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1、 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 海海外外研研 究究 行行业业深深度度研研究究报报告告 兴业证券研究报告兴业证券研究报告 industryId 医药生物医药生物 推荐推荐 (维持维持 ）relatedReport 海外研究海外研究 emailAuthor 分析师：分析师：张忆东 全球首席策略师 经济与金融研究院联席院长 SFC HK:BIS749 SAC:S02 assAuthor 孙媛媛 S01 请注意：孙媛媛并非香港证券及期货事务监察委员会的注册持牌人，不可在香港从事受监管活动。投资要点投资要点 su

2、mmary 深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性。深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性。商业健康险对创新药支付贡献稳步上升，2023 年我国商业健康险对创新药支付总额约 74 亿元（2019-2023 年 CAGR 为25%），占创新药整体市场规模的 5.3%。本系列报告将聚焦各国商业健康险与医药、医疗、医保之间的协同发展模式，并探究其如何发挥多元化支付的价值。本篇报告首先聚焦医疗保障模式为社会医疗保障制度的德国商业健康险的发展。德国“双元制”健康保险体系下法定健康险与商业健康险既竞争又互补。德国“双元制”健康保险体系下法定健康险与商业健康险

3、既竞争又互补。德国政府要求全民强制参加健康保险，社会医疗保障制度下，2022 年法定健康险覆盖 88.46%人口，商业健康险覆盖45.45%人口，其中作为法定健康险“竞争型”产品的综合医疗保险覆盖 10.46%人口，“补充型”产品补充医疗保险覆盖德国 34.99%人口。2021 年，德国经常性卫生支出中法定健康险占比68.16%，商业健康险占比 7.88%。2022 年德国商业健康险实现盈余 60.28 亿欧元，占当年毛保费的 12.85%。2022 年德国商业健康险赔付支出占保费收入的 70.78%，其中综合医疗保险、补充医疗保险赔付支出分别占其保费收入的 93.68%、11.95%。德国商

4、业健康险专业经营，高度自治。德国商业健康险专业经营，高度自治。德国共有 46 家商业健康险公司经营商业健康险业务，2022年，德国商业健康险总保费收入为 470.67 亿欧元，同比增长 3.67%，CR10 为 71.90%。德国现有的 46 家商业健康险公司均属于商业健康保险协会，其代表所有会员公司与医院、医师、制药企业等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判，形成统一的商保药品目录和商保诊疗目录并每年更新。保费定价规则鼓励年轻人、健康体投保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与。保费定价规则鼓励年轻人、健康体投保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与。德国商业健康险保费实行风

5、险定价，保费与参保时年龄、性别、健康情况、投保服务范围有关，投保后为固定费率参保人在各年龄段缴纳保费不变，且商保公司必须保证续保，投保人则可自由退保，或转换其他保单。若参保人在一年保险期间内没有报销医疗费用，保险公司会返还部分保费给参保人（2022年，44.62 亿欧元，占当年保费 9.48%）。同时参保人须在年轻时缴纳老年疾病风险储备金（2022年，122.53 亿欧元，占当年保费 26.03%），提前控制老年人医疗费用支出增长风险。为了鼓励商业健康险公司持续参与，德国规定商业健康险整体保费可根据医疗费用通胀情况进行调整。保障范围设计方面，商业健康险提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和

6、个性化需求。保障范围设计方面，商业健康险提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和个性化需求。德国法定健康险基本涵盖所有医疗服务需求，设置零免赔额、家庭收入 2%的年度自付上限和低于10%的自付比例，与法定健康险相比，商业健康险参保人可更快获得创新类药物（2022 年原研药销售数量占比，商业健康险 48%，法定健康险 28%），在门诊和住院服务方面，预约更快、等待时间更短、医疗咨询更详尽、问诊时间和手段更多，并可减少齿科共付额。此外，德国商业健康险公司推出将体检融合到保险 OPIMED 的产品，提供预防性医疗服务，并参与健康服务整合，投资连锁综合门诊、牙科诊所、护理和养老机构等健康产业，充分拓

