上、制度建设上、以及其保障水平上，尤其是其特药责任对于创新药在疾病覆盖、药品覆盖、报销水平上仍有较大的提升空间。我们看到，在各地惠民保的实践中涌现出很多提升医疗保障水平的措施，也从国际经验中看到许多政府与企业共同促进健康险可持续发展的实践。虽然尚没有一个国内的惠民保或国外的保险形态可作为惠民保发展的样本，这些有益的做法也值得各地进行尝试。本报告结合国内外的有益实践及目前惠民保的发展现状，提出三个方面的七条建议，倡议各方共同努力，推进惠民保的可持续发展。总体来说三大方面包括：保障水平可持续：提升以创新药为代表的群众急需治疗手段的保障水平。一方面需要制药企业与保险企业合作提升数据的共享和透明，以及探索创新的支付模式；另一方面，在产品设计上也可以借鉴国内各地的有益实践，提升保障水平。经济效益可持续：惠民保本质上仍是商业健康险产品，应确保实现“保本微利”，让保险可以持续参与。在这方面借鉴国际经验，地方政府的角色尤为重要，应与保险企业合作从优化产品设计（包括保障责任设计、保费与赔付率设计和要求、以及增值服务方面优化），共同协作提升参保率以及加强数据共享和透明三个方面入手推动经济效益可持续。制度建设可持续：从中央到地方的各项政策，应明确对惠民保的支持与指引，这样可以使得地方政府各相关部门积极、有序地参与惠民保发展。因此，建议在多部委相关政策文件中明确惠民保的支持以及各方在参与惠民保中应起到的作用；同时，建议国家医保局作为推动多层次医疗保障建设的重要相关部门，发布支持与指导惠民保发展的相关政策文件，促进地方医保局与其他地方相关部门协同规范惠民保的发展。第一节第一节 提升保障水平提升保障水平 (一一)制药企业与保险业加强合作提升创新药可及性制药企业与保险业加强合作提升创新药可及性 制药企业、保险企业、政府及参保人的共同诉求是通过惠民保提升创新药的可及性，一方面惠及患者，一方面提升惠民保产品的吸引力，更好地实现惠民保为基本医保作补充的作用。制药企业应与保险业在构建数据系统、探索创新支付模式、建立科学的特药清单制定机制这三方面展开合作。第一、共同呼吁惠民保的信息公开机制，对惠民保运行的关键数据（如参保率、赔付率、药品的理赔情况等）进行公开。建立数据平台，对特药相关的疾病数据、临床需求信息、药品需求信息、药品销售数据、药品理赔数据等进行共享，解决保险行业与制药等行业互相之间信息不对称的问题，共同为优化惠民保产品努力。第二、在支付方式上探索创新支付模式。在发达国家市场，制药企业与支付方合作共同解决患者的支付困难，针对药品与疾病特点制定创新的支付方式是普遍的商业合作。支付的 37 方式包括特殊定价方式（如按量折扣、按适应症定价等）、基于疗效的支付模式、与服务捆绑的支付模式、多种药品捆绑的支付模式。制药企业可以与 TPA 公司和保险公司共同探索，尤其是对于赔付风险不明确或费用较高的相关药品，如高额肿瘤药品、超级罕见病用药、慢性病特药等。第三、在特药清单上，提倡建立科学的药品清单制定机制，需制定价值为导向的特药清单设计原则，融入临床需求维度、药学创新性维度、以及药物经济学维度。在制定特药清单的过程中，也应考虑临床专家、药学专家和药物经济学家的评估和意见。(二二)倡导更多可提高创新药物覆盖的实践和举措倡导更多可提高创新药物覆盖的实践和举措 倡导更多的城市惠民保项目采取可以提高创新药保障水平的实践与举措。第一、建议城市惠民保根据当地疾病特点和疾病管理需求制定特殊药品清单。此类实践可适用于所有城市惠民保项目，当地医疗保障和卫健相关部门可以根据当地医保和医疗数据提供指导。第二、建议城市惠民保将特药清单与医保目录（NRDL）更新同步。在医保目录更新后，及时调整相关药品的报销政策，对于医保已支付的部分避免重复支付，对于医保未支付的患者仍提供理赔。对特药清单按照国家医保目录的更新进行调整，并调入新获批但未列入国家医保目录的药品。第三、建议城市惠民保涵盖急需的高额药品，如 CAR-T 细胞治疗产品、高额罕见病药品等。经济较发达的城市可以探索覆盖更多急需的昂贵药品，目前整体赔付率较低的城市惠民保产品则可以考虑通过增加创新药品来加强医疗保障设计，增加产品吸引力。也可探索保留特药保障责任，但不设置特定清单的模式，为患者提供更多药品选择。第四、建议经济欠发达地区在基础版惠民保保费不变的情况下，可以提出升级版产品，通过提升保费水平覆盖更多的创新药产品，为消费者提供更多的选择。第五，建议城市惠民保采取特殊药品责任的报销比例高于其他责任的做法，经济较发达的城市可以探索对费用较高的创新药实行更高的报销比例。第二节第二节 提升惠民保经济效益可持续性提升惠民保经济效益可持续性 (三三)优化产品设计优化产品设计 第一、在考虑风险管理的同时确保覆盖既往症和老年人群，无论政府是否要求。随着地方政府对“广覆盖”原则的重视，越来越多惠民保产品对既往症与老年人群实行“可保可赔”（可参保、且既往症相关医疗费用可按规则获得赔付）。建议明确惠民保的“惠民”属性以及与其他商业健康险的区别，无论政府是否有强制要求，均能够对既往症人群和老年人实行“可保可赔”。第二、合理设计保障责任和保费，以确保“普惠性”和“保本微利”。在制定保费的时候，参考保险精算结果及历史理赔情况，设定合理的赔付率要求并考虑合理的运营成本综合设定保费水平。可参考部分城市做出灵活性政策，比如在实际赔付率低于设定赔付率时，38 将剩余部分用于参保人员的健康提升服务或次年的保障责任提升；在实际赔付率高于设定赔付率时，允许保险公司在后续产品中上调保费水平。第三、将健康管理服务和预防保健作为增值服务整合到产品设计中，提高健康人群的获得感和参保积极性。目前已有多个城市惠民保产品采用这项建议，在惠民保中添加的增值服务，如北京等部分城市“惠民保”提供了慢病管理、线上问诊、重疾门诊绿色通道等多项增值服务，虽然保费无法覆盖，但可方便参保人购买这些服务。(四四)共同协作提高参保率共同协作提高参保率 综观目前的参保率情况，政府相关政策的支持以及保险公司的推广投入是提升惠民保参保率的关键，因此建议各方协同在以下方面共同努力：第一、相关部门允许使用基本医保个人账户为个人及家属购买城市惠民保。目前，已经有 56 个城市允许使用医保个人账户购买城市惠民保，这部分城市的平均参保率约 23%，高于平均的参保率水平。未来，有条件的城市，尤其是医保基金结余较为充分的城市，可通过允许个人账户购买城市惠民保提升参保水平。第二、建议在政府背书下进行多渠道推广，提升参保率的同时充分降低营销成本。当前民众保险意识仍较为薄弱、对保险产品的认知较少。参照国际经验，政府通过公信力对保险产品提供背书是提升参保率的有效途径。同时，地方政府可借用各相关渠道，如政府网站、公众号、相关媒体、社区管理等渠道对惠民保提供宣传，提升参保率并降低保险公司的营销费用。保险公司和 TPA 也应充分利用自身的既有渠道，设计简单易懂的营销语言，提升民众的参保意愿。第三、提供激励，鼓励参保。借鉴国际经验，政府可通过税收等激励政策鼓励企业为员工集体购买城市惠民保作为补充保险；政府也可考虑为低收入等弱势群体购买城市惠民保，有效防止因病致贫和因病返贫。(五五)建立完善的数据系统建立完善的数据系统 惠民保总体运营时间较短，数据积累较少，因此在有限的数据基础上建立完善的公开披露和数据共享机制是为惠民保提供精算支持、提升保险公司风控能力的关键。具体建议地方政府与保险公司合作促进数据共享和提升数据透明度。第一、地方医保部门可在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分数据。建议地方医保部门可在保护信息安全和参保人权益的条件下，合理分享部分汇总的医保数据，帮助保险公司优化产品精算，包括各参保类别参保人数、各类别医疗费用统计（包括医保报销外的支出）、部分疾病的患者人数和治疗费用等数据。第二、建议保险企业对城市惠民保的关键运营数据进行公开披露。惠民保的参保、赔付等数据是衡量惠民保是否真正“惠民”的关键指标，受到社会的广泛关注。部分惠民保产品已经对运营数据进行了详尽的定期披露（包括参保人数、参保人年龄结构、参保人既往症情况、理赔人次、理赔费用、理赔费用分布、不同保障责任的理赔情况等），有效地让各利益相关方对惠民保的运行情况充分了解，增进了各利益相关方参与惠民保的可持续性。建议保险行业可以达成共识，促进数据披露，地方政府也可以督促保险公司向社会定期披露关键 39 运营数据。第三节第三节 加强惠民保的制度建设加强惠民保的制度建设 从中央层面的制度建设上看，银保监会发布的中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知是中央层面对惠民保进行支持与规范的第一步，仍需要有更全面、更广泛的政策文件对惠民保提供支持。(六六)发布支持与规范惠民保的中央文件发布支持与规范惠民保的中央文件 从中央层面看，我国的多层次医疗保障建设由顶层政策文件提出发展方向，包括中共中央、国务院印发的关于深化医疗保障制度改革的意见、国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划、医疗保障法（征求意见稿）。同时，每年国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革重点工作任务（如 2022 年的深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务）对当年医疗保障制度改革的各项任务做明确的指导。目前，在这些指导意见中，尚未对城市普惠险（或城市定制型商业健康险）做出明确的指导，或将这项任务提出作为医疗制度改革的关键任务。惠民保的发展涉及多个部委，包括国家医保局、财政部、国家卫生健康委、税务总局、银保监会等相关部委。因此，建议在中央层面的政策文件中，明确对惠民保探索与发展的支持、明确惠民保对于基本医保相衔接的补充作用、鼓励地方政府支持惠民保的发展、明确参与各方的角色与责任。(七七)国家医保相关部门对惠民国家医保相关部门对惠民保提供支持保提供支持 在城市惠民保的发展中，医保相关部门起到了关键的作用。在深化医药卫生体制改革2022 年重点工作任务提出由国家医保局牵头“促进多层次医疗保障体系发展，包括支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好的覆盖基本医保不予支付的费用，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享”。在地方，大部分城市的惠民保由地方医保部门参与提供支持。目前，国家医保局尚未就地方医保局参与城市惠民保提供明确的支持意见与指导规范。因此，建议国家医保局对城市惠民保发展提供政策指引。具体包括以下方面：第一、明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看，可以有三点方向：其一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用，确保惠民保产品与基本医保衔接并能为群众有效降低负担；其二是在地方与其他相关部门协同（包括银保监会、财政部门、卫健部门、及其他行政相关部门），共同对惠民保进行指引和规范；其三是确保商业化运作原则，遵循市场规律，保证产品的“保本微利”。第二、在产品设计上进行引导。包括在参保人覆盖上对既往症和老年人群可保可赔；在特药清单的设计上考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保特药清单与基本医保目录的更新同步调整，鼓励覆盖医保外的创新药品。第三、提升理赔便利性。加强医保结算体系与惠民保理赔体系的对接，确保惠民保的 40 理赔在医保赔付之后，减少重复赔付。完善更为便民的理赔措施，包括“一站式理赔”、异地费用理赔结算等。探索打通患者用药保障“最后一公里”，加强药店购药报销的便利性，使患者用药保障可切实落地。第四、在惠民保的营销与购买上提供支持。允许使用医保个人账户为个人及家庭惠民保，以及对惠民保产品提供背书。第五、完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。在产品设计与开发阶段，鼓励数据共享，在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分医保数据，帮助保险企业做好产品精算和风险控制。在运营过程中，督促保险公司对关键运营数据定期进行披露。在产品保障期结束后，监督保险公司对前一周期产品整体运营情况进行分析回顾，加强对对理赔数据的监管。未来展望未来展望 惠民保的发展目前处在初级阶段，各方的合作共赢在推动惠民保发展上至关重要。展望未来，若惠民保可以得到健康可持续发展，在参保、保费水平以及赔付上均可继续上升，达到比较理想的水平。在参保方面，若惠民保得到各级政府更明确的支持和认可，配合有力的支持措施，结合保险公司积极的宣传，惠民保可在全国广泛铺开。以目前惠民保参保情况较好的城市为参考，若整体参保率达到 30-40%，则可达到 5 亿的参保人群。在保费方面，惠民保的人均保费应低于相应年龄人群的“百万医疗险”等个人医疗险产品，以体现“惠民”特性。不过，目前惠民保保费与相应“百万医疗险”人均保费还有较大的增长空间，若人均保费增长到 200-250 元之间，则总保费可达到 1000-1200 亿元。在赔付方面，随着各方在惠民保经济可持续性上的关注与合作，以及更长时间的运营数据积累，惠民保的赔付率将逐渐趋近合理，既体现将大部分保费用于理赔的“惠民”属性，也实现保险公司的持续“保本微利”运作。若实现平均 80%左右的赔付率，则惠民保的整体支出贡献将达到千亿水平，与目前大病医保的规模近似，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。41 附录一：世卫组织疾病负担相关疾病列表及其 DALY 占比 疾病名称疾病名称 DALYDALY 占比占比 惠民保数量惠民保数量 1 中风 13.1%2 缺血性心脏病 9.9%3 慢性阻塞性肺病 5.6%4 气管/支气管/肺癌 5.03 5 其他听力损失 3.0%6 胃癌 2.96 7 糖尿病 2.9%5 8 背部和颈部疼痛 2.8%9 抑郁症 2.2 肌肉骨骼疾病 2.0 未矫正的屈光不正 1.9 阿尔茨海默病及其他痴呆症 1.9 结直肠癌 1.93 14 肾病 1.7 15 食管癌 1.70 16 肝癌 1.61 17 高血压性心脏病 1.6 焦虑症 1.4 偏头痛 1.4 骨关节炎 1.4! 其他内分泌、血液和免疫疾病 1.3 肝硬化 1.3%2 23 下呼吸道感染 1.3$ 妇科疾病 1.2% 皮肤疾病 1.2& 精神分裂症 1.1%2 27 酗酒 1.0( 药物滥用 0.9) 早产并发症 0.90 其他循环系统疾病 0.91 乳腺癌 0.92 32 胰腺癌 0.8 33 白血病 0.73 34 其他感觉器官疾病 0.75 先天性心脏异常 0.66 其他恶性肿瘤 0.67 其他视力损失 0.68 脑癌和神经系统癌 0.69 其他精神和行为障碍 0.6 新生儿败血症和感染 0.5A 分娩窒息和分娩创伤 0.5B 淋巴瘤、多发性骨髓瘤 0.54 43 风湿性心脏病 0.5D 缺牙症 0.5E 不孕症 0.5F 腹泻 0.5G 口腔和口咽癌 0.5H 子宫颈癌症 0.5( 42 49 胆囊及胆道疾病 0.5P 其他先天性畸形 0.5Q 帕金森病 0.4%2 52 哮喘 0.4S 癫痫 0.4T HIV/AIDS 0.4%3 55 结核病 0.4%1 56 牙周病 0.4W 其他消化系统疾病 0.4X 白内障 0.4Y 缺铁性贫血 0.4%1 60 其他呼吸系统疾病 0.3a 寄生虫病和病媒传播疾病 0.3b 前列腺癌 0.31 63 上呼吸道感染 0.3d 其他口腔疾病 0.3e 卵巢癌 0.38 66 儿童行为障碍 0.2g 消化性溃疡 0.2h 心肌病、心肌炎、心内膜炎 0.2i 胃炎和十二指肠炎 0.2p 膀胱癌 0.2%9 71 蛋白质能量营养不良症 0.2r 自闭症和亚斯伯格综合症 0.2s 肠道线虫感染 0.2t 胆囊和胆道癌 0.2u 类风湿性关节炎 0.2%9 76 非偏头痛性头痛 0.2w 其他新生儿疾病 0.2x 双相型障碍 0.2y 肾癌 0.2 80 其他神经系统疾病 0.2 地中海贫血 0.2%1 82 痛风 0.1 喉癌 0.1 先天性智力障碍 0.1 黑色素瘤和其他皮肤癌 0.10 86 HIV 以外的性病 0.1 麻痹性肠梗阻和肠梗阻 0.1 良性前列腺增生 0.1 子宫内膜癌 0.1 黄斑变性 0.1%3 91 龋齿 0.1 中耳炎 0.1 饮食失调 0.1 其他营养缺乏症 0.1 胰腺炎 0.1 脑膜炎 0.1 碘缺乏症 0.1 其他传染病 0.1C 99 妊娠疾病 0.1 其他传染病 0.1 妊娠疾病 0.10 脑炎 0.11 其他血红蛋白病和溶血性贫血 0.12 其他泌尿系统疾病 0.13 炎症性肠病 0.14 神经管缺陷 0.15 肝炎 0.1%3 106 甲状腺癌 0.1 107 其他肿瘤 0.18 青光眼 0.19 唐氏综合症 0.00 儿童病 0.01 其他染色体异常 0.02 尿石病 0.03 婴儿瘁死综合症 0.04 间皮瘤 0.08 115 多发性硬化 0.0 116 唇裂和腭裂 0.07 阑尾炎 0.08 睾丸癌 0.0%8 119 维生素 A 缺乏症 0.00 镰状细胞病、镰状细胞性状 0.01 麻风病 0.0%附录二：“巴陵 e 惠保”特药清单 序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 艾多 硫培非格司亭注射液 2 艾力雅 阿柏西普眼内注射溶液 3 艾瑞妮 马来酸吡咯替尼片 4 艾森特 醋酸阿比特龙片 5 艾坦 甲磺酸阿帕替尼片 6 艾阳 培门冬酶注射液 7 爱必妥 西妥昔单抗注射液 8 爱谱沙 西达本胺片 9 爱优特 呋喹替尼胶囊 10 安吉奥 利奥西呱片 11 安圣莎 盐酸阿来替尼胶囊 12 安维汀 贝伐珠单抗注射液 13 傲朴舒 马昔腾坦片 14 奥巴捷 特立氟胺片 15 拜万戈 瑞戈非尼片 16 丙通沙 索磷布韦维帕他韦片 17 参一胶囊 参一胶囊 18 达伯舒 信迪利单抗注射液 44 19 达希纳 尼洛替尼胶囊 20 多吉美 甲苯磺酸索拉非尼片 21 恩度 重组人血管内皮抑制素注射液 22 恩莱瑞 枸橼酸伊沙佐米胶囊 23 恩立施 注射用硼替佐米 24 恩瑞格 地拉罗司分散片 25 飞尼妥 依维莫司片 26 福可维 盐酸安罗替尼胶囊 27 福斯利诺 碳酸镧咀嚼片 28 复方黄黛片 复方黄黛片 29 格尼可 甲磺酸伊马替尼胶囊 30 汉利康 利妥昔单抗注射液 31 赫赛汀 注射用曲妥珠单抗 32 华亦坦 安立生坦片 33 汇昕 注射用阿扎胞苷 34 吉泰瑞 马来酸阿法替尼片 35 吉至 吉非替尼片 36 捷恪卫 磷酸芦可替尼片 37 凯美纳 盐酸埃克替尼片 38 科愈新 吉非替尼片 39 朗沐 康柏西普眼用注射液 40 乐复能 重组细胞因子基因衍生蛋白注射液 41 类克 注射用英夫利西单抗 42 利普卓 奥拉帕利片 43 美而赞 注射用阿糖苷酶 44 美罗华 利妥昔单抗注射液 45 诺利宁 甲磺酸伊马替尼片 46 诺适得 雷珠单抗注射液 47 诺维乐 碳酸司维拉姆片 48 帕捷特 帕妥珠单抗注射液 49 普诺安 安立生坦片 50 齐普乐 注射用硼替佐米 51 齐普怡 来那度胺胶囊 52 千平 注射用硼替佐米 53 晴可舒 醋酸阿比特龙片 54 全可利 波生坦分散片 55 瑞复美 来那度胺胶囊 56 瑞诺安 注射用硼替佐米 57 赛可瑞 克唑替尼胶囊 58 善龙 注射用醋酸奥曲肽微球 59 尚杰 枸橼酸托法替布片 60 施达赛 达沙替尼片 61 食道平散 食道平散 45 62 思而赞 注射用伊米苷酶 63 斯耐瑞 富马酸贝达喹啉片 64 索坦 苹果酸舒尼替尼胶囊 65 泰瑞沙 甲磺酸奥希替尼片 66 泰欣生 尼妥珠单抗注射液 67 特罗凯 盐酸厄洛替尼片 68 万珂 注射用硼替佐米 69 维达莎 注射用阿扎胞苷 70 维全特 培唑帕尼片 71 维首 注射用阿扎胞苷 72 夏帆宁 来迪派韦索磷布韦片 73 昕维 甲磺酸伊马替尼片 74 欣杨 醋酸阿比特龙片 75 修美乐 阿达木单抗注射液 76 伊瑞可 吉非替尼片 77 依尼舒 达沙替尼片 78 亿珂 伊布替尼胶囊 79 易瑞沙 吉非替尼片 80 益久 注射用硼替佐米 81 英立达 阿昔替尼片 82 优拓比 司来帕格片 83 赞可达 塞瑞替尼胶囊 84 择必达 艾尔巴韦格拉瑞韦片 85 泽珂 醋酸阿比特龙片 86 泽维可 麦格司他胶囊 87 茁乐 注射用奥马珠单抗 88 卓容 醋酸阿比特龙片 89 佐博伏 维莫非尼片 46 附录三：“沪惠保”2021 年特药清单：序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 欧狄沃 纳武利尤单抗 2 可瑞达 帕博利珠单抗 3 多泽润 达可替尼 4 英飞凡 度伐利尤单抗 5 百泽安 替雷利珠单抗 6 泰圣奇 阿替利珠单抗 7 爱博新 哌柏西利 8 赫赛莱 恩美曲妥珠单抗 9 费蒙格 地加瑞克 10 则乐 尼拉帕利 11 拓益 特瑞普利单抗 12 安适利 维布妥昔单抗 13 宜诺凯 奥布替尼 14 倍利妥 贝林妥欧单抗 15 达希纳 尼洛替尼 16 爱普盾 肿瘤电场治疗 17 海芮思 艾度硫酸酯酶-18 瑞普佳 阿加糖酶 19 法布赞 阿加糖酶 20 唯铭赞 依洛硫酸酯酶 21 维达全 氯苯唑酸葡胺 47 附录四：2021 年医保目录更新后调整的 7 款药品：序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 多泽润 达可替尼 2 百泽安 替雷利 珠单抗 3 则乐 尼拉帕利 4 拓益 特瑞普 利单抗 5 宜诺凯 奥布替尼 6 达希纳 尼洛替 尼胶囊 7 瑞普佳 阿加糖酶 48 附录五：沪惠保 2022 年特药清单 序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 欧狄沃 纳武利尤单抗 2 可瑞达 帕博利珠单抗 3 英飞凡 度伐利尤单抗 4 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 5 爱博新 呱柏西利胶囊 6 赫赛莱 恩美曲妥珠单抗 7 费蒙格 地加瑞克 8 安适利 维布妥昔单抗 9 倍利妥 贝林妥欧单抗 10 爱普盾 肿瘤电场治疗 11 海芮思 艾度硫酸酯酶-12 法布赞 阿加糖酶 13 唯铭赞 依洛硫酸酯酶 a 14 维达全 氯苯唑酸葡胺 15 唯可来 维奈克拉片 16 凯洛斯 卡非佐米 17 贝博萨 奥力加伊妥球单抗 18 朗斯弗 曲氟尿苷替匹 嘧啶片 19 凯泽百 达妥昔单抗 20 飞尼妥 依维莫司片 21 安维汀 贝伐珠单抗注射液 22 芮施蒂 曲前列尼尔注射液 23 沃瑞沙 赛沃替尼片 24 唯择 阿贝西利 25 擎乐 瑞派替尼片 49 附录六：能报销 CAR-T 的惠民保产品清单：成都惠蓉保 河北冀惠保 河北普惠保 湖南爱民保 惠遂保 金城惠医保 晋惠保 京惠保 鹏城保 全民普惠保（水滴）日照暖心保 苏惠保 太原万户健康保 温州益康保 武汉惠医保 西湖益联保 香山保 烟台市民健康保 燕赵健康保 长沙惠民保 中原医惠保 重庆渝快保 50 附录七：广州惠民保（基础版）特药清单：序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 艾瑞卡 注射用卡瑞利珠单抗 2 爱博新 哌柏西利胶囊 3 安适利 注射用维布妥昔单抗 4 奥巴捷 特立氟胺片 5 百泽安 替雷利珠单抗注射液 6 达伯舒 信迪利单抗注射液 7 多泽润 达可替尼片 8 恩瑞格 地拉罗司分散片 9 捷恪卫 磷酸芦可替尼片 10 科望 盐酸沙丙蝶呤片 11 类克 注射用英夫利西单抗 12 利普卓 奥拉帕利片 13 全可利 波生坦分散片 14 善思达 棕榈酸帕利哌酮注射液 15 索马杜林 注射用醋酸兰瑞肽 16 拓益 特瑞普利单抗注射液 17 万立能 西尼莫德片 18 泽维可 麦格司他胶囊 51 附录八：广州惠民保升级版特药清单 序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 艾博定 克拉屈滨注射液 2 艾而赞 注射用拉罗尼酶浓溶液 3 艾弗沙 甲磺酸伏美替尼片 4 艾尼妥 注射用替莫唑胺 5 艾瑞颐 氟唑帕利胶囊 6 爱博新 哌柏西利胶囊 7 爱地希 注射用维迪西妥单抗 8 爱谱沙 西达本胺片 9 安加维 地舒单抗注射液 10 安可坦 恩扎卢胺软胶囊 11 百泽安 替雷利珠单抗注射液 12 贝美纳 盐酸恩沙替尼胶囊 13 倍利妥 注射用贝林妥欧单抗 14 达伯舒 信迪利单抗注射液 15 海芮思 艾度硫酸酯酶注射液 16 贺俪安 马来酸奈拉替尼片 17 赫赛莱 注射用恩美曲妥珠单抗 18 佳罗华 奥妥珠单抗注射液 19 科望 盐酸沙丙蝶呤片 20 可瑞达 帕博利珠单抗注射液 21 乐唯欣 注射用盐酸苯达莫司汀 22 乐卫玛 甲磺酸仑伐替尼胶囊 23 迈维宁 注射用盐酸美法仑 24 诺西那生钠 诺西那生钠注射液 25 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 26 普吉华 普拉替尼胶囊 27 芮旎爾 曲前列尼尔注射液 28 思而赞 注射用伊米苷酶 29 苏泰达 索凡替尼胶囊 30 拓益 特瑞普利单抗注射液 31 泰吉华 阿伐替尼片 32 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 52 33 唯可来 维奈克拉片 34 唯铭赞 依洛硫酸酯酶注射液 35 维万心 氯苯唑酸软胶囊 36 宜诺凯 奥布替尼片 37 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 38 泽普生 甲苯磺酸多纳非尼片 53 附录九：“北京普惠健康保”特药清单 国内药品国内药品清单清单 序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 2 多泽润 达可替尼片 3 百泽安 替雷利珠单抗注射液 4 艾弗沙 甲磺酸伏美替尼片 5 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 6 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 7 可瑞达 帕博利珠单抗注射液 8 赫赛莱 注射用恩美曲妥珠单抗 9 爱博新 哌柏西利胶囊 10 贺俪安 马来酸奈拉替尼片 11 艾瑞颐 氟唑帕利胶囊 12 百汇泽 帕米帕利胶囊 13 安森珂 阿帕他胺片 14 兆珂 达雷妥尤单抗注射液 15 安适利 注射用维布妥昔单抗 16 宜诺凯 奥布替尼片 17 拓益 特瑞普利单抗注射液 18 爱普盾 肿瘤电场治疗 19 乐卫玛 甲磺酸仑伐替尼胶囊 20 科望 盐酸沙丙蝶呤片 21 达希纳 尼洛替尼 22 爱必妥 西妥昔单抗注射液 23 唯择 阿贝西利片 24 唯可来 维奈克拉 25 倍利妥 注射用贝林妥欧单抗 54 国外药品国外药品清单清单 序号序号 商品名商品名 通用名通用名 1 Besponsa Inotuzumab Ozogamicin 2 Daurismo Glasdegib 3 Idhifa enasidenib 4 Mylotarg Gemtuzumab Ozogamicin 5 Onureg 阿扎胞苷片 6 Rydapt Midostaurin 7 Tibsovo ivosidenib 8 VENCLEXTA Venetoclax 9 施达赛 达沙替尼片 10 Panretin Alitretinoin 阿利维 A 酸 11 Calquence Acalabrutinib 12 Kymriah tisagenlecleucel 13 RITUXAN HYCELA Rituximab/hyaluronidase human 14 Pemazyre pemigatinib 15 Abecma idecabtagene vicleucel 16 BLENREP Belantamab Mafodotin-blmf 17 Elotuzumab EMPLICITI 18 Pomalyst 泊马度胺 19 Sarclisa Isatuximab 20 兆珂 达雷妥尤单抗 21 Alunbrig Brigatinib 22 Lorbrena Lorlatinib 23 Tabrecta Capmatinib 24 Tepmetko Tepotinib 25 Zepzelca lurbinectedin 26 FIRDAPSE amifampridine 27 Pepaxto melphalan flufenamide 美法仑氟苯甲酰胺 28 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 29 Mekinist 曲美替尼 30 Tafinlar 甲磺酸达拉非尼 31 Retevmo selpercatinib 32 普吉华 普拉替尼 33 Keytruda 帕博利珠单抗 34 Inrebic Fedratinib 35 Cotellic Cobimetinib/考比替尼 36 Mektovi Binimetinib 37 Yervoy 伊匹木单抗注射液 38 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 39 LENVIMA 甲磺酸仑伐替尼胶囊 55 40 BRAFTOVI Encorafenib 41 LONSURF 曲氟尿苷替匹嘧啶 42 Adcetris Brentuximab Vedotin for Injection 43 Zynlonta loncastuximab tesirine-lpyl 44 Istodax romidepsin 45 Polivy polatuzumab vedotin-piiq 46 TECARTUS brexucabtagene autoleucel 47 UKONIQ umbralisib 48 亿珂 伊布替尼胶囊 49 Bavencio Avelumab 50 Balversa Erdafitinib 51 Padcev Enfortumab vedotin 52 Xtandi Enzalutamide 53 XPOVIO selinexor 54 Herceptin Hylecta Tratuzumab/hyaluronidase-oysk 55 Kisqali Ribociclib 56 Margenza Margetuximab 57 Phesgo Pertuzumab/trastuzumab/Hyaluronidase-zzxf 58 Piqray Alpelisib 59 Talzenna Talazoparib 60 赫赛莱 恩美曲妥珠单抗 61 泰圣奇 阿替利珠单抗 62 Trodelvy Sacituzumab Govitecan for Injection 63 Enhertu Trastuzumab Deruxtecan 64 维全特 培唑帕尼 65 海乐卫 甲磺酸艾立布林注射液 66 Qarziba 达妥昔单抗 67 Koselugo Selumetinib 68 Fotivda tivozanib 69 Rozlytrek Entrectinib 70 Onivyde 盐酸伊立替康脂质体注射液 71 Jemperli dostarlimab 72 Sylvant 司妥昔单抗 73 Reblozyl Luspatercept-aamt 74 捷恪卫 磷酸芦可替尼片 75 Leqvio Inclisiran 56 附录十：“燕赵健康保”特药清单 国内特定药品国内特定药品清单清单 2525 种种 序号序号 商品商商品商 药品名药品名 1 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 2 费蒙格 注制用醋酸地加瑞克 3 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 4 爱博新 哌柏西利胶囊 5 泰立沙 甲翠磺酸拉帕替尼片 6 擎乐 瑞派替足片 7 赫赛莱 注射用恩美曲妥珠单抗 8 爱普质 肿癌电场治疗 9 泰瑞沙 甲磺酸奥希替尼片 10 维葡瑞 注射用维拉苷酶 11 艾尼妥 注射用替莫唑胺 12 科望 盐酸沙丙蝶呤片 13 维达全 氨萃哇酸葡胺软胶囊 14 维加特 乙磺酸尼达尼布软胶囊 15 英飞凡 度伐利尤单抗注射液（10ml/2.4ml）16 沃瑞沙 赛沃替尼片(10omg/200mg)17 艾瑞卡 注羽用卡瑞利珠单抗 18 唯可来 唯奈克拉片 19 凯泽百 达妥昔单抗 20 兆珂 达雷妥尤单抗 21 安适利 注射用维布妥昔单抗 22 普吉华 普拉替尼片 23 泰菲乐 达拉非尼 24 迈吉宁 曲美替尼 25 誉妥 赛帕利单抗 57 国外特定药品国外特定药品清单清单 2525 种种 序号序号 商品商商品商 药品名药品名 26 唯择 阿贝西利片 27 Tibsovo 艾伏尼布片 28 Lorbrena Lorlatinib 29 Trodely Sacituzumab Govitecan forinjection 30 速沃 伊匹木单抗 31 Elzonris Tagraxofusp-erzs 32 Balversa ERDAFITINIB/厄达替尼片 33 Talzenna Talazoparib/甲苯磺酸多韦替利胶囊 34 COMETRIQ Capmatinib/卡博替尼胶囊 35 Tabrecta Capmatinib/卡马替尼片 36 Idhifa enasidenib 37 Besponsa Inotuzumab ozogamicin 38 Abecma Idecabtagene vicleucel 39 Alunbrig BrigatinibBrigatinib 40 Keytruda 帕博利珠单抗 41 Inrebic Fedratinnib 42 Cotellic Cobimetinib 43 Polivy Polatuzumab vedotin-piiq 44 TECART US Brexucabtaenen autoleucel 45 Xtandi enzalutamide 46 Herceptin Hylecta Tratuzumab/hyaluronidaseoysk 47 Plqray Alpelisib 48 Kisqali Ribociclib 49 Jemperli Dostarlimab 50 Leqvie Inclisiran

