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2019年DRG与价值医疗-成本、效率与质量之平衡.pdf

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1、DRGDRG与价值医疗与价值医疗:成本成本-效率效率-质量之均衡质量之均衡浙江省台州恩泽医疗中心浙江省台州恩泽医疗中心陈陈海海啸啸浙江省台州市概况浙江省台州市概况台州位于浙江省沿海中部，陆地面积9411平方千米，浅海面积8万平方千米，人口约600万。台州，是中国黄金海岸线上的组合式港口城市，中国股份合作制经济的摇篮，中国著名的渔区、水果之乡，华东地区重要能源基地，中国重点风景名胜区，武术、围棋之乡，中国重要的商品集散地。台州医院台州医院路桥院区路桥院区恩泽医院恩泽医院妇产医院妇产医院现有职工6300人，四个院区，开放床位 3200 张，2018年服务门诊患者431万，住院17.2万、手术

2、7.1万例次。台州恩泽医疗中心（集团）概况台州恩泽医疗中心（集团）概况浙江省台州医院路桥医院恩泽妇产医院恩泽医院台州恩泽医疗中心（集团）下属机构台州恩泽医疗中心（集团）下属机构 2019年10月16日，国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（关于印发疾病诊断相关分组（DRGDRG）付费国家）付费国家试点试点技术技术规范和分组方案的通知规范和分组方案的通知（医保办发201936号国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG分组与付费技术规范分组与付费技术规范国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG（CHS-DRGCHS-DRG）分组方案）分组方案。技术规范技术规范对DRG分组的基本原理、适用范围、名词

3、定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。分组方案分组方案明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category，MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。我国正式开

4、始全面实施DRG付费制度改革，国家医保局按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，2020年模拟运行，2021年启动实际付费。国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG（CHS-DRGCHS-DRG）DRG是一种运用统计控制理论统计控制理论将住院病人归类的方法。它根据出院病例，按照ICD-10的诊断码和操作码，依据出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容信息，采用聚类方法聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类归类到同一诊断相关组到同一诊断相关组，规定各组的编码和制定各组相应的偿付费用标准的一种方法。DRG作为医保支付改革的

5、重要工具，全面推广后，对医院到底意味着什么？对医院绩效管理带来影响？医疗行为的冲击？基本基本概念概念疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG分组遵循三个基本原则一、病案上海品茶病案上海品茶信息是DRG分组的主要依据；二、DRG的分组需兼顾临床相似性临床相似性和资源消耗资源消耗相似性两个要素；三、DRG分组标准的统一和分组数量的可控。DRG分组逻辑按四个层级分类

6、第一级、第一级、主要诊断诊断类别(MajorDiagnosticCategory，MDC)的划分，主要依据的是临床的系统部位；第二级、第二级、诊疗诊疗方式(partition)的划分，一般分为手术类、医疗类，多数国家又将手术类按手术区域细分；第三级、第三级、基本组基本组(BaseDRG/AdjacentDRG)的划分，根据疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度，将主要诊断和主要操作分到若干的基本组下，为核心疾病诊断相关组核心疾病诊断相关组（ADRG）第四级、第四级、细分组细分组（DRG）的划分，根据其他诊断、患者年龄、出院状态等要素，在每个基本组下分若干个细分组。实施实施DRGDRG的目标：价值回

7、归的目标：价值回归通过统一的疾病诊断分类、定额支付标准的制定，对医院进行总额预算管理和控制，有助于激励医院加强医疗管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制，达到医疗资源利用标准化地合理使用，实现价值回归。意意义：义：一是中国医疗保险从“管基金的数量付费阶段，进入建机制的质量付费阶段”。二是中国医疗从“农耕式的经验医疗管理阶段，进入工业化的循证医疗管理阶段”。中国向现代医院管理迈出实质性一步，是贯彻党中央健康中国发展目标取得的体制性进步。建设基于价值优质服务提供体系建设基于价值优质服务提供体系 2016年世界银行、WTO、中国政府三方五家

8、对患者的治疗和康复的益处很小或没有益处，甚至对患者有着不同程度的负面影响的低价值的医疗服务，不安全或低效的方式提供的医疗服务，在全球范围内普遍存在。减少低价值的医疗已被证明是一项艰难而缓慢的任务。要在降低成本的同时追求创新和提高健康质量和结果。正确的医疗、正确的方式：减少低价值医疗正确的医疗、正确的方式：减少低价值医疗价值医疗：价值医疗：倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，在治病救人的同时，最大限度地综合考虑患者的医疗费用、治疗效果和需求，从而为病人提供高价值的服务。在服务需求不断上升、科技进步带动医疗成本快速上升与有限的医疗和医保资源会发生冲突。卫生经济学的价值卫