7、展商业健康险价值链。支付端德国商业健康险通过支付端德国商业健康险通过 DRG、协会集团谈判等综合控费、协会集团谈判等综合控费。在药价方面，商业健康保险协会代表各商业健康险公司同步参与新药额外效益评估和价格谈判，形成统一的商保药品目录，可以商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额，还可以就赔付金额商定额外的折扣。在住院支付标准方面，德国商业健康险的住院支付标准同样执行政府 DRG 标准。德国商保诊疗目录规定了 6000 多项商保医疗服务项目的基本费用，德国商保诊疗目录中规定的基本费用通常是法定健康险的 1.02.3 倍。风险提示风险提示：保费收入增长不

8、及预期；社商融合进度不及预期；健康管理能力不足风险：保费收入增长不及预期；社商融合进度不及预期；健康管理能力不足风险 title 海外商业健康险复盘系列报告海外商业健康险复盘系列报告 1 1：德国商业健康险如何实现盈利？：德国商业健康险如何实现盈利？createTime1 2024 年年 03 月月 31 日日 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -2-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 目目 录录 0深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性.-4-1海外复盘：商业健康险的三大作用及各国发展模式.-7-1.1 商业健康险的三

9、大作用：经办、补充基本医保，提供健康管理.-7-1.2 各国商业健康险的发展模式取决于各国医疗保障模式.-9-2德国医保体制：双元并立，结构互容.-10-2.1 法定健康险和商业健康险对比：收支.-11-2.2 法定健康险和商业健康险对比：市场主体.-16-3德国商业健康险如何实现盈利？.-20-3.1 商业健康险行业严格监管、高度自治.-20-3.2 保费定价鼓励年轻人、健康人参保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与 .-22-3.3 商业健康险在保障范围设计方面，提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和个性化需求.-24-3.4 支付端老年疾病风险储备金、DRG、协会集团谈判等综合控费.-

10、28-3.5 商保公司参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链.-31-风险分析.-32-图目录图目录 图 1、2012-2022 年我国卫生总费用来源结构.-4-图 2、2018-2022 年我国商业健康保险赔付支出占我国直接医疗支出的比例.-5-图 3、商业健康险有望补充基本医保的保障缺口.-5-图 4、2012-2022 年商业健康险原保费收入、增速及占保险行业总保费比例.-6-图 5、典型健康险与健康管理发展模式.-8-图 6、国际经验打造健康管理体系的三大关键点.-8-图 7、2010-2021 年德国经常性卫生支出构成（%）.-11-图 8、2011-2023 年德国法定健康险参

11、保人数及参保率.-11-图 9、德国各类型商业健康险参保人数及参保率.-12-图 10、1994-2022 年德国法定健康险总保费及 YOY.-13-图 11、1994-2022 年德国法定健康险人均保费及 YOY.-13-图 12、2010-2022 年德国商业健康险总保费及 YOY.-13-图 13、2010-2022 年德国各类型商业健康险保费结构.-13-图 14、1994-2022 年德国法定健康险支出、增速及当年结余率.-15-图 15、2000-2022 年德国法定健康险支出流向.-15-图 16、1990-2022 年德国商业健康险赔付支出、YOY 及占当年保费比例.-16-图

12、 17、1990-2022 年德国商业健康险赔付支出流向.-16-图 18、2010-2022 年各类型商业健康险赔付支出占比.-16-图 19、2010-2022 年各类型商业健康险赔付支出占当年保费比例.-16-图 20、1970-2023 年德国法定健康保险基金数量.-17-图 21、2009-2022 年德国各类型法定健康险参保人数分布.-17-图 22、2023 年德国法定健康险基金会 TOP 20.-17-图 23、1960-2021 年德国商业健康险公司数量.-18-图 24、2022 年德国商业健康险公司 TOP 20（按参保人数）.-18-图 25、2022 年德国商业健康险

13、公司 TOP 20（按保费收入）.-18-HVjWwVbWiYfUHXgUcZnU9PaO8OtRnNtRmQiNqQrNkPoOpM7NoPmMwMmNnPvPqNmM 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -3-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图 26、1998-2023 年德国法定健康险缴费率变化趋势.-19-图 27、2010-2022 年各类商业健康险及法定健康险人均保费.-19-图 28、德国法定健康险与商业健康险盈余对比.-20-图 29、德国联邦联合委员会运行机制.-21-图 30、德国的医保治理体系.-22-图 31、1970