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历年国家医保谈判药品历年国家医保谈判药品落地情况分析报告落地情况分析报告 中国外商投资企业协会 药品研制和开发行业委员会（RDPAC）2022年 12 月 摘摘要要 随着国家医疗保障制度改革的不断深入和完善，我国确立了常态化医保药品谈判制度。到 2022 年底，国家医保药品谈判已连续开展六年，超 300 种创新药品通过谈判进入基本医保药品目录，显著提升了我国患者用药可及性，增进患者健康福祉，助力“健康中国 2030”战略。2021 年以来，国家医保局、国家卫生健康委相继印发了关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见、关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知等系列文件，推动国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）落地，确保患者用上谈判药品。为全面了解历年谈判药品落地情况，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会对 2017-2021 年谈判药品的落地情况进行了分析和调研。调研形成了系列报告，首篇2021 年国家医保谈判药品落地情况分析报告聚焦 2021年谈判药品在落地一个季度后的医疗机构配备情况，已于 2021 年上半年发表。而本篇报告旨在全面刻画各批次谈判药品的全链条落地进展，对医疗机构药品配备、谈判药品“双通道”管理和门诊保障情况进行了回顾分析，并梳理了谈判药品落地尚存的难点、具有借鉴意义的地方实践经验，以期更好打通谈判药品落地“最后一公里”。本报告建议：01 继续夯实谈判药品医疗机构配备继续夯实谈判药品医疗机构配备 目前，三级医院的谈判药品配备总体处于偏低水平，部分创新药品的可及性亟需提升。建议：国家医保和卫生健康部门加强指导，推动地方各级医保和卫生健康部门从以下方面加强谈判药品落地工作：明确医疗机构在新版目录发布后的 13 个月内召开药事会；将高值谈判药品费用进行单独核算，不纳入医保总额管理范围，给予三年过渡期后再纳入DRG/DIP 付费管理；将谈判药品不纳入医院品规数量、基本药物占比、医疗服务收入占比、药占比、次均费用等影响落地的考核指标范围；对医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测；将谈判药品配备情况、药事会召开情况纳入公立医院绩效考核体系和合理用药考核。02 持续细化谈判药品“双通道”管理持续细化谈判药品“双通道”管理“双通道”管理下，常见“双通道”药品范围较窄、处方外流机制未充分畅通、注射类药品使用不便等问题，部分地区还出现“双通道”变“单通道”的情况，谈判药品进院进一步受阻。建议：细化和完善“双通道”目录制定规则、建立处方外流机制、对药品实行分级分类管理，关注医疗机构以药店供药代替“双通道”的现象。03 动态优化谈判药品门诊保障待遇动态优化谈判药品门诊保障待遇 目前，全国 8 个省份尚未统一建立针对性的高值药品门诊用药保障特药政策，当前的门诊慢特病政策的报销额度无法满足一些高值谈判药品的门诊持续治疗需求。建议：尚未建立特药政策的省份尽快建立相关政策，各省结合医保基金能力提高现有门诊病种的支付限额，并随医保目录调整动态优化特药政策目录和调整门诊病种支付限额。一、医疗机构谈判药品配备水平有待提升，创新药的可及性还有较大改善空间一、医疗机构谈判药品配备水平有待提升，创新药的可及性还有较大改善空间 报告以 2021 年版国家医保药品目录的协议期内谈判药品中 193 种符合条件的药品1为样本，以国家医保服务平台“国家谈判药品配备机构查询”2公示的截至 2022 年 6 月底的药品配备信息为数据源，分析了历年谈判药品在医疗机构的配备情况。主要发现为：一、谈判药品在医疗机构的配备水平有待进一步提升。一、谈判药品在医疗机构的配备水平有待进一步提升。以全国约 3300 家三级医院为统计范围，大部分谈判药品仅覆盖我国不到 10%的三级医院。二、肿瘤、慢性病、罕见病等疾病领域均存在创新药配备率低的问题。对于肿瘤领域，二、肿瘤、慢性病、罕见病等疾病领域均存在创新药配备率低的问题。对于肿瘤领域，50 种肿瘤药品在全国 200 家肿瘤领域样本重点医院的进院进度3中位数为 45%，上市时间较短的新药进院率普遍低于45%。以我国发病率最高的非小细胞肺癌为例，早年谈判药品在样本重点医院的进院进度超过 90%，但 20202021年最新谈判药品的进院进度均不足 50%，一些疗效和安全性更优的新一代靶向药物的配备水平远低于上一代药品。对于慢性病领域，对于慢性病领域，治疗“三高”类疾病和慢性阻塞性肺病的 23 种慢性病药品在全国 300 家样本重点医院的进院率中位数为31%，在全国三级医院的进院率中位数为12%，近一半药品仅覆盖了我国不到50%的城市，意味着大部分城市的患者难以在当地医疗机构获取最新药品。对于罕见病领域，对于罕见病领域，17 种罕见病药品在 324 家罕见病诊疗协作网医院的平均进院率仅为 13%，大部分药品则仅覆盖了我国不到 20%的城市，患者长期用药的可及性和便利性存在很大挑战。三、地区间谈判药品配备水平存在显著差异，部分地区配备情况亮眼。在省级层面，三、地区间谈判药品配备水平存在显著差异，部分地区配备情况亮眼。在省级层面，配备药品数量最多的 5 个省份为广东、江苏、河南、云南和浙江，均达 185 种及以上。各省的三级医院谈判药品配备率4总体分布在8%之间，最高为上海达19.5%。各省内谈判药品能够覆盖省内 40p%的城市，最高的为江苏、河北和浙江，均达 70%左右。在城市层在城市层面，面，北京、上海、广州、深圳等 18 个药品使用量较大的全国重点城市中，各城市的头部医院5平均药品配备率的中位数为 30%，对于肿瘤和慢性病药品，大部分城市的头部医院平均药品配备率低于50%，意味着患者即使来到大城市头部医院也无法保证能获取最符合自身疾病情况的新药品。配备水平相对较佳的为昆明，头部医院平均药品配备率达 42%。为了解医院对谈判药品配备的态度和主要顾虑，项目组于为了解医院对谈判药品配备的态度和主要顾虑，项目组于 2022 年年 8 月份对一、二线城月份对一、二线城市部分三级医院的市部分三级医院的 51 位药剂科负责人开展了问卷调研和访谈。位药剂科负责人开展了问卷调研和访谈。结果显示，27%的受访医院在 2021 年版医保药品目录发布后尚未召开药事会，有 53%的受访医院倾向于只引进需求量较大的药品。影响谈判药品配备使用的主要难点在于谈判药品落地与医疗机构用药管理考 1 样本药品选取条件为：从获批上市到首次医保谈判时间不超过 5 年，且在国家医保服务平台中有数据公示 2 该平台信息由相关药品生产企业自主申报，由于各企业报送口径不一和潜在统计误差等，可能与实际配备情况存在一定偏差；数据仅反映药品配备情况，据了解部分药品的配备信息也包含临时采购 3 药品进院进度=某药品已进入的样本重点医院数量/样本重点医院总数 4 医院药品配备率=某三级医院配备的样本谈判药品数量/样本谈判药品总数 5 将各城市谈判药品配备数量最多的一批三级医院视为头部医院，北京、上海和广州均选取前 20家，其他城市选取前 10家 核指标之间的矛盾：90%的受访医院在谈判药品引进中存在医保总额控制方面的顾虑，对于品规数量限制、基本药物占比考核、DRG/DIP 支付标准约束、药占比考核、次均费用考核、医疗服务收入占比考核等指标，有60%至88%的受访医院反馈存在相关顾虑。此外，在“零加成”政策下，医院引进谈判药品会增加财务和管理成本，也是医院进药的重要考虑。调研结果同时反映，药品配备水平的高低将受地方落地政策和政策执行力度的影响。调研结果同时反映，药品配备水平的高低将受地方落地政策和政策执行力度的影响。对受访医院谈判药品引进情况和所在城市落地政策进行交叉分析，结果显示当医保或卫健部门对医保、用药相关考核指标进行“松绑”后，医院对于谈判药品引进的态度将更加积极；当医保或卫健部门对医院药事会召开情况进行督导后，能显著促进医院召开药事会；对医院谈判药品配备使用情况进行督导后，医院对于谈判药品引进的态度也将更加开放。结合各地实践经验来看，江苏、浙江、云南等谈判药品配备情况较好的省份在其落地政策和具体执行上都各有亮点，例如明确要求医疗机构在 13个月内召开药事会、对谈判药品配备率开展量化考核，可为进一步促进谈判药品配备提供借鉴思路。二、“双通道”政策已在绝大部分省份落地，未来应加强制度细节管理二、“双通道”政策已在绝大部分省份落地，未来应加强制度细节管理 截至 2022 年 11 月底，全国 30 个省份已发文建立谈判药品“双通道”管理机制。“双通道”政策下，在患者通过定点药店购买使用谈判药品过程中，部分存在着药品目录不够完善、处方流转不畅、医保报销缺口和药品使用不便的难点：在“双通道”药品目录范围上，常见问题是对往年谈判药品覆盖不足，药品遴选标准应进一步完善。在药品处方流转环节，主要问题包括外配处方流转机制未充分畅通，外配药品费用被纳入医院医保总额影响医院处方意愿，定点医药机构数量较少和信息公开不足。在药品报销环节，对于门诊开具的“双通道”药品处方，如果该疾病或药品不在门诊慢特病或门诊特殊药品政策范围内，则患者只能通过门诊统筹报销，报销水平通常较低。在药品使用环节，部分医疗机构对于注射类外配药品不予以提供输注服务。此外，“双通道”落地过程中，部分地区出现“双通道”变“单通道”的情况，部分医疗机构对开通“双通道”的谈判药品更倾向于不引进，与国家政策初衷出现偏差。在当前谈判药品进院政策体系尚未完全理顺的情况下，零售药店为谈判药品供应发挥了保障补充作用，但从患者购药便利性、用药安全性、服务专业性和医保报销等角度，药店渠道相比医院渠道存在天然劣势。长期来看，仍需理顺谈判药品进院政策体系，使医疗机构实现对临床需要的谈判药品“应配尽配”，把用药选择权留给临床，更好满足患者需求。三、“门诊统筹三、“门诊统筹 门诊慢特病”的传统保障模式难以充分满足患者的门诊用药需门诊慢特病”的传统保障模式难以充分满足患者的门诊用药需求，需完善高值谈判药品的门诊用药保障制度求，需完善高值谈判药品的门诊用药保障制度 谈判药品中存在大量门诊用药。针对谈判药品等高值药品的门诊保障，各地主要建立了门诊统筹、门诊慢特病和特药政策三项典型的门诊保障政策。三项制度分别面向门诊发生的全部医保范围内医疗费用、特定慢性病和特殊疾病、特定药品，合力形成高值药品门诊保障体系。目前，门诊统筹制度和门诊慢特病制度在全国基本普遍建立，门诊特药制度 则是门诊保障的一大创新手段，由各地自行探索实施，已有 23 个省份统一开展1。由于门诊统筹报销额度总体较低，门诊慢特病制度和特药制度是发挥谈判药品门诊保障作用的主力。两者相比，门诊慢特病制度主要覆盖常见的慢性病和重特大疾病，支付限额通常是根据病种量身制定；特药制度主要覆盖协议期内高值谈判药品，向肿瘤、罕见病等新病种新疗法倾斜，对慢性病药品覆盖较少，支付限额总体更高，能更好的保障高值药品费用。由于各地制度细节差异，从全国来看，谈判药品的门诊保障仍存在以下薄弱环节：在未建立特药制度的 8 个省份，属于“两项保障”地区，主要依靠门诊慢特病政策发挥高值药品门诊保障作用，由于门诊慢特病范围有限，部分新病种新药品的保障存在明显缺口，亟需尽快建立特药制度：一是部分新疾病领域较少被纳入门诊慢特病目录，代表为罕见病。二是对于有突破性疗法上市的传统病种，原有病种额度无法满足新疗法的费用，代表为自身免疫性疾病。三是随着新作用机制药物不断涌现，疾病联合用药方案发展，联用药品费用超出现有门慢特病种额度，代表为肿瘤靶向治疗。在已建立特药制度的 23 个省份，属于“三项保障”地区，由于各地门诊特药政策经验基础不同，制度细节差异较大，特药政策在目录制定、待遇安排等方面尚有完善空间：一是部分特药目录没有将“周期长、费用高、现有制度保障水平不足”的门诊用谈判药品充分纳入覆盖，部分药品的保障仍存在缺口。二是部分省份特药政策信息公开不及时或者不公开，不便于患者知晓政策信息。三是部分省份特药报销限额较低，远低于住院统筹水平，且不与大病医保衔接。四是谈判药品转入常规目录后的医保待遇延续性需要加强，部分省份对于转入常规目录的药品予以退出特药政策，影响患者用药的连续性。四、建议国家医保和卫生健康部门加强指导，推动地方各级医保和卫生健康部四、建议国家医保和卫生健康部门加强指导，推动地方各级医保和卫生健康部门加强落实“关于做好谈判药品落地工作的通知”的要求门加强落实“关于做好谈判药品落地工作的通知”的要求 推动谈判药品落地，是充分释放医保谈判制度红利、使制度成果更好的惠及患者的必然之举。建议国家医保局、卫生健康委加强对地方各级医保和卫生健康部门工作的指导，推动各地加强落实国家关于做好谈判药品落地工作的相关通知要求。省级医保和卫生健康部门应对标国家相关文件的各项谈判药品落地措施，逐条逐项落实。市级医保和卫生健康部门应及时制定发布相应政策细则，在政策落地后动态跟进医疗机构药品配备情况。具体而言，报告结合地方实践经验，向各级医保和卫生健康部门形成以下主要建议：（一）继续夯实谈判药品医疗机构配备（一）继续夯实谈判药品医疗机构配备 1、要求医疗机构在新版医保药品目录公布后的规定时限内召开药事会。、要求医疗机构在新版医保药品目录公布后的规定时限内召开药事会。通过文件明确医疗机构应在每年新版药品目录公布后的 13个月内召开新药论证药事会，各市级医保部门 1 上海、浙江、安徽、山东、河北、广东、海南、西藏八个省份尚未建立省级统一特药制度，但其中有的省份已有部分地市实施特药制度，例如山东、广东、河北；统计时间截至 2022 年 11 月底 对药事会召开情况进行跟进，对没有及时召开的医疗机构督促其尽快召开。2、优化谈判药品相关的医保付费政策和药品使用考核体系。、优化谈判药品相关的医保付费政策和药品使用考核体系。明确将单独支付的谈判药品不纳入定点医疗机构总额范围，对暂未纳入单独支付的合理使用的高值谈判药品，例如罕见病药品，也予以不纳入总额。对于医疗成本明显超出现有 DRG/DIP 分组支付标准的药品，实行过渡性的单行支付，待运行三年积累足够病例历史数据后，再纳入 DRG/DIP 付费管理并调整权重。调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。3、围绕医疗机构谈判药品配备情况开展考核或监测。、围绕医疗机构谈判药品配备情况开展考核或监测。分级分类对医疗机构的谈判药品配备率开展考核或监测。将谈判药品配备情况、药事会召开情况纳入公立医院绩效考核体系和合理用药考核，形成长效的考评机制。4、建立罕见病药品的快速临采通道。、建立罕见病药品的快速临采通道。罕见病协作网医院加强罕见病谈判药品配备，保障患者的用药可及性。其他医疗机构均应对罕见病药品建立快速临采通道，若有临床用药需求，应简化临采手续，快速按需配备使用，保障患者能在“家门口”用得上所需药物。（二）持续细化谈判药品“双通道”管理（二）持续细化谈判药品“双通道”管理 提高“双通道”药品目录制定的科学性规范性，目录遴选时同等对待各批次谈判药品，适时启动目录增补将往年谈判药品中符合条件的纳入目录，对于协议期满转入常规目录的药品保障其待遇延续性。畅通“双通道”处方流转，加快建设电子处方流转平台，完善过渡期间电子处方与纸质处方的衔接。对“双通道”外配药品费用单独核算，不纳入医疗机构医保总额。合理扩大定点医疗机构和药店数量，提高“三定”信息公开性。指导医疗机构优化对注射类外配药品的输注管理，帮助患者解决用药难问题。（三）动态优化谈判药品门诊保障待遇（三）动态优化谈判药品门诊保障待遇 尽快在各省普遍建立或完善现有门诊特药政策，将治疗周期长、费用高、门诊使用需求确切的药品“应保尽保”纳入特药政策范围，补齐适宜门诊应用谈判药品的门诊保障缺口。建立特药目录动态调整机制，在每年新版医保目录正式执行前及时更新特药目录。动态优化门诊慢特病制度，对于未纳入特药政策的高值谈判药品研究增设相关门诊病种，结合医保基金负担能力提高现有病种的支付额度，积极探索将病种额度与住院合并计算。加强门诊用药保障政策与大病医保的衔接，发挥大病医保兜底作用进一步减轻患者负担。目录目录 第一章第一章 谈判药品医疗机构总体配备情况谈判药品医疗机构总体配备情况.1 1.1 历年谈判药品的医疗机构配备情况总体有待提升.1 1.1.1 三级医院谈判药品配备水平总体较低.1 1.1.2 谈判药品总体可覆盖我国约三成重点医院.2 1.2 一些重点疾病领域创新药品存在可及性不足风险.4 1.2.1 肿瘤领域部分创新治疗方案的可及性较低.4 1.2.2 慢性病药品的地域覆盖面有待提升.7 1.2.3 罕见病领域龙头医院的药品配备仍处于较低水平.9 1.3 影响医疗机构药品配备的原因调研.10 1.3.1 调研显示约一半医院对谈判药品引进工作持保守态度.10 1.3.2 谈判药品配备主要存在政策协同性不足和医院主动性不足两方面难点.11 1.4 地区间谈判药品配备水平差异显著，部分省市配备情况亮眼.15 1.4.1 各省份药品配备情况对比分析.15 1.4.2 重点城市药品配备情况对比分析.17 第二章第二章 谈判药品“双通道”保障情况谈判药品“双通道”保障情况.19 2.1“双通道”管理政策已在绝大多数省份落地.19 2.2“双通道”政策下患者用药全流程中的常见难点.20 2.2.1 药品目录对往年谈判药品覆盖不足.20 2.2.2 处方开具和流转管理有待持续完善.20 2.2.3“双通道”配套门诊保障政策不足.21 2.2.4 注射类外配药品的医疗机构输注管理流程有待完善.21 2.3“双通道”不是弱化“主渠道”，长期仍需打通谈判药品进院体系.21 第三章第三章 谈判药品门诊保障情况谈判药品门诊保障情况.23 3.1 我国已初步建立高值药品门诊保障的三项制度模式.23 3.1.1 门诊统筹报销额度总体较低，需依赖其他制度发挥高值药品保障作用.23 3.1.2 门诊慢特病政策支付限额相对较高，是高值药品门诊保障的有力补充.24 3.1.3 特药政策针对性最强，待遇水平最佳，可精准发挥高值药品门诊保障作用.25 3.2 谈判药品门诊保障仍存在薄弱环节.26 3.2.1 在尚未建立特药政策的地区，部分新病种新疗法的保障存在缺口.26 3.2.2 已建立特药政策的地区，政策细节仍有进一步完善空间.30 第四章第四章 推动谈判药品更好落地的政策建议推动谈判药品更好落地的政策建议.32 4.1 对医保部门加强谈判药品落地的建议.32 一、督促医疗机构在新版医保药品目录公布后的 13 个月内召开药事会.32 二、围绕医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测.33 三、优化谈判药品医保总额管理和 DRG/DIP 支付政策.33 四、因地施策、查漏补缺推进谈判药品落地配备.34 五、细化谈判药品“双通道”政策管理.35 六、完善高值药品门诊特药政策和门诊慢特病政策.36 七、提高医疗机构负责人对医保谈判政策的理解和重视.36 八、加强地方医保部门与卫生健康部门的协同合作.37 4.2 对卫生健康部门加强谈判药品落地的建议.37 一、将谈判药品配备使用纳入医疗机构考评体系.37 二、优化谈判药品相关的药品使用考核体系.38 三、建立罕见病药品的快速临采通道.38 四、指导医疗机构持续完善用药目录管理.39 五、指导医疗机构完善“双通道”注射类外配药品的输注管理.39 六、加强地方卫生健康部门与医保部门的协同合作.39 附录一附录一 研究样本药品清单研究样本药品清单.40 附录二附录二 2022年前两季度谈判药品配备增长情况年前两季度谈判药品配备增长情况.43 1 第一章第一章 谈判谈判药品药品医疗机构医疗机构总体总体配备情况配备情况 为全面了解历年谈判药品配备情况，报告以国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）协议期内谈判药品中符合条件的药品为研究样本，系统梳理相关药品在医疗机构的配备情况。数据来源为国家医保服务平台“国家谈判药品配备机构查询”栏1，统计时间截至 2022 年 6 月底。从全部 275 种协议期内谈判药品出发，为了更聚焦地研究新药的配备情况，研究剔除了由常规目录转入谈判目录的“老品种”、从获批上市到医保准入时间超过 5 年的药品、数据缺失的药品，以剩余 193 种药品作为研究样本，样本药品包括 178 种西药和 15 种中成药，谈判批次覆盖 2017-2021 年，具体药品清单见附录一。总体来看，我国三级医院对谈判药品的配备总体处于偏低水平，大部分谈判药品仅覆盖我国不到10%的三级医院。肿瘤、罕见病、慢性病等主要疾病领域均有创新药品存在可及性不足风险，一些上市时间较短的新药配备比较不足，新药往往需要 34 年时间才能实现临床较充分配备，一些疗效和安全性更优的新一代靶向药的配备水平远低于上一代药品。地区间谈判药品配备水平存在显著差异，有部分地区配备情况亮眼，例如江苏、浙江、云南等，其实践经验可为进一步做好谈判药品配备工作提供参考思路。1.1 历年历年谈判药品谈判药品的医疗机构配备情况总体有待提升的医疗机构配备情况总体有待提升 1.1.1 三级医院谈判药品配备水平总体较低三级医院谈判药品配备水平总体较低 样本药品进院数量跨度较大，个别药品达 4000 家以上，最少的仅为 2 家（图 1-1）。从分布情况来看，样本药品进院数量中位数为 332 家，近半药品（89/193，占比 46%）进院数量低于 300 家。较早批次药品的进院情况更佳，例如 2017 年、2018 年谈判药品进院数量中位数分别为 1146 家和 773 家，而 2019-2021 年谈判药品进院数量中位数为 200300 多家。三级医院是各级各类医院中谈判药品配备使用的主体，是患者获取和使用国家医保谈判药品的主要地点，三级医院药品配备情况可用于反映药品可及性。统计各药品覆盖的三级医院数量，样本药品覆盖三级医院数的中位数为 239 家，以全国三级医院总数2为范围计算谈判药品覆盖情况，大部分药品覆盖了我国不到 10%的三级医院，中位数为 7.2%。最早批次药品的三级医院覆盖率可达到 20%左右，2021 年谈判药品则仅有 5.4%（图 1-2）。1 该平台信息由相关药品生产企业自主申报，由于各企业报送口径不一、潜在统计误差等，可能与实际配备情况存在一定偏差；数据仅反映药品配备情况，据了解部分药品的配备信息也包含临时采购 2 全国三级医院数根据国家卫生健康委最新公布的 2021 年 11 月底全国医疗卫生机构数估算，估算为 3328 家 2 图 1-1：样本谈判药品进院数量 图 1-2：样本谈判药品在全国三级医院配备情况 注：三级医院覆盖率=药品进入三级医院数量/全国三级医院总数100%1.1.2 谈判药品总体可覆盖我国约三成重点医院谈判药品总体可覆盖我国约三成重点医院 由于谈判药品的用药患者主要聚集在大医院就医，且各类药品的目标患者群体不同，不同医院的功能定位不同。因此，报告根据谈判药品特点，分类选取样本医院形成样本医院库，以进一步准确评估药品配备情况。首先，针对样本谈判药品中的 178 种西药，根据药品适应症和使用特点划分为不同疾病领域，选择药品数量最多的肿瘤、慢性非传染性疾病、慢性传染性疾病、罕见病、自身免疫性疾病和细菌真菌感染 6 个疾病领域的药品开展分析（表 1-1）。随后，选取每个疾病领域下谈判药品使用比较集中的一批医院作为样本医院1，这些医院普遍医疗水平较高、诊疗人次较多，通常是谈判药品的重点配备使用医院（下称样本重点医院），其配备情况能较好反映谈判药品在医院的使用情况，使用指标【药品进院进度】评价药品的进院进展，计算公式为：【药品进院进度=已进入的样本重点医院数量/样 1 委托第三方调研公司，对于每个疾病领域，从其抽样医院库中遴选出采购过历年该领域谈判药品的医院作为本研究的样本医院池，再从样本医院池中选择销售额占比靠前的 100300家医院作为本研究的样本医院 药品 中 谈判药品 谈判药品 中 （）（）（）（）（）（）（）药品 药品 医 中 谈判药品 医 （）（）（）（）（）（）谈判药品 医 医 中 （）药品 3 本重点医院总数】表 1-1：样本西药疾病领域分布及样本医院选择 疾病领域疾病领域 疾病举例疾病举例 药品药品数量数量 样本医样本医院数量院数量 样本医院销样本医院销售额占比售额占比1 1 具体医院示例具体医院示例 肿瘤 非小细胞肺癌、乳腺癌、肝癌、肾癌、淋巴瘤等实体肿瘤和血液瘤 50 200 家 80%郑州大学第一附属医院 慢性非传染性疾病 糖尿病、高血压、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺病等 30 300 家 65%首都医科大学附属北京安贞医院 慢性传染性疾病 结核、病毒性肝病、艾滋病 19 200 家 81%首都医科大学附属北京佑安医院 罕见病 血友病、肺动脉高压、多发性硬化、脊髓性肌萎缩等 17 100 家 83%北京协和医院 自身免疫性疾病 银屑病、系统性红斑狼疮、克罗恩病、类风湿关节炎等 12 200 家 86%上海交通大学医学院附属瑞金医院 细菌真菌感染 细菌感染、真菌感染 10 100 家 76%中国医学科学院血液病医院 其他 眼科疾病、麻醉镇静、心脑血管疾病、造血系统疾病、流感等 40/1.指样本医院的谈判药品销售额之和占医院池中全部医院谈判药品销售额的比例 从药品在样本重点医院的进院进度来看，全部药品进度中位数为32%，即谈判药品总体上约覆盖了我国 32%的重点医院。药品进度跨度较大，最高达 96%，最低为 0.5%。较早批次药品的进院进度更佳，2017-2018 年谈判药品的平均进院进度可达约 58%，2021 年谈判药品的进度则为约 26%（图 1-3）。6 个疾病领域中，肿瘤和自免类药品进院进度相对较高，分别达到平均 48%、46%；慢性非传染性疾病次之，平均进度达34%；细菌真菌感染类、罕见病类和慢性传染病药品的进院进度较低，分别为平均 28%、27%和 22%（图 1-4）。图 1-3：谈判药品的样本重点医院进院进度（按照谈判批次划分）（）谈判药品 中 4 图 1-4：不同疾病领域谈判药品的样本重点医院进院进度（按照谈判批次划分）1.2 一些重点疾病领域创新药品存在可及性不足风险一些重点疾病领域创新药品存在可及性不足风险 对于国家高度关注且药品数量较多的肿瘤、慢性病和罕见病三个疾病领域开展进一步分析，除了使用进院进度、三级医院覆盖率等指标进行评估外，再统计每种药品已经覆盖的省份（城市）数量，评价药品的地域覆盖面。指标及计算公式为：【药品省份覆盖率】=已覆盖的省份数量/省份总数；【药品城市覆盖率】=已覆盖的城市数量/城市总数1 1.2.1 肿瘤领域部分创新治疗方案的可及性较低肿瘤领域部分创新治疗方案的可及性较低（1）肿瘤药品总体配备情况）肿瘤药品总体配备情况 抗肿瘤是医保谈判药品分布最集中的领域，包含 50 种样本药品。从 200 家样本重点医院的药品配备情况来看（图 1-5），样本肿瘤药品进院数量中位值为 90 家，即进院进度为45%，大部分药品进院进度低于 50%。较早批次药品的进院进度更佳，例如 2017-2018 年两批肿瘤药品的平均进院进度达到 65%以上，2019-2020 年谈判药品的进度平均达到 50%以上，2021 年谈判药品截至 2022 年 6 月底的进院进度仅达到 32%。由于 2017-2018 年谈判药品的上市时间总体较久，因此其进院情况可视为肿瘤药品配备的“理想水平”。各批药品的进度差异，反映出药品从医保准入到临床广泛使用所需消耗的时间较长，一种新药可能需要一种新药可能需要 34年时间才能在我国的数百家高水平医院中得到比较充分的年时间才能在我国的数百家高水平医院中得到比较充分的配备，意味着需要配备，意味着需要 34年时间才能充分实现患者用药可及年时间才能充分实现患者用药可及。考虑到以这 200家样本重点医院为代表的高水平医院总体引领着我国肿瘤治疗水平的发展，深刻影响着新治疗手段在我国的临床使用和推广，如果样本重点医院对于新药引进较慢，也不利于新疗法的推广和临床 1 城市的定义主要是地级行政单位，包括地级市、地区、自治州、盟，并根据国家医保服务平台对城市的划分进行调整，将部分省辖县级行政单位也计入在内，全国城市总数按 355个计算 药品 药品 药品 药品 药品 药品 5 治疗水平的提升。图 1-5：肿瘤药品的样本重点医院进院进度（按谈判批次排列）在临床实践中，各地的三级医院往往是肿瘤患者进行长期治疗和随访的主要场景，因此进一步将分析范围从样本重点医院扩大到全国三级医院，分析肿瘤药品在全国三级医院的覆盖率。样本肿瘤药品在全国三级医院的覆盖率中位数为 8%，过半药品（28 种，56%）的覆盖率低于 10%（图 1-6）。较低的三级医院覆盖率，反映大部分患者可能难以在就诊的医院、在居住地获取最适合其疾病情况的最新药品，影响患者长期用药的可及性、便利性。图 1-6：肿瘤药品的三级医院覆盖率（按谈判批次排列）（2）高发病率癌种药品进院情况）高发病率癌种药品进院情况 进一步分析高发病率癌种药品的配备情况，选取发病率较高、药品数量较多的非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤为代表开展分析（图 1-7）。以非小细胞肺癌药品为例，在样本重点医院层面，上市较早的安罗替尼、克唑替尼的进院进度均达到90%以上，反映样本重点医院普遍存在非小细胞肺癌患者诊疗需求。按照国 药品 药品 药品 医 药品 6 家医保局、国家卫健委在关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号）中提出的“要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，应配尽配”的要求，则理想情况下同疾病领域的其他新药在相关医院的进院进度也应快速达到较高水平，但 20202021年谈判的其他非小细胞肺癌药品的进院进度最高也仅有 47%，反反映药品进院仍受到各种因素制约，未能实现“应配尽配”。映药品进院仍受到各种因素制约，未能实现“应配尽配”。同时，也意味着一些创新治疗方一些创新治疗方案、后线治疗方案的可及性较低，某个细分亚型的患者在高水平医院也不一定能获取最适案、后线治疗方案的可及性较低，某个细分亚型的患者在高水平医院也不一定能获取最适合的治疗方案，合的治疗方案，影响了更新、更好的创新药给患者带来获益。以四种 ALK 靶点药物为例，其中赛瑞替尼、阿来替尼和恩沙替尼均为二代 ALK 抑制剂，疗效和安全性全面优于一代药物克唑替尼，赛瑞替尼和恩沙替尼的治疗费用也更加低廉，但进院进度远低于克唑替尼，出现药品配备水平与临床价值“倒挂”的情况。在乳腺癌、淋巴瘤领域，药品配备也呈现相似的情况。在三级医院层面，新药品和老药品之间的配备水平差距则更加显著。仍以非小细胞肺癌药品为例，安罗替尼的三级医院覆盖率达62%，说明我国超过一半三级医院都存在非小细胞肺癌患者诊疗需求，但新药品的三级医院覆盖率均未超过 10%，新药覆盖面仍较低。图 1-7：高发病率癌种药品的配备情况 注：非小细胞肺癌药品奥希替尼的原始配备数据存在一定缺漏，因此不统计其三级医院进院情况 进一步分析药品的地域覆盖情况以了解药品可及性。在省级层面，肿瘤药品都覆盖了20 个及以上省份。但在全国城市级层面覆盖率比较有限，更老药品的城市覆盖率主要分布在 60-90%区间，而大部分药品的城市覆盖率低于 40%（图 1-8）。对于非小细胞肺癌等发病率较高的癌种，适宜的治疗方案将使患者生存期可显著延长，当患者在高水平医院完成诊断、手术治疗后，更多需要回到本地开展后续的长期治疗，因此更需要各个城市均有医院尽可能的对药品“应配尽配”。从数据来看，在我国一半以上城市的肿瘤患者可能遇到难以 药品 药品 药品 医 情况 （）（）（）（）（）（）（）（）（）医 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）医 情况（）谈判 7 在当地医院获取所需药品的问题，药品可及性存在严峻挑战。图 1-8：高发病率癌种药品的地域覆盖情况 1.2.2 慢性病药品的地域覆盖面有待提升慢性病药品的地域覆盖面有待提升 以慢性病中高血压、糖尿病、高胆固醇血症和慢性阻塞性肺疾病四类疾病的 23 种药品为对象开展分析，从 300 家样本重点医院的药品配备情况来看，样本慢性病药品进院数量中位值为 94 家，即进院进度为 31%。2017 年和 2019-2021 年共四个批次药品的进院进度平均值分别为 51%、47%、36%和 23%。70%的药品进院进度低于 50%，近半药品进度低于 30%（图 1-9）。从 2017 和 2019 年谈判药品的进度来看，慢性病类药品在我国高水平医院的理想进院率应达到 50%以上，但新药品总体远难达到这一水平。图 1-9：慢性病药品的样本重点医院进院进度（按谈判批次排列）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）情况 情况 药品 药品 药品 （）谈判 地 地 药品 药品 药品 8 由于慢性病患者存在在“家门口”就医用药的需求，将分析范围从 300 家样本重点医院扩大到全国三级医院，分析慢性病药品在三级医院的配备情况。23 种慢性病药品在全国三级医院的覆盖率中位数为 12%，四批药品的覆盖率平均值分别为 20%、24%、18%和 7%。大部分药品的覆盖率低于 20%，近一半药品覆盖率低于 10%（图 1-10）。图 1-10：慢性病药品的三级医院覆盖率（按谈判批次排列）为便于评估患者用药可及性情况，进一步分析计算慢性病药品的省、市覆盖率情况。尽管慢性病药品的省份覆盖率情况总体较佳，但由于慢性病患者数量庞大、地域分布广泛且具有长期用药需求，城市覆盖率能更准确反映药品可及性情况：23 种慢性病药品的城市覆盖率最高为 92%，最低为 20%，近一半药品城市覆盖率不足 50%（图 1-11），意味着大部分城市的患者难以在当地医疗机构获取最新药物，影响我国慢性病患者用药水平的提升。图 1-11：慢性病药品的地域覆盖情况（按谈判批次排列）地 地 药品 药品 药品 地 地 情况 情况 药品 药品 9 1.2.3 罕见病领域龙头医院的药品配备仍处于较低水平罕见病领域龙头医院的药品配备仍处于较低水平 针对临床用药需求迫切、社会各界高度关注的罕见病领域，国家卫健委大力推进了一系列罕见病诊疗保障举措，包括在全国范围内遴选 324 家罕见病诊疗能力较强、病例较多的医院组建罕见病诊疗协作网1，并从中设置 1家国家级牵头医院和 32家省级牵头医院共 33家牵头医院。按照部署，协作网医院将作为我国罕见病诊疗的主干力量，协作网医院应及时将罕见病用药纳入配备范围2。因此，对协作网医院的药品配备情况进行分析。总体来看，罕见病协作网牵头医院的药品配备水平稍优于样本重点医院，但配备药品数量绝对值仍处于较低水平。17 种样本罕见病药品在协作网牵头医院、协作网全体医院和样本重点医院的平均进院进度分别为 32%、13%和 27%（图 1-12），比较协作网牵头医院和样本重点医院，不同批次药品中 2020 年谈判药品在两类医院的进院进度分别为 23%和 20%，2021 年谈判药品的进度则分别为 34%和 22%，反映协作网牵头医院的药品配备情况相比其他医院逐渐提升，体现政策效果。但从各药品的进院进度来看，大部分药品在各省罕见病协作网牵头医院的进院率不足 50%，33 家协作网牵头医院平均配备药品数量为 5.4 种，意味着大量患者可能难以在省级牵头医院获得所需治疗药品。图 1-12：罕见病药品在罕见病协作网医院和样本重点医院的配备情况（按谈判批次排列）注：罕见病协作网牵头医院共 33 家，全部医院共 324 家，样本重点医院共 100 家 由于罕见病诊疗资源稀缺，罕见病患者异地就医是不得已下的常见选择。在罕见病药品的地域覆盖面上，在省级层面，仅有 1 种药品实现了对我国全部省份的覆盖，有 5 种药品 1 资料来源：国家卫生健康委员会 2 资料来源：国家卫生健康委办公厅关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知国卫办医函2019157号 协 医 情况协 医 情况 医 情况 药品 10 覆盖省份数量不足一半（图 1-13），即使是谈判较早的罕见病药品，也存在覆盖情况不佳的问题，反映罕见病药品“进院难”问题长期存在。而在城市级层面，大部分药品的省市覆盖率不足20%，意味着大部分罕见病患者确诊后难以在当地获得长期治疗所需的药品。更为严峻的是，一些罕见病药品是该疾病唯一上市的特异性药品，或者唯一的医保药品，药品可及性的不足将严重影响患者的治疗。图 1-13：罕见病药品的地域覆盖情况（按谈判批次排列）1.3 影响医疗机构药品配备的原因调研影响医疗机构药品配备的原因调研 1.3.1 调研显示约一半医院对谈判药品引进工作持保守态度调研显示约一半医院对谈判药品引进工作持保守态度 为深入探究谈判药品进院存在的困难，报告工作组于2022年8月，采用在线问卷形式，围绕“医疗机构谈判药品引进情况”话题进行了调查调研，通过随机抽样方式对来自一、二线城市的 51 家三级医疗机构进行了调研，受访者为相应医院的药剂科主任或副主任，问卷主要围绕相应医院的药事会召开情况、相应医院对谈判药品引进的态度以及当地对谈判药品使用考核管理情况。结果显示，样本医院中 72%的医院就 2022 年新版医保药品目录召开了药事会，其中 31%的医院召开谈判药品专题药事会，41%的医院召开常规药事会，还有27%的医院在2021年药品目录发布后尚未召开药事会。在谈判药品引进态度上，47%的医院倾向于对谈判药品只要有临床需求都引进，53%的医院倾向于只引进需求量较大的药品（图 1-14）。反映仍有一定比例的医院对谈判药品配备工作的力度不足、态度保守。药品 药品 情况 情况 药品 医保药品 药品 药品 医保药品 药品 11 图 1-14：调研样本医院召开药事会情况和对谈判药品引进的态度 注：“引进”以正式列名为标准，不包括临时采购；调研发现，部分医院在未召开药事会的情况下会通过临采转正式等方式引进药品，因此存在未召开药事会但有药品引进的情况 1.3.2 谈判药品配备主要存在政策协同性不足和医院主动性不足两方面难点谈判药品配备主要存在政策协同性不足和医院主动性不足两方面难点（1）谈判药品落地政策和用药管理考核政策的协同性仍需理顺）谈判药品落地政策和用药管理考核政策的协同性仍需理顺 影响谈判药品配备使用的首要难点，是谈判药品落地政策与医保和卫生健康部门的医影响谈判药品配备使用的首要难点，是谈判药品落地政策与医保和卫生健康部门的医疗机构用药管理考核政策长期存在的政策协同性不足问题。疗机构用药管理考核政策长期存在的政策协同性不足问题。针对过去长期使用的品规数量要求、药占比指标，以及当前使用的次均费用增幅、医保总额控制、按病种付费等可能影响谈判药品配备使用的管理考核机制，近年来，国家医保部门和卫生健康部门已在积极推进政策“松绑”，包括取消相关指标、对谈判药品进行除外计算、根据谈判药品使用情况进行调整，体现了国家层面对于推动谈判药品落地的决心。