9、生经济学的价值即每单位成本的健康产出。但如何计算成本、如何评价健康产出需要一个很长的过程。医生医生认为可循证、有疗效即价值。患者患者认为治好病、少花钱是价值。2007年，美国卫生医疗改善研究所（IHI）以此提出优化卫生医疗系统绩效的三重目标，即改善患者就医体验、改善人群健康质量、减少人均医疗费用。价值医疗和价值医保价值医疗和价值医保价值医疗价值医疗美国学者Christopher Moriates（2015）建议从质量、成本和患者体验三个维度界定价值医疗体验体验质量质量成本成本技术型医疗技术型医疗价值型医疗价值型医疗健康导向健康导向DRGDRG低成本低成本高质量高质量市场型医疗市场型医疗高效率高

10、效率DRG:DRG:成本成本-效率效率-质量之均质量之均衡？衡？好体验好体验浙江省级浙江省级DRGDRG绩效平台功能绩效平台功能自2016年开始，收集每个病例的分组明细数据。审核DRGs相关数据规范，包括：无法分组的诊断、手术、无效主诊断、新生儿不符、不规范诊断和非标准编码。1.1.数量指标数量指标：CMI值、DRG总量、时间指数、费用指数、组数、平均费用、平均住院天数等指标。2.2.危重疑难指标危重疑难指标：RW值大于2(即难度较大的病种)的病例例数及比例。分三段查看全院不同难度病种的例数 2RW5、5RW10、103.3.治疗指标治疗指标：手术例数、三级、四级以及三四级手术比例等。4.4

11、.质量指标质量指标：再入院、治疗结果、低风险死亡等5.5.分析相关分析相关KPIKPI：以数字、图表形式直观的展现该时间段内相关KPI值的变化曲线图。实施分医院和地域、分科室和医生、分病种统计的综合分析，包括以时间为轴纵向动态和区域为轴的横向动态分析。我院实施三年初效：我院实施三年初效：降低了住院日、非必要的检查、治疗项目和药品等，减少医疗开支；有助于提高效率，节省费用，也减轻病人不必要的治疗和精力消耗。也带来了一些潜在问题，比如高编码、大病推诿、小病大治、增加自费项目和因住院时间过短导致的反复住院。DRGs实施主要影响分析 DRG的实施主要在五个方面对医疗行为和市场产生影响：一、服务效率一、

12、服务效率：平均住院日下降明显，医院顺势加大周转速度，但对那些只能从事简单手术的一般医院，尤其是大量无需手术的住院直接影响其发展。住院均次费用一般呈现先高后低。DRG实施后会不断调整修正，大医院收治患者的危重程度高于小医院，政策允许其获得一定的加成，执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定。但小医院的支付点数较低，住院天数也持续下降实际承压明显。二、费用影响：二、费用影响：向住院前检查和出院后门诊转移。由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离是主要操作手段。无论是整合医疗（门诊和住院的整合），还是医院加大门诊发展力度，或建设医联体等均可剥离的住院项目移入门诊。但是若支付方加大对住院的监管，

13、扩大与基层诊所的合作，可保证自身的总收入不降。三、病人流动：三、病人流动：转出率基本保持平稳，打包支付导致住院日下降，为了保证收入或增加收入，多家医院共同合作，以转院来维系自身的收入。通过监测不当住院和分次住院可以有效化解这种问题。但小医院明显大于大医院，因技术能力薄弱，无力收治复杂病情。病种组数会明显增加，以扩大服务能力。四、医疗服务透明度：四、医疗服务透明度：便于病人、社会、医院和医保监测医院的医疗行为、结果和经济改支等，甄别服务的效率、质量和满意度等；五、综合成效：五、综合成效：CMI值会持续上升，高CMI值可提高支付价格。高编码高编码（编码过度、编码升级、低码高编）指为提高卫生服务提供

14、的补偿而对患者的资料进行有意无意的错误编码和分类。再入院率情况受医疗质量监管和医保政策不同而不同，治疗质量得到保证时，再入院率相对稳定。刚开始实行时，参与的医院再入院率会比未参与医院的高，但随适应能力加强和支付方的监管加强，两者的差距明显缩小了。并与再入院定义等政策直接相关，医院为了避免此类惩罚措施，会尽量提高医疗质量，避免30天再入院。DRGsDRGs实施中存在多种风险实施中存在多种风险国际和国内经验表明：医院有可能为了控制费用，抑或是医疗质量受到影响。1.1.技术因素：技术因素：收治更多疑难病例，不愿转移病人，容易引发质量问题。2.2.经济因素：经济因素：主要是利益驱动下医院不愿多配置以