而落到地方层面，一方面由于各地的政策细则存在差异、执行情况不一，另一方面各医院的内部管理情况不同，仍有较多医院在内部管理中未及时优化更新，导致绝大部分医院在谈判药品配备使用中仍然存在一定相关的政策性顾虑。同时同时，部分，部分医疗机构对谈判药品落地政策认知不足医疗机构对谈判药品落地政策认知不足，显著影响显著影响政策政策成效成效。尽管各级医保和卫生健康部门围绕谈判药品落地出台了一系列“松绑”性政策，但部分医疗机构的院领导、药剂科主任等关键负责人对相关政策认知不足，未充分认识相关政策和谈判药品落地的重要意义，因此对谈判药品配备使用的顾虑始终存在。调研结果显示，医保总额控制是样本医院在谈判药品引进中的首要顾虑因素，90%的医院存在该方面顾虑；紧随其后的是品规数量限制和基本药物占比考核，分别有 88%、84%的医院认为相应指标对谈判药品的引进带来压力；此外，DRG/DIP 支付标准低、药占比考核、次均费用考核、医疗服务收入占比考核也分别有 78%、75%、63%、61%的医院反馈是谈判药品引进的顾虑因素（图1-15）。在这些政策性顾虑下，“双通道”政策开通后，一些医院为减轻医院考核负担，更倾向于通过药店供应药品，对谈判药品引进持更加保守态度。35%的医院表示，对于“双通道”药店可以供应的药品，更倾向于不引进（图 1-16）。医 开 药 会 开药 会 开 药 会 医 药品 医 2022年 医保 开药 会情况 医 谈判药品 12 图 1-15：样本医院在谈判药品引进中存在的政策性顾虑 图 1-16：样本医院对“双通道”药店能够供应的谈判药品的引进态度 因此，必须先理顺与谈判药品相关的药品使用考核政策体系，才能彻底畅通谈判药品因此，必须先理顺与谈判药品相关的药品使用考核政策体系，才能彻底畅通谈判药品进院链条。进院链条。部分地区医保或卫生健康部门对谈判药品的使用采取了不纳入医保总额、不考核品规数量、不纳入基药占比考核等措施，报告工作组对各样本医院所在城市的考核政策和医院的谈判药品引进态度进行交叉分析，结果显示当这些管理考核指标得以“松绑”后，医院对于谈判药品引进的态度将更加积极开放（图 1-17）。图 1-17：指标考核情况与医院的谈判药品引进态度之间的关系 注：如果某项考核指标将谈判药品进行除外计算，即视为“不考核”医保 制 药 品 制 药 药 医 医 医 医保 医 医 药品 分析 医保 医 药 品 药 药 医 13（2）财务和管理成本使得部分医疗机构主动性不足）财务和管理成本使得部分医疗机构主动性不足 部分医疗机构较多考虑新药进院带来的相关财务成本和管理成本，从而对谈判药品配部分医疗机构较多考虑新药进院带来的相关财务成本和管理成本，从而对谈判药品配备使用的主动性不足，是药品进院过程存在的另一重要难点。备使用的主动性不足，是药品进院过程存在的另一重要难点。从财务角度出发，药品“零加成”下新药引进不带来医院收入加成，反而其中的高值药品会给医院带来一定资金成本。从管理角度考虑，用药目录管理、药品库存管理、特殊剂型药品贮藏管理、药品临时采购管理等成本，也一定程度导致部分医院的积极主动性不足，少数医院进而选择不建立药品临时采购渠道。国家医保局、国家卫健委在关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号）中提出，医疗机构“对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，但调研结果显示，约有 22%的医院对于谈判药品仍未开通临时采购渠道（图 1-18）。图 1-18：样本医院对于谈判药品开通临时采购渠道情况 财务成本和管理成本，导致了即使在医保和卫生健康部门对考核政策充分“松绑”的财务成本和管理成本，导致了即使在医保和卫生健康部门对考核政策充分“松绑”的情况下，仍会存在部分医院对谈判药品引进工作的内在积极性不足。情况下，仍会存在部分医院对谈判药品引进工作的内在积极性不足。由图 1-17 可知，当考核指标仅有 02项及 34项时，始终有约 40%的医院对谈判药品引进持相对保守态度，倾向于只引进需求量较大的药品，而非有需求的都配备。因此，迫切需要由医保和卫生健康部因此，迫切需要由医保和卫生健康部门出台“驱动性”政策，才能引导医院充分配备谈判药品。门出台“驱动性”政策，才能引导医院充分配备谈判药品。部分地区医保或卫生健康部门在谈判药品落地过程中，针对医疗机构召开药事会情况、医疗机构配备使用谈判药品情况进行了督导评价，包括规定时间要求、规定品种要求、定期收集通报、设置医保绩效指标等。报告工作组对各样本医院所在城市的督导措施和医院药品配备使用情况进行交叉分析，结果显示当医保或卫生健康部门对药事会情况进行督导后，医院的药事会召开情况显著更佳（图 1-19），当对医院的谈判药品配备使用情况进行督导后，医院对于谈判药品引进的态度也将更加开放（图 1-20）。开 医 开 14 图 1-19：医保或卫生健康部门对医院药事会跟进情况与药事会召开之间的关系 图 1-20：医保或卫生健康部门对谈判药品配备使用督导情况与医院态度之间的关系 注：督导指对谈判药配备使用采取诸如以下举措：针对医疗机构谈判药品配备与使用情况进行定期通报；设置医保绩效指标；调整年度医保总额 药 会 开情况 药 会 开情况 医 年 开 年 开 开 情况 行 医 情况 行 药品 15 1.4 地区间谈判药品配备水平差异显著，部分省市配备情况亮眼地区间谈判药品配备水平差异显著，部分省市配备情况亮眼 问卷调研结果显示，当地的政策对谈判药品配备情况造成影响。我国地域间医疗资源分布不平衡，各地的谈判药品配备情况存在显著差异。本部分从省、市两级层面，对全国31 个省（自治区、直辖市）1和 18个一线、二线样本重点城市的药品配备情况进行了对比分析。各省中，配备药品数量较多的有广东、江苏、河南、云南和浙江；各省的三级医院谈判药品配备率总体分布在 8%之间，最高为上海达 19.5%；各省内谈判药品能够覆盖省内 40p%的城市，最高的为江苏、河北和浙江，均达 70%左右。北京、上海、广州、深圳等 18 个药品使用量较大的重点城市中，各城市的头部医院平均药品配备率的中位数为30%，最高为昆明达 42%。1.4.1 各省份药品配备情况各省份药品配备情况对比分析对比分析 分析各省份已配备的药品总数和三级医院药品配备水平。从配备药品数来看，尚无省份实现对样本谈判药品的全配备，各省配备药品数主要集中在 150189 种间（图 1-21），平均配备 165 种，占样本谈判药品的 85%。配备药品数最多的前 5 个省份为广东、江苏、河南、云南、浙江，均达到 185 种及以上。进一步对比各省三级医院药品配备情况，统计各省内每家三级医院配备的药品数量，使用指标三级医院药品配备率反映各省三级医院的谈判药品配备充分程度2。结果显示，各省三级医院平均药品配备率主要分布在 8%区间，最高为上海达 19.5%，江苏和海南次之，均达到 16%。反映在多数省份里，有谈判药品配备的三级医院只配备了 8%的药品。为进一步量化各省谈判药品可及性情况，分析各省已配备药品的城市覆盖情况，以每省的城市数量为分母，使用城市覆盖率评价药品的地域覆盖面。从往年药品即 2017-2020 年谈判药品的配备情况来看，各省份已配备药品的城市覆盖率主要分布在 40p%区间，最高的省份为江苏、河北和浙江，达到 68p%（图 1-22）。通过往年药品与 2021 年谈判药品的城市覆盖率差异观察各省份 2021 年谈判药品落地速度，可见一些省份例如江苏和浙江的 2021 年谈判药品落地进展较快，反映相关省份政策实施成效。1 新疆生产建设兵团与新疆维吾尔自治区合并计算，统称新疆 2 三级医院平均药品配备率=每家三级医院配备的谈判药品数量/谈判药品总数，计算平均值。只计入配备品种数不为零的医院；由于罕见病药品配备面较窄，为缩小误差、便于省份间横向比较，在计算该指标时，不将罕见病药品纳入计算基数 16 图 1-21：各省份配备药品数及三级医院药品配备率 注：罕见病药品不纳入统计基数；计算三级医院药品配备率时只统计配备药品数不为 0 的医院 图 1-22：各省已配备药品平均城市覆盖率 注：城市覆盖率=某药品已覆盖城市数量/该省城市总数100%；4 个直辖市不纳入分析 总体来看，各省的谈判药品配备情况与经济水平、医保结余水平存在一定关系，药品配备水平较佳的代表性省份有江苏、上海、浙江、河北和广东等，但也有中西部省份表现较佳，例如云南，反映地方政策及执行力度推动效果。相应的，这些省份在谈判药品落地政策、执行方式上也各有亮点（表1-2）。从这些省份经验来看，典型措施有规定医疗机构在一定时限内召开药事会、把谈判药品配备使用情况纳入医疗机构考核体系中，反映这些做法具有较佳的实践意义。医 药品 （）药品 年谈判药品 年谈判药品 17 表 1-2：部分谈判药品配备水平较佳省份的主要政策 省份省份 主要政策主要政策 推动谈判药落地的“松绑”性政策推动谈判药落地的“松绑”性政策 江苏 对实行“双通道”单独支付的谈判药品不纳入医疗机构总额范围，单列预算 浙江 住院使用时谈判药品费用可折算成点数支付，或根据使用情况合理调整病组点数 云南 自 2020 年初起取消谈判药品药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等 5项考核指标 定点医疗机构合理使用国家谈判药品发生的实际费用，年底费用清算时，不纳入当年总额控制范围，单独予以核算支付 推动谈判药落地的“驱动”性政策推动谈判药落地的“驱动”性政策 江苏 要求医院在新版医保目录公布后 1 个月内召开专题药事会 每月报送谈判药品使用和支付情况，统计医院配备使用情况 浙江 要求医院在新版医保目录公布后 3 个月内召开专题药事会 原则上国谈药品品种配备率三级甲等公立综合性医疗机构不低于 30%，三级乙等公立综合性医疗机构、三级公立中医医院（含中西医结合医院）不低于 20%，三级公立专科医疗机构不低于相应专科国谈药品品种的 60%云南 州市医保局于每季度上报谈判药相关政策执行情况 指定昆明市 14 家重点医院谈判药品配备率不低于 50%上海 将谈判药品配备纳入合理用药考核，根据已进院的谈判药品数量占该院院内药品采购目录药品数量的比例进行考核，三级综合医院品种数量占比8%，该项得满分 河北 医院需在谈判药品调整后 1 个月内将有临床需求的谈判药品一次性全部配备 福建 要求医院在新版医保目录公布后 2 个月内召开专题药事会 将及时召开谈判药品专题药事会以及谈判药品配备率情况纳入公立医院考核 资料来源：案头研究，专家调研 1.4.2 重点城市重点城市药品配备情况药品配备情况对比分析对比分析 为进一步了解重点城市的药品配备情况，本报告选取了药品使用量较大的 18 个城市作为研究样本，包括北京、上海、广州、深圳、天津、重庆、南京、苏州、杭州、郑州、长沙、武汉、济南、成都、西安、昆明、沈阳和哈尔滨。由于重点城市的头部三级医院是各地、各类患者集中的地方，以各城市的头部三级医院为例分析各城市药品配备水平：对于北京、上海、广州三个城市，考虑到城市经济水平和区域医疗中心地位，选取谈判药品配备数量靠前的 20 家三级医院为范围纳入分析，其他城市选取前 10 家三级医院纳入分析，计算各市相关医院的平均谈判药品配备率。从全部 193 样本药品的配备情况来看，样本重点城市的头部三级医院药品配备率中位数为30%，最高为昆明达42%。对于肿瘤药品和慢性病药品，各城市头部三级医院平均药品配备率的中位数为 45%左右，约 70%的城市的平均配备率低于 50%（图 1-23）。反映部分患者即使来到大城市头部医院也不一定能获取最符合自身疾病情况的最新治疗药品。18 图 1-23：重点城市头部三级医院谈判药品平均配备率 注：北京、上海、广州选取配备药品数量最多的前 20 家三级医院进行计算；其他城市选取前 10 家三级医院进行计算 从各城市药品配备水平来看，经济发达、医疗资源丰富的城市药品配备情况总体更佳，但部分非医疗资源强势城市也实现了相对较优的药品配备水平，反映地方政策作用。例如，昆明组织 14 家重点医院重点推进谈判药品配备工作，要求在新版医保目录发布后尽快召开药事会，组织医疗机构根据功能定位承担谈判药品供应任务，取得了显著效果（表 1-3）。表 1-3：部分谈判药品配备较佳城市的主要政策 城市城市 谈判药品落地政策谈判药品落地政策 昆明 市医保局要求医院在 2021 年新版谈判药品目录公布后当月召开药事会 市医保局指定 14 家重点医院谈判药品配备率不低于 50%，组织这些医院根据其特点和定位承担谈判药品配备任务 云南省自 2020 年初起就取消谈判药品药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等 5 项考核指标 云南省对定点医疗机构合理使用国家谈判药品发生的实际费用，年底费用清算时，不纳入当年总额控制范围，单独予以核算支付 上海 将谈判药品配备纳入合理用药考核，根据已进院的谈判药品数量占该院院内药品采购目录药品数量的比例进行考核，三级综合医院品种数量占比8%，该项得满分 资料来源：案头研究，专家调研 谈判药品 （）药品 （）药品 （）19 第二章第二章 谈判药品“双通道”保障情况谈判药品“双通道”保障情况 除医疗机构之外，为保障用药可及，2021年5月国家医保局、卫生健康委发布关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128 号），统一部署谈判药品“双通道”管理。目前，绝大多数省份已开展“双通道”政策实际运行或试点，由于各地零售药店情况、医保政策基础和监管基础不一，各地政策落地细节存在一定差异，患者购药流程中部分出现了处方流转、医保报销和药品使用上的难点。调研发现，“双通道”管理下多见的问题有：药品目录对往年谈判药品覆盖不足，处方流转机制未充分畅通，门诊开具的“双通道”药品处方可能存在报销缺口，部分医疗机构不对注射类外配药品提供输注服务。此外，部分地区出现“双通道”变“单通道”的情况，与国家出台“双通道”的政策初衷出现偏差。未来，应重点加强“双通道”政策细节管理。2.1“双通道”管理政策已在绝大多数省份落地“双通道”管理政策已在绝大多数省份落地 截至 2022 年 11 月底，已经有 30 个省份发文建立谈判药品“双通道”管理机制1。北京市已在部分零售药店开通了外配处方医保结算，未针对谈判药品单独出台管理政策。有 29个省份公布了“双通道”药品目录，各省均已把 2021 年新增谈判药品纳入了“双通道”管理范围，15 个省份采取全部纳入，14 个省份采取选择性纳入（图 2-1）。图 2-1：各省“双通道”政策开通情况及 2021 年谈判药品纳入“双通道”目录情况 1 新疆维吾尔自治区与新疆生产建设兵团合并计算，统称新疆 发 药品 年谈判药品 情况 20 资料来源：案头研究，专家调研 2.2“双通道”政策下患者用药全流程中的常见难点“双通道”政策下患者用药全流程中的常见难点 2.2.1 药品目录对往年谈判药品覆盖不足药品目录对往年谈判药品覆盖不足 各省的“双通道”药品目录主要按照国家医保局有关要求，对临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”管理。分析各省“双通道”药品目录，部分存在着药品遴选标准不够完善的问题，突出情况是在遴选药品时主要关注最新批次谈判药品，而放松了对往年谈判药品的保障。例如，福建省于 2021 年 9 月发布第一批“双通道”药品目录，将 2017-2021 年谈判药品中的 32 种药品纳入“双通道”管理，后在 2021 年谈判药品目录公布后将 2021 年谈判成功的全部 67 种谈判药品纳入“双通道”目录，而未对往年药品进行增补。首批 32 种药品中，以罕见病、自身免疫性疾病药品为主，肿瘤和糖尿病药品等“双通道”常见药品均未被目录覆盖，使得肿瘤和糖尿病等疾病领域里不同批次药品的报销待遇出现差异，仅最新一批药品可通过“双通道”药店报销，使用往年药品则无法享受待遇。2.2.2 处方开具和流转管理有待持续完善处方开具和流转管理有待持续完善 部分地区外配处方流转机制未充分畅通。部分地区外配处方流转机制未充分畅通。随着近年国家医保信息平台建成，依托国家医保信息平台的处方流转系统陆续在一些省市上线使用，同时多省市卫健委也主导搭建了处方流转平台，高值药品外配处方的流转方式逐渐从过去的纸质处方和电子处方共存转向电子处方为主。但在部分地区，“双通道”政策出台后，处方流转平台难以及时跟进，往往在政策发布数月、半年以上才能进入实质运行。与此同时，出于外配处方安全性监管的考虑，一些医疗机构禁止开具纸质外配处方，由此导致谈判药品的外配处方实际上无法开出，管理机制的衔接出现断层。此外，当医疗机构通过电子处方流转平台开具外配药品时，部分平台限制医师只能开具本院用药目录内的药品，由此产生了“未进院药品开不出，已进院药品无需开”的矛盾。外配药品费用纳入医院医保总额可能影响药品可及外配药品费用纳入医院医保总额可能影响药品可及。从便于医保基金监管和药品使用监测角度考虑，部分地区对于医疗机构开具的“双通道”外配药品费用纳入相应医疗机构的医保总额，一定程度上可能给医师处方“双通道”药品带来顾虑。例如，广东将“双通道”外配药品费用计入医院的医疗费用，上海将住院患者使用的“双通道”外配药品计入医院医疗费用。然而，更多省份则在政策文件中明确“双通道”药品不纳入医疗机构总额范围，包括江苏、云南、福建、安徽等，此举有助于打消医院顾虑。部分地区定点医药机部分地区定点医药机构数量设置和信息公开不足。构数量设置和信息公开不足。为保障用药安全和基金安全，“双通道”政策普遍实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定管理”。各地定点医药机构数量和布局密度差异较大，在处于“双通道”政策落地初期的城市，定点医药机构数量普遍较少，有城市共设 1-2 家定点医疗机构、1-2 家定点药店，一定程度上影响了患者尤其是慢性病患者使用谈判药品的便利性。在“三定”信息公开方面，部分地区采取定点医师 21 名单不公示制度，无形中增加患者获取药物的成本和难度。2.2.3“双通道”配套门诊保障政策不足“双通道”配套门诊保障政策不足“双通道”政策要求，对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。具体落地中，对于住院期间发生的外配药品费用，通常按照住院报销规则进行报销；对于非住院期间发生的药品费用，包括门（急）诊开具的“双通道”外配药品，则按门诊报销政策进行报销。目前，各地门诊报销政策主要包括门诊统筹、门诊慢特病和门诊特殊药品政策，如果该疾病或药品不在门诊慢特病、门诊特殊药品政策范围内，则意味着患者只能通过门诊统筹报销，由于多数省市普通门诊统筹可报销的额度有限，对高值谈判药品保障能力薄弱，药品费用将主要由个人承担。2.2.4 注射类外配药注射类外配药品的医疗机构输注管理流程有待完善品的医疗机构输注管理流程有待完善“双通道”药品中注射剂占比较高。除了胰岛素等皮下注射药物外，静脉注射、肌肉注射类药品均需由医护人员进行注射操作。由于部分医疗机构对于外配注射类药品不提供输注服务，注射类外配药品如何使用是长期困扰患者用药的难点。目前，通过“双通道”药店购买注射类药品后主要有三种用药方式：最常见做法为药店将药品配送至开具处方的医院，医院提供输注服务，这也是各地“双通道”政策的普遍要求。这一过程要求药店与医院事先建立合作关系，药店确保药品储存配送过程符合标准，直接将患者所购药品冷链配送至医院，患者不接触药品。该类药店通常为与医院距离较近的院边店，拥有长期经营经验和较好的口碑，医院对药店的专业水平、实力充分信任，可以放心对相应药店提供的药品开展输注服务。除上述做法外，部分药店设有诊所或输注中心，能为患者提供购药、输注一站式服务，但该类情形较少，通常只限于拥有医院或门诊的少数大型连锁药店。但在少数情形下，药店不提供输注服务也未进行配送，需要由患者自行携带药品至医疗机构完成输注。对于外配药品的输注服务，医疗机构的管理方式各不相同。由于考虑到药品在运输过程中可能被污染，或因冷链条件不达标造成药液变质，大部分医疗机构通常不允许为外院处方的药品提供输注服务，即使对于本院开具处方的外配药品，部分医疗机构也一律不予提供输注服务，带来用药不便。2.3“双通道”不是弱化“主渠道”，长期仍需打通谈判药品进院体系“双通道”不是弱化“主渠道”，长期仍需打通谈判药品进院体系“双通道”落地过程中，部分地区在实际执行中出现“双通道”变“单通道”的情况，有的医院出于药品零加成、医院药品品规数量限制等管理和费用控制考虑，对已开通药店供应的谈判药品更倾向于不予引进，与国家出台“双通道”的政策初衷出现偏差，也增加了患者临床用药安全风险。在当前谈判药品进院政策体系尚未完全理顺的情况下，零售药店可以为部分急缺谈判 22 药品的供应发挥过渡性兜底保障作用。但从患者购药便利性、用药安全性、服务专业性和基金监管等角度，药店渠道相比医院渠道存在天然劣势，难以作为长久之计。国家医保局、国家卫健委在 2021 年 9 月发布的关于适应医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知指出，“医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人”。由于便捷的用药场景、专业的用药指导和完备的监管机制，医疗机构始终是谈判药品配备使用的最适宜主体。随着未来谈判药品进院政策体系逐渐完善，医疗机构应充分发挥谈判药品配备使用主体作用，实现对临床需要的谈判药品“应配尽配”，更好满足患者用药需求。23 第三章第三章 谈判药品门诊保障情况谈判药品门诊保障情况 谈判药品中存在大量门诊用药，2021年医保药品目录的275种协议期内谈判药品中就包含 175 种口服或外用药品。但我国传统的“重住院、轻门诊”医疗保障模式使得门诊医保报销水平总体比较有限，制约谈判药品的临床使用。对此，国家医保局要求各地做好谈判药品门诊保障工作，做好相关政策衔接。目前，各省对谈判药品等高值药品的门诊保障水平差异较大、保障范围不一，有 8 个省份尚未统一建立针对性的高值药品门诊用药保障政策，现有门诊慢特病政策的病种范围和报销额度无法满足部分创新药品的门诊持续治疗需求。因此，需进一步完善门诊用药保障政策体系，对促进谈判药品合理使用、改善药品可及性、提升医保制度公平性具有重要意义。3.1 我我国已初步建立高值药品门诊保障的三项制度模式国已初步建立高值药品门诊保障的三项制度模式 针对高值药品的门诊用药保障，各地主要建立形成了门诊统筹、门诊慢特病政策和特药政策三项典型的门诊用药保障政策。三项政策分别是基于一般费用、病种、药品的统筹，定位于满足不同类型的门诊医疗费用需求，合力形成全面的高值药品门诊保障政策体系。其中，特药政策作为各地近年来积极开展的创新支付手段，对高值药品保障针对性更强、待遇水平更佳。3.1.1 门诊统筹报销额度总体较低，需依赖其他制度发挥高值药品保障作用门诊统筹报销额度总体较低，需依赖其他制度发挥高值药品保障作用 2021年4月国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见发布以来，各省均已出台职工医保门诊共济保障制度安排，普通门诊费用统筹保障机制在全国逐步建立。门诊统筹制度面向门诊发生的全部政策范围内医疗费用，支付限额通常在数百元到数千元不等，对谈判药品的保障作用总体比较有限。一方面，各地门诊统筹水平差异较大。一方面，各地门诊统筹水平差异较大。以职工医保为例，到 2022 年 11 月底时，个别地区例如上海、杭州对门诊统筹报销不设封顶线，封顶线较高的例如天津为每年 9000 元，而大部分省份的年封顶线为 1200-3000 元之间1。另一方面，职工医保和居民医保保障水平差异较大。另一方面，职工医保和居民医保保障水平差异较大。按照各省职工医保门诊共济实施方案，各省职工医保年封顶线平均超过 2000 元，而居民医保年封顶线通常为数百元。2020年中国药科大学陈烨等研究表明，约 60%的统筹市居民医保普通统筹封顶线不超过 500 元2。因此对于大部分居民医保参保人而言，门诊统筹对谈判药品费用保障的效果极为薄弱，主 1 以各省级医保部门发布的文件为范围进行统计，未纳入各市级文件 2 资料来源：陈烨,丁锦希,柳婷,唐迪,吴方,吴丽萍,段婉婷,徐杨燕.国家谈判药品门诊医保待遇现状、问题及完善措施J.中国药科大学学报,2020,51(05):628-634.24 要依赖门诊慢特病制度和特药制度。3.1.2 门诊慢特病政策支付限额相对较高，是高值药品门诊保障的有力补充门诊慢特病政策支付限额相对较高，是高值药品门诊保障的有力补充 自 1999 年起，就有省市探索将一些治疗周期长、费用高且适合在门诊治疗的慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）纳入门诊费用保障范围。目前，全国基本均建立了门诊慢特病政策，由于地区间疾病谱、基金支付能力、门诊统筹待遇水平的不同，各地门诊慢特病政策的保障范围和待遇水平存在着较大差异。总体来看，门诊慢特病政策的覆盖面和保障水平显著高于普通门诊统筹，能一定程度上保障谈判药品的门诊使用。在保障范围上，门诊慢特病政策主要覆盖常见的慢性病和重特大疾病。在保障范围上，门诊慢特病政策主要覆盖常见的慢性病和重特大疾病。以截至 2022 年11 月底全国各省中出台了省级门诊慢特病政策的 18 个省（自治区、直辖市）为例，各省份病种数量在 1293 个之间，主要覆盖病种包括心脑血管疾病、代谢类疾病、精神障碍、恶性肿瘤、血液系统疾病、传染病等。对比较新的疾病领域例如罕见病等，覆盖则较少。在待遇水平上，各地通常根据病种量身制定最高支付限额。在待遇水平上，各地通常根据病种量身制定最高支付限额。仍以 18 个省份为例，大部分省份按照病种分别制定年度或月度最高支付限额，少数省份将最高支付额度与住院合并计算，还有个别省份采取其他方式或者由各市自行制定（表3-1）。在按病种定限额的情形下，职工医保和居民医保的待遇水平也存在较大差异，以部分省份的糖尿病和高血压报销政策为例，3 个示例省份的职工医保支付限额为居民医保的 1.25 倍到近 3 倍不等（表 3-2）。表 3-1：各省门诊慢特病政策最高支付限额管理模式 最高支付限额管理模式最高支付限额管理模式 模式特点模式特点 省份省份 基于病种的定额保障 根据病种分别制定年度或月度最高支付限额 河北、安徽、江西、广西、海南、贵州、云南、甘肃、宁夏、青海、湖南 参照住院管理 最高支付限额纳入住院合并计算 北京、天津、福建、西藏 其他 多种模式组合、各地市自行制定等 重庆、广东、山西 资料来源：各地政府网站公开信息整理 表 3-2：部分省份对于糖尿病、高血压的门诊支付限额举例 疾病疾病 省份省份 职工医保支付限额（元职工医保支付限额（元/年）年）居民医保支付限额（元居民医保支付限额（元/年）年）糖尿病 海南 6000 4800 广西 5500 2000 贵州 12000 8000 高血压 海南 6000 4800 广西 5500 2000 贵州 12000 8000 资料来源：各地政府网站公开信息整理 25 3.1.3 特药政策针对性最强，待遇水平最佳，可精准发挥高值药品门诊保障作用特药政策针对性最强，待遇水平最佳，可精准发挥高值药品门诊保障作用 为解决超出门诊统筹和门诊慢特病支付能力的高值药品的门诊用药问题，一些省市针对性的围绕药品建立了门诊医保支付政策，例如高值药品门诊单行支付政策、门诊用药保障政策等，将其统称为“门诊特药政策”。截至 2022 年 11 月底，全国已有 23 个省份建立了省级门诊特药政策制度安排；其余 8 个省份中，也有部分城市建立了市级门诊特药政策（图3-1）。根据是否建立特药政策，可将全国各地分为两类：一是未统一建立特药政策的 8 个省份，主要依赖门诊统筹和门诊慢特病政策，即“两项保障”模式地区；二是统一建立了特药政策的 23 个省份，即为“三项保障”模式地区。图 3-1：各省高值药品门诊保障模式情况 注：8 个尚未统一建立特药制度的省份中也有一些城市实施了门诊特药政策，例如广东广州、山东烟台、河北邯郸等；资料来源：各地政府网站公开信息整理 在保障范围上，特药政策主要覆盖协议期内医保谈判药品，也纳入部分乙类药品，并在保障范围上，特药政策主要覆盖协议期内医保谈判药品，也纳入部分乙类药品，并向新病种新疗法倾斜向新病种新疗法倾斜。以 23 个省份的省级特药目录为例，各省特药数量跨度较大，在 31286 种之间（图 3-2），特药数量受该省门诊统筹、门诊慢特病政策待遇水平影响：例如北京、天津的前两项政策待遇水平较高，因此特药数量较少；青海、宁夏的前两项政策待遇相对较低，因此特药政策覆盖广泛，以充分满足患者门诊用药需求。从疾病领域来看，肿瘤、罕见病、慢性传染病和自身免疫性疾病药品是特药政策的重点覆盖对象，一般慢性病药品纳入则相对较少，体现了特药政策保障重特大疾病药品、高费用药品的制度定位。在待遇水平上，门诊特药政策的最高支付限额总体较高，能较好保障高值药品费用。在待遇水平上，门诊特药政策的最高支付限额总体较高，能较好保障高值药品费用。大部分省份将最高支付限额住院合并计算，少数省份如广西、四川另行制定了限额，天津则按药品单独测算限额，还有省份由各地自行制定。此外，一些省份还明确将特药政策与大病医保衔接，患者自付达到大病医保标准的，可继续纳入大病医保进行报销（表 3-3）。保 保 药 26 图 3-2：各省特药政策药品数量（按疾病领域划分）资料来源：各地政府网站公开信息整理 表 3-3：各省门诊特药政策最高支付限额管理模式 最高支付限额管理模式最高支付限额管理模式 模式特点模式特点 省份省份 参照住院管理 最高支付限额纳入住院合并计算 青海、云南、宁夏、河南、湖南、陕西、新疆、山西、贵州、江西、重庆、内蒙古、福建、北京、湖北 统一定额保障 就特药政策单独设置年度支付限额 四川、广西 基于药品的定额保障 根据药品年费用分别制定年度最高支付限额 天津 其他 未明确支付限额或由各统筹区自行制定 吉林、甘肃、辽宁、黑龙江、江苏 资料来源：各地政府网站公开信息整理 3.2 谈判药品门诊保障仍存在薄弱环节谈判药品门诊保障仍存在薄弱环节 3.2.1 在尚未建立特药政策的地区，部分新病种新疗法的保障存在缺口在尚未建立特药政策的地区，部分新病种新疗法的保障存在缺口（1）部分新疾病领域未被广泛纳入门诊慢特病目录）部分新疾病领域未被广泛纳入门诊慢特病目录 在尚未建立特药政策的地区，即拥有“两项保障”地区，主要依靠门诊慢特病政策发挥对高值药品的费用保障作用，由于部分新疾病尚未被广泛纳入门诊慢特病病种目录，导致保障缺口突出，代表为罕见病。例如，用于治疗尼曼匹克病的药品 M，每 2周需要服用一盒，在 8 个实施两项保障政策的省份中，有 5 个省份未设置该门诊慢特病病种，其持续治疗年费用为 28 万元，远远超出门诊统筹支付额度（表 3-4）。在未设置相关门诊病种的省份，患者如不办理住院手续，则只能依赖门诊统筹进行报销，实际报销比例不容乐观（表3-5）。不仅增加患者经济负担，更使患者无法从医保政策改革中形成获得感。药品 27 表 3-4：未被纳入门诊慢特病目录的新病种举例 疾病领域疾病领域 疾病疾病 谈判药品谈判药品 药品用法药品用法 未设置相应门诊未设置相应门诊病种的省份病种的省份 年治疗费用年治疗费用/万元万元 罕见病 尼曼匹克病 M 口服，长期服用，2周一盒 5 28.0 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 L 口服，长期服用，30天一盒 8 19.8 亨廷顿病 D 口服，长期服用，14周一盒 7 12.8 肺动脉高压 S 口服，长期服用，15-30天一盒 4 14.5 B 口服，长期服用，16天一盒 5.3 M 口服，长期服用，30天一盒 5.0 L 口服，长期服用，14天一盒 4.0 C 口服，长期服用，28天一盒 3.7 多发性硬化 T 口服，长期服用，28天一盒 4 10.3 X 口服，长期服用，28天一盒 8.7 F 口服，长期服用，28天一盒 8.3 A 口服，长期服用，28天一盒 1.2 特发性肺纤维化 N 口服，长期服用，15天一盒 6 9.2 自身免疫性疾病 中重度特应性皮炎 D 长期使用，每 2 周皮下注射一支 5 8.2 造血系统疾病 肾透析相关的肾性贫血 L 口服，长期服用，每周 3 盒 8 2.0 注：药品名称以随机字母代号代称；未设置相应门诊病种的省份数量以 8 个未统一建立特药政策的省份为统计范围。药品日剂量需要参考体重确定时，按 60kg 计算；药品治疗周期参照说明书疗程计算，说明书未注明的按照 365 天计算 表 3-5：相应新病种治疗用药的实际报销比例举例 病种病种 药品药品 药品年费用药品年费用/元元 示例省市示例省市 职工医保职工医保 居民医保居民医保 支付限额支付限额/元元 实际报销比例实际报销比例 支付限额支付限额/元元 实际报销比例实际报销比例 尼曼匹克病 M 28.0 万 石家庄 2000 0.7 0 0.1%西藏 3000 1.100 0.1%转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 L 19.8 万 合肥 2000 1.0P0 0.3%海南 2000 1.0p0 0.4%亨廷顿病 C 12.8 万 合肥 2000 1.6P0 0.4%西藏 3000 2.300 0.2%肺动脉高压 S 16.2 万 石家庄 2000 1.2 0 0.1%济南 3000 1.8P0 0.3%B 5.3 万 石家庄 2000 3.8 0 0.4%济南 3000 5.6P0 0.9%M 5.0 万 石家庄 2000 3.9 0 0.4%济南 3000 5.8P0 1.0%L 4.0 万 石家庄 2000 4.0 0 0.4%济南 3000 6.0P0 1.0( 病种病种 药品药品 药品年费用药品年费用/元元 示例省市示例省市 职工医保职工医保 居民医保居民医保 支付限额支付限额/元元 实际报销比例实际报销比例 支付限额支付限额/元元 实际报销比例实际报销比例 C 3.7 万 石家庄 2000 4.9 0 0.5%济南 3000 7.4P0 1.2%多发性硬化 T 10.3 万 济南 3000 2.9P0 0.5%西藏 3000 2.900 0.3%X 8.7 万 济南 3000 3.4P0 0.6%西藏 3000 3.400 0.3%F 8.3 万 济南 3000 3.6P0 0.6%西藏 3000 3.600 0.4%A 1.2 万 济南 3000 25.5P0 4.3%西藏 3000 25.500 2.6%特发性肺纤维化 N 9.2 万 石家庄 2000 2.2 0 0.2%西藏 3000 3.200 0.3%中重度特应性皮炎 D 8.2 万 济南 3000 3.6P0 0.6%西藏 3000 3.600 0.4%肾透析相关的肾性贫血 L 2.0 万 合肥 2000 9.9P0 2.5%海南 2000 9.9p0 3.5%注：药品名称以随机字母代号代称；由于药品费用总体较高，因此计算时不考虑起付线，仅依据最高支付限额进行计算；在职职工和退休人员限额不一的、不同级别医院限额不一的，取最高限额计算 此外值得注意的是，有的临床科室例如皮肤科以门诊为主要治疗场景，因此完善谈判药品等高值药品的门诊保障政策尤为迫切和必要。案例案例 中重度特应性皮炎是一种难治性、复发性、炎症性皮肤病，以反复发作的剧烈瘙痒和皮疹为主要临床表现，是皮肤科非致命性皮肤病里疾病负担最重的一种。据估算，我国约有千万特应性皮炎患者。度普利尤单抗注射液（商品名：达必妥）是全球首个用于治疗特应性皮炎的生物制剂，2020 年 6 月在我国上市，能够显著改善和减轻特应性皮炎的临床症状。由于疾病治疗特点，度普利尤单抗注射液大部分情况下在门诊使用。然而，在病种（如特应性皮炎）出现突破性疗法（如度普利尤单抗）纳入医保后，各地医保门诊慢特病种新增及待遇匹配存在滞后。目前，全国仅有 3 个省份统一将特应性皮炎纳入了全省病种范围，这意味着如果该地区未建立特药制度，则大部分患者门诊使用度普利尤单抗注射液时仅能按照门诊统筹待遇进行支付，有限的额度无法支撑药品持续治疗。目前，度普利尤单抗注射液已经被21个省份统一纳入特药政策范围内，然而在尚未开通特药政策的省市中，其门诊使用仍然存在政策空白，为患者带来了巨大经济负担的同时，也成为谈判药品惠及患者的障碍。度普利尤单抗注射液治疗特应性皮炎在部分地区存在门诊保障缺口度普利尤单抗注射液治疗特应性皮炎在部分地区存在门诊保障缺口 29（2）有突破性疗法的传统病种的保障）有突破性疗法的传统病种的保障额度可能不足额度可能不足 对于有突破性疗法上市的传统病种，原有的病种额度可能无法满足新疗法的费用，代表为自身免疫性疾病、慢性传染病、“三高”类慢性病。以系统性红斑狼疮为例，尽管多地已设置了这一门诊慢特病病种，但额度往往只有数千元至一万元左右，例如广西省系统性红斑狼疮的职工医保和居民医保年度支付限额分别为 12000 元和 5000 元，而近年来新上市的靶向药品 T 和 B 的年治疗费用分别为 8.5 万元和 4.9 万元，远超病种支付限额（表 3-6）。表 3-6：病种限额低于新疗法费用情形举例 疾病领域疾病领域 疾病疾病 示例省市示例省市 病种年度支付限额病种年度支付限额/万元万元 谈判药品谈判药品 年治疗费用年治疗费用/万元万元 职工医保职工医保 居民医保居民医保 自身免疫性 疾病 系统性红斑狼疮 广西 1.2 0.5 T 8.5 B 4.9 银屑病 安徽合肥 2 1.8 S 4.0 类风湿关节炎 海南 0.24 0.12 Y 2.0 B 1.4 慢性传染病 艾滋病 安徽合肥 0.48 0.4 A 5.5 L 1.1 丙肝 广西 0.55 0.2 A 2.6 L 0.6 结核 海南 0.48 0.42 B 6.6 D 5.8“三高”类 慢性病 糖尿病 安徽合肥 0.36 0.3 L 1.2 D 1.1 高血脂（冠心病）广西 0.55 0.2 A 0.8 注：药品名称以随机字母代号代称；丙肝药品治疗费用按 12 周计算；结核药品治疗费用按 24周计算（3）随着部分疾病领域的联合用药方案演进，可能超出现有门慢特病种额度）随着部分疾病领域的联合用药方案演进，可能超出现有门慢特病种额度 以肿瘤靶向治疗为代表，随着新作用机制药物不断涌现，疾病的联合用药方案逐渐演进，原有的病种支付限额无法满足用药方案需求。比如，多发性骨髓瘤常见的三药联合方案（靶向抗体药 免疫调节剂 激素类药物）的年治疗费用为 28 万，以安徽合肥为例，合肥采取按病种制定限额，职工医保恶性肿瘤靶向治疗限额为 48000元/年，居民医保为40000元/年，不仅远低于联合用药方案的费用，也低于谈判药品 D 药的单药费用（表 3-7）。表 3-7：病种限额低于联合用药方案费用情形举例 病种病种 联合用药方案联合用药方案 年治疗费用年治疗费用/万元万元 病种年度支付限额病种年度支付限额 多发性骨髓瘤 谈判药品 D（靶向抗体药）23 28 以安徽合肥为例，恶性肿瘤靶向治疗限额职工 48000 元/年，居民 40000 元/年 来那度胺（免疫调节剂）4.9 地塞米松（激素类药物）0.04 注：药品名称以随机字母代号代称；来那度胺和地塞米松以同通用名下价格最低的药品进行计算 30 谈判药品往往聚焦于解决临床上重要的未被满足医疗需求，但在医保制度改革尚未全面完成的背景下，大量新病种新疗法的医疗保障产生了明显缺口。为完善谈判药品保障，2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合发布关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见提出“对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。”由于部分疾病治疗方案具有复杂性，有的疾病不适宜作为门慢特病种管理，或者不同疗法的费用差异较大、难以统一制定额度，因此特药制度可作为短期内对谈判药品的门诊保障最有效的保障制度。3.2.2 已建立特药政策的地区，政策细节仍有进一步完善空间已建立特药政策的地区，政策细节仍有进一步完善空间 特药政策由各地自行探索开展，有些省市已经在这一政策上积累了多年经验，有些省市尚处于探索初期，各地制度细节差异较大，目前全国尚未形成关于特药制度的通用性指导性意见，部分地区特药制度的目录制定、待遇安排等方面尚有完善空间。（1）特药目录制定机制有待完善）特药目录制定机制有待完善 特药政策承担了对门诊统筹和门诊慢特病政策“查漏补缺”的功能，但部分地区特药目录没有充分实现对于现有制度保障水平不足的门诊用谈判药品的全覆盖，部分药品的保障仍存在明显缺口。以尼曼匹克病治疗药物 M 为例，该药品年治疗费用为 28 万元，在江西，该疾病尚未被纳入门慢特病种，尽管江西已经实施了特药政策，但特药目录也未覆盖该药品，形成保障缺口。（2）特药政策信息公开性待提升）特药政策信息公开性待提升 在已实施特药政策的省份，多数省份通过省医保局网站等平台对各批药品目录等信息进行公示，但报告工作组研究过程中，也发现少数省份信息公开不及时或者不公开等情况。例如，河南省医保局根据 2021 年医保谈判药品结果调整其原有特药目录后，直接面向医疗机构及有关单位发布了文件通知，未在省网站进行公开发布，不便于有需求的患者知晓医保政策信息。（3）医保报销待遇限制有待放宽）医保报销待遇限制有待放宽 多数省份将门诊特殊药品的最高支付限额纳入住院合并计算，或将特药待遇与大病医保衔接，患者达到大病医保支付要求后可享受大病医保待遇，但也有省份对于特药政策报销待遇限制过于严格。例如，广西省门诊特药政策的职工医保年度支付限额为 8 万元、居民医保为 4 万元，且不与大病医保衔接，远低于一些谈判药品的实际费用，也弱于广西省住院待遇水平。（4）谈判药品转入常规目录后医保待遇延续性需要加强）谈判药品转入常规目录后医保待遇延续性需要加强 目前，各地特药政策主要围绕医保谈判药品，主要以谈判药品目录作为特药遴选依据。由于谈判药品协议期通常仅有两年，一旦药品协议期到期转入常规目录后，医保待遇是否 31 延续成为患者关注的问题。目前，多数省份提出谈判药品协议期满转入常规目录后相关待遇延续，也有省份做法较为保守，例如，江苏提出药品协议到期后转入常规目录的，退出单独支付；甘肃提出现有特药目录中已转入常规目录的原谈判药品可暂时继续实行“双通道”单独支付管理，逐步退出。因药品身份变化而发生报销政策调整，不利于患者用药的稳定性和获得感。32 第四章第四章 推动谈判药品更好落地的政策建议推动谈判药品更好落地的政策建议 随着国家医保药品谈判制度化常态化，谈判药品数量将不断累积，迫切需要建立长效的谈判药品落地政策机制，系统的理顺谈判药品落地的“最后一公里”政策体系。建议国建议国家医保局、卫生健康委加强对地方各级医保和卫生健康部门工作的指导，推动各地严格落家医保局、卫生健康委加强对地方各级医保和卫生健康部门工作的指导，推动各地严格落实国家关于做好谈判药品落地工作的相关通知要求。实国家关于做好谈判药品落地工作的相关通知要求。省级医保和卫生健康部门应对标国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号）、国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128 号）的各项措施，逐条逐项落实。重视政策在地市级的落地执行力度，市级医保和卫生健康部门应及时制定发布相应政策细则，在各项影响谈判药品落地的医保费用管理、药品使用管理考核指标上真正为医疗机构“松绑”，消除医疗机构合理配备使用谈判药品的顾虑。定期跟进医院药品配备情况。在具体措施上，报告工作组基于调研结果，借鉴地方实践经验，分别向各级医保部门和卫生健康部门提出以下建议。4.1 对医保部门加强谈判药品落地的建议对医保部门加强谈判药品落地的建议 一、督促医疗机构在新版医保药品目录公布后的一、督促医疗机构在新版医保药品目录公布后的 13个月内召开药事会个月内召开药事会 建议国家医保局指导各省医保局会同有关部门，发文督促医疗机构在每年新版药品目建议国家医保局指导各省医保局会同有关部门，发文督促医疗机构在每年新版药品目录公布后的录公布后的 13个月内召开药事会，研究谈判药品的进院和个月内召开药事会，研究谈判药品的进院和采购问题。采购问题。文件出台后，建议各市级医保部门对医疗机构药事会召开情况进行跟进，对没有及时召开的医疗机构督促其尽快召开。江苏、河北、浙江等多省经验显示，细化医疗机构药事会召开时限要求并跟进执行情况，对加快谈判药品落地有显著促进作用（表 4-1）。表 4-1：代表性省份要求医疗机构限时召开药事会的实践经验 省份省份 政策政策 文件名称文件名称 江苏 督促医院在新版医保目录公布后 1个月内召开专题药事会 江苏省医疗保障局关于切实做好 2021年国家医保谈判药品落地工作的通知（苏医保函2021340号）浙江 医院在新版医保目录公布后 3个月内召开专题药事会 浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知（浙医保联发202124号）河北 在谈判药品调整后 1个月内将有临床需求的谈判药品一次性全部配备 河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于做好国家医保谈判药品“双通道”管理等事宜的通知（冀医保字202145号）福建 医院在新版医保目录公布后 2个月内召开专题药事会 福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于加快 2021 年国家谈判药品落地的通知（闽医保2021112 号）33 二、围绕医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测二、围绕医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测 建议国家医保部门指导各省医保部门，对医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测。建议国家医保部门指导各省医保部门，对医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测。在每年新版药品目录公布后研究制定谈判药品配备数量要求，根据医疗水平和功能定位，对医疗机构分级分类设置标准开展考核或监测。例如，如果以样本重点城市头部三级医院的配备水平为参考，可规定省会城市和区域中心城市的重点公立综合医院的谈判药品配备率原则上不低于30%，其他医院配备率不低于20%，对于不适宜设置指标的医院应开展谈判药品配备数量监测，品种数明显较少的医院应当说明相关考虑。政策出台后，各市级医保部门定期（例如按月）统计、通报、公示医疗机构谈判药品配备和使用情况，对配备品种数不合理、配备但不使用等情况进行调研纠正。可以浙江、云南等代表性省份的经验为参考（表 4-2）。其中，云南省组织昆明 14 家定点三级医疗机构座谈协商，定点医疗机构按照“应配尽配”的原则，根据功能定位和临床需求，及时配备、使用相应的国家医保谈判药品，并对未配备但有需求的国家谈判药品，建立绿色通道和临时采购机制，确保 24 小时满足临床需求，从数据结果来看取得了显著效果。表 4-2：代表性省份谈判药品配备率考核的实践经验 省份省份 政策政策 文件名称文件名称 浙江 要求谈判药品配备率在三级甲等公立综合性医疗机构不低于30%，三级乙等公立综合性医疗机构、三级公立中医医院（含中西医结合医院）不低于 20%，三级公立专科医疗机构不低于相应专科国谈药品品种的 60%浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知（浙医保联发202124号）云南 组织昆明市 14 家医院重点推进谈判药品配备，要求指定医院谈判药品配备率不低于 50%。根据其功能定位申报拟配备的药品，其中儿童医院承担儿科用药配备任务，中医院承担中成药配备任务，三甲综合医院承担一般化药配备任务，实现谈判药品都至少有一家医院配备 云南省医疗保障局强力推动 2021年国家医保药品目录落实落地 更好保障参保患者用药需求 三、优化谈判药品医保总额管理和三、优化谈判药品医保总额管理和 DRG/DIP 支付政策支付政策 建议各省医保部门按照国家现有文件要求，明确将符合条件的谈判药品进行单独支付，建议各省医保部门按照国家现有文件要求，明确将符合条件的谈判药品进行单独支付，不纳入医疗机构总额范围。不纳入医疗机构总额范围。根据国家医保局、国家卫健委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号）文件精神，出台省级、市级医保文件，明确将单独支付的谈判药品不纳入定点医疗机构总额范围。对暂未纳入单独支付的合理使用的高值谈判药品例如罕见病药品，建议也予以不纳入总额，单独核算支付。待积累一定使用经验后，再根据药品使用情况调整制定医疗机构医保总额。建议国家医保部门指导各省、市医保部门，鼓励对于高值谈判药品开展建议国家医保部门指导各省、市医保部门，鼓励对于高值谈判药品开展 DRG/DIP 下的下的过渡性除外支付。过渡性除外支付。实行 DRG/DIP 支付方式改革的地区，系统评估高值谈判药品的使用带来的医疗成本变化，对于医疗成本明显超出现有 DRG/DIP 分组支付标准的药品，尤其是抗肿瘤、罕见病等药品，实行单独支付，待运行三年积累足够病例历史数据后再纳入按DRG/DIP 付费管理和调整权重，以北京方案为参考（表 4-3）。34 表 4-3：北京市按病种支付下的谈判药品特殊支付政策实践 省份省份 政策政策 文件名称文件名称 北京 通过审批的新药、新器械和新诊疗项目，可实行 CHS-DRG 除外支付，在未来三年有效。可申报药品范围包括：三年内新纳入国家医保药品目录的药品 北京市医保局关于印发 CHS-DRG 付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）（京医保中心发202230 号）四、因地施策、查漏补缺推进谈判药品落地配备四、因地施策、查漏补缺推进谈判药品落地配备 建议各省级医保部门充分调研、评估本省谈判药品配备情况，针对薄弱之处，结合本省医疗需求、资源禀赋，因地施策采取措施推进谈判药品落地配备。本报告从医保结余水平、居民医疗需求、药品配备水平三方面综合分析各省情况：用各省职工医保可支付月份衡量医保结余水平，用人口密度衡量居民医疗需求，用三级医院谈判药品配备率衡量药品配备水平，通常认为居民医疗需求越高，则谈判药品配备应该更加充分，两者应存在正相关关系。根据量化结果，粗略将各省谈判药品配备情况归为三类情形（图4-1），可分别采取相应措施：图 4-1：各省谈判药品配备情况分类模型 注：1.医疗需求密度用各省人口密度衡量。2.医保结余水平用 2020 年各省职工基本医保可支付月数衡量，可支付月数=职工医保统筹基金累计结存/职工医保当年整体支出，资料来源于2021 年中国医疗保障统计年鉴。根据关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见（人社部发200967 号），统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在 6 至 9 个月平均支付水平，因此将可支付月数9 视为结余充足，可支付月数9 视为结余偏低。第类为医疗需求高，但药品配备水平相对不足的省份，是建议重点完善的地区。第类为医疗需求高，但药品配备水平相对不足的省份，是建议重点完善的地区。对于其中医保结余充足的省份，代表为北京、山东等，建议省级医保局会同省卫健委加大工作力度，以市为单位推进谈判药品配备，制定限时召开药事会、考核或监测配备品种数的措施，尽快优化谈判药品医保付费政策和卫生健康部门相关的药品使用考核体系，重点关注提高各市三级医院的总体药品配备率，并确保各种谈判药品实现省内可及，助力实现 医保 医保 医 谈判药品 （）医 地 地 地 35“大病不出省”1。对于其中医保结余偏低的省份，代表为天津、湖北、辽宁等，建议省级医保局开展调研分析，可选择省内医保结余水平较佳、具有区域医疗中心作用的若干个城市重点推进谈判药品配备，确保一部分城市能够充分满足当地和周边患者的用药需求，并使各种谈判药品能够实现省内可及。第类为医疗需求高，药品配备水平也相对较佳的省份，建议总结经验巩固现有成效，第类为医疗需求高，药品配备水平也相对较佳的省份，建议总结经验巩固现有成效，持续完善政策措施。持续完善政策措施。该类省份的医保结余水平普遍较佳，建议以市为单位推进谈判药品配备，进一步提高各市三级医院的总体药品配备率，使所有地市对所需谈判药品“应配尽配”。对于省内各市医疗水平差异较大的省份，例如云南、海南等，建议省级医保部门选择重点城市、重点医院加强配备，以充分满足周边患者需求，并确保各种药品实现省内可及。第类为医疗需求密度较低的省份，医保结余水平均较佳，建议以省为单位选择重点第类为医疗需求密度较低的省份，医保结余水平均较佳，建议以省为单位选择重点城市完善谈判药品配备。城市完善谈判药品配备。该类省份以西北省份为主，药品配备水平总体偏低，乃至相应省会城市的药品配备水平也有较大提升空间。建议省级医保部门组织省级龙头医院对谈判药品应配尽配，其他城市、其他医院根据当地疾病谱、医院学科特点等配备所需药品，对常见病、慢性病药品配备齐全，对特殊药品、不常用药品可通过“双通道”保障临时性供应，如产生持续临床需求的，相关医院应及时建立绿色通道配备所需药品。五、细化谈判药品“双通道”政策管理五、细化谈判药品“双通道”政策管理 建议国家医保部门指导各省医保部门，提高“双通道”药品目录制定的科学性规范性。建议国家医保部门指导各省医保部门，提高“双通道”药品目录制定的科学性规范性。完善目录遴选标准，对各批次谈判药品无差别对待选择符合条件的药品纳入目录范围。适时启动目录增补调整，系统梳理往年谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，及时调整纳入目录。对于协议期满转入常规目录的药品，确保医保报销待遇的延续性。建议地方各级医保部门完善“双通道”药品处方开具和流转的管理细节。一是加快建建议地方各级医保部门完善“双通道”药品处方开具和流转的管理细节。一是加快建设上线“双通道”电子处方流转平台。设上线“双通道”电子处方流转平台。在处方流转平台中畅通目录外药品的处方开具方式。积极建设省级统一的处方流转平台，以便更好的为异地就医患者服务、开展数据分析监测和指导后续政策规划，例如福建省 2021 年 11 月在全国率先建成省级医保“双通道”电子处方流转平台，连通医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店，实现了电子处方顺畅流转。二是完善过渡期间电子处方与纸质处方的衔接二是完善过渡期间电子处方与纸质处方的衔接。对于过渡期电子处方流转平台尚未实质运行的，建议医保部门会同当地卫生健康部门，指导医疗机构完善外配处方管理方式，打通纸质处方流转链条。三是对“双通道”开具的谈判药品费用不纳入医疗机构医保总额。三是对“双通道”开具的谈判药品费用不纳入医疗机构医保总额。建议各地医保部门对在“双通道”零售药店规范销售使用的“双通道”药品予以单列，暂不纳入就诊医疗机构医保总额控制范围，以打消医疗机构的用药顾虑。四是适时扩大定点四是适时扩大定点医药机构数量，提高“三定”信息公开性。医药机构数量，提高“三定”信息公开性。建议各地医保部门加强对医疗机构的政策宣导，提高医疗机构对政策的认知，鼓励医疗机构尤其是县级医疗机构主动申报参与“双通道”1 习近平总书记在 2021年 3月在福建三明考察调研期间指出，要继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决 36 定点医院，提高县域患者就医的便利。提高“双通道”定点机构、定点医师等信息公开度。积累一定运行经验后，适时扩大定点医药机构数量、简化患者用药手续，并以持续提高医保监测信息化能力作为保障。六、完善高值药品门诊特药政策和门诊慢特病政策六、完善高值药品门诊特药政策和门诊慢特病政策 一是建议国家医保部门在每年谈判药品目录发布后，建议国家医保部门在每年谈判药品目录发布后，指导各地及时梳理谈判药品费用，指导各地及时梳理谈判药品费用，相应调整门诊保障政策相应调整门诊保障政策。普通门诊统筹、门诊慢特病政策和特药政策分别基于费用、病种和药品发挥保障作用，保障范围相互补充，各地可结合自身当前保障水平、医保基金结余水平、医疗资源情况、地区疾病特点进行组合细化，针对性的出台谈判药品门诊保障政策。二是建议各地医保部门尽快建立或完善现有门诊特药政策二是建议各地医保部门尽快建立或完善现有门诊特药政策。尚未建立特药政策的省份应尽快建立。建立目录动态调整机制，随每年国家医保目录调整，在新版医保目录正式执行前更新特药目录，提高政策稳定性和可预期性。利用特药政策精准保障的优势，将治疗周期长、费用高、门诊使用需求确切的药品“应保尽保”纳入特药政策范围，进行“查漏补缺”补齐适宜门诊应用谈判药品的保障缺口。做好特药政策信息公开，对医疗机构开展必要的政策宣导，使临床一线人员充分了解医保惠民政策，将政策传达至患者。适当放宽特药政策报销待遇限制，参照主流做法将特药最高支付限额与住院合并计算。保障报销政策的稳定性延续性，不因谈判药品身份转变而影响患者报销待遇。三是建议各地医保部门完善门慢特病种目录和调整病种额度三是建议各地医保部门完善门慢特病种目录和调整病种额度。随每年国家医保谈判动态调整完善门诊慢特病政策。对于未纳入特药政策的高值谈判药品，研究增设相关门诊病种的可行性。系统梳理现有病种的相关药品费用情况，尤其是自身免疫性疾病、慢性传染病、“三高”类慢性病等，结合医保基金负担能力适当提高现有病种的支付额度，建议有条件的地区将病种额度与住院合并计算。四是建议各地医保部门加强门诊用药保障政策与大病医保的衔接四是建议各地医保部门加强门诊用药保障政策与大病医保的衔接。将门诊慢特病政策和特药政策报销后达到大病医保起付标准的费用纳入大病医保报销范围，研究调整门慢特政策封顶线与大病保险起付线的差额，以发挥大病医保兜底作用，进一步减轻患者负担。五是从长期角度逐步提高门诊统筹待遇五是从长期角度逐步提高门诊统筹待遇。对于职工医保，稳步推进职工医保个人账户改革，尽快实现职工医保门诊统筹在全国落地。经济较为发达的地区可探索将门诊与住院封顶线合并执行，例如上海、杭州等均已实现较高水平的门诊统筹。对于居民医保，可从重点病种切入提高保障水平，例如针对“两病”患者不断提高报销比例，通过放宽疾病严重程度限制、定点机构限制等优化门诊政策，提高患者门诊报销水平和便利性。七、提高医疗机构负责人对医保谈判政策的理解和重视七、提高医疗机构负责人对医保谈判政策的理解和重视 建议地方各级医保部门持续开展医疗机构政策宣传教育，尤其是加强在地市级乃至县级的政策推广，提高医疗机构相关负责人对医保谈判的理解和重视。建议各省级医保部门统筹指导，各市级医保部门在每年新版药品目录公布后，组织市级和重点县级医疗机构的 37 院长、医保办主任、药剂科主任等关键岗位负责人召开政策宣传交流会，就医保谈判政策的背景、意义、落地政策进行介绍宣导，尤其是对医保和卫生健康部门的相关“松绑”政策，例如谈判药品不占医保总额、不计入 DRG/DIP 支付标准、不占品规数量和药占比等，进行详细培训解读，促使医疗机构打消相关政策性顾虑、理解和支持谈判药品落地工作。八、加强地方医保部门与卫生健康部门的协同合作八、加强地方医保部门与卫生健康部门的协同合作 建议地方各级医保部门加强与当地卫生健康部门合作，密切合作开展谈判药品落地推动工作。建立部门间长效协作机制，例如围绕谈判药品落地工作成立省级、市级跨部门专项工作小组，建立沟通协作机制，明确双方在工作中的分工。邀请卫生健康部门共同开展谈判药品落地政策宣传交流，充分发挥卫生健康部门对医疗机构药事管理的指导作用。定期向卫生健康部门传达谈判药品落地进展，发现问题及时协商解决。加强两部门间的政策协调，对于发现的可能影响谈判药品合理配备使用的管理考评政策，共同研究，协调推进。4.2 对卫生健康部门加强谈判药品落地的建议对卫生健康部门加强谈判药品落地的建议 一、将谈判药品配备使用纳入医疗机构考评体系一、将谈判药品配备使用纳入医疗机构考评体系 建议国家和省级卫生健康部门根据职能分工，分别将谈判药品配备情况纳入医疗机构建议国家和省级卫生健康部门根据职能分工，分别将谈判药品配备情况纳入医疗机构考评体系。考评体系。国家卫健委可将谈判药品配备品种数纳入三级、二级公立医院绩效考核体系，各省级卫生健康部门可将谈判药品配备品种数纳入合理用药考核，设置具体量化指标，从而提高医疗机构对谈判药品配备使用工作的重视，形成医疗机构主动配备使用谈判药品的长效促进机制。例如，上海将谈判药品配备数量作为合理用药考核的评分指标（表 4-4）。表 4-4：代表性省份开展谈判药品配备率考核的实践经验 省份省份 政策政策 文件名称文件名称 上海 将谈判药品配备品种数纳入医疗机构合理用药考核：根据已进院的谈判药品数量占该院院内药品采购目录药品数量的比例：二级综合医院的品种数量占比5%得 4 分（满分），三级综合医院品种数量占比5%得 8 分（满分），肿瘤、胸科、肺科专科医院参照同级别综合医院进行考核，其他专科医院首次暂不纳入考核 上海市卫生健康委员会 上海市医疗保障局关于开展本市医疗机构合理用药考核工作的通知（沪卫药政20219号）建议国家和各地卫生健康部门根据职能分工，分别将医疗机构召开药事会情况纳入医建议国家和各地卫生健康部门根据职能分工，分别将医疗机构召开药事会情况纳入医疗机构考评体系。疗机构考评体系。建议医疗机构每年召开至少两次新药论证药事会，国家卫健委可将召开情况纳入三级、二级公立医院绩效考核体系，各地卫生健康部门可将召开情况纳入合理用药考核、医疗机构负责人绩效考评体系，以确保药事会工作畅通开展。例如，安徽将谈判药品药事会召开情况作为合理用药考核的评分指标（表 4-5）。38 表 4-5：代表性省份开展谈判药品药事会考核的实践经验 省份省份 政策政策 文件名称文件名称 安徽 将谈判药配备管理情况纳入医疗机构合理用药考核：医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）及时组织讨论国家医保谈判药品引进配备使用工作，有相关会议记录，并按规定的时限执行，得 1 分。查看医疗机构基本用药供应目录，与国家医保谈判准入药品目录对比，是否优先配备国家医保谈判准入药品，有 1个不符合要求扣 0.5 分，扣完为止。安徽省卫生健康委员会 安徽省中医药管理局关于印发安徽省医疗机构合理用药考核工作方案的通知（皖卫医秘2021284号）江苏 将国家医保谈判准入药品配备使用纳入医疗机构合理用药考核：有相关药事管理会议记录，得 3 分。有用药目录的调整优化记录，得 3分。江苏省卫生健康委员会关于印发江苏省医疗机构合理用药考核工作实施方案的通知（苏卫医政202125 号）二、优化谈判药品相关的药品使用考核体系二、优化谈判药品相关的药品使用考核体系 建议国家卫生健康部门指导各省卫生健康部门，细化完善与谈判药品相关的药品使用建议国家卫生健康部门指导各省卫生健康部门，细化完善与谈判药品相关的药品使用考核体系，将谈判药品从总体考核体系中除外计算或单独核算。考核体系，将谈判药品从总体考核体系中除外计算或单独核算。将谈判药品从医疗机构品规数量、基本药物占比、医疗服务收入占比的计算基数中剔除。对于开展药占比考核的，应明确谈判药品费用不纳入药占比计算基数。各地卫生健康部门加强对医疗机构的政策宣传培训，指导医疗机构优化内部考核评价体系，为谈判药品的按需使用留出空间。建议国家卫生健康部门会同国家医保部门、财政部，建立谈判药品费用单独核算机制，建议国家卫生健康部门会同国家医保部门、财政部，建立谈判药品费用单独核算机制，将谈判药品费用从医疗机构财务体系中单独统计。将谈判药品费用从医疗机构财务体系中单独统计。一方面，对谈判药品使用和费用情况单独开展统计、监测、评估，有助于辅助监督管理工作，指导药品使用考核体系、医保付费政策等配套政策的制定调整。另一方面，由于医疗机构考评体系中部分指标的计算依据直接来源于医院财务报表数字，例如门诊次均药品费用增幅指标、住院次均药品费用增幅指标等，在医疗机构财务体系中将谈判药品收入拆分统计，有助于谈判药品使用考核“松绑”政策顺畅落地。同时，随着医保谈判、国家集采和基本药物等重要制度的推进，医疗机构临床用药结构正在发生巨大变化，调整医疗机构药品费用核算方式，对谈判药品、基本药物等进行单独统计，也有利于相关制度落地后配套监测分析的长效开展。三、建立罕见病药品的快速临采通道三、建立罕见病药品的快速临采通道 建议国家卫生健康部门指导罕见病协作网医院加强药品配备。建议国家卫生健康部门指导罕见病协作网医院加强药品配备。省级牵头医院应将罕见病药品充分纳入医院用药目录，鼓励成员医院根据诊疗分工和学科特点将相应药品纳入医院用药目录，以确保出现临床需求时可以快速采购使用药品，助力实现“大病不出省”。建议明确要求各级医疗机构均应对罕见病药品建立快速临采通道，一旦出现临床需求建议明确要求各级医疗机构均应对罕见病药品建立快速临采通道，一旦出现临床需求应简化引进手续，按需采购使用。应简化引进手续，按需采购使用。由于罕见病诊断资源稀缺，患者往往异地确诊后，仍需要返回居住地进行长期治疗，县域地区和偏远地区的罕见病患者长期用药的需求客观存在，但一般医院由于对政策理解不足或缺少政策支持，推诿罕见病患者用药的情况时有发生。39 因此，建议优化罕见病药品医保付费机制和用药考核机制后，明确医疗机构应当畅通罕见病药品快速临采通道，按需采购，使罕见病患者可以在“家门口”得到所需的治疗药品。四、指导医疗机构持续完善用药目录管理四、指导医疗机构持续完善用药目录管理 建议国家卫生健康部门出台文件加强对医疗机构用药目录管理的指导。建议国家卫生健康部门出台文件加强对医疗机构用药目录管理的指导。将医疗机构用药目录管理的相关要求、召开药事会的相关要求写入医疗机构药事管理规定等文件中，或出台针对性指导文件，指导医疗机构尽快建立与医保谈判联动的用药目录动态调整机制，定期淘汰不使用、风险效益比或成本效益比低的药品，为新药腾出空间。建议地方各级卫生健康部门指导医疗机构完善目录外药品临时采购建议地方各级卫生健康部门指导医疗机构完善目录外药品临时采购制度。制度。推动医疗机构普遍建立和畅通药品临时采购渠道。优化临时采购流程，例如减少对谈判药品临时采购的病人数、采购量、采购次数限制，对同一患者使用同一药品第二次申请用药时简化流程，缩短审批周期，使确有需求的患者及时用上药品。五、指导医疗机构完善“双通道”注射类外配药品的输注管理五、指导医疗机构完善“双通道”注射类外配药品的输注管理 建议各地卫生健康部门指导医疗机构完善注射类外配药品的输注管理制度，对于患者自行携带的皮下注射类药品，为患者提供自行用药指导；对于静脉注射和肌肉注射类药品，可通过知情同意书等方式，为符合规范的患者提供输注服务。完善临床科室和护理部门的沟通协作机制，使临床科室与护理部门在外配药品的处方管理和输注服务上加强配合。六、加强地方卫生健康部门与医保部门的协同合作六、加强地方卫生健康部门与医保部门的协同合作 建议各省级、市级卫生健康部门加强与当地医保部门的合作，密切参与谈判药品落地推动工作。建立部门间长效协作机制，例如围绕谈判药品落地工作成立省级、市级跨部门专项工作小组，建立沟通协作机制，明确双方在工作中的分工。积极参与医保部门组织开展的谈判药品落地政策宣传会，发挥卫生健康部门对医疗机构药品配备、采购和使用的指导作用。定期与医保部门沟通了解谈判药品落地进展，发现问题及时协商解决。加强两部门间的政策协调，对于调研发现的可能影响谈判药品合理配备使用的管理考评政策，共同研究，协调推进。案例案例“呆滞药品”指医院药品目录中存在部分长时间未使用而将来使用的可能性也较小的药品。“呆滞药品”大部分为上市时间较久的药品，随着疗效更好、不良反应更少的新药问世，相关药品的使用频率越来越低，但依然占据了医院用药目录名额。在上海市某大型三甲医院，为了控制品规数量和引进创新药品，医院会在每年底统计分析医院用药目录内各药品的使用频率，公布“呆滞药品”目录，征求临床科室意见讨论后，剔除不常用、无临床优势的老药，保留其中少数情况下确需使用的药品。通过每年对医院药品目录的动态调整，为新药的引进留出空间。上海市某三甲上海市某三甲医院定期淘汰“呆滞药品”为新药留出空间医院定期淘汰“呆滞药品”为新药留出空间 40 附录一附录一 研究样本药品清单研究样本药品清单 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 慢性非传染性疾病 1 阿利沙坦酯片 肿瘤 36 枸橼酸伊沙佐米胶囊 2 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 37 甲磺酸奥希替尼片 3 利司那肽注射液 38 培唑帕尼片 4 达格列净片 39 瑞戈非尼片 5 沙库巴曲缬沙坦钠片 40 伊布替尼胶囊 6 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂 41 维莫非尼片 7 注射用奥马珠单抗 42 阿昔替尼片 8 阿卡波糖咀嚼片 43 克唑替尼胶囊 9 艾托格列净片 44 帕妥珠单抗注射液 10 格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂 45 信迪利单抗注射液 11 德谷门冬双胰岛素注射液 46 盐酸阿来替尼胶囊 12 度拉糖肽注射液 47 呋喹替尼胶囊 13 聚乙二醇洛塞那肽注射液 48 马来酸吡咯替尼片 14 地舒单抗注射液（60mg（1.0ml）/支）49 奥拉帕利片 15 吡仑帕奈片 50 磷酸芦可替尼片 16 布地格福吸入气雾剂 51 注射用伊尼妥单抗 17 氟替美维吸入粉雾剂 52 甲磺酸阿美替尼片 18 盐酸乙酰左卡尼汀片 53 泽布替尼胶囊 19 甲苯磺酸艾多沙班片 54 替雷利珠单抗注射液 20 贝那鲁肽注射液 55 注射用卡瑞利珠单抗 21 盐酸丙卡特罗粉雾剂 56 甲磺酸氟马替尼片 22 二甲双胍恩格列净片（）57 曲美替尼片 23 司美格鲁肽注射液 58 甲磺酸达拉非尼胶囊 24 阿齐沙坦片 59 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 25 海博麦布片 60 恩扎卢胺软胶囊 26 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 61 地舒单抗注射液（120mg/1.7mL/支）27 阿利西尤单抗注射液 62 特瑞普利单抗注射液 28 甘露特钠胶囊 63 甲磺酸仑伐替尼胶囊 29 氨氯地平叶酸片（）64 奥妥珠单抗注射液 30 依洛尤单抗注射液 65 甲苯磺酸多纳非尼片 肿瘤 31 甲磺酸阿帕替尼片 66 甲磺酸伏美替尼片 32 西达本胺片 67 帕米帕利胶囊 33 依维莫司片 68 注射用维迪西妥单抗 34 盐酸安罗替尼胶囊 69 达罗他胺片 35 塞瑞替尼胶囊 70 盐酸恩沙替尼胶囊 41 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 肿瘤 71 奥布替尼片 慢性传染性疾病 109 艾诺韦林片 72 阿贝西利片 110 拉米夫定多替拉韦片 73 马来酸奈拉替尼片 111 恩替卡韦口服溶液 74 索凡替尼胶囊 112 盐酸拉维达韦片 75 氟唑帕利胶囊 113 磷酸依米他韦胶囊 76 泊马度胺胶囊 114 索磷维伏片 77 达雷妥尤单抗注射液 115 比克恩丙诺片 78 达可替尼片 116 达诺瑞韦钠片 79 甲磺酸艾立布林注射液 细菌真菌 感染 117 吗啉硝唑氯化钠注射液 80 阿帕他胺片 118 泊沙康唑口服混悬液 81 波生坦分散片 119 苹果酸奈诺沙星胶囊 罕见病 82 司来帕格片 120 西他沙星片 83 特立氟胺片 121 小儿法罗培南钠颗粒 84 利奥西呱片 122 头孢托仑匹酯颗粒 85 马昔腾坦片 123 苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 86 麦格司他胶囊 124 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 87 西尼莫德片 125 康替唑胺片 88 氘丁苯那嗪片 126 注射用两性霉素 B 胆固醇硫酸酯复合物 89 醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式）自身免疫性疾病 127 注射用维得利珠单抗 90 盐酸芬戈莫德胶囊 128 度普利尤单抗注射液 91 乙磺酸尼达尼布软胶囊 129 本维莫德乳膏 92 醋酸艾替班特注射液 130 巴瑞替尼片 93 氨吡啶缓释片 131 注射用贝利尤单抗 94 阿加糖酶注射用浓溶液 132 司库奇尤单抗注射液 95 人凝血因子 133 依那西普注射液 96 氯苯唑酸软胶囊 134 注射用泰它西普 97 诺西那生钠注射液 135 克立硼罗软膏 慢性传染性疾病 98 德拉马尼片 136 乌司奴单抗注射液（静脉输注）99 艾尔巴韦格拉瑞韦片 137 依奇珠单抗注射液 100 来迪派韦索磷布韦片 138 乌司奴单抗注射液 101 索磷布韦维帕他韦片 其他 139 康柏西普眼用注射液 102 艾考恩丙替片 140 阿柏西普眼内注射溶液 103 重组细胞因子基因衍生蛋白注射液 141 地塞米松玻璃体内植入剂 104 富马酸贝达喹啉片 142 他氟前列素滴眼液 105 盐酸可洛派韦胶囊 143 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 106 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 144 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 107 注射用艾博韦泰 145 环孢素滴眼液（）108 艾米替诺福韦片 42 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 疾病领域疾病领域 序号序号 药品药品 其他 146 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 其他 170 依达拉奉氯化钠注射液 147 注射用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂（冻干粉针）171 利多卡因凝胶贴膏 148 盐酸奥普力农注射液 172 注射用艾普拉唑钠 149 注射用盐酸兰地洛尔 173 精氨酸谷氨酸注射液 150 盐酸鲁拉西酮片 174 富马酸伏诺拉生片 151 棕榈帕利哌酮酯注射液（3M）175 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液 152 布南色林片 176 利那洛肽胶囊 153 注射用利培酮微球（）177 米拉贝隆缓释片 154 罗沙司他胶囊 178 环硅酸锆钠散 155 硫培非格司亭注射液 178 银杏二萜内酯葡胺注射液 156 马来酸阿伐曲泊帕片 180 金花清感颗粒 157 海曲泊帕乙醇胺片 181 冬凌草滴丸 158 法维拉韦片（又称：法匹拉韦片）182 连花清咳片 159 玛巴洛沙韦片 183 桑枝总生物碱片 160 盐酸艾司氯胺酮注射液 184 筋骨止痛凝胶 161 水合氯醛灌肠剂 185 小儿荆杏止咳颗粒 162 水合氯醛/糖浆组合包装 186 芍麻止痉颗粒 163 咪达唑仑口服溶液 187 五虎口服液 164 环泊酚注射液 188 五味苦参肠溶胶囊 165 注射用苯磺酸瑞马唑仑 189 缓痛止泻软胶囊 166 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 190 蒺藜皂苷胶囊 167 钆特醇注射液 191 化湿败毒颗粒 168 注射用全氟丙烷人血白蛋白微球 192 宣肺败毒颗粒 169 注射用全氟丁烷微球 193 关黄母颗粒 43 附录二附录二 2022 年前两季度谈判药品配备增长情况年前两季度谈判药品配备增长情况 在本系列报告的前篇报告中，选取了 2021 年新增谈判药品中，由中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会的会员公司生产的 22 种药品作为研究样本，分析了相关药品截至 2022 年一季度末的落地进展。本篇报告对相关药品 2022 年前两季度末的进院数量变化进行分析，来观察谈判药品进院增速情况。22 种样本药品的适应症覆盖糖尿病、高血脂、银屑病、非小细胞肺癌、脊髓性肌萎缩、艾滋病等 17 种疾病，根据疾病领域将其划分为慢性非传染性疾病、肿瘤、罕见病和慢性传染性疾病 4 个类别开展分析。样本谈判药品配备增长情况样本谈判药品配备增长情况 从 2022年一季度末到二季度末，2021年谈判药品中来自跨国公司的 22款药品平均进院数量从 156家增长到 240家，增长 54%（图 1），反映谈判药品进院数量继续快速增长，且医保政策落地后的首个季度为医院引进新药的密集期。图 1：2022 年前两季度跨国公司样本药品的进院数量 注：药品名称以随机字母编号代替 在不同疾病领域药品中，截至第二季度末，慢性非传染性疾病和肿瘤药品进院数量较多，平均进院数量均达 300 家左右；慢性传染性疾病药品进院数量较少，罕见病药品最少。在进院数量增长方面，肿瘤、慢性非传染性疾病和罕见病药品均保持较高的增速，均为60%左右。慢性传染性药品的进院数量增长较缓，仅有 10%（图 2）。年 年 药品 （月）（月）药品 药品 药品 药品 44 图 2：2022 年前两季度跨国公司样本药品的进院数量（按疾病领域划分）年 年 药品 （分）药品 药品 药品 药品 （月）（月）月 月 （月）（月）月 月 （月）（月）月 月 （月）（月）月 月