15、人力为主的资源，减少支出；不愿收治重症推诿病人，趋向于收治收益较高的病人，增加住院人次数等。3.3.伦理因素：伦理因素：在利益诱惑下，坚守医学科学原则和伦理原则的难度增加。DRGDRG不适用不适用范围范围不适用于以下情况，应作“除外”处理：门诊病例；康复病例；需要长期住院的病例；某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。GRDGRD衍生应用中存在的问题衍生应用中存在的问题 DRG的本意在费用,对医疗质量安全、医院运营管理、医院绩效管理等方面，虽具有传统统计数据所不具备的独特优势。但DRG是存在一定局限性,其在医保支付以外的衍生应用中存在着许多问题。如何正视和

16、应对上述问题是对我国本土化DRG系统不断优化和现代医院管理模式改革提出的挑战。用专业的成本疗效分析报告来证明疾病组资源消耗的合理性，支持综合医疗机构接诊疑难危症、支持医生临床创新，合理超支部分分别由财政、医保和医院分担。通过点数分配、形成医保基金点值。在留足储备基金的条件下，以收定支、总额预算管理。在医保基金收入增长和医疗服务质量和数量不变的条件下，医保基金的点值增加，医生们付出同样劳动的价值增加；反之，在当地人口和疾病谱等条件没有变化的条件下，病案数量和病组成本大幅增加，医疗保险基金的点值可能降，医生劳动即贬值。这就是信息经济学下的激励相容分配机制的结果。医保的激励相容分配机制医保的激励相容

17、分配机制1.1.同病同价支付同病同价支付是否有利于推动分级诊疗和缓解“看病贵”？基于行业平均成本测算支付结算价格，按同病同价统一标准，面上看大医院诊疗小病种可能有亏损的情况，有促使按照功能定位接诊疑难大病，提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择、推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。但实际情况，大医院仍有无数吸引的渠道。2.2.重要绩效工具重要绩效工具 DRG医保支付结算政策，病种总额预算管理，分组付费管理，虽有助于政府和医保节约费用。但医院目前绩效工资制度下，若直接挂钩，容易偏差行为，不利于医院精细化运营管理。若采用“超支不补节约归己”，倒逼医院

18、适应支付结算制度进行绩效变革，重新设计病种绩效考核办法，更容易引发不符合医改初宗的偏差。CHS-DRGCHS-DRG核心监管指标核心监管指标DRGDRG效用明显的细分应用领域效用明显的细分应用领域 3.临床路径临床路径（ClinicalPathwayClinicalPathway CPCP）针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。通过加快病种临床路径推广，建立病种临床诊疗规范，使之成为医院

19、诊疗过程中的指导原则，建立统一的病例分组诊断规范和费用标准。按照DRGs分组，结合临床路径，与医院实际成本对照分析，并参照社会平均病种成本，制定和控制DRGs付费依据。技术型医疗技术型医疗价值型医疗价值型医疗健康导向健康导向DRG低低成本成本高高质量质量临床路径临床路径医疗过程医疗过程质量管理质量管理绩效管理绩效管理市场型医疗市场型医疗高高效率效率DRG:DRG:成本成本-效率效率-质量均衡之道质量均衡之道财务平衡财务平衡收益预期收益预期信息化信息化技术进步技术进步WHOWHO医疗质量六个方面医疗质量六个方面安全性安全性避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。避免或减少医疗服务造成直接或潜在

20、的伤害。有效性有效性顾客得到期望的和满意的效果；顾客得到期望的和满意的效果；适宜性适宜性根据需要和循证医学原则提供服务和干预根据需要和循证医学原则提供服务和干预顾客参与顾客参与给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和决策的条件和机会给顾客参与医疗服务计划、检测、评价和决策的条件和机会可及性可及性医疗服务不取决于顾客的年龄、性别、种族、信仰、地理、医疗服务不取决于顾客的年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别；社会经济状况的差别；效效率率以最小的投入为顾客提供最大的健康收益以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。DRGDRG式医院管理思维式医院管理思维 DRG支付方式已经在世界上

21、的40多个国家进行了应用，经验证明，DRG不仅是一种医保支付方式和绩效、质量管理工具，更是一种促进医疗资源优化配置的创新方式，但事物总是有正反AB二面的，应该有“DRG式医院管理思维”来理解变革并持续提升我们的管理水平。DRG医保支付改革不仅为方法论和技术标准的改变，更是发展理念、体制机制和发展阶段的提升与进步，其影响涉及宏观层面的卫生医疗费用合理增长，中观层面的医疗保险基金长效收支平衡运行机制，微观层面的医疗机构控费提质能力，有助于打造低成本、高效率的医护服务体系，价值医疗服务系统。A&QTHANK THANK YOUYOU谢谢谢谢我国实行医疗保险全覆盖和医保基金地方统筹管理，自然形成地方筹资、服务和支付的闭环管理，这是建立医疗保险基金价值指数的得天独厚的体制性基础。

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