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2021 年年国家医保谈判药品国家医保谈判药品落地情况落地情况分析分析报告报告 中国外商投资企业协会 药品研制和开发行业委员会（RDPAC）2022年 5 月 摘要摘要 随着国家医疗保障制度改革的不.

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目录012022年多层次医疗保障体系发展回顾一、政策发展回顾 (一)医疗保障信息化建设加快推进 (二)个人账户改革提高门诊保障 (三)重特大疾病保障在各省市落实 (四)商业健康险注重消费者权益保护 (五)慈善立法工作有序推进二、参与主体发展回顾 (一)基本医保制度的统一性得到提升 (二)基本医保持续发挥战略购买作用 (三)商业健康保险在低迷中徘徊 (四)公益慈善继续关注大病救助0702多层次医疗保障体系发展面临的问题一、基本医疗保险制度性缺陷依然存在 (一)筹资运行机制尚不完善 (二)待遇保障公平有待提高 (三)支付方式改革任重道远二、补充医疗保险保障有限，且存在起付门槛三、商业健康保险支付体量仍然有限 (一)供需错位，非标体保障需求未得到有效满足 (二)话语权弱，与医疗、医药产业的链接不充分四、慈善救助的效率有待提升 (一)项目同质化，关注的病种和人群比较集中02121212222前言03多层次医疗保障体系创新发展案例一、“呵护”儿童和青少年 (一)浙江出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障 (二)罕见病多层次保障山东罕见病保障体系 (三)儿童哮喘专属保险哮喘儿童“健康之路”计划 (四)儿童出生缺陷与重疾医疗救助“小鹿灯”(五)厦门重特大罕见病“1 N”多元化社会救助二、“爱护”女性人群 (一)女性专属普惠医疗保险北京“惠她保”（“爱她保”）(二)女性专属普惠重疾险陕西“秦意佳人保”(三)乳腺癌疾病定制商业保险“粉红守护”&“粉红相伴”三、“关爱”老年人群 (一)老龄慢病人群专属普惠保险“万户健康公益项目”(二)阿尔茨海默病单病种保险“脑无忧认知症防护险”(三)帕金森单病种保险“臻医保帕无忧”(四)肺癌少见靶点无忧保商保项目 (五)胶质母细胞瘤医疗器械多方共付项目“恒星计划”四、“扶助”低收入人群 (一)海南多层次医疗救助示范区五、“关照”灵活就业人群 (一)上海市“新就业形态劳动者互助保障计划”2727272833940404244454648485050 (二)信息孤岛化，慈善救助信息共享不充分 (三)管理独立化，制度衔接不够导致效率较低五、医疗救助未能实现完全兜底 (一)托底层救助的边缘人群存在悬崖效应 (二)一站式报销尚未全面覆盖，存在垫付压力 (三)部分支出型贫困人群未被触及23232424242404多层次医疗保障体系发展建议一、发挥政府的引导作用，建立多层次保障的衔接机制二、推动学界和产业参与，开展保障效果研究三、内外合力，实现商业健康险创新质与量双提升 (一)向外拥抱，抓住政策与产业协同发展机遇 (二)由内变革，塑造健康险专业化能力四、推动社会力量积极参与补充保障53535354545556附录：2022年多层次医疗保障领域政策清单参考文献写作团队致谢57596667前 言社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。2022年10月，二十大的召开让我们有机会全面系统地对医疗保障事业的十年发展历程进行回顾。二十大报告的精神，也再次为我国医疗保障事业的发展提供了明晰的指引要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系；促进多层次医疗保障有序衔接。在21世纪的今天，医疗保障体系已经成为衡量一个国家社会发展水平的重要指标。医疗保障体系不仅关乎每一个公民的健康和生活质量，也关乎社会的公平和稳定。作为世界上人口最多的国家，建设完善的多层次医疗保障体系对我国有着特殊的重要性和紧迫性，而我们也在向着这一目标稳步前行。多层次医疗保障体系是指在基本医疗保障的基础上，通过商业医疗保险、互助医疗保险、公益慈善等多种方式，形成覆盖全民、层次分明、互为补充的医疗保障体系。这种体系既能保障全民享有基本的医疗服务，又能满足不同人群的多样化、个性化的医疗需求。2022年，尽管经受了新冠疫情的冲击，政府继续坚持以人民为中心的发展思想，以满足人民日益增长的健康需求为目标，推进医疗保障体系的建设，我国的多层次医疗保障体系建设仍然取得了重要的突破。首先，政府加大了对基本医疗保障的投入，扩大了基本医疗保险的覆盖范围，提高了基本医疗保险的待遇水平。同时，政府也鼓励和引导社会资本参与医疗保险市场，发展商业医疗保险，以满足人们的多样化需求。此外，政府还支持公益慈善组织开展医疗救助活动，为困难群体提供帮助。这份案例集将从政策举措、实施效果、存在问题等维度回顾2022年中国多层次医疗保障体系建设的进展，希望能够为读者提供全面、准确、深入的信息，帮助读者了解多层次医疗保障体系建设的风雨兼程，以及其中的繁花似锦与荆棘满途。012022年多层次医疗保障体系发展回顾第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾012022年，已经是新冠疫情暴发流行的第三年，伴随着强传染性的奥密克戎变异株在全国范围的蔓延，全民都经受了病毒的冲击，而我国尚在健全完善过程中的医疗保障体系也经受了疫情的严峻考验，统筹好疫情防控和医保工作成为2022年我国医保工作的一项重要原则和目标。为了支持疫情防控，全国医保基金在2022年共支付核酸检测费用43亿元，2021-2022年两年间，医保基金和财政补助累计在全国结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元1。随着2022年12月26日，我国正式将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”，以及两周之后的2023年1月8日，将新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，预示着我们最终顶住了疫情的压力，取得了疫情防控的决定性胜利。在应对疫情的过程中，医保所发挥的作用绝不仅限于直接在资金方面提供的支持通过及时将新的诊疗治疗项目和药品纳入医保支付范围，保证了医疗机构不会因为支付政策而影响救治；通过开展价格磋商，降低了疫苗和核酸检测的价格，支持了“动态清零”方针的有效落实；通过推进跨省异地就医直接结算、“互联网 ”医保服务等创新服务模式，保证了疫情期间患者的报销不受影响；以及通过实施阶段性缓缴政策，帮助中小微企业纾困稳岗2。与此同时，多层次医疗保障体系中的其他主体也发挥了积极的作用。根据中国保险行业协会统计，截至2022年6月，保险行业为一线疫情防控人员等捐赠保险保额超过6000亿元，相关赔付近7亿元，开发新冠专属保险产品及扩展新冠责任保险产品超过1000个，捐款捐物超过0.68亿元3。以基金会、慈善会为代表的慈善组织一方面通过资金筹集为患者、一线工作人员提供善款，另一方面通过动员社会资源、搭建平台等方式，有效整合了各类资源以助力疫情防控4。也正是在各个参与方的共同努力下，我国的多层次医疗保障体系建设才能够在有效应对疫情带来的不确定性的同时，继续向着制度健全、体系完善的目标迈进。根据国家医保局数据1，2022年我国基本医疗保险参保人数134570万人，参保率持续稳定在95%以上，在2021年基础上清理重复参保1727万人，参保质量持续提升；基金收入和支出同比分别增长了6.9%和1.6%5，收入稳步增长，收支保持平衡。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元。商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障制度尽管整体规模和影响仍然有限，但在提升部分人群的保障水平方面，也在发挥着不容忽视的作用，值得全社会给予更多的关注。(一)医疗保障信息化建设加快推进党的二十大报告中提出要加快建设网络强国、数字中国。医保信息化建设既是推动医保服务标准1政策发展回顾2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾02化、便利化的基础，也是实现医保监管治理规范化、智慧化的前提。医保领域的公共服务、医保经办、支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作都离不开信息化平台和技术的支撑，毫不夸张地说，如果没有医保信息化，医保的改革也将无从谈起。2022年1月初，国家发展和改革委员会等21个部委联合印发 “十四五”公共服务规划，其中对医疗卫生领域基本公共服务的要求是完善医疗保障经办管理服务网络，推进标准化、信息化建设，提升基层医疗保障经办服务能力建设6。2月，国家医保局印发通知，要求进一步推进医保信息化标准化，明确要全面深化医保信息平台应用，筑牢网络和数据安全防线，加快构建平台运维管理体系，不断提升医保服务支撑能力，为推进医保改革和服务、提升医保治理体系和治理能力现代化水平、推动医保事业高质量发展提供动力7。医保信息化的一项重要应用是通过建立标准的知识库和规则库，对医疗机构使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，提升监管效能，促进基金的有效使用。其中知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。在多年开展医保信息化建设的基础上，各地都有各自的知识库和规则库（以下简称“两库”），但标准化和权威性都存在许多不足。2022年4月，国家医保局印发了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）的通知（医保发 2022 12号）8，填补了之前在知识库和规则库管理方面的空白，也为进一步优化“两库”的框架结构，建立全国统一的“两库”奠定了基础。医保信息化的另一项重要应用是支撑支付方式改革。根据 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 安排，2022年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年，加强信息系统的基础支撑，对于改革的推进至关重要。4月，国家医保局发布了 关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知，对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求，并明确各地要于2022年11月底前完成落地应用9。9月，医保局又发布 关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知，提出将通过监测点工作机制，快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设，并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点10。(二)个人账户改革提高门诊保障2021年4月，国务院办公厅发布了 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发 2021 14号），要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式11，同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。各省在2021年12月之后，尤其是2022年，集中发布了省级门诊共济和个人账户改革的实施办法，第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾032022年6月前，全国31个省级行政区（不含香港、澳门和台湾）均已着手在省级落实和执行门诊共济制度以及个人账户的改革工作（见表 1）。由于各省的医保统筹层次、门诊保障待遇存在一定的差异，结合自身的实际情况，各地对于这项改革工作的执行也有了明确的时间表。青海、海南都将执行时间定为2021年12月，河北、西藏、安徽、福建等16个省以及北京、上海和天津3个直辖市在2022年开始实施，其余9个省及重庆也将全部在2023年底之前完成相关的改革。表 1.各省门诊共济保障改革实施办法发布情况省份文件名称发布时间执行时间青海海南河北西藏天津上海福建宁夏黑龙江青海省人民政府办公厅关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（青政办 2021 79号）关于印发 海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法（试行）的通知（琼医保规 2021 15号）河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（冀政办发 2021 6号）西藏自治区人民政府办公厅印发 关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法 的通知（藏政办发 2021 36号）安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（皖政办秘 2021112号）天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知（津政办规 2021 16号）上海市人民政府办公厅关于印发 健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知（沪府办规 2021 18号）福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（闽政办 2022 2号）宁夏自治区人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（宁政办规发 2022 3号）黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（黑政办规 2021 44号）吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（吉政办发 202159号）2021.11.122021.12.282021.9.232021.12.292021.12.12021.12.282022.1.12022.1.1安徽2021.12.312022.1.1吉林2021.12.312021.12.292022.1.112022.4.272022.12.312021.12.292022.1.12022.2.12022.3.12022.6.12022.6.302022.6.302022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾04河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（豫政办 2022 15号）广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（粤府办 2021 56号）贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（黔府办发 2021 27号）河南广东贵州2022.2.282022.3.142021.12.312022.7.12022.7.12022.9.30省份文件名称发布时间执行时间内蒙古北京云南新疆山东辽宁陕西甘肃江苏广西四川江西山西湖南内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（内政办发 2021 82号）北京市人民政府办公厅关于印发 健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知（京政办发 2022 8号）云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知（云政办规 2021 1号）关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（新政办发 2021 115号）山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知（鲁政办发 2021 22号）辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（辽政办发 2021 39号）陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知（陕政办发 2022 2号）甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（甘政办发 2021 111号）江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（苏政办发 2021 108号）广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（桂政办发 2021 137 号）四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（川办发 2021 85号）江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（赣府厅发 2021 47号）山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（晋政办发 2021 103号）湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发 2022 12号）2021.12.242022.3.112021.12.222021.12.312022.1.52022.1.142022.5.182021.12.202021.12.272021.12.282021.12.292021.12.302021.12.312022.3.42022.10.12022.12.12022.12.312022.12.312022.12.312022.12.312022.12.312023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.1第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾05在改革的内容方面，各省按照国务院的要求，确定了在普通门诊统筹、门诊慢特病保障、个人账户计入办法、个人账户使用范围、门诊保障范围、就医管理与门诊支付等方面进行相应的改革。大致的改革方向可以概括将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围、调整个人账户计入办法以增加统筹基金、扩大个人账户的使用范围以增加共济属性。在个人账户计入办法方面，各省对在职职工的个人账户计入采用了统一的标准，即本人缴费基数的2%，单位缴费部分不再计入。而对退休人员的个人账户计入标准则有所差异，河北、山东等地按照当地基本养老金平均水平的一定比例（2%-3%不等）计入，北京、上海等地则按照一定的额度计入。在个人账户的使用范围方面，国家规定允许家庭成员共济使用，用于支付定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，北京、广东、云南等地则在此基础上进一步扩展，允许使用个人账户资金购买特定的商业健康保险。此次改革的主要目的在于提高门诊保障待遇水平。改革前，对于类似普通感冒等常见病在门诊发生的医疗费用，是不在医保统筹基金报销范围内的，主要由参保人用个人账户或现金支付，但由于很多地方个人账户平均计入额度较低，对于常年需要在门诊看病的参保人来说，保障远远不够。改革后，参保人在门诊产生的符合规定的医疗费用可通过统筹基金予以部分报销，年度累计报销额度将高于改革前，有助于减轻参保人的医疗费用负担。从各省的试行情况来看，普通门诊统筹的待遇仍然存在较大的差异，对于门诊统筹的起付线、支付比例以及支付限额，各地都有不同的规定。以起付线为例，青海、广东、河北、贵州等地统一设置某一额度作为起付线，适用于所有职工医保参保人，这一额度通常从100-600元不等，其中也有比较特殊的情况不设起付线（青海、广东）；河南、云南、四川、上海等省份也设置了起付线的额度，但设置的标准又有所不同，四川和上海均对退休人员设定了更低的起付线，河南则按照门诊就诊次数设置每次起付线的标准，云南则根据就诊的医院等级不同，引导患者到一二级医院就诊。另外一种确定起付线标准的方法是根据就业人员平均工资的某一比例计算，各省所选的比例也不尽相同（见表2）。除了在普通门诊统筹支付的起付线设置上存在差异以外，各省对普通门诊支付比例、支付限额、门诊慢特病的保障水平、门诊支付方式等方面均有不同的规定12。省份文件名称发布时间执行时间浙江湖北重庆浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（浙政办发 2022 14号）湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（鄂政办发 2022 25号）重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（渝府办发 2022 16号）2022.4.12022.6.272022.1.282023.1.12023.1.12023.12.312022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾06表 2.各省门诊统筹起付线设定确定标准省份普通门诊统筹起付线青海广东河北贵州西藏广西江西不设起付线不设起付线100元150元300元600元600元甘肃辽宁不高于300元不低于300元河南每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付线云南一级及以下定点医疗机构：30元二级定点医疗机构：60元三级定点医疗机构：90元四川上海在职职工：200元退休人员：150元在职职工：500元2001年1月1日后退休人员：300元2000年12月31日前退休人员：200元湖北天津在职职工：全口径城镇单位就业人员平均工资的1%退休人员：全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%在职职工：上年城乡居民人均可支配收入3%不满70周岁的退休人员：较在职人员降低100元70周岁以上退休人员：较在职人员降低150元福建安徽山东江苏全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右上年城乡居民人均可支配收入3%不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的2%不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%定额设置统一额度定额设置统一标准定额设置单次额度定额设置且按医院等级区分定额设置且按在职状态区分按比例设置且按在职状态区分按比例设置统一标准按比例设置且按次数区分新疆单次：同级医疗机构首次住院起付线的10%多次：从第二次起依次降低1个百分点，最低降低至首次住院起付线的5%第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾07(三)重特大疾病保障在各省市落实2021年11月19日，国务院办公厅印发 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，各省、市纷纷在地方层面予以落实，并在2022年集中出台了实施意见。截至2022年底，除浙江外，全国所有省级行政区均已发布关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见。各地的实施方案基本围绕统一救助对象类别、确保困难群众应保尽保、明确救助费用保障范围、合理确定基本救助水平、促进三重制度互补衔接、落实综合保障政策、建立健全长效机制、高效规范经办服务等方面确定工作内容。表 3.各省重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法发布情况省份发文机构文件名称发布时间关于贯彻落实 国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见 海南省医疗救助办法 的通知（琼医保 2021 312号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（冀政办字 2021 157号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（黑政办规 2021 45号）关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知（桂政办发 2022 5号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（甘政办发 2022 23号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（豫政办 2022 26号）关于公开征求 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度防范因病致贫返贫促进共同富裕的实施意见（征求意见稿）意见建议的通知关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知（皖政办 2022 6号）关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（云政办发 2022 40号）关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（陕政办发 2022 24 号）海南河北黑龙江广西甘肃河南浙江安徽云南陕西天津省医保局省医保局省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅市政府办公厅2021年12月14日2021年12月20日2021年12月31日2022年1月29日2022年2月28日2022年3月18日2022年4月27日2022年5月18日2022年6月2日2022年6月13日2022年6月27日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（津政办规 2022 11号）2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾08省份发文机构文件名称发布时间关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（川办规 2022 6号）关于印发青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知（青政办 2022 41号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（内政办发 2022 41号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（吉政办发 2022 16号）四川青海内蒙古吉林省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅2022年6月28日2022年6月28日2022年6月28日2022年7月6日江苏贵州新疆辽宁山东福建湖北江西山西重庆西藏宁夏2022年7月11日2022年7月12日2022年7月15日2022年7月20日2022年7月22日2022年7月31日2022年8月17日2022年8月18日2022年9月7日2022年10月28日2022年12月1日2022年12月6日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（苏政办发 2022 54号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（黔府办发 2022 19号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（新政办发 2022 40号）关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（辽政办发 2022 36号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（鲁政办发 2022 12号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（闽政办 2022 39号）省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅市政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（宁政办规发 2022 12号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（藏政办发 2022 31号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（渝府办发 2022 116号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（晋政办发 2022 74号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（赣府厅发 2022 31号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（鄂政办发 2022 35号）自治区政府办公厅自治区政府办公厅第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾09在救助对象的管理方面，各省都遵循了国家提出的分类救助原则，按照一定的标准对救助对象进行识别和分类管理，尽管具体的分类规则和标准因省而异，但基本上都将救助对象分为两大类型，第一大类是有明确的规定进行认定的救助对象，主要是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等，对这一类人群会按照现行的规定给予救助；另一类则是不在前述认定标准之内的，但因高额医疗费用支出导致出现严重生活困难的大病患者，对这一类因病致贫的人群也会给予一定的救助。具体到救助的政策方面，重特大疾病保障强调综合保障，首先是三重保障制度的互补衔接，按“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用(包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用)，按规定纳入救助保障。其次是支持慈善救助、职工医疗互助和商业健康保险发挥更大的作用，例如鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，为困难群众提供慈善医疗救助，支持商业健康保险开发普惠性质的保险产品等。再次，门诊和住院保障待遇均在当地的报销政策基础上向救助对象予以倾斜，包括降低或取消起付线、提高报销比例等。在保障机制的建立方面，一些省份均提出要建立因病致贫和因病返贫双预警机制，通过信息化技术对医疗救助对象信息实施动态管理，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，确保符合条件的救助对象及时享受救助。尽管各地因经济水平、医保基金筹资及支付能力不同，造成实际的救助标准、救助水平存在地方差异，但这一政策的实施使得我国的多层次医疗保障体系在织牢织密医疗保障安全网的方向又迈进了坚实的一步。(四)商业健康险注重消费者权益保护2022年，围绕保险行业的监管在持续完善，与2021年在健康险产品方面出台诸多规范相比，2022年的监管似乎更多围绕着提升消费者权益的保护而展开。5月19日，银行保险机构消费者权益保护管理办法（征求意见稿）发布，明确银行保险机构承担省份发文机构文件名称发布时间湖南上海广东北京2022年12月29日2022年12月29日2022年12月30日2022年12月30日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（京医保发 2022 37号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（粤府办 2022 40号）印发 关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见 的通知（沪府办规 2022 19 号）关于印发 关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施 的通知（湘医保发 2022 64号）省医保局市政府办公厅省政府办公厅市医保局、市民政局、市财政局等7部门2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾10保护消费者合法权益的主体责任，消费者有诚实守信的义务；要求银行保险机构将消费者权益保护纳入公司治理、上海品茶建设和经营发展战略；规范机构经营行为，保护消费者八项基本权利。文件的初衷在于维护公平公正的金融市场环境，切实保护消费者合法权益，促进行业高质量稳健发展。7月19日，银保监会又对 保险销售行为管理办法 公开征求意见，在文件中明确了保险销售行为原则和分类，以及保险公司、保险中介机构需要承担的公众教育和信息安全保护义务；规定保险销售资质条件、业务范围、保险产品信息披露、保险营销宣传行为以及保险销售的技术准备、人员准备、渠道准备等，有利于保护投保人、被保险人、受益人的合法权益，规范保险销售行为，统一保险销售行为监管要求。11月17日，人身保险产品信息披露管理办法 发布，以维护公平竞争的市场秩序、强化外部监督、保护消费者合法权益为出发点，强化保险公司产品信息披露的真实性、准确性、完整性、及时性；以提高信息披露质量为目的，优化信息披露方式，强化保险公司产品信息披露的全面性，顺应互联网技术应用的趋势；以依法全面从严监管为导向，强化保险公司产品事件的问责力度，提高信息披露违规成本。进一步推动全行业坚持以人民为中心的发展思想，维护人民根本利益，全面规范人身保险产品信息披露行为，切实保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，促进行业健康可持续发展。(五)慈善立法工作有序推进继2021年全国人大常委会正式启动 中华人民共和国慈善法 的修订工作之后，2022年，慈善法修订工作进入草案审议环节。12月27日，慈善法修订草案提请十三届全国人大常委会第三十八次会议初次审议，并于12月30日起公开征求意见13。对慈善法的修订内容中体现了“充分发挥慈善在第三次分配中的作用，推动共同富裕”的慈善功能新定位，并且提出建立慈善工作协调机制，建立应急慈善协调机制，完善网络慈善规定，充实慈善信托新制度等内容。其中建立应急慈善协调机制部分的内容对疫情防控中部分慈善组织原则不明、信息公开不及时等问题进行了回应，对应急状态下的慈善募捐作出更严格的规定，除了要加强信息公开工作之外，还明确县级以上人民政府及其有关部门应当为捐赠款物分配送达提供便利条件；乡级人民政府、街道办事处和居民委员会、村民委员会，应当为捐赠款物分配送达、信息统计等提供力所能及的帮助。另一个与多层次医疗保障体系建设密切相关的修订在于对网络慈善相关内容的完善，一方面对网络募捐平台进行了分类，区分不同平台的功能和责任，规范网络慈善秩序；另一方面将个人网络求助纳入法律规范之中，填补了网络个人求助的法治空白。第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾112参与主体发展回顾随着医保领域改革的不断推进和治理水平的不断提高，顶层设计更加注重发挥各层次保障体系之间，以及决策主体与市场主体之间的系统合力。相应地，在政策的积极引导和规范下，医疗保障领域的各个参与方也在应对内外部环境变化的过程中，持续地寻找自己的定位、突破现有的瓶颈、尝试更多的转变、谋求更好的发展。(一)基本医保制度的统一性得到提升长期以来，我国的医疗保障制度在诸多方面存在明显的地区差异，在根本上影响了保障待遇的公平以及医保治理的效率。尽管距离全面的统一还有很长的距离，但在2022年，我们至少在两个方向上实现了阶段性的突破。一是医保用药范围基本实现了全国统一。医保用药目录直接关系到医保待遇的公平性，在基本医保制度建立之初，由于国家医保药品目录收录的药品品种较少、地区间的用药习惯差异较大，各统筹地区在国家药品目录的基础上进行地方增补是非常普遍的现象，这在很大程度上造成了医保药品目录管理的碎片化，影响了医保制度的统一性和公平性。2020年，国家医保局开始推动地方增补药品三年“消化”计划的执行，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，2022年是这项三年行动计划的收官之年，年初的 政府工作报告 也将实现全国医保用药范围基本统一列入年度工作任务。根据国家医保局发布的信息，2022年上半年已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了地方增补药品的清理工作，其余16个省份则将这项工作的完成节点定为2022年年底14。二是全国统一的医保信息平台全面建成。“智慧医保”是我国“十四五”全民医疗保障规划中提出的一项目标15。现代信息技术为是“智慧医保”的支撑，而国家医保信息平台则是“智慧医保”的载体。2018年国家医保局成立之初就将建立统一的医保信息系统作为提升医保治理能力的重点工作提上日程16，并于2019年正式启动平台建设工作17。历时两年多的时间，全国统一的医疗保障信息平台终于在2022年5月建成，功能涵盖医保公共服务、经办管理、基金监管、药品耗材招采等14个子系统。平台建成后已经在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店18。对于参保群众而言，医保信息平台的建成所带来的最直接的感受便是“互联网 医保服务”以及异地就医直接结算备案所带来的便利。而对于多层次医疗保障的建设而言，全国统一的医保信息平台能够实现各种编码标准、数据规范以及经办服务的统一，促进各级医保信息以及与医疗机构、药店等单位的信息互联互通、数据有序共享，帮助推进医保数据治理，筑牢安全防线，持2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾12续提升治理和服务水平。(二)基本医保持续发挥战略购买作用基本医疗保险制度“保基本”的特点一方面为广大的参保人群提供了尽可能多的基本服务保障，另一方面也因为保障程度偏低而引发诸多讨论。在此背景下，我国医保通过开展药品价格谈判、药品/耗材集中带量采购等方式，以价值导向优化医保目录调整和医保基金使用效率，实现“腾笼换鸟”，逐步将更多的创新药、创新器械以个人和医保基金可以承受的价格纳入保障范围。2022年1月的国务院常务会议确定了“常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购”的总体工作目标，并划定了2022年集中带量采购工作重点19，“提速扩面”也成为了2022年集采工作的关键词。2022年7月，国家医保局组织开展了第七批全国药品集采，平均降价48%，在此前历次集采的基础上，累计成功采购药品达到294种。高值耗材方面，继2020年的冠脉支架集采和2021年的人工关节类集采之后，2022年在国家层面完成了第三批高值医用耗材集采20，并组织了冠脉支架接续采购，首次探索在全国范围统一开展接续工作21。在省级层面，高值医用耗材的集采更是全面加速。据统计，2022年以省际联盟形式开展的高值医耗材集采项目共14次，涵盖心脏起搏器、人工晶体等13种品类，另外江苏、安徽和福建三省还单独开展了7次高值耗材的省级集采，涉及11个品类22。以冠脉支架接续采购为例，参与新一轮集采报量的医表4.历次全国药品集采情况批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度2018年11月2019年9月2019年12月2020年7月2021年1月2021年6月2021年11月2022年7月252532554561166052YSSRVHH%“4 7”试点“4 7”扩围集采第二批全国集采第三批全国集采第四批全国集采第五批全国集采第六批全国集采第七批全国集采*数据来源：国家医保局，艾社康整理第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾13(三)商业健康保险在低迷中徘徊2022年，保险业仍然延续了2020年以来的低迷，行业累计实现原保费收入4.70万亿元，同比增长4.6%，尽管扭转了2021年整体负增长的局面（上一年同期增速为-0.79%），但在分险种的对比中可以看到，与财产险和寿险增速回升相比，健康险的增速仍处于下降通道，2.4%的增速也创下了历史最低。在全国31个省级行政区中，14个省的健康险保费规模同比出现负增长。疗机构较上一轮增加了1288家，采购需求量增加了约53万个，可以看到医保的战略购买作用得到了进一步的提升。另一项体现医保基金战略购买作用的国家医保药品谈判工作，在连续开展5年之后，谈判机制也日趋完善。2022年的医保谈判政策与2021年基本一致，适当放款了鼓励仿制药、鼓励儿童药和罕见病药物三类药品的申报条件，并在之前谈判规则的基础上，进一步明确了谈判药品的续约规则以及简易续约品种的价格调整机制。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元1。*数据来源：国家医保局，艾社康整理表5.历次国家医保药品谈判情况谈判名称主导部门平均降价幅度计划谈判药品数量谈判成功药品数量谈判成功率国家药品价格谈判国家医保药品准入谈判抗癌药医保准入专项谈判国家医保药品准入谈判国家医保药品目录调整国家医保药品目录调整国家医保药品目录调整卫计委人社部医保局医保局医保局医保局医保局5444733660.8.4X.8i.6x.8.3XDV.7.7P.6a.7.1 0022年份2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾14图1.2012-2022年我国三大险种保费增速图2.各省健康险保费规模对比（2021 vs 2022）第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾15相较于收入端的低速增长，赔付端的表现甚至更加乏力，2022年商业健康保险赔付支出3600万元，相比2021年下降了10.6%。尽管卫生总费用数据还未公布，但几乎可以预见健康险赔付支出在卫生总费用中的占比也会出现下降。商业健康保险在2022年的弱势表现，或许可以在很大程度上归因于疫情的反复以及收入不确定性的增强，出于避险的心理，人们普遍倾向于增加储蓄，而减少对于医疗险、重疾险等消费属性更强的险种的需求。但这只能部分地解释保费规模增长的乏力，赔付支出占比的下降还需要更多地从行业自身的产品供给以及运营管理等方面寻找原因。从已公布的数据来看，2022年短期健康保险的赔付率处于较低水平，139家保险公司平均的综合赔付率约为45%，赔付率超过50%的保险公司仅有39家23。赔付率低自然会导致参保人的获得感较差，进而降低大众的购买意愿。长期以来，医疗保险和疾病保险是我国商业健康保险的主要产品，这种趋势很难在短期内发生显著变化。根据中国保险行业协会产品库中的数据，截至本报告成稿前，我国在售的健康险产品共有6112款（不含个人税收优惠型健康保险），其中疾病保险2673款，医疗保险3253款，相比之下，其他几种健康保险的产品数量极为有限，护理保险有126款，失能收入损失保险和医疗意外保险分别仅有32款和28款，相较于2021年，所有类型的产品数量都有所增加，但在占比方面，疾病保险由之前的39.4%提高到43.7%，医疗保险则由57.5%下降至53.2%。图3.我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中的占比2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾16自2019年之后就呈现爆发式增长的“惠民保”，尽管在2022年依然实现了56%的增长，但相较此前几年，增速同样出现了明显的下降。截至2022年底，全国共有263款惠民保产品，总参保达2.98亿人次24，2022年保费规模超140亿元。从单个项目的参保人数来看，相较于2021年涨跌不一，其中上海、北京均出现投保人数下降，但也有像广州、成都一样投保人数持续增加的案例，尤其是浙江各地市的惠民保项目基本都保持了增长。类似上海、北京一样续保人数出现较大幅度下降的现象也提示了年轻人群和健康体由于投保后的获得感较低，极有可能出现不再续保的情况。南开大学的一项调研也印证了惠民保续保率不理想的问题，根据对2052份有效样本的分析，假设惠民保的产品基本不变，6.6%的参保人明确表示没有续保的意愿，另有25.8%的参保人无法明确是否继续参保25，考虑到这项调研是通过线上问卷的方式，基本接受调研的人群以年轻、较高学历人群为主，这一数据还是可以比较准确地反映年轻和健康人群对待惠民保的态度。图5.2020-2022年惠民保参保人数及增长情况图4.我国商业健康保险产品构成第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾17(四)公益慈善继续关注大病救助党的二十大报告明确了慈善事业在我国建设社会主义现代化强国战略目标中的定位，并对中国式现代化慈善事业的发展提出新的要求，提出“构建初次分配、再分配、第三次分配协调配套的制度体系”，要求“引导、支持有意愿有能力的企业、社会组织和个人积极参与公益慈善事业”。根据民政部“慈善中国”平台的数据，2022年共有1169家公募慈善组织发布了9803个项目，以及225家公募红十字会发布了500个项目，这些项目中服务于医疗卫生的项目共有3240个，占比达到15%，仅次于教育相关的项目数（3376个）；而从金额来看，医疗卫生相关的项目总计收入38.76亿元、支出30.74亿元，均在所有领域中排名第一26。1月28日，随着中国最大的网络互助平台“相互宝”正式停止运行27，网络互助完成了集体谢幕。但社会对于网络互助平台所发挥的积极作用还是给予了认可，网络互助平台近十年的发展对于培养大众的健康保障意识以及挖掘市场需求都有非常重要的推动作用。在某种程度上，公益慈善一直将大病救助当作其广泛关注的领域，也受到了网络互助的影响。在关闭网络互助业务之后，一部分平台如水滴筹、轻松筹、360大病筹等将平台求助作为一种新兴的大病救助形式，成为多层次医疗保障的有益补充。截至2022年12月底，水滴参与多层次医疗救助体系的系列项目共救助480人次，帮助患者获得项目救助资金超914万元28，水滴筹个人大病筹款 水滴公益缙云专项公益基金共计救助355人次，拨付救助金820余万元29。海南、河南、浙江、青海等地也通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，发挥慈善组织、互联网公募平台、个人大病求助平台、社工、志愿者等社会慈善资源优势。尽管力量仍然有限，但公益慈善积极参与重特大疾病的救助正在逐渐成为具有中国特色的多层次医疗救助模式。图6.部分惠民保项目参保人数涨跌不一02多层次医疗保障体系发展面临的问题第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题19“罗马不是一日建成的”，多层次医疗保障体系的建设也非一日之功，在逐步建立完善的过程中，我们仍有许多的问题有待解决。从整体来看，由于制度依赖和技术制约，目前多层次医疗保障体系仍然处于较为初级的阶段，补充托底部分发展有限，多层制度之间衔接不足。从效果来看，因重特大疾病医疗费用支付所导致的风险尚未得到有效化解，“被动赔付”以及“以治疗为中心”的支付惯性，均使得对健康的激励作用尚显不足。(一)筹资运行机制尚不完善职工和居民医保的筹资水平不均衡且居民医保缴费水平偏低。保障水平是与筹资水平相适应的，当前，城镇职工医保采取的筹资机制是与收入关联的费率制，城乡居民医保则是定额筹资，由政府按人头补贴与居民定额缴费共同组成。2022年覆盖3.6亿参保人的职工医保人均筹资5694元，而覆盖9.8亿人的居民医保人均筹资仅为1023元1，两项制度筹资水平差距较大。虽然居民的筹资额度逐年提高，但缺少客观的筹资增长机制，与保障水平相比还不充分。强制参保执行不到位，基本医保的社会保险属性体现不足。目前居民医保仍坚持自愿参保的原则，职工医保强制参保未执行到位，使得部分就业人群，尤其是灵活就业人群未被职工医保充分覆盖。加之，偏低的居民医保缴费使得居民医保似乎更具“性价比”，进而可能会“虹吸”职工医保参保人员。此外，基本医保参保办法未能完全适应人口流动化、就业形式多样化的趋势。各地对于灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法不统一，是否建立个人账户做法不一。目前出台的政策文件仅仅关注了流动时个人账户的转移，回避了统筹基金的转移接续，导致基本医保缴费年限异地衔接存在困难。基本医保基金运行依然存在效率损失的情况。自2021年开始，我国已经在矫正医保个人账户的制度性缺陷迈了实质性步伐。改革是通过不再将单位缴费划入个人账户，使职工医保统筹基金规模直接增长30%，进而加强职工医保互助共济功能，提升统筹保障能力。但是当前职工医保个人账户依然存在。2022年全国医保基金（含职工和居民）年末累计结存42540.73亿元，其中职工医保个人账户累计结存13533.79亿元，占比31.8%1，意味着基本医保制度丧失了近三分之一的统筹保障能力。(二)待遇保障公平有待提高群体分割和区域分割现象明显，基本医保待遇保障的统一性和公平性仍有待提高。首先，职工与居民医保制度之间存在较大的待遇差距，以住院平均待遇水平来看，职工医保高出居民医保15%左1基本医疗保险制度性缺陷依然存在2022-2023多层次医疗保障创新案例集第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题20补充医疗保险筹资渠道单一，限制保障水平。由于基本医保的保障水平不足，我国又建立了针对部分人群的补充医疗保险，如职工医保中的大额互助保险和在居民医保基础上建立的大病保险。但大病保险没有形成独立的筹资渠道，主要依托于基本医疗保险基金划拨，制度可持续性面临挑战，严重制约了筹资水平和保障规模的提升。补充医疗保险存在起付门槛。补充医疗保险仅对满足特定医疗费用条件的参保人群给予额外保障，虽其起付线门槛相对不高，但这一增设的起付线仍造成了一定的费用累积。这一方面可能导致低收入者由于“门槛费”难以享受补充医疗保险待遇，造成逆向再分配；另一方面也可能诱发参保人过度医疗以获取补充医疗保险资格等问题。2补充医疗保险保障有限且存在起付门槛右。其次，地区间医保待遇差距也不小，某省职工医保住院政策范围内支付比例最高与最低的两个统筹地区差距可达20%，地区间待遇公平性有待提升。(三)支付方式改革任重道远依然普遍使用的按项目付费方式对健康的激励作用有限。不同的医保支付方式会影响医生的诊疗行为和医疗资源配置，最终影响健康产出。按服务项目付费有时会鼓励医生提供过多的医疗服务，这与患者的健康需求并不相融。支付方式改革前景与挑战并存，控费与服务的平衡有待实现。医保支付方式改革的理想目标是在降低医疗费用增速的同时提高医疗质量和健康绩效。随着DRGs、DIP在全国的推广，医保基金有限性与医疗成本补偿的矛盾可能在经济欠发达、参保人异地就医比重较高的地区出现，比如导致有些疾病“消失”，医院也不再进行某类手术，患者的健康效益受损。第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题21(一)供需错位，非标体保障需求未得到有效满足商业健康险规模尚小，并且未充分发挥与筹资水平相对应的赔付力度。目前，我国商业健康险覆盖约7.5亿人，2022年，基本医保基金收入30697.72亿元，总支出24431.72亿元；反观商业健康险保费总收入8652.94亿元，赔付金额3599.53亿元。基本医保筹资水平是商保的3.5倍，提供的保障却是商保的6.8倍，商业健康险的发展未提供与其保费收入相当的保障作用。主流热销商业健康险产品责任迭代内卷激烈，却大都将非标体“拒之门外”。以百万医疗险为例，纵观市场上各家保司推出的2023版产品形态，责任范围不断丰富，不仅涵盖医保目录内外费用，高值药械、先进疗法、特需病房等均有纳入。但“保健康体”“对人群进行风险选择”依然是商业健康险行业默认的逻辑惯性，保障范围虽做到了衔接基本医保，但健康告知严苛，承保人群有限，真正需要健康保障的人群却无法加入，全人群的保障缺口依然巨大。带病体保险产品创新不断，但行业实践仍然保守。首先，缺少老年人群专属保障产品的供给。目前最常见的覆盖老年人群的做法是拓宽普通医疗产品的投保年龄和投保条件，但保费与保障水平之间的杠杆率不高，保费相对较贵，保额不足。在老年专属健康险中，报销型医疗险保障的多为意外医疗费用，缺少专属的百万医疗产品；疾病保险以癌症为主，限额一般为20万元；长期护理保险产品同样较少，还在初期探索中。其次，慢病保险覆盖率低。因为非标体的数据标签相对缺乏、评估标准难以统一及保险公司核保能力有限等因素，非标体人群获得保险保障的比例较低。目前，政策型保险包括城市普惠险、税优健康险对慢病人群友好，但前者由于低廉的价格只能满足一部分的保障需求；后者试点推行情况并不理想。此外，市场上允许慢病群体投保的产品尚未出现真正意义上的非标体保险，问题主要是可投不可赔；责任单一，仅限于保障单一疾病恶化的情况；缺乏长期且精细化的健康管理。两个问题叠加进一步导致老年慢病人群更加难以获得保障，尽管近两年出现了一些允许带病体投保的产品，但普遍存在保费高、保障范围窄、保额相对较低等问题。(二)话语权弱，与医疗、医药产业的链接不充分在公立医院主导的医疗卫生服务体系中，医院往往具有更高的议价能力和话语权，在民众中也享有更高的信任度。因此优先与公立医院建立合作是大多数保险公司的必然选择，但同时也导致合作内容局限于商保直付、院内服务、高端医疗服务引流等，难以真正介入诊疗过程，发挥成本控制的作用。而自建、投资私立、高端医疗机构的做法由于门槛较高，尤其需要保险公司有极高的长期规划经营能3商业健康保险支付体量仍然有限2022-2023多层次医疗保障创新案例集第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题22(一)项目同质化，关注的病种和人群比较集中慈善医疗救助项目缺乏引导，致使项目救助领域分配不均。公益慈善医疗救助，是社会爱心人士怀着“扶贫济困”的美好愿景，自愿捐助资金或相关药品设备，帮助困难的患者家庭能够承担其所需要的手术、药品、辅具等医疗服务，其中多通过基金会或公益组织作为资金的统筹管理方。因发起方或捐赠方等对于医疗救助领域的选取标准和初心各自不同，多数是出于经历或了解进行选择。这导致慈善医疗救助项目在领域上，存在一定的扎堆救助与无序救助现象，部分疾病领域项目重复，部分疾病领域项目难觅。在病种方面，救助项目未满足所有疾病领域的患者需求。当前的慈善项目多集中于短期内救助成效较为明显的疾病领域进行投入，而罕见病等重大疾病与长期慢性疾病患者的慈善救助补充不足。在基本医疗保障政策后，白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病等疾病患者自付费用较少的情况下，基金会仍对这些病种有较大的救助力度，而对罕见病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经济负担重、治疗周期长、治疗效果不明显或者不确定的病种的救助力度较小。在这种情况下，慈善资源无法得到有效的匹配，越需要援助的群体可能反而得到的援助越少。在人群方面，救助项目服务对象也有所遗漏。同样出于社会关注度和救助收益，医疗救助项目也更多集中于儿童，而老年等其他同样需要通过慈善公益援助等作为医疗费用补充的群体，较少得到这一补充层次的支持。此外，很多处在政府医疗救助标准边缘的人群既得不到政府救助,又不符合慈善组织救助标准，未被安全网兜住。4慈善救助的效率有待提升力，目前也仅在部分保险公司中有所尝试。在医药方面，基本医保是我国最大的支付方，对药械的价格、处方监管有着非常大的话语权。商业健康保险由于规模尚小，难以介入医药管理过程。此外，保险与医药行业互相了解仍然有限，保险公司在医药专业背景的人才储备存在不足，如何建立新药进入商保报销范围的机制也尚未清晰。在健康管理方面，商业健康险本应发挥更大的作用，但目前健康管理主要停留在“营销卖点”阶段。健康管理和保险保障功能分割，保险公司的实践聚焦在资源的整合，购买第三方的健康服务，却未将客户真正“闭环”地管理起来。缺乏健康大数据，对客户、准客户的健康风险评估还难以做到，保险仍然是事后赔付。第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题23(二)信息孤岛化，慈善救助信息共享不充分慈善救助需要患者家庭自行寻找渠道与项目组对接，存在信息获取门槛。不同于在多数地区都能一站式结算的基本医保与补充医疗保险，多数慈善救助作为事后救助，类似商业健康保险，需要患者家庭先行垫付医疗费用后再根据单据进行救助申请。但其相较商业健康保险，又多出了渠道寻找的环节。对于商业健康保险，患者在发生需要报销的医疗行为之前就已经购置，因此在医疗行为发生后仅需留存单据通过线上线下渠道报销。而慈善救助需要被救助者首先了解到相关的基金会以及可申报的项目，并自行联系进行申请，这在一定程度上将一部分信息渠道较少的困难家庭排除在救助范围之外。能够给患者提供救助渠道的医疗机构较为有限。当前，除了红十字会、地方的慈善总会等知名度较高的慈善机构，其他的基金会和相关救助项目都较为分散，仅凭患者家庭需要花费较长时间搜索才能触及，患者高度依赖就诊医疗机构引荐相应救助项目或通过病友互助群推荐。但对相关救助项目了解较多的，多为省会城市的大型三甲医院和领域内专家，若患者未跨地区前往中心医院就诊，可能就失去了了解到救助项目的机会。因而在渠道门槛的限制下，慈善救助未能触及所有满足救助条件且有实际需求的人群。(三)管理独立化，制度衔接不够导致效率较低多数慈善救助项目与其他保障层次未有衔接，致使救助成效有限。作为多层次医疗保障体系中的一部分，慈善医疗捐赠应当与主体层、托底层、其他补充层之间形成协调合作的关系。然而，目前慈善医疗捐赠与基本医疗保障、政府医疗救助的衔接有限，缺乏资源整合，大部分慈善医疗捐赠与政府医疗救助之间没有开展合作，救助项目缺乏互补，难以形成整体性效应，降低了慈善医疗捐赠的效率。例如，当前慈善救助资金一般不超过5万元，若相关的医疗救助项目救助内容未能与医保、其他补充层的保险形成有效衔接，患者家庭仅凭救助资金较难获取实际的医疗服务。以儿童罕见病的高值特效药为例，若该药品未进入医保目录或当地惠民保等保障层次，患者仅凭5万元以内的救助仍无法承担药费。2022-2023多层次医疗保障创新案例集第二章多层次医疗保障体系发展面临的问题245医疗救助未能实现完全兜底(一)托底层救助的边缘人群存在悬崖效应在贫困人群核定标准边缘的低收入人群，发生重疾易导致灾难性支出。目前我国特困户、贫困户、低保户、低保边缘家庭等困难家庭大多是依靠政府的低保收入维持其基本生活，经济能力较差，一旦身患重大疾病，昂贵的医疗费用将会是困扰他们的最大问题。再加之居住环境、营养和卫生等方面的原因，低收入人群相对更易患病，陷入疾病与贫困的恶性循环之中。同时，我国困难家庭对补充性的医疗保险的购买情况不容乐观。为解决该部分贫困家庭的医疗问题，我国不断完善医疗救助的安全网。2021年国务院 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见 中，已经参考脱贫攻坚时期的救助人群，将医疗救助对象的范围进一步地拓展延伸，把低保边缘人群和检测范围内的农村易返贫致贫人口纳入了救助。同时，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现重大困难的支出型贫困患者也能根据实际情况获得一定救助。医疗救助的托底功能进一步得到了健全，我国在形成保障安全网上更进一步。然而，无论是低保户、贫困户、低保边缘人群、还是监测户都有固定的衡量标准，这也导致在相关标准边缘的低收入人群，虽不处于救助范围内，但在出现重大疾病或需要长期治疗和投入的慢性疾病时，仍面临远超出经济负担的费用支出。(二)一站式报销尚未全面覆盖，存在垫付压力多数地区的医疗救助仍需垫付，阻碍了一些低收入患者获取医疗服务。部分地区已经实现低保户和贫困户在本地区就医的医疗救助一站式报销，但在多数地区，该体系尚未形成。救助对象仍需先垫付相关医疗费用后再根据单据在医保局获得救助资金援助。此外，对新纳入救助范围的低保边缘家庭和支出型贫困患者，当前也尚未形成一站式报销的机制。这可能导致患者，尤其是长期患病治疗的患者，因无法支付垫付金额，而失去接受相关医疗服务的机会，逐步放弃治疗。(三)部分支出型贫困人群未被触及因数据尚未互通，医疗费用的支出型贫困人群难以被发现。不同于低保、贫困人群都在普查中登记在册，相关边缘人群也长期处于监测中。支出型贫困人群，尤其是医疗费用产生的支出型贫困因当前各体系之间的数据壁垒较难被识别，若未有幸被基层服务工作者发现，就需要通过自行申请获取救助。而部分支出型贫困人群不了解相关政策，未提起救助申请，损失了获得医疗保障的机会。03多层次医疗保障体系创新发展案例第三章多层次医疗保障体系创新发展案例27尽管多层次医疗保障体系的发展还不完善，我们仍然面临诸多的问题和挑战，但也正是在应对挑战的过程中，在政策的引导下，各参与方在努力地尝试不同方向的创新探索。三年的疫情也一再提醒我们老年人、儿童、育龄妇女、慢性病患者等重点人群的健康和保障需要得到更多的关注。也正是出于这一考虑，在案例部分我们特意从重点人群的视角出发，整理了近年来出现的一些代表案例，希望可以让更多的人关注到重点人群的保障需求。(一)浙江出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障1.案例概述儿童健康是全民健康的重要基石。重特大疾病作为危害儿童健康的重要因素，不仅影响儿童成长，还可能给家庭带来沉重的经济负担。而出生缺陷严重影响儿童的生存和生活质量，也给患儿家庭压上了巨大的精神和经济负担。出生缺陷指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常，病种多，病因复杂，在我国的总发生率约有5.6%，是导致婴幼儿死亡和先天残疾的主要原因30。为了防治出生缺陷，浙江省2020年印发 关于做好出生缺陷预防项目工作的通知31，升级出生缺陷三级预防体系，在出生缺陷预防“六免”政策基础上，新增免费产前筛查和产前诊断、新生儿先天性心脏病筛查。2023年，为了更好地为省内出生缺陷儿童提供全生命周期的医疗保障服务，浙江省医保局、省卫生健康委、省残联等7个部门联合出台 浙江省出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作实施意见（以下简称 实施意见）32，构建了“筛、诊、治、康复、保障”一体的全生命周期服务保障机制。在继续完善出生缺陷综合防治体系的基础上，将健全多层次医疗保障体系也纳入了重点，为出生缺陷儿童家庭，搭建了“医保 大病 惠民保 救助”的四重医疗保障，各项制度有序衔接，梯级减负。2.模式创新2.1 完善出生缺陷患儿的基本医保和大病医保保障在 实施意见 中，浙江省提出进一步完善基本医疗保险和大病保险制度，巩固提高待遇水平，减轻高额医疗费用负担。首先，进一步资助出生缺陷儿童困难家庭参加基本医保，确保这些困难家庭得到医疗保障。其次，制定门诊特殊病种管理办法，将出生缺陷等儿童疾病按规定纳入保障范围，实行动态调整，门诊费用按照住院待遇报销。再次，降低出生缺陷儿童困难家庭大病保险起付标准，提高报销比例，将政策范围内门诊个人负担费用纳入大病保险支付范围。通过以上三大措施，确保通过基本医1“呵护”儿童和青少年2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例28保和大病医保能够承担患儿家庭主要的医疗费用。2.2.通过“浙里惠民保”为出生缺陷儿童家庭提供补充保障实施意见 也要求“浙里惠民保”衔接基本医保和大病保险，在出生缺陷防治方面发挥统筹共济作用，逐步将出生缺陷防治按规定纳入赔付保障范围，赔付标准向相关患儿家庭适当倾斜，为出生缺陷家庭再增加一道保障。从目前浙江省内各地市的惠民保产品来看，除了保障医保内出生缺陷相关医疗服务，个别惠民保也已经推出了和出生缺陷相关的补贴项目。例如2023年度的西湖益联保，为既往孩子有出生缺陷等原因，临床上需要进行人工辅助生育的被保人，提供胚胎培养和胚胎移植两项费用的定向补助责任。其中胚胎培养费用报销限额为0.15万元/年，胚胎移植费用报销限额为0.15万元/年，在年度限额范围内可按项目实报实销33。2.3.建立多方筹资的专项救助基金，提供兜底保障在基本医保和大病医保发挥主体保障作用，惠民保发挥补充保障作用的基础上，通过构建“浙里病贫共济”中的“医保暖心无忧专项基金”，浙江的出生缺陷患儿也获得了兜底的救助保障。医保暖心无忧专项基金汇集了区慈善总会、红十字会等各类医疗困难慈善补助资金和财政补助资金，同时，也正通过金融保险公司、医药机构等其他社会力量捐助、企业及乡贤定向帮扶、规范公益项目等方式不断扩充筹资渠道，扩大社会救助服务供给。共同打造兜底保障机制，确保出生缺陷儿童困难家庭高额医疗费得到帮扶化解。3.实践效果随着信息共享、闭环跟踪、全程服务的出生缺陷全生命周期医疗服务逐步建立，浙江在提升出生缺陷医保待遇，降低患儿家庭医疗费用支出方面不断努力。文件中也提出了“到2025年，出生缺陷儿童困难家庭医疗费用综合保障率达到90%以上，高额医疗费用帮扶化解率达到100%”的要求。虽 实施意见 2023年2月起施行，成效尚不明显，但部分提前开展实践的地区，已作出了较好的示例。以省内温州瓯海区为例，该区已率先实现出生缺陷儿童“六重”医疗保障，除将出生缺陷疾病防治与城乡居民医保、大病保险、温州惠民保、医疗救助进行衔接之外，瓯海区还提供“一险一金”（即补充商业医疗保险和慈善医疗专项救济基金），通过“一险”对个人自付医疗费用予以全额救助，“一金”对个人自费医疗费用按比例救济34。(二)罕见病多层次保障山东罕见病保障体系1.案例概述我国目前有近2000万罕见病患者，其中50-70%的患者会在儿童期发病。因罕见病多为基因遗传，且多数罕见病的特效药尚未研发成功，不少罕见病患儿只能通过长期采取替代疗法的方式维持正常生活。在确诊困难、需要长期用药控制、不少患儿甚至需要家长全天陪护的多重压力下，罕见病患儿家庭面临极重的经济负担，亟需通过完善的保障层次获得支持。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例29近年来我国对于罕见病用药保障的重视程度日益提高，2020年，中共中央、国务院发布的 关于深化医疗保障制度改革的意见 明确提出“探索罕见病用药保障机制”，并陆续将多款治疗罕见病的药品纳入国家基本医保目录，而在地方层面，多个省份也在完善罕见病用药保障方面进行了积极的尝试。其中山东推出了“1 N”，即大病保险配合“惠民保”、企业援助、社会慈善救助的多层次保障模式。2.模式创新2.1.政府主动引导，建立罕见病多层次保障框架2020年12月，山东省医保局牵头发布了 关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知，通过谈判将四款治疗戈谢病、庞贝病、法布雷病的药品纳入大病保险特药管理，并且提出了由大病保险、药企援助、医疗救助和慈善帮扶共同为符合条件患者提供待遇保障35：大病保险：以谈判价格作为医保支付标准，药品费用分段报销，起付线为2万元，2万元-40万元部分报销80%，40万元（含）以上部分报销85%，一个医疗年度内每人最高报销90万元。企业援助：经大病保险报销后剩余的药品费用，由药品生产企业按谈判协议约定对患者实施援助。医疗救助：经大病保险报销和企业援助后剩余的药品费用，符合医疗救助条件的患者由户籍地政府按规定给予医疗救助。慈善帮扶：经大病保险报销、企业援助、医疗救助后仍确有困难的，鼓励慈善组织等社会力量给予帮扶。2.2.商保充分参与，在普惠险中纳入罕见病药品保障商业健康保险在山东省的罕见病保障中也发挥着重要的作用。在山东全省16个地市均有城市定制型商业医疗保险（“惠民保”）产品上市的基础上，2022年5月，山东省医保局发布 关于优化调整定制型商业医疗保险的意见（试行）36，提出全省的惠民保产品原则上要将罕见病药品费用（包括相关疾病特殊疗效食品）纳入保障范围，起付线不高于1万元，报销比例不低于70%，封顶线不低于30万/人，并且制定了具体的责任清单，包括7款国内已上市且但未纳入国家基本医保药品目录的罕见病用药，明确根据国家罕见病目录及国内药品上市、国家基本医保目录调整情况进行动态调整。城市惠民保产品罕见病保障责任烟台泰安临沂烟台市民健康保泰安市民保临沂保11款罕见病药品，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万3710款罕见病药品，指定罕见病药品保险金、指定罕见病住院医疗费用保险金共用保额30万，免赔额分别为2万，报销比例60812种罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万392022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例302.3.慈善积极跟进，协助解决用药保障的“最后一公里”问题由协会、公益基金、医疗机构等多方社会力量联合发起的“罕见病医疗援助工程山东专项”也对省内罕见病患者和家庭提供了资金和服务的支持。例如对于因罕见病治疗产生的特效药或特食费用，项目给予患者家庭最高50000元的援助金额，申请救助的患者家庭平均获得20000元的救助费用，而被纳入定向资助或单病种子项目的患者家庭不受上限限制51。同时，在一些地市的惠民保项目中，也有社会力量参与建立大病专项救助公益基金，重点面向罕见病等重特大疾病患者，提供特药服务等诊疗资源。3.实践效果随着医疗保障待遇清单制度的实行，通过增补地方医保目录药品对罕见病予以保障的方式将不再具备可操作性，但山东的探索仍然为我国的罕见病用药保障提供了很好的参考价值。在医疗保障待遇清单制度全面实施前的窗口期，也切实解决了一部分罕见病患者的用药问题52。城市惠民保产品罕见病保障责任琴岛e保威你保潍坊惠民保济惠保齐惠保日照暖心保齐鲁保惠菏保枣惠保惠东保德州惠民保聊惠保滨州医惠保青岛威海潍坊济宁淄博日照济南菏泽枣庄东营德州聊城滨州*注：以上均为2022年款产品的保障责任9款罕见病药品，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万8种特殊疗效罕见病药品，不限既往症，起付线2万，报销比例60%，最高支付限额30万9种罕见病药品，不限既往症，起付线2万，报销比例70%，最高报销30万11款罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，单药最高支付限额30万4012款罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额50万419款特殊疗效罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万429款罕见病药品，不限既往症，起付线2万，报销比例60%，最高支付限额30万4313种罕见病药品（含特殊食品），不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额50万4411种罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额40万457种特殊疗效罕见病药品，起付线1万，报销比例80%，最高支付限额50万4612种罕见病药品（11种罕见病），不限既往症，起付线1万，报销比例60%，最高支付限额30万479种罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万4813种罕见病药品，不限既往症，起付线1万，报销比例70%，最高支付限额30万50第三章多层次医疗保障体系创新发展案例31而在山东多层次保障中的商业健康保险和慈善力量参与，也为罕见病患者的保障提供了更多的可能。从目前有限的公开数据来看，截至2022年2月20日，“罕见病医疗援助工程山东专项”累计援助患者108人次，拨付善款1691940.52元，涉及24个病种；同时累计援助36位罕见病患者接受多学科诊疗，拨付多学科会诊费用28468.78元53。山东全省16个地市均已上线“惠民保”产品。在地方政府的引导规范下，所有地市都将罕见病的保障纳入保障范围并通过降低起付线、提高报销比例、增加罕见病药品数量等方式持续完善保障。这不仅帮助缓解了基本医疗保险的支出压力，减轻罕见病患者的经济负担，也通过经济上的支持帮助更多患者获得公平治疗的机会。(三)儿童哮喘专属保险哮喘儿童“健康之路”计划1.案例概述儿童哮喘是全球最常见的呼吸系统疾病之一，在城市儿童哮喘发病率更高。据测算，2021年我国0-14岁的城市哮喘患儿约有809万，虽然诊疗技术已经取得较大进展，但仍有约30%的城市儿童未能得到及时诊断、近20%的儿童病情未能得到良好的控制54。哮喘无法治愈，具有长期、持续、个性化的特点。出于认知不够、缺乏标准化治疗等原因，患儿的疾病管理与预期控制程度间存在较大差距、不少患儿会出现哮喘反复发作，需要用药、住院治疗、严重时甚至威胁生命的情况。针对这一现状，为提升哮喘患儿家庭的全病程服务与保障体验，2021年5月，华西妇儿联盟与相互保险组织合作推出了“哮喘儿童 健康之路 计划”（下称“健康之路计划”），打造了集预防、治疗、保障于一体的全病程管理模式，针对哮喘这一儿童群体常见病设计了专属的保险保障产品。2.模式创新2.1.针对哮喘儿童，实现重点人群病种创新“健康之路计划”是国内首款儿童哮喘单病种专属保险保障产品，在人群和病种上都做出了创新。作为儿科常见急症之一，哮喘急性发作的住院、药品费用都相对昂贵，给患儿家庭和社会造成沉重的经济、心理负担。该计划践行了2021年银保监会 关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见 中，“积极开发有特色的儿童特定疾病保险产品”的要求，为儿童哮喘患者量体裁衣，率先迈出了国内非标体健康险市场探索的重要一步55。“健康之路计划”面向28天（含）-17周岁（含）的哮喘患者，提供哮喘住院费用的赔付责任，对因哮喘疾病导致的住院费用，按照0免赔额100%报销，全年最高100万元；同时对哮喘的药品费用，按照0免赔额100%报销，单次限额500元，全年最高5000元。2.2.联动医联体内各方，鼓励分级诊疗作为单病种健康险，其功能除传统的经济补偿外，更加强调加强疾病管理、降低疾病风险。因此，2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例32除保险金外，该计划还为哮喘患儿提供包括社区门诊随访检查及华西门诊肺功能检查津贴、健康档案建档、医院随访记录、华西二院转诊、用药就医提醒等全周期的疾病健康管理服务56。保险公司通过费用奖励等手段，鼓励社区医院开展24小时全天门诊、家庭医生巡诊、健康管理等服务，也正向激励患儿家庭分级诊疗行为。确保参与计划的家庭“基础诊疗在社区，复杂治疗/定期复诊在华西”，能够享受到分级医疗带来的便利。为了确保在推进分级医疗时，患儿家庭在社区获得的医疗服务质量不会出现折扣。与保险组织共同推出该计划的华西妇儿联盟，于2018年推出了“家庭医生互助计划”，通过严格考试筛选出了符合华西标准的社区联盟医生，并针对50种儿科常见病对联盟内医生进行培训57。加入计划的家庭可为自己的孩子选择专属家庭医生，全天随时在线咨询健康问题，如遇家庭医生解决不了的疑难危重情况，还可以通过转诊绿色通道直接挂上华西二院的专家号58。与“家庭医生互助计划”相似，“哮喘儿童健康之路计划”也依托于华西妇儿联盟的整体战略，在已有的相互制保险模式基础上，进一步将儿科医联体内各级医院、家庭医生和患儿、家庭有机联系在一起。通过标准的诊疗规范及持续的健康管理，为患儿在社区提供同质化诊疗服务，减少哮喘急性发作及住院的发生。2.3.建立多方参与的基金管理理事会，将结余用于服务体系建设作为固定收益型相互保险产品，“健康之路计划”的相关保司仅收取固定运营成本，基金结余用于医生健康管理激励与培训、科研经费等。这一产品特点延续了“家庭医生互助计划”的治理方法与基金使用模式：在治理方面，“家庭医生互助计划”建立了专门的理事会，成员包括保险公司管理者、华西二院管理者、信息技术公司管理者、社区医生以及受益人家长。拥有不同视角的理事会成员共同参与到保险基金的公开治理中，共同决策基金的使用规则。因此，该计划8%的资金被用作开放基金，用于华西二院培训、考核全科医生的知识输出费、质控考核费，结余建设投入家庭医生签约费、结余考核奖励，门诊报销大病百万医疗保障等59。这一模式打通了医联体内部筹资、支付、激励、保障等环节，协助全病程的分级诊疗服务可持续地发展优化。2.4.通过一手数据，助力相关方真实世界研究据“家庭医生互助计划”评估调研显示，联盟内90%的家庭医生认为他们能够通过平台上开放的儿童信息档案学习到各种疾病数据，再结合自身经验，有效提升诊疗能力。同样地，“哮喘儿童健康之路计划”在打造儿科哮喘全面管理的过程中，联盟医生可以拿到患儿的一手健康数据并共享信息，保险公司能够获得相应的理赔数据，共同完善患儿的健康数据库，为科研部门和医学机构的真实世界研究提供有力支持。3.实践效果华西妇儿联盟至今已经成立了5年，成果较为显著。截至2019年，在“家庭医生互助计划”的支持下，联盟已为成都21302人次轻症儿童提供线上预约、标准化看诊及支付结算体验。基层儿科看诊人次同比增长79.8%，次均看诊费用同比下降34.2，成功引导优质医疗资源下沉，帮助患儿在社区第三章多层次医疗保障体系创新发展案例33获得高质量的基层医疗卫生服务。在总结这一经验的基础上，“哮喘儿童健康之路计划”围绕特定群体，进一步整合了各方医疗资源，协调了基层医疗机构、公立医院、患儿家庭和健康管理服务方之间关系；立足社区，打造了同质化的诊疗服务，加强了家庭医生在儿童哮喘方面的诊疗能力，鼓励了患儿家庭进行分级诊疗行为，为区域乃至全国打造了分级诊疗范例、非标体健康险样本项目。(四)儿童出生缺陷与重疾医疗救助“小鹿灯”1.案例概述传统的医疗救助项目，多需要在患儿家庭了解到相关的救助后进行主动申报。但这导致一些困难的患儿家庭，尤其是欠发达地区的患儿，因信息闭塞、地方医务工作者对救助的了解不甚全面等原因，错过了获得医疗救助的机会，甚至因此未能接受治疗。在这样的背景下，由阿里健康公益、阿里巴巴公益与基金会合作，共同推出的“小鹿灯”项目，通过主动救助的方式，为家庭经济困难、身患疾病的儿童带来了获得高质量医疗救助的希望。其中“小鹿灯-无陷未来”项目，由阿里健康公益、阿里巴巴公益、中国出生缺陷干预救助基金会联合启动，为221种疾病的出生缺陷儿童提供手术和其他医疗救助。而中国社会福利基金会与阿里健康公益联合发起的“小鹿灯愈见未来”项目，则针对血液类疾病、肿瘤类疾病、重度耳鼻喉头颈疾病15大类儿童后天疾病提供了医疗救助，救助内容包括最高50000元的医疗救助金、外出就医交通住宿补助及优质诊疗资源、就医爱心通道等。2.模式创新2.1.采取主动救助模式，建立患儿发现网络对于一部分患有先天出生缺陷或后天患上重大疾病的儿童家庭而言，面临的困难不仅仅是因医疗和全日照护形成的直接经济负担和家庭收入损失，更包含了因信息差造成的更少的救助资源渠道。以往的传统医疗救助项目往往需要患者家庭主动与基金会或公益机构联络申请，没有相关经验的家庭很难找到适应自身情况的救助项目。这些救助项目虽然也会发布一些宣传资料，或通过医生团队对接一些患者进行帮扶，但这些也多设置在大城市的定点医院，只有患儿前往相关医院才能够得到救助。而前几年被困难家庭寄予厚望的个人大病筹资平台，对其的支持作用也较为有限，因为平台的筹资方式主要依托于社交软件，但困难家庭的社交圈中也多是经济水平类似的同伴，难以提供足够的经济支持，帮助患者家庭度过难关，更罔论协助患儿接受长期的治疗。这些障碍共同造成了低收入患儿游离于传统救助网络之外，孤立无援的无助状态。为了打破信息屏障，帮助更多信息闭塞地区低收入家庭或支出型贫困家庭的患病儿童，“小鹿灯”项目组采取了“主动救助”模式，除正常的线上平台和求助热线申请渠道之外，还通过项目组下乡摸排和开设义诊主动发现的方式，与医疗专家组成义诊团队前往四川、青海、陕西、贵州、云南等多个2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例34省份的欠发达县域，精准定位符合项目救助条件的患儿家庭。首先，“小鹿灯”联合多部门，共同搭建“县-乡镇-村”患儿发现网络，对目标人群进行宣传动员。依托于阿里巴巴派驻全国20多个欠发达县的乡村特派员，该项目与县内多个部门积极配合。以“小鹿灯”项目的第一个落地县河北省巨鹿县为例，项目政策通过县内各级妇联进行宣传走访，300多名基层妇联干部通过走村入户宣讲等方式，上门走访全县10个乡镇，将该救助项目广而告之。同时，在获得重疾儿童信息后及时整理上报，并指导家长申请救助61。其次，“小鹿灯”也建立了由国家级定点医院牵头，涵盖多级医疗机构的儿童筛查救治网络，邀请权威医疗专家前往县域开展义诊、深入学校进行全员筛查。通过与医疗专家组成义诊团队前往四川、青海、陕西、贵州、云南等多个省份的欠发达县域，精准定位符合项目救助条件的患儿家庭。2.2.提供后续医疗服务对接，帮助患儿获取高质量医疗服务除了打造发现体系，及时识别出需要救助的患儿外，“小鹿灯”也通过与医院合作开放就医绿色通道、提供一对一医务社工陪伴等方式，为这些患儿提供了后续的诊疗支持和资源对接，打通救助的最后一公里。例如在重疾救助方面，项目为患儿家庭提供了就医找药的爱心通道，对接优质诊疗资源并提供医保报销之外的自付部分的诊疗费用援助和跨地区就医的交通住宿补贴。同样以巨鹿县为例，项目为不明病因的患儿家庭送去基因检测服务，对于这些高度怀疑遗传代谢病的患儿，项目联合上海交通大学医学院附属新华医院，开展从血样采集到报告解读病因分析的全流程服务。帮助这些家庭直接对接优质的医疗资源，以最高效的方式获得诊断。2.3.数字化技术赋能，项目全流程可追溯且公开透明“小鹿灯”的申请全流程都可以在支付宝平台上完成，从救助申请提交到审核等全环节都通过信息系统进行管理，高效、便捷、可追溯、能监管，项目的执行情况和受益人反馈也得以在平台上进行公示和留证，确保了善款收支在不损害受益人隐私安全的前提下透明地得以公开。同时，项目也联动支付宝爱心商家的支持，借助“公益宝贝”的形式，扩充筹资形式，汇聚点滴善意，提升筹资的可持续性，推动全民公益参与。3.实践效果截至2023年3月，聚焦出生缺陷相关疾病的“小鹿灯-无陷未来”项目已覆盖全国15个省(区)、31个县的超过410个乡镇62。通过开展的37场义诊和各级筛查上报，项目已收到超过14000名患儿的救助申请，其中1144名患儿已成功进入救助流程，780人已经获得了救助和相关诊疗63。而聚焦重大疾病的小鹿灯-愈见未来”项目截至2023年4月，已在河北阜平县、四川苍溪县、陕西清涧县等地帮扶132名重疾患儿，资助医疗善款150万余元64。“小鹿灯”项目开创了我国公益医疗援助的主动救助模式，通过主动发现、调动资源、打通整个救助流程，帮助困难儿童家庭尽早确诊、及时治疗，减轻了患儿和家庭的负担。未来，基金会与爱心企业也可更多探索类似的救助机制，深入基层帮扶困难儿童和家庭，提供从医疗到资金的一系列公益救助方案，全方位提供救助，发挥慈善组织在促进共同富裕中的积极作用。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例35(五)厦门重特大罕见病“1 N”多元化社会救助1.案例概述厦门市医保部门聚焦重特大罕见病患者救助工作，防止因病致贫、因病返贫，打造“1 N”医疗保障社会救助新模式，汇聚各部门和社会力量，形成“患者承担一部分、企业让利一部分、社会捐助一部分”的共担救助体，为重特大罕见病患儿提供爱心援助，实现精准救助和精准保障。2.模式创新2.1.政府主导牵头，各界积极参与厦门市医保局积极推动出台 厦门市重特大罕见病救助工作实施方案，打造“1 N”医疗保障社会救助机制。2022年，由厦门医保局主导牵头，协调厦门市爱心办、惠厦保项目组、医疗机构、定点药房、保险直付服务公司、患者、药企等7方，通过惠厦保保障、爱心基金帮扶、药企援助，为厦门重特大罕见病患儿提供保障6569：惠厦保保障70：特定药品费用0免赔额，报销比例60%，报销金额50万。爱心基金帮扶：通过各界共同筹集善款，设立“爱心厦门”基金专项账户，专款专用，资助重特大罕见病患者。企业援助：由药品生产企业按谈判协议约定对患者实施援助。2.2.商保充分参与政府八个部门的共同推动下，经政府发文71，面向厦门医保参保人推出了专属的城市定制型商业医疗保险产品（惠厦保），有效补充和衔接基本医保，进一步防止参保人“因患大病致贫、一人生病全家返贫”。惠厦保对罕见病保障责任不设起付线，对符合条件的特定药品予以60%的赔付，最高赔付50万元。2.3.慈善发挥重要作用厦门市爱心办充分发挥统筹全市爱心资源的平台优势，形成由爱心办牵头，医保、民政、民宗、红十字会、慈善总会等有关部门和社会慈善力量合作的重特大罕见病爱心救助共建共治格局，实现精准发力、精准救助和精准保障；带头发动各界爱心捐助，所筹款项统一汇入“爱心厦门专项基金”，根据患者家庭实际困难及救治情况，采取“一事一议”实现精准帮扶。3.实践效果近年来，我国对于罕见病用药保障日益重视，重特大罕见病用药保障一直是社会各界关注的热点和难点。厦门市探索的重特大罕见病“1 N”多元化社会救助模式为此提供了很好的参考价值，也切实解决了一部分罕见病患儿的用药保障问题。厦门市将重特大罕见病救助纳入市委市政府推出的“爱心厦门”建设工作中，由政府牵头，聚合政府、慈善机构、企业、医疗等各方力量，将对重特大罕见病患者的帮助落到实处。立足我国现阶段医保“保基本”功能定位，建立救助平台基金、制定救助标准规范、采用费用共担模式，形成药物、救2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例36(一)女性专属普惠医疗保险北京“惠她保”（“爱她保”）1.案例概述作为长期以来社会密切关注的人群之一，女性健康一直是国家关注的重点。“健康中国2030”规划纲要 和 健康中国行动（2019-2030）中都提出“妇女健康直接影响家庭和全社会的健康水平，是实现健康中国战略目标的重要组成部分”。在“两纲”的指导下，2021年新公开的 中国妇女发展纲要（2021-2030年）也表达了对妇女全生命周期健康践行全程服务高质量发展的期许，其中就提出要保障妇女获得高质量、有效率、可负担的医疗和保健服务。而乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等妇科疾病，作为发病率较高且医疗费昂贵的女性常见疾病，其筛查和早诊早治工作也一直是近年来妇联的工作重点。在推进女性全周期医疗服务的同时，相关的保障体系也有待完善，为女性获得高质量的医疗服务和疾病管理提供经济支持。在该背景下，北京2021年推出了女性专属保障“惠她保”，由北京人寿保险股份有限公司北京分公司、安盛天平财产保险有限公司北京分公司联合承办，因数健康提供服务平台。作为普惠保险，“惠她保”一年保费89元，针对原发性乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等6大女性高发癌症，提供特定住院自费医疗和特定高额药品费用医疗双重保障。2022年，北京在“惠她保”基础上推出迭代产品“爱她保”。2.模式创新2.1.有效衔接“京惠保”，为女性提供定制化保障“惠她保”紧密衔接“北京京惠保”，在京惠保保障基本医疗保险支付范围内医疗费用个人承担部分（即大病医疗等报销后的自付部分）基础上，提供女性高发癌症的特定住院自费医疗补贴，有效补充了京惠保在目录外医疗费用方面的保障不足，切实解决患病女性群体医疗费用负担问题。2“爱护”女性人群治、资金综合帮扶全链条，解决医保目录外群众医疗费负担重的难题。在政府的资源整合之下，商业保险、爱心基金和企业援助有效衔接。其中，由厦门八部门共同推动的惠厦保，2022年为包括罕见病患儿在内104万惠厦保参保人提供保障。“1 N”医疗保障社会救助机制持续常态化运行截至2022年3月已经为多名罕见病患儿提供了共计114.13万元的救助资金，用爱心点亮困难群众生的希望。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例37作为专为女性量身定制的特定重疾普惠型医疗保险产品，该产品保障女性原发性乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等6大重疾导致住院发生的目录外医疗费用。年度累计免赔额为2万元，按60%比例赔付，最高赔付额为100万元72。迭代后的“爱她保”进行了升级，将原医保外自费保障责任由女性特定6种疾病扩展至全癌种，并覆盖恶性肿瘤住院、特殊门急诊、住院前后门急诊自费部分。同时，年免赔额由2万元降低至1.5万元，报销比例统一为65，最高保额维持100万元不变73。除保障目录外自费医疗费用，“惠她保”也为其中3大女性高发癌症提供了特定高额药品的费用保障。11种国内相关特药都能够0免赔额，按90%比例赔付，最高赔付额为100万元。而升级后的“爱她保”更是将保障范围拓展至18种海内外特药，覆盖乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌等女性高发癌症。2.2.通过赔付比例鼓励参保人参与两癌筛查乳腺癌是中国女性最常见的癌症，每年新发病例大约30万，在北上广深等大城市发病率约在70/10万人或更高，且发病率还在以每年1-3%的速度上升74。而我国女性宫颈癌的年龄标化发病率和死亡率也在快速上升，根据WHO的数据，2020年中国宫颈癌的新发病例也约有11万75。通过筛查能够提前发现两癌患者，促进两癌早诊早治。因而两癌筛查一直是我国的重大公共卫生服务项目，2022年，我国已经将两癌筛查对象扩大至城乡适龄妇女。为鼓励参保人参加“两癌”筛查，“惠她保”将赔付情况和“两癌”筛查结果相关联，在特定住院自费医疗保障上，若理赔时被保人可提供保单生效前90日内的癌筛检查阴性结果，则出现时可以在原协定报销比例上增加5%。即“惠她保”参保人若筛查结果为阳性或未筛查，出险时按正常的60%比例赔付；筛查结果若为阴性，出险时按65%比例赔付（爱她保赔付比例相应提升后为70%）。2.3.提供特定疾病定额给付金和女性关怀健康管理服务该产品还通过因数健康服务平台，提供健康管理咨询、家庭医生视频咨询、特药直付、慈善赠药申请指导、病友互助群等健康管理服务。升级后的“爱她保”还加入了HPV疫苗的专属优惠权益包、胃幽门螺旋杆菌检测服务、早癌筛查特惠服务等女性更为关心且有助于疾病预防和早诊早治的服务。此外，升级后的“爱她保”还新增了女性特定6种疾病的确诊关爱金，针对原发性乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输卵管癌、阴道癌，确诊即赔1万元，为女性患者增加一份患病后的收入损失保障。2.4.扩大覆盖范围，面向流动人口“惠她保”的参保群体面向18-65周岁的北京市基本医疗保险女性参保人，无需体检，有既往症人群均可投保，但既往症同一特定癌症不赔付。而迭代后的“爱她保”则将参保人群则扩展至北京“新市民”群体，无需北京户籍，只要有全国基本医保、在北京生活的18至65周岁（含）女性群体都可以参保。3.实践效果 作为女性专属的商业补充医疗保险，“惠她保”和“爱她保”为女性提供了普惠的补充保障机会，2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例382022年“爱她保”的参保人数接近9万76。为了避免因病致贫返贫，进一步提升全女性群体的保障覆盖面和风险承受能力，相关保险企业还向女性社区工作者、北京新市民、新业态新就业女性群体等捐赠了5000份保险保障。而不少参保女性也受益于产品的健康服务，从公开数据来看，HPV疫苗预约、胃幽门螺旋杆菌检测、早癌筛查都是咨询和申领较多的服务，女性对肿瘤早筛、早诊、早治的意识提升，也在产品的助力下落到了实处，帮助她们获得了有保障的健康美好的未来。(二)女性专属普惠重疾险陕西“秦意佳人保”1.案例概述对多数家庭而言，发生重大疾病都会对家庭财务产生较大冲击，这一冲击不仅是源于重疾动辄3050万元的医疗费用，同时也是源于由于疾病需要住院手术治疗和家庭成员陪护导致的收入损失。尤其对于30-50岁的家庭顶梁柱，上有老，下有小，承担着最重的家庭责任，一旦罹患重疾收入中断，会造成严重的经济损失，亟需通过保障弥补因大病无法工作的收入损失和康复费用。而当前的商业重疾险年费用至少上千，将较多需要该保障的中低收入群体拦在门外。2023年，陕西推出了针对女性的普惠类重大疾病保险“秦意佳人保”，为16-65岁女性定制了乳腺癌、宫颈癌等女性高发重疾的普惠保障。仅需要38元保费，即可加入，在普惠医疗险的基础上为女性又增添了一重保障。2.模式创新2.1.为女性高发重疾提供保障，填补普惠重疾险的空白“秦意佳人保”为乳腺癌、宫颈癌等女性高发重疾，提供了普惠的重疾保障，其中包含10000元的女性特定原位癌保险责任，10000元的乳腺癌保险责任，10000元的女性特定疾病保险责任，5000元的女性特定疾病乳房重建手术，以及最高18000元的重大疾病住院津贴77。若参保女性不幸罹患乳腺癌等保障内重疾，就能够获得10000元左右的一次性赔付。该金额虽整体不高，但结合陕西的全民健康保等城市普惠补充医疗保险，就可以为患者形成较全面的保障，在报销医疗费用的同时，在一定程度上补贴因疾病造成的工作损失和其他花费。且“秦意佳人保”每年仅需38元保费，不限户籍，经济上的门槛较低，中低收入的女性也有机会参与，健全个人的保障层次。2.2.患有相关疾病的患者视情况也可参保，保障范围广 此外，作为普惠保险，虽为重疾险但“秦意佳人保”的门槛较低，保障范围广，为更多的女性提供了获得保障的机会。除传统的健康体之外，患有乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征的患者都可参保，乳腺增生患者若是无结节、占位、肿块等病变也可以正常投保。而对于乳腺结节、子宫肌瘤、宫颈炎、宫颈息肉、宫颈囊肿、子宫内膜异位症等更有可能发展形成重疾的疾病与症状，第三章多层次医疗保障体系创新发展案例39若已手术或穿刺，且病理结果为良性，或相关肿瘤/息肉等症状可控（如子宫肌瘤最大直径不超过5厘米、轻/中度宫颈炎且HPV阴性、宫颈息肉小于2厘米），也同样可以参保。2.3.开放扩龄的HPV疫苗预约通道，为更多女性提供防护机会此外，为了推动更多女性参与相关女性疾病的预防，“秦意佳人保”也开放了HPV疫苗预约通道，提供1000支扩龄版（9-45岁）的HPV疫苗，进一步为减轻宫颈癌疾病负担献出了力量。3.实践效果“秦意佳人保”于2023年3月上线，保障目前已经生效。在本年度的投保人群中，八成都是女性，且62%的参保人都是为本人投保。佳人保的平均参保年龄约为40岁，九成以上的被保女性为30岁以上78。投保人年龄和与被保人关系，都在一定程度上反映出女性在该领域的保障需求此前一直未被满足。而被保群体多为家庭的经济支柱，承担着照顾父母与子女的重任，佳人保填补了这一空缺，用普惠的价格为陕西的女性提供了保障。(三)乳腺癌疾病定制商业保险“粉红守护”&“粉红相伴”1.案例概述在女性健康中，乳腺癌是最值得关注和保障的重大疾病。世界卫生组织2020年的癌症负担数据显示，乳腺癌全球新发病例226万，位列癌症发病率首位79。更值得关注的是，我国每10个新发癌症患者中就有一个是乳腺癌患者，发病率是全球平均增速的2倍80。针对中国女性的乳腺癌保障需求，2019年推出的“粉红守护”乳腺癌复发险，对乳腺癌患者五年内的复发转移提供了保险保障及服务。为了更好的保障整体女性群体的权益，“粉红系列”对女性的保障范围在2021年，通过新推出的“粉红相伴”产品获得了延伸。“粉红相伴”为尚未罹患乳腺癌的女性提供了确诊乳腺原位癌和恶性肿瘤的相关费用保障。2.模式创新2.1.将保障群体向前延伸，提供从“病前”到“病后”的全链条保障服务2019年的“粉红守护”创新地保障了首次乳腺手术治疗后的患者，为其的复发和可能性提供赔付。患者若复发可获得50%的保险金，而乳腺癌转移能获得100%保额（最高30万）的赔付。在此基础上，“粉红相伴”将保障链条继续向预防端延伸，保障16周岁-60周岁未患病女性群体的健康。值得一提的是，除了传统健康体，有乳腺小叶增生、乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、乳腺结节BI-RADS 3级及以下的人群也可进行投保。2.2.保障乳房重建医疗费用，协助提升患者生存质量对于确诊乳腺原位癌的患者，“粉红相伴”不仅保障了其常规住院医疗费用，还保障了住院前后门急诊医疗费。而对于首次确诊原发于乳腺的恶性肿瘤患者，除以上两项之外，“粉红相伴”创新地将乳腺恶性肿瘤乳房重建手术住院医疗费也纳入了保障范围。2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例40(一)老龄慢病人群专属普惠保险“万户健康公益项目”1.案例概述截至2021年底，我国60岁及以上老年人口数量达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口数量达2亿以上，占总人口的14.2。研究表明，医疗费用负担与人口老龄化程度密切相关。在我3“关爱”老年人群近年来，随着治疗技术的升级换代，乳腺癌患者的生存率大幅提高，但 乳腺癌患者心理问题与护理干预研究进展 显示，在手术切除乳腺的患者中，98%感到忧虑，93%的患者在术后自卑感增强81。据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会调研，保乳手术仅占我国所有乳腺癌手术的22%。意味着我国七成以上的乳腺癌患者，面临因乳房切除手术导致的担心、焦虑等心理问题。而一份由国内110家医院参与的调研显示，截至2017年我国的乳房重建率仅12%，与欧美发达国家的40%以上有着显著差距82。推广乳房重建术，提高患者的生存质量迫在眉睫。目前在我国，若在乳房切除后即刻再造且使用自体组织，则在大部分地区可以医保报销，但对于更多患者面临的需要使用假体和延期手术的情况，不仅不能够报销需要全额自费，且费用也是前者的23倍83。提供乳房重建手术费用保障，能帮助更多女性患者了解并应用乳房重建术，恢复形态状态，改善身心健康。2.3.创建健康信用体系，推动投保人进行自我健康管理在健康服务方面，“粉红相伴”建立了健康信用积分体系，鼓励投保人打卡日常健康任务、关注了解专业的健康资讯，养成健康的生活习惯。积分可用于新一年的保费折扣。通过奖励的方式，提高女性投保人对自我健康和相关疾病的关注，积极进行健康管理。此前面向乳腺癌患者的“粉红守护”，也包含类似的健康促进尝试。购买产品可加入的木棉花计划关爱营，提供了面向癌症患者家属的家庭抗癌在线培训，旨在通过全家共同参与的方式，协助患者加强信心和动力，科学抗癌。3.实践效果“粉红相伴”通过信用体系的建立，打通了保险产品在疾病预防环节的作用，加上“粉红守护”对术后关键康复阶段的保障，该产品系列已经实现了从预防防治、疾病治疗、到术后恢复环节的全方位乳腺健康守护。填补了长期乳腺癌复发转移保险市场空白的“粉红守护”还曾获第二届中国保险业创新发展高峰论坛“人民好保险最受欢迎创新保险”奖84。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例41国，不到19%的60岁以上人群医疗费用占总体费用的近70。多层次医疗保障体系亟需在化解老年人医疗费用支出风险中发挥更大作用。一直以来，我国商业健康险主要承保健康体人群，由于老年健康风险的特殊性及不确定性较大，老年健康保险供给与需求仍存在较大差距。2021年4月7日，银保监会的 关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见（征求意见稿）中明确提出，要主动承担社会责任，提供适当、有效的普惠保险产品；要加快满足70岁及以上高龄老年人保险保障需求；适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人给予合理保障。2021年，由北京爱尔公益基金会携手携手第三方平台公司共同发起、中国市长协会支持的“万户健康公益项目”启动，某相互保险机构为项目试点设计开发了老龄高危慢病人群专属普惠保险产品，为接受健康管理的老龄慢病患者提供风险保障。同年10月，项目首站落地山西太原。2.模式创新2.1.“普惠保险 公益组织”，破解老龄高危人群健康保障缺失难题该公益项目由政府主管部门遴选一定名额的家庭收入较低、大病风险较高的老龄慢病患者，由爱尔公益基金会为申请者免费提供专属老龄普惠保险产品，以“普惠保险 公益组织”的组合方式推动多层次医疗保障体系建设。作为为此公益项目量身定做的专属普惠性保险保障产品，其立足老年慢病人群，突破了传统商业保险中慢病老人“不能投保”的难关。具体来看，该款老龄高危慢病人群专属普惠保险的投保年龄范围为50-100周岁，保障内容包括：特定重疾住院医疗和特殊门诊医疗保险金，最高赔付限额20万元/年；恶性肿瘤特定药品医疗保险金，最高赔付限额10万元/年。在地方医保平均30万元大病保障的基础上再提高30万元保障，进一步缓解这些老年患者的大病负担。2.2.公益化运行机制，将资源最大化用于夯实保障与服务该项目中的老年普惠保险计划采用公益化运行机制，即提供纯粹的风险保障性产品。不同于传统商业保险的运营方式，该保障计划不向任何单位和个人支付手续费及佣金，严控自身经营成本，公开透明，年度结余部分作为疾病津贴进行返还，将资金资源最大限度用与老年医疗保障和健康管理服务方面，以提高老人的抗风险能力，普惠性质凸显。2.3.精细化用药、慢病管理，提升风险管理效率根据项目规定，项目申请者应承诺接受较严格的就医用药秩序、分级诊疗秩序和慢病管理纪律，如政府对其长期服用的慢病药品实行按需配药和环保包装等管理措施，第三方平台会通过数字化工具对各类严重的药品浪费环节进行精细管理。相应地，老龄慢病患者可以获得药品长期订购供应服务，药品直接配送至社区或家里，无需再跑医院。并且依据用药、基层就诊、慢病指标等数据，第三方平台对每一位老龄患者进行数字化健康风险画像，予以高危者大病预警，有效保护老年患者的生命安全。如此，在患者端实现了医疗、医药、保险三位一体健康保障服务，政府端、企业端实现了减少药品浪费、节约医保资金的良性循环。2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例42(二)阿尔茨海默病单病种保险“脑无忧认知症防护险”1.案例概述随着我国人口老龄化的问题加剧，以阿尔茨海默为代表的认知障碍问题给老年人的生活及整个家庭带来了诸多不便与困难。我国认知障碍疾病患者数量庞大，65岁以上人群中现有轻度认知障碍患者约3800万，痴呆患者约1500万。在神经系统疾病中，阿尔茨海默病是导致认知障碍的最常见病因，我国阿尔茨海默病所致痴呆患者已超过1000万88。与人群的高需求相反，市场上匹配认知症的保险产品和健康服务明显缺乏。2021年10月，国内保险市场上推出专为中老年人群定制的“脑无忧认知症防护险”，为“严重阿尔茨海默病”提供专属保险金，并引入海外有效的BBRT认知症自助训练数字疗法，通过商业健康保险整合起早期筛查和早期干预服务，提供集“筛查干预保险治疗”于一体的健康解决方案，向丰富老年人群健康保障的方向再进一步。2.模式创新2.1.国内首款专项阿尔茨海默病老年单病种保险产品“脑无忧认知症防护险”保障计划重点面向阿尔兹海默病人群，投保年龄范围在30岁至75周岁，慢性病与三高等符合投保条件都可投保，涵盖了大多数有可能罹患阿尔茨海默症的年龄群体。阿尔兹海默病的发展是一个连续的过程，通常来说，在出现临床症状的1520年前，它的病理生理进程就已经开始了，这也意味着这一病症的诊断阶段可以提前。从产品保障范围看，突破了常规健康险覆盖住院医疗费用、疾病津贴等保障责任外，还涵盖了延缓及治疗阿尔茨海默病的药品费用报销，包括卡巴拉汀（艾斯能）等共9款相应特药。保险责任无免赔额，全面保障了罹患阿尔茨海默后的整个治疗，年度最高赔付额度为51万元。3.实践效果2013年以来，我国保险业已开始借鉴国际经验向市场推出了老年防癌健康险产品，但社会反响平淡，截至2020年底，老年防癌疾病保险产品累计向2万多人赔付超过10亿元87。“万户健康公益项目”此次推出的老龄高危慢病人群专属普惠保险产品，为100岁以内接受健康管理的老龄慢病患者提供医疗、特药保障，通过产品保障范围和保险项目来说，算是真正意义上的老年健康产品。老年专属健康保险应该做到将老年人群视为在风险特质上的单独群体，通过差异化的产品设计和核保规则设计，提高老年人的可承保性以及突破慢病老人的“不能投保”的难题。全国政协委员，原保监会党委副书记、副主席周延礼高度评价了该项目及保障计划，称“这是国内第一个老人专属保险保障产品，是普惠保险落地民生服务的典型案例。”此外，“万户健康公益项目”以“公益保险 公益事业”的创新组合方式，在基本医保不断承压、商业保险难以有效覆盖的矛盾下，解决老年人突发大病的风险与负担，提供了一个可以参考的方案与思路。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例432.2.数字疗法和保险创新的有机融合，推动实现“预防式医疗”在核保环节，该产品支持智能核保，不需要线下体检，通过认知障碍风险评估系统将用户大脑的健康状态量化，即投保人完成3分钟数字化、游戏化的脑健康风险筛查与评估，了解自身脑健康状况，进而确定是否符合投保条件。在健康管理服务方面，该产品引入的BBRT是经真实世界研究验证，具有突破性创新的认知障碍数字疗法。该疗法为自助训练模式，原理是通过认知激活、行为矫正、营养计划和风险管控等多维激活训练，来预防或延缓大脑疾病的发生，改善认知能力和综合健康水平。具体来说，投保人在保单生效后可立即开始脑健康训练计划，主要围绕大关节激活（力量训练、抗阻训练、平衡性训练等）、小关节激活（灵活度训练、触感训练等）、饮食调理、生活习惯、五感激活等方面；全年共分为12个阶段：由简入难层层递进，每个阶段包含30天的训练任务，每个自然日会自动解锁一天的训练任务，有效监测用户训练频率。3.实践效果为评估BBRT认知症自助训练数字疗法对中老年人群，特别是轻度认知功能障碍（MCI）人群的有效性，一项2020-2021年的真实世界研究对2133名（干预组1112名，对照组1021名）来自社区的中老年人进行了为期一年的观察。2022年研究数据公开，显示干预组的认知评估的平均得分提升，依从性数据均好于对照组。本着“上医治未病”的原则，“脑无忧认知症防护险”创新性地将商业保险与数字疗法融合，针对中老年群体认知障碍这一保障及治疗困境，让被保险人通过科学标准的训练内容去延缓中老年人认知障碍症状的出现，对症施策，真正做到阿尔茨海默病的“预防式医疗”以及疾病发生后的财务兜底。不仅降低了传统疗法的昂贵医疗费用，更让中老年人群增强预防意识，降低后续生活不便的潜在风险。作为现有老年人最主要可及的健康险产品，2022年7月以来，惠唐保、津惠保等多地惠民保，也将认知功能评估、干预训练服务等数字疗法纳入保障中，对老年群体的认知障碍风险防范的重视在不断提高。保险责任赔付限额赔付比例严重阿尔茨海默病医疗责任严重阿尔茨海默病特定药品费用医疗责任严重阿尔茨海默病保险金20万30万1万元90%/2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例44(三)帕金森单病种保险“臻医保帕无忧”1.案例概述帕金森病（Parkinsons disease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，已成为继心脑血管病、癌症之后严重影响人口健康的一大疾病。根据流行病学调查结果显示，我国65岁以上老年人帕金森病的患病率为1.7%，具有较高的致残率和死亡率。据预测，到2030年，我国帕金森病患者人数将上升至500万左右，几乎占全球帕金森病患者人数的一半89。随着病情的发展，帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重，患者需要依靠长期服用药物来干预、缓解症状，还有一定概率需要手术治疗，这意味着巨大的社会和医疗负担。2023年4月，镁信健康、臻络科学、泰康在线共同推出帕金森病患者（HY3级及以下）可投保的健康险产品“臻医保帕无忧”，针对帕金森患者群体医疗费用负担、症状控制效果有限和个性化慢病管理方案缺乏等痛点，带来行业创新级定制的健康保障方案。2.模式创新2.1.帕金森患者专属单病种健康险产品目前市场上带病体保险探索的病种主要集中在糖尿病、脑血管疾病、癌症等，但针对其他影响人口健康、但尚未被关注的疾病的带病体保险产品仍然比较少，帕金森便是其中一例。“臻医保帕无忧”面向18周岁-80周岁的人群，早、中期的帕金森病及帕金森综合征患者均可保，包括Hoehn-Yahr分级1-3级患者，产品对于绝大部分年龄段的中老年患者友好。2.2.保障责任全面，纳入创新高值器械该产品包含了帕金森病相关的药、械、住院以及不良反应四项责任，贴合患者群体的实际医疗保障需求。具体来说，5000元特定器械耗材费用责任将DBS手术器械纳入，若连续投保该项责任最高增至3万元。脑深部电刺激疗法（DBS）是改善帕金森症状的成熟有效的手段，绝大多数病人在手术后由不能自理变为接近正常人。最高2000元的特定药品医疗费用责任覆盖市面27种抗PD药品，包括安齐来、息宁、达林复等，报销比例最高达40%。此外，产品还提供2万元的帕金森相关住院费用报销和70万元的严重药品不良反应住院费用报销责任。2.3.全时空的深度慢病管理帕金森是典型的长病程疾病，居家场景的深度慢病管理对于长病程的治疗效果优化是非常重要的，患者自我管理和专家主动管理相结合是最为理想的慢病管理模式。为了让患者及其家属充分了解病情进展，调整用药方案，获得更好的疾病管理效果，“臻医保帕无忧”配备了以下服务：居家远程视频随访4次：每季度1次的40分钟深度线上智能远程视频随访，包含运动症状和非运动症状定制化评估，评估结束后生成可视化随访报告并得到专家专属建议反馈。帕金森疾病领域专家在线问诊2次：与全国知名专家高质量在线沟通，优化个性化治疗方案。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例45DBS手术远程术前评估1次：针对DBS术前评估需求，利用远程视频系统及数字化评估技术，完成居家远程术前预评估，包括用药前后症状变化评价，实现术前手术适应性预筛服务。3.实践效果“臻医保帕无忧”的推出回应了老年慢病患者长久以来的保障困境。2022年初，银保监 关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告，指出我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给方面，简单将带病体、老年人拒之门外。从患者需求端看，当前，市面上的商业医疗险和重疾险虽然可以保障帕金森病，但基本只针对健康体投保，并未针对帕金森早中期患者、疾病治疗特点进行专门的保障责任设计。此次针对帕金森患者专属定制的保险，以远程 长期诊疗服务体系为基础，纳入高值创新器械，结合“医疗本质”和“支付支持”，来完整解决疾病负担问题。随着我国社会老龄化进程的不断加快，老年健康险的发展与创新任重道远，“臻医保帕无忧”是老年带病体保险在产品类目与形态上的一次有益尝试，逐步帮助搭建起了覆盖更多病种、病况的多层次保障体系。(四)肺癌少见靶点无忧保商保项目1.案例概述肺癌是我国发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤之一。中国肺癌患者基数庞大，2021年中国非小细胞肺癌新发患者人数达到81.1万人，2017年-2021年复合年增长率为3.2。近年来的研究数据显示，肺癌发病率在我国40岁以上人群中急剧上升，在80至84岁年龄段达到峰值。随着医学诊断技术的进步以及学术界持续的宣传呼吁，民众早筛意识增强，早期被诊断的肺癌患者越来越多，然而肺癌易转移、进展复发率高，即使通过手术治疗或者通过手术加上新辅治疗，仍然不能确保未来疾病是否进展复发。复杂的治疗手段、漫长的治疗过程、反复的治疗效果在身体、经济、心理等层面给患者及其家庭来了沉重的负担。与此同时，肺癌罕见的驱动基因的靶点，随着基因检测技术的改善逐渐被发现，如ALK、ROS1、NTRK、RET等，相应的靶向药物纷纷获批临床，也取得了明显的疗效。在庞大的患者基数下，治疗方案选择有限的罕见基因突变的患者的临床需求显得格外迫切。在此背景下，“少见靶点无忧保”迭代新生，作为一款创新型带病体保险，为早期被诊断的肺癌患者提供专属靶向药治疗保障：通过早期确诊投保、90天进展复发后理赔特定靶点靶向药物的治疗费用的模式，有效降低患者对于疾病复发进展的顾虑，减轻实际支付负担，促使患者得到规范性诊疗。2.模式创新2.1.以患者为中心，切实解决患者整个治疗过程中的痛点1）针对患者及家属对于确诊I-IIIA期的非小细胞肺癌后疾病复发进展的顾虑，如前期治疗效果不达预期，担忧复发进展造成更高的费用负担等，患者可以较低保费水平参保“少见靶点无忧保”，为复发进展风险未雨绸缪。2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例462）针对患者及家属对于复发进展后因医生建议通过基因检测确定靶向药治疗方案所产生的检测费用的顾虑，如基因检测费用无医保覆盖、多靶点检测成本高等，“少见靶点无忧保“为投保患者报销肺癌进展后的基因检测费用，进一步助力提升靶点检出率。3)针对患者及家属对于靶点确认后需要长期用药的治疗费用的顾虑如靶向治疗“持久战”费用高昂从而影响患者坚持用药的意愿的情景，“少见靶点无忧保“为检出为ALK /ROS1 在医生建议下需要使用特定靶向药的患者提供医保后自费部分的全报销。2.2.规范化诊疗，下沉到基层医院，提高肺癌的诊治水平，助力肺癌慢病化随着精准医疗的出现和高通量测序技术的进步，肺癌诊疗逐渐步入以基因检测指导治疗的“个体化时代”。精准的基因检测能有效筛选靶向药物的获益人群。但是国内基因检测各个地区差异较大，事实上，很多基层医院目前没有能力在院内进行基因检测，对于没有能力进行基因检测的医院，需要更加规范化的处理样本，相关部门也应对院外的基因检测公司进行规范化管理。“少见靶点无忧保”方案中明确了基因检测限三级医院或者NMPA批准的检测机构，促使患者得到精确的检测及诊疗方案。2.3.推动带病体保险产品的研发创新此项目充分发挥商保公司、医疗机构、第三方医疗保险服务公司、医药企业之间的各方优势，促进了医保、商保、医院、医药多方协作；发挥带病体保险的优势，一方面，”带病人群”比健康人群更需要保障，对风险感知更强，更愿意提前准备以抵御风险，更多患者纳入保障能避免更多的家庭因病致贫、因病返贫，另一方面，对被保险人有提醒和监督关注自身健康和疾病阶段的作用，保费的支出使得被保险人更愿接受积极的治疗；此类项目开发过程中需要研究每个病种的分类、原因、进展过程、控制治疗手段，利于我国保险产品更专业化、精准化的发展。3.实践效果本项目致力于减轻确诊少见靶点后患者可能出现的支付压力，提升精准治疗的可及性，帮助患者提升临床治疗的信心，缓解患者及其家庭治疗的心理压力，延长患者生存期。让庞大的带病群体“有保可依”，避免因病致贫，为标准治疗方案填补支付缺口，让患者“用得起、用得对”好药，进一步推动规范诊疗路径的推广及应用，同时促进了医疗、医药以及健康服务等产业的协同和发展。(五)胶质母细胞瘤医疗器械多方共付项目“恒星计划”1.案例概述胶质母细胞瘤是原发性恶性中枢神经系统肿瘤中发病率最高的肿瘤，是最常见且具有侵袭性的脑肿瘤，五年病死率仅次于肺癌、胰腺癌。作为神经系统最常见的恶性肿瘤，疾病进展非常迅速，患者复发率高达100%，被认为神经外科治疗中最棘手的难治性肿瘤之一。肿瘤电场治疗仪爱普盾的出现颠覆了传统治疗理念，开创了肿瘤治疗的第四种新方式，其主要作用机制为利用特定电场频率干扰细胞有丝分裂，抑制肿瘤生长。正是由于其特殊的作用机制和疗效第三章多层次医疗保障体系创新发展案例4742019年8月12日，中国国家药品监督管理局授予肿瘤电场治疗仪爱普盾创新医疗器械资格认定，截止到2023年5月11日全国能被批准认定为创新医疗器械的一共仅有200个。2020年5月，国家药品监督管理局批准肿瘤电场治疗爱普盾用于治疗新发和复发胶质母细胞瘤的上市申请。作为15年来首个在中国内地上市的治疗新诊断的胶质母细胞瘤创新疗法，为中国胶质母细胞瘤患者带来了新的希望，也为国内脑胶质瘤治疗开辟了新思路。为了提升创新治疗方案爱普盾的可负担性和可及性，“恒星计划”应运而生，该计划包括国内首个院外治疗用租赁创新医疗器械、首个针对创新医疗器械开展的患者援助项目“爱普新生肿瘤电场治疗患者援助项目”、国内首个提供金融分期的创新医疗器械。爱普盾也被纳入多款城市定制普惠健康险和商业健康险中，也是首个被纳入城市普惠险的创新医疗器械。2.模式创新2.1.构建以患者为中心的多元支付体系，综合减轻患者使用负担通过与政府、商业保险公司、保险科技平台等社会各界的力量，构建以患者为中心的爱普盾多元支付体系。首先在商业保险领域，政府、药企、商业保险公司及保险科技平台等积极探讨沟通，构建起商业保险领域的合作生态圈，提升爱普盾在商业保险领域的可及性，推动爱普盾进入到惠民保及商业医疗险的保障范围内。以“西湖益联保”为例，在杭州缴纳医保的新确诊患者可报销60%的费用。“沪惠保”对非既往症人群和既往症人群分别予以70%和30%的报销比例。其次在慈善援助领域，积极响应慈善基金会的号召，支持基金会搭建慈善援助服务平台，为困难患者提供援助项目，帮助更多胶质母细胞瘤患者减轻经济负担，更早获得及时有效的标准治疗。此外药企、保险公司、金融机构和第三方平台进行合作探讨，打造患者全流程治疗周期的金融分期服务及单病种带病保险项目，提高创新疗法的可及性，惠及更多胶质母细胞瘤的患者。通过以上多重并举的多元化创新支付方式，极大程度降低了患者和家庭的经济负担，增强患者与疾病抗争的信心，为助力实现“健康中国2030”总体癌症5年生存率提高15%的目标而努力。2.2.打造患者专业化全程服务与管理，保障患者良好依从性和规范化诊疗联动第三方影像中心和院外智疗中心为患者Mapping定位病灶，生成定制化电场贴片报告。同时还组建行业内独一无二的拥有专业护理背景的器械支持DSS团队，为患者提供属地化的专人服务，并且定期下载使用数据、通过日志分析加强患者依从性管理。此外，支持慈善基金会举办“每一秒都值得守护”的患者线下分享沙龙。沙龙会以倡导脑胶质瘤患者勇敢面对疾病为主旨，通过人文、艺术、医学、音乐等话题，帮助患者建立积极治疗的抗癌信心，享受美好人生。2023年，脑胶质瘤患者“每一秒都值得守护星愿守护计划”推出。慈善基金会为患者实现心中念想已久的心愿，以影像方式全程记录，希望通过积极、正能量的故事内容，帮助全国胶质瘤患者家庭建立乐观、积极的治疗心态，一起走出家门，迎接崭新生活。2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例48(一)海南多层次医疗救助示范区1.案例概述2009年新一轮医改启动以来，以“保险 救助 慈善”为基石的我国低收入人群大病保障体系的主体框架已经日趋明确，医疗救助制度在低收入人群的大病保障方面已经发挥着核心支撑作用。目前社会救助实践中容易出现制度衔接不畅等问题，如救助资源分散在各部门、各单位，救助资源和信息不能及时共享，重复救助、多头救助和遗漏救助都有发生，难以形成合力。为整合医疗保障、社会救助、医疗互助、慈善帮扶等资源，实施综合保障，努力办好医疗救助“一件事”，2022年12月海南省医疗保障局、省卫生健康委员会、省民政厅等13个部门联合印发 海南省多层次医疗救助示范区建设实施方案（后文称 实施方案）。海南将在全国率先建立省级多层次医疗救助示范区，发挥产生榜样和典范的引领作用。2.模式创新2.1.全国首个省级多层次医疗救助示范区省级示范区的建设是海南省医保、民政、残联、工会、妇联等13个部门为解决困难群众和低收入群体医疗费用问题而建立的一个医疗救助机制，也是鼓励社会力量纳入国家医疗保障体系的一种有效4“扶助”低收入人群3.实践效果在商业保险领域，截止到2023年5月，爱普盾已纳入北京、上海、天津、重庆、杭州等全国98个惠民保，覆盖全国24个省193个城市、总覆盖投保人群超过7500余万人。同时在商业医疗险领域，爱普盾已纳入了20余款商业医疗险的保障目录内，总覆盖人群超300万人。在慈善捐赠领域，截止到2023年5月，已有超1800位患者获得了慈善援助。在创新支付领域，截止到2023年5月，已有超260位患者获得了金融分期的服务帮助，同时还有超600位患者加入了单病种保险的保障方案中，累计为患者减轻经济负担300余万元。自2021年起，“每一秒都值得守护”患者线下分享沙龙已分别在上海、北京、广州、福建、重庆等地举办，患者及家庭参与数累计超150余位。“每一秒都值得守护星愿计划”在2023年推出以来，已帮助5位患者完成了心愿。希望通过这样的公益活动，让患者与患者之间构筑起了一个交流的平台，互帮互助共同抵御疾病，感悟生命的真谛，相信“相信的力量”。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例49措施。示范区要求建成“一个平台”、“两个池子”和“三个机制”。“一个平台”指建立医疗救助信息对接和推进医疗救助工作沟通协作的平台。“两个池子”分别是政策池子，整合各成员单位涉及大病患者的救助互助政策；资金池子，建立医疗救助资金池，各项资金依据各单位职责按规定使用，互通救助对象资金使用情况。“三个机制”包括多渠道救助工作协调机制、大病患者医疗救助数据共享机制、参与医疗救助的各类资金使用信息互通机制。2.2.加强相关救助信息资源整合，打造“1 9 N”多层次医疗救助机制实施方案 中要求，把分散的、独立的信息系统整合为一个互联互通、信息共享、业务协同的“大系统”，并将整合后的“大系统”接入“海易办”“海政通”平台。这1个平台，由海南省医保局统筹。疾病应急救助、临时救助、农村低收入人口帮扶、工会职工医疗互助、女职工安康互助、城市困难职工医疗保障、困难退役军人帮扶援助、困难妇女儿童救助、残疾人医疗康复救助9个业务管理部门专网要形成数据共享，接入平台。此外，开通N个系统，包括“红十字医疗救助筹款绿色通道”、开通“慈善医疗救助筹款绿色通道”等。动员、鼓励商业保险机构和企事业单位等社会力量参与，充分发挥补充救助作用。2.3.建立医疗救助资金池，把每一分钱都用到大病患者需要的地方实施方案 要求，提高救助资金使用效率。建立医疗救助资金池，救助资金按职责分工各自管理，信息互通。救助对象实行实名制管理，通过数据共享及时对接省医疗救助平台救助资金到账情况，及时掌握救助对象获得救助全过程，有效避免重复过度救助。此外，为监督资金的透明、合理使用，建立季度通报制度，每季度向各成员单位通报救助资金使用情况，切实提高资金使用效益，把每一分钱都用到大病患者需要的地方。2.4.优化救助服务流程，促进救助服务线上线下融合线下服务方面，通过在医疗机构服务的社会工作者和志愿者，帮助大病患者就医、救助政策咨询宣传、疏导患者及家属心理压力等。在救助对象取得相关部门身份认定后，确保医疗机构先救治、后收费。线上服务方面，医疗机构信息系统和省医疗救助平台对接，便于大病患者提供需求信息，精准匹配医疗救助相关信息。医疗救助服务事项网上办理，通过平台解决救助供需信息对接不畅、救助资源分配不均、救助渠道衔接不顺等问题，实现医疗救助一站式服务、一窗口办理，为困难群众提供更为便捷服务，提升救助效率。3.实践效果实施方案 发布不到半年来，海南省医保局各部门紧锣密鼓推进全国首个省级多层次医疗救助示范区建设。2023年5月，海南省医疗保障局、省卫生健康委员会、省红十字会、省残联、省妇联、省慈善总会、水滴筹公司等单位携手联动，共同筹备，联合启动“海惠帮”地中海贫血多层次医疗救助专项活动。地中海贫血是一种全球分布最广累及人群最多的遗传性单基因疾病，在我国南部沿海地区最为常2022-2023多层次医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系创新发展案例50(一)上海市“新就业形态劳动者互助保障计划”1.案例概述数字平台经济的增长对劳动力市场产生了重大影响，并对新就业形态劳动者的社会医疗保障覆盖提出了新的挑战。尽管基本医保参保覆盖率接近于全民覆盖，但平台从业人员（其中大多数是农民工）和其他灵活就业人员的参保尚不充分。随着我国灵活就业人员的规模稳步增长（2021年超过2亿），新就业形态劳动者人员也成为这一群体中重要且不断增长的一部分，他们的医疗保障需求需要得到适当和及时的解决。上海作为我国经济发达的一线城市，新就业形态劳动者规模已超过320万人。2022年7月，上海市总工会下属的职工保障互助会推出了上海“新就业形态劳动者互助保障计划”，为上海市区域内通过平台注册并接单、借助交通工具以平台企业名义通过出行、外卖、即时配送、同城货运、快递等劳动获得报酬或者收入的、未满60 周岁的新就业形态劳动者提供疾病、意外等保障。在基本医疗保险制度之外，充分挖掘各级工会力量，开展新就业形态劳动者的互助保障互济，这在制度上是创新之举，有利于健全我国多层次医疗保障体系。2.模式创新2.1.保障对象上，突破户籍限制新就业形态劳动者多为外省来沪务工人员，基本未参加上海社保，该保障计划破除户籍限制，以工作方式作为识别依据。具体而言，保障对象分为两类：第一类，在上海区域内通过平台注册并接单、借助交通工具以平台企业名义提供出行、外卖、即时配送、同城货运、快递等劳动获得报酬或者收入的、未满60周岁的新就业形态劳动者；第二类，在上海区域内从事护工护理、家政服务行业，未满60 周岁的劳动者，但仅限于团体参保。两类保障对象的划定既把握了施策的重点（即平台新就业形态劳动者群体），也兼顾了上海自身的特殊性（即老龄社会下的家政护理群体）。2.2.保障内容上，突破职业伤害聚焦新就业形态劳动者最关心的意外伤害、住院、重病等实际问题，劳动者在上海市区域内发生意外或住院治疗等情形时，可以获得以下保障：5“关照”灵活就业人群见，尤其海南是地中海贫血的高发地区之一。这是“海惠帮”首个专项救助，目前首批12名地贫患者已纳入了救助范围。第三章多层次医疗保障体系创新发展案例51因疾病或意外住院，按住院天数补助，每天300元，可获最高5.4万元保障金；首次患重大疾病住院治疗的，可获2万元保障金；患新型冠状病毒肺炎住院治疗的，可获2万元保障金；患重大疾病住院，按医疗费补助，可获最高32万元保障金；发生疾病身故，可获2万元保障金；发生意外身故，可获15万元保障金；发生意外，达到伤残等级，可获最高15万元保障金；发生意外，未达到伤残等级，符合慰问标准的，每次500元，可获最高6000元慰问金。2.3.保障费用上，低保费高待遇考虑到新就业形态劳动者普遍收入不高，对费用支出较为敏感，经研究测算，该保障计划最终确定为72元/人/年（相当于6元/月、0.2元/日），在发生重病和意外等情形时可获得最高72万元的保障。相较于高昂的商业保险费，互助保障计划所收取的费用非常低廉，在不增加经济负担的前提下，劳动者可以多一份保障。嘉定区工会甚至还安排专项资金为劳动者代缴费用，使互助保障计划惠及更多劳动者。2.4.参保方式上，做到“应保尽保”该保障计划的参保方式有团体参保和个人参保两种。团体参保是由街道总工会组织区域内符合条件的新就业形态劳动者参保，参保生效后，由工会平台短信告知参保人员参保情况，并请其登录“随申办”APP 进行信息确认。个人参保需要新就业形态劳动者本人通过“随申办”APP 进行参保申请，填写参保信息并缴纳费用。团体参保方式有助于充分调动各级工会、基层街道、行业协会、平台企业等多方力量，集中组织快递员、外卖骑手、网约车司机等劳动者进行参保。而个人参保方式则针对新就业形态劳动者工作时间碎片化、用工方式多样化和就业流动化的行业特点，通过“互联网 ”把灵活、分散、流动的个体劳动者尽可能地组织到工会中来，防止发生漏保的情况。个体参保方式一经上线，就吸引了不少新就业形态劳动者前来申请。3.实践效果职工互助保障活动是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。这份上海市总工会推出的“新就业形态劳动者互助保障计划”，是为新就业形态劳动者“量身定制”，很大程度上帮助他们提高抵御和防范疾病、意外风险的能力。保障计划7月一经推出，便受到了劳动者们的热烈关注和参与，在不到两个月时间里，上海市16个区已通过“上海工会组织库会员库平台”组织2.34万名新就业形态劳动者集体参保；近200名新就业形态劳动者通过“随申办工会”平台提出个人参保申请；同年8月便完成首例保障金2.35万元给付91。04多层次医疗保障体系发展建议第四章多层次医疗保障体系发展建议53政府在指导多层次保障体系的建立中具有主导作用。国务院在2020年 关于深化医疗保障制度改革的意见 和2021年 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见 中都提出促进多层次医疗保障体系发展，“强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施”等要求，并在完善和规范补充医疗保险、发展商业健康保险、和统筹调动社会慈善医疗救助力量方面提供了发展建议。在顶层设计的指导下，我们欣喜地看到，目前以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架已经基本形成。而在形成多层次保障制度框架的基础上，党的二十大报告也进一步提出了“促进多层次医疗保障有序衔接”的要求，从而建设更高质量、更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系。这需要各地政府发挥引导作用，在现已基本建成的多层次医疗保障制度框架中，结合本地情况和重点人群的需求，有序衔接各层次保障制度，形成梯级减负的体系。并在其中调动社会力量积极参与，充分发挥补充层保障的作用。各地政府可以参考案例集中上述的浙江省出生缺陷儿童保障体系和山东省罕见病保障体系，对重点人群的多层次保障衔接进行管理。以上两地均构建了“医保 大病 惠民保 慈善 救助”的体系。首先通过医保以及大病保险作为主体保障承担主要医疗费用，其中部分困难群体可能需要着重关注其医保参与的情况，确保这些家庭得到医疗保障。其次通过本地的惠民保增加保障层次，通过医保部门参与指导惠民保的设计，拓展惠民保的保障内容，确保重点人群在惠民保的保障范围内且能够通过惠民保获得补充保障。再次，通过医疗救助为经济困难的人群进行兜底保障。最后，引导社会力量参与，通过建立专项慈善基金等形式，为在各层次报销后高额医疗费保障仍然不足的重点人群，解决最后一公里的医疗困境。我国当前缺少用于了解多层次医疗保障体系实际保障效果的定量实证研究。多数关于多层次保体系的学术研究都集中于保障层次的建立，仅将公开的各层次保障数据作为分析证据，而未对医疗费用1发挥政府的引导作用建立多层次保障的衔接机制2推动学界和产业参与开展保障效果研究2022-2023多层次医疗保障创新案例集第四章多层次医疗保障体系发展建议543内外合力实现商业健康险创新质与量双提升和其在各保障层次中的拆解进行测算，也缺少对于重点人群和重大疾病病种的地区性保障各层次保障效果研究。仅有个别研究者，在我国脱贫后对扶贫攻坚期间的各层次保障进行了成效论述。建议有关部门引导学术界和相关院校开展对于多层次医疗保障体系整体性保障效果的定量实证研究，并公开或以与学界相关单位合作的形式分享更多医保、普惠险、救助的实际数据供研究人员参考分析。例如，银保监已有各地惠民保的运营赔付数据，学术界可基于这些数据开展补充保障实效的分析，助力相关部门和行业优化其产品和服务。研究可以从地方层面开展，也可针对特定病种或特定重点人群，摸清在实际保障过程中各层次衔接的情况，是否达成了梯级减负目的。帮助医保部门、商业保险公司、慈善组织等各方，了解实际的疾病风险化解效果和当前自身在实际保障中起到的效果，对应其需要承担的保障责任，进一步查漏补缺优化相应的保障情况。(一)向外拥抱，抓住政策与产业协同发展机遇政府为推动商业健康保险专业化和规范发展提供政策激励。第一，继续推进城市普惠险等社商合作项目，政府与行业主体共同探索高效率、惠民、可持续的区域多层次医疗保障模式。第二，推动商业健康险与医保部门、卫生健康部门以及其他健康主体间的信息互联互通、共建共享，进一步提高多层次保障之间的衔接效率。第三，完善商业健康保险的行业监管，守住风险底线的同时大力支持创新，促进行业的规范健康发展。医、药、险融合发展，不断扩大商业健康险支付体量。在医疗服务方面，随着基本医保DRG/DIP支付方式改革的不断推广与落地，支付导向是为价值医疗付费，医疗服务供给开始分层。一方面，慢性病、常见病的治疗手段趋于常规化、标准化，人群对于高端医疗服务的需求显然无法由基本医保满足。另一方面，医疗机构对新技术、新药品、新治疗手段的呼吁也需要有支付方支持，以便更好地促进诊疗水平的提升。当下医院越来越关注优势病种能力建立，商业健康保险产品可以围绕这方面改进产品设计思路，通过优质服务使病人达到更好的治疗效果。在药品器械方面，我国新药研发数量占全球14%，但在市场化方面仅占全球3%，创新药械产业发展与医保保障能力之间不协调的矛盾存在。近年来，在国家医保局牵头下，药品带量采购、医保目录谈判常态化，创新医药可及性大大提升了。但仅凭基本医保支付尚不足以支撑和激励研发投入大、周期长、风险高的创新医药产业发展，亟须与其相匹配的商保创新模式。保险公司应该从患者需求出发，更深入理解创新医药产业发展的需求与挑战，强化自身对于药品的评估识别能力，针对创新药械的不同生命周期，包括上市前、上市后、进医保前、未进医保等第四章多层次医疗保障体系发展建议55阶段的药品支付特点，灵活设计相关健康险产品。在健康管理方面，尤其是慢病管理，理想的模式是医生全程指导加上患者积极配合，当前医生缺乏从事慢病健康管理的动力和支付来源，患者端依从性不足。通过带病体保险等创新型健康险产品，一方面为医疗供给端解决支付问题，提高医生队伍的待遇激励，另一方面，通过降低被保患者的疾病风险，控制成本并提供增值支持。行业协会发挥协调联通、自我治理和规范监管作用，加深行业交流，开展商保目录等行业基础设施建设。着力构建商业健康保险行业共同体或行业联盟，形成有力的行业话语体系和谈判体系，与医疗、医药、健康管理行业一同制定科学适宜的风险共担机制，促进产业间深度合作。使得健康险行业的风险管理理念、风险管控技术更为符合患者需要，从而开发精准化、精细化的健康保险产品。(二)由内变革，塑造健康险专业化能力观念革新，坚持长期主义，发挥健康险真正的生态价值。首先，行业主体应转变“不赔少赔”的传统健康险经营理念。2021年1月，银保监会在 关于规范短期健康保险业务有关问题的通知 便明确要求保司需要按时披露业务赔付率，说明保险公司不应一味地追求保费规模的增长，在承保端进行严格的风险筛选、理赔端控制赔付这种短期盈利模式应当被变革，健康险只有通过支付才能实现其根本价值。其次，倡导长期精细化运营思维，主动介入健康管理环节，将被动的支付变革为更主动、更有效率的支付。健康医疗资源不应再仅仅定性为健康险产品的营销卖点和附属品，应该实质性的发挥对被保险人的长期健康管理，并且将管理效果纳入产品创新设计、定价的考量。此外，保险公司注重加快各方面能力提升，走专业化经营道路。保险公司要着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，这是健康险专业化运营的重要基础条件。值得一提的是，保险与医药行业的互动日益频繁，但合作的深化需要知己知彼，对双方行业均有深度了解。当前，在药械保障合作项目中，保险公司缺乏医药背景人才，自身对药械的评估能力有限，例如药品目录基本由第三方代办，无法直接与医药企业对话，不利于保险公司形成自己的话语权和议价权。持续增加、优化带病人群、老龄人群等高风险人群的健康险产品供给，织大织密医疗保障安全网。带病群体方面，开发针对带病体人群的专属普惠险产品，可聚焦我国发病率高的癌症病种肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，设计更具专病化的保障产品。城市普惠险或成为保险公司与医疗机构合作构建信息平台的契机，收集健康数据、病种治疗数据、保险公司的理赔脱敏数据等。并不断完善数据系统，推动定价更加合理和精准。从普惠险出发到真正实现“千人千面”的个性化定制保险方案。积极探索“保险 服务 科技”的新模式。推出更多“保险即服务”的产品，强化服务的保险责任给付，比如可以考虑在某些领域，以药物、疾病治疗综合方案、护理服务等替代现金赔付，客户获得的不再是事后的风险补偿金，而更多是综合的风险解决方案。借助可穿戴设备，远程监控设备，客户授权的体检、医疗数据等,持续跟踪被保险人身体状况情况，提供及时的健康管理建议，完善后期服务。老年人群方面，加强医疗保险、长期护理保险、老年特种疾病保险等保障型产品的研发。保险公司要提升专业研究能力，进2022-2023多层次医疗保障创新案例集第四章多层次医疗保障体系发展建议56行一定的市场细分，对于不同年龄层需求进行精准分析，加大老年特种疾病研究，实现有效的分层分级。构建专业的数据分析平台，必要时可与第三方专业公司合作，加强与基本医保、医疗服务机构、保险科技公司等合作，在合规基础上实现数据互联互通。此外，进一步丰富现有保险服务内容，增加更多老年化服务，比如通过专业的陪护、康复、护理等服务，提升治疗效果和术后恢复水平，避免二次或多次住院治疗，既降低了保险赔付支出，也有利于老年客户的身体健康。未来，在社会力量的支持下,我国的公益慈善补充层,需要在救助项目的设计上,更多地与其他保障层次进行结合。以便最大化社会力量在我国医疗保障领域愈来愈重要的作用，帮助更多困难群众解决获取医疗服务的最后一公里问题。除了积极与其他保障层次合作衔接,公益慈善机构也需要在持续关注其原有救助人群的基础上，开展模式和人群创新，进一步发现救助需求未被满足的人群和疾病领域，扩大社会力量救助的覆盖范围;引导爱心企业和个人在持续关注传统救助项目和人群的同时，将目光落至这些同样需要救助，但是却因社会关注度而暂时未能获得社会援助、或支持力度不足的患者群体。最后，基金会等慈善组织需要继续拓展救助渠道，充分发挥主观能动性。根据其具备的资源与渠道关系，通过与更多医疗机构、妇联、乡县政府等基层管理部门开展合作的形式，深入低收入群体等潜在的医疗救助对象，主动发现救助对象，解决当前救助存在的最后一公里问题。4推动社会力量积极参与补充保障57发布时间发文机构政策名称附录：2022年多层次医疗保障领域政策清单关于印发 “十四五”公共服务规划 的通知（发改社会 20211946号）医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法关于近期人身保险产品问题的通报（人身险部函 2022 19号）关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知（医保发2022 8号）关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知（国卫医发 2022 6号）关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（国卫基层发 2022 10号）关于切实做好当前疫情防控医疗保障工作的通知（医保办发2022 3号）关于加强新型冠状病毒抗原检测价格管理的通知（医保办函2022 13号）关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见（医保办发 2022 4号）关于降低新冠病毒核酸检测价格和费用的通知（医保办发2022 5号）关于2022年银行业保险业服务全面推进乡村振兴重点工作的通知（银保监办发 2022 35号）关于印发 医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）的通知（医保发 2022 12号）关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知（医保办函 2022 19号）关于完善国家组织药品（胰岛素专项）集中带量采购和使用配套措施的通知（医保办发 2022 7号）关于银行业保险业支持城市建设和治理的指导意见（银保监发 2022 10号）中国银保监会国家医保局办公室、国家卫健委办公厅国家医保局办公室中国银保监会办公厅国家医保局国家医保局办公室国家医保局办公室、国家卫健委办公厅国家医保局办公室国家医保局办公室国家卫健委、财政部、国家医保局等国家卫健委、国家医保局、国家中医药局国家医保局中国银保监会人身险部国家医保局国家发改委、国家卫健委、国家医保局等5月13日4月29日2月17日2月21日3月15日3月21日3月25日3月31日4月2日4月2日4月7日4月15日1月29日1月29日1月10日2022-2023多层次医疗保障创新案例集58发布时间发文机构政策名称关于进一步降低新冠病毒核酸检测和抗原检测价格的通知（医保办发 2022 10号）关于银行业保险业支持城市建设和治理的指导意见（银保监发 2022 10号）关于印发保险业标准化“十四五”规划的通知（银保监发 202211号）关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知（医保函 2022 24号）关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知（医保发2022 21号）关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知（医保发2022 20号）关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知（医保办发2022 16号）关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发 2022 22号）就 人身保险产品信息披露管理办法（征求意见稿）公开征求意见的公告关于印发医保定点医疗机构药学、技术人员统一编码规则和方法的通知（医保办函 2022 39号）关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见（国卫人口发 2022 26号）关于进一步推进医养结合发展的指导意见（国卫老龄发 202225号）关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知（医保发 2022 27号）关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知（医保办函 2022 44号）关于近期人身保险产品问题的通报（人身险部函 2022 501号）关于印发 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法 的通知（医保办发 2022 22号）5月25日5月27日5月31日7月2日7月8日7月19日7月26日8月2日8月9日8月17日8月23日9月8日9月9日11月18日11月25日12月30日国家医保局办公室中国银保监会国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局国家医保局、发改委、财政部、国家税务总局国家医保局、财政部、国家税务总局国家医保局办公室国家医保局、财政部中国银保监会国家医保局办公室国家卫健委、发改委、国家医保局等国家卫健委、发改委、国家医保局等国家医保局国家医保办公室中国银保监会人身险部国家医保局办公室、财政部办公厅国家知识产权局、国家医保局591国家医疗保障局 统计数据 2022年医疗保障事业发展统计快报EB/OL.,2023(2023-03-09)2023-05-28.http:/ 统计数据 2021年全国医疗保障事业发展统计公报EB/OL.,2022(2022-06-08)2022-06-29.http:/ “十四五”公共服务规划 的通知(发改社会 2021 1946号)EB/OL.,2022(2022-01-10)2023-05-29.https:/ 政策法规 国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知EB/OL.,2022(2022-02-17)2023-05-25.http:/ 医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）的通知_国务院部门文件_中国政府网EB/OL.2023-05-29.https:/ 政策法规 国家医疗保障局办公室关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知EB/OL.2023-05-29.http:/www.nhsa.gov-.cn/art/2022/9/9/art_104_9053.html.11陈金甫.2021年4月22日国务院政策例行吹风会EB/OL.,2021(2021-04-22)2022-07-01.http:/ww- 促进慈善事业发展全国人大常委会组成人员分组审议慈善法修订草案EB/OL.2023-05-24.http:/ 2021 36号）EB/OL.,2021(2021-09-29)2022-06-21.http:/ 保险保障服务差异明显J.中国经营报,2023.24复旦大学,腾讯微保.2023惠民保健康发展十问十答R.25南开大学卫生经济与医疗保障研究中心.2023惠民保发展模式研究报告R.,2023.26 道善数字科技.2022年慈善项目进展简报EB/OL.2023-05-22.https:/ 水滴公司获评“年度慈善企业”_央广网EB/OL.2023-05-22.https:/ 助力多层次医疗保障体系建设 水滴公司获“2022年度公益企业”奖_新闻_公益中国网EB/OL.2023-05-22.http:/ 每人每年109元EB/OL.2023-05-29./ 数据缺乏 万亿级非标体健康险市场仍待激活EB/OL.,2023(2023-01-09)2023-06-02.https:/ 保险来兜底成都引入保险工具激励分级诊疗，解决“门诊费用高、儿科用药贵”等问题EB/OL.2023-06-02.https:/www.pubmi.org/html/hxmtgz/20190708/869.html.58华西妇儿联盟家庭医生互助计划EB/OL.2023-06-02.https:/www.pubmi.org/html/hxfelm/.59圆桌实录|杨燕绥：社会治理 相互保险，解密“华西妇儿联盟”如何创新EB/OL.,2021(2021-08-17)2023-05-29.http:/ 众惠推动妇儿健康分级诊疗落地 _财经_中国网EB/OL.2023-05-29.http:/fi- 让群众病有所依EB/OL.2023-05-30.https:/ 满足群众就医需求EB/OL.2023-05-30.https:/ 社有限责任公司,2023.DNA甲基化与宫颈癌临床应用趋势与挑战J.中华检验医学杂志,2023,46(04):341346.76近9万人参保 女性专属“爱她保”参保通道本月底关闭EB/OL.2023-05-28.http:/bj.peo- 社有限责任公司,2022.认知训练中国指南（2022年版）J.中华医学杂志,2022,102(37):29182925.89Disorders C S OF P D AND M,Association P D AND M D S OF N B OF C M D.Chinese Medical Journals Publishing House Co.,Ltd.,2020.Chinese guidelines for theTreatment of Parkinsons disease(fourth edition)J.Chinese Journal of Neurology,2020,53(12):973986.90弗若斯特沙利文.肿瘤及代谢疾病创新药物市场研究R.91上海市总工会为新就业形态劳动者 定制互助保障计划EB/OL.2023-05-29.https:/qybzb.acftu.org/y-wgz/shbx-/zh/202209/t20220928_815470.html?7OkeOa4k=qActkAkfg8ofg8ofg14WungGf_zxWN719EUUZJkQSPWqqqqqqqqqqqqqgA.2022-2023多层次医疗保障创新案例集66写作团队关于作者贾凌霄艾社康（上海）知识管理助理总监，主要负责机构的知识管理与研究工作，并参与多层次医疗保障相关的咨询项目。先后就读于华中科技大学与复旦大学，拥有社会医学与卫生事业管理专业背景，并获得管理学硕士学位。在加入艾社康之前，曾在医药市场研究机构、大型保险公司任职，从事医药、医疗保障相关的政策研究与战略研究工作。在艾社康工作期间负责或参与了与卫生服务体系、多层次医疗保障相关的多项研究项目。朱颜艾社康（上海）研究咨询项目经理，主要负责研究与咨询工作，研究方向为多层次医疗保障体系，商业健康保险的创新支付、药品及药械创新准入策略。硕士毕业于复旦大学，拥有社会保障加保险的复合学历背景。在加入艾社康之前，拥有多视角的保险产品相关工作经验，参与包括惠民保、专病险、灵活就业人群保险产品设计等项目。王雪屏艾社康（上海）研究咨询项目经理，主要负责研究与咨询工作，主要研究领域包括多层次医疗保障体系，罕见病保障、健康养老等。先后就读于上海纽约大学与亚利桑那州立大学，拥有社会科学加数据分析的复合学历背景。曾作为项目负责人或主要协调人与研究机构、基金会、患者组织、企业等开展合作，公开发表的研究成果包括 补充保障形式慈善捐赠与医疗互助：健全完善多层次医疗保障体系，福建省罕见病患者生存状况及疾病负担调查报告 等。67致 谢本项目由中国医药教育协会、中国健康促进基金会和北京康盟慈善基金会联合发起，中国初级卫生保健基金多层次医疗保障推进委员会指导，艾社康团队完成案例集的整理和撰写。本次案例集能够集结成册，得到了众多合作伙伴提供的案例素材支持。尽管2022年我们经历了疫情的考验，但随着对过去一年的回顾逐步展开，以及对创新案例的了解逐渐深入，我们仍然被深深地触动和鼓舞。政府以坚定的决心意志和强大的战略定力推动着多层次医疗保障体系的建设，众多的行业参与者也以勇于创新的精神，为医疗保障事业的发展作出卓越的贡献。仍然沿用去年案例集中的一段话：“改革既不可能一蹴而就、也不可能一劳永逸”，我们每个人都注定无法置身事外；“天下事，在局外呐喊议论，总是无益，必须躬身入局，挺膺负责，方有成事之可冀”。正是所有人的共同努力，向我们展示了一个充满可能性的未来。最后，本案例集中的部分案例由项目团队根据国内各类报道资料及专家建议整理而成，其中的数据可能存在滞后性，观点也有一定的局限性和主观性，恳请各位读者批评指正。再次表示感谢，我们的旅程还在继续。

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敬请参阅最后一页特别声明 1 投资逻辑投资逻辑 我国医保体系正向高质量发展转型，支付改革+基金监管为现阶段建设重点。我国医保制度可追溯至 1951 年，1997年及之前主要进行城镇职工医保及部分地区城. 

0人已浏览 2023-10-24 16页 5星级

 2023国民健康生活洞察报告2023 National Health and Lifestyle Insights Report12023国民健康生活洞察报告2023国民健康生活洞察报告2023 Na.

183人已浏览 2023-10-08 32页 5星级

 2 20 02 22 2 年年度度商商业业健健康康保保险险经经营营数数据据分分析析报报告告中国保险行业协会健康保险专业委员会2023 年 7 月目录一、人身险公司业务发展情况.1（一）主悹发展特点.1.

189人已浏览 2023-09-23 25页 5星级

 微信公众号-今日保条-收集整理，版权归原作者保险行业资料分享，若有侵权，及时联系删除2022健康与养老保险保障指数业人员、各种灵活就业人员等特定人群保障力度，促进商业养老保险高质量发展。7.丰富年金保.

43人已浏览 2023-09-12 120页 5星级

姓名：丁丹（分析师）邮箱：电话：证书编号：S08805医保规则持续优化、透明化医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立.

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 目录01医疗保障安全网的内涵界定一、安全网的概念解析 1.“社会安全网”（Social Safety Net，SSN）的概念 2.“社会安全网”（Social Safety Net，SSN）的应用范围.

44人已浏览 2023-06-12 71页 5星级

 1医保谈判历年演进 2历年谈判结果回顾 之 独家新准入 3历年谈判结果回顾 之 竞价准入 4历年谈判结果回顾 之 续约 5医保谈判准入启示 收录于合集#22年医保目录剖析 3上一篇 【22年医保目录剖.

73人已浏览 2023-04-12 10页 5星级

请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 Table_Info1Table_Info1计算机计算机 Table_Date发布时间：发布时间：2023-04-07 Table_Inves.

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点击查看更多艾昆纬：2022年医保目录调整洞察与思考报告-春发其华，秋收其实（24页）.pdf精彩内容。

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点击查看更多丁香园：2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望（47页）.pdf精彩内容。

49人已浏览 2023-03-10 47页 5星级

  复旦大学许闲团队2022年12月年5月31日-2022年12月1日，新增惠民保产品123款截至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区05101520253.

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 致谢感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持，艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中，研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我.

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05075273745454854565765序言2020 年注定是载入史册的一年。一场突如其来的新冠肺炎疫情以前所未有的速度和规模席卷世界，给全球的公共卫. 

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