14、-2022 年法定健康险与商业健康险参保人转移.-23-图 32、1990-2021 年德国商业健康险保费退还金额、增速及占保费收入比例-24-图 33、基于个性化医疗和健康服务的德国商业健康险服务.-25-图 34、2022 年德国法定健康险与商业健康险原研/仿制药销售额.-26-图 35、2022 年德国法定健康险与商业健康险原研/仿制药销售量.-26-图 36、1990-2022 年德国商业健康险老年储备金金额、增速及占保费收入比例-28-图 37、德国创新药品基本医保目录准入流程.-29-图 38、德国商保目录和医保目录的差别.-29-图 39、德国门诊付费为人头总额预付（MGV）.-

15、31-表目录表目录 表 1、我国带病体及老年人存在商业健康险覆盖缺口（2020 年数据）.-6-表 2、四类商业健康险发展模式及其代表国家.-8-表 3、不同医疗保障体系模式总结.-9-表 4、2021 年不同国家商业保险模式.-10-表 5、德国法定健康险参保人个人自付费用.-14-表 6、德国医保支付药品负面清单.-14-表 7、德国法定健康险及商业健康险各类型药品处方数量占比.-25-表 8、DKV 商业补充牙科保险 Optident O1D 保障范围.-27-表 9、OPIMED 服务内容.-27-表 10、DKV 参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链.-32-请务必阅读正文之后

16、的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -4-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 报告正文报告正文 0深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性创新药可及性 降低个人卫生现金支出比例是我国深化医改的重要目标之一降低个人卫生现金支出比例是我国深化医改的重要目标之一。2022 年，我国卫生总费用 84846.7 亿元，其中个人卫生现金支出占比 27.0%（2020 年 OECD 国家为18.32%）。我国 9.18%（2016 年）的家庭中卫生支出超家庭总支出 25%，远高于美国（2019 年，0.76

17、%）、英国（2019 年，0.76%）、日本（2019 年，1.9%）等发达经济体，也高于印度（2017 年，6.53%）、巴西（2017 年，1.88%）等新兴经济体。图图 1、2012-2022 年我国卫生总费用来源结构年我国卫生总费用来源结构 资料来源：iFinD，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险作为降低个人卫生支出比例的重要手段，政策明确鼓励其发展。商业健康险作为降低个人卫生支出比例的重要手段，政策明确鼓励其发展。我国商业健康险发展水平不高但潜力巨大，2022 年我国商业健康险赔付支出仅占我国直接医疗支出的 7.19%，自 2020 年起，政府积极推动商业健康险发展，明确 20

18、25年商业健康险规模力争两万亿的阶段性目标，“十四五”规划提出健全多层次医疗保障制度体系，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，并明确提及，应鼓励健康险产品的创新，逐步将医疗新技术、新药品、新器械等纳入商业健康险的保障范畴，并支持探索国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台之间的信息共享。2023 年 7 月，上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。0%20%40%60%80%1

19、00%20000212022政府卫生支出（%）社会卫生支出（%）个人卫生支出（%）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -5-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 2、2018-2022 年我国商业健康保险赔付支出占我国直接医疗支出的比例年我国商业健康保险赔付支出占我国直接医疗支出的比例 资料来源：商业健康险与医药协同创新模式研究报告，兴业证券经济与金融研究院整理 图图 3、商业健康险有望补充基本医保的保障缺口、商业健康险有望补充基本医保的保障缺口 资料来源：BCG 分析，兴业证

20、券经济与金融研究院整理 近年来我国商业健康险增长放缓，我国商业健康险发展仍面临部分问题有待解决。近年来我国商业健康险增长放缓，我国商业健康险发展仍面临部分问题有待解决。2012-2022 年，我国商业健康险原保险保费从 862.76 亿元增长至 8652.94 亿元，CAGR 为 25.93%。2022 年我国商业健康险原保险保费仅同比增长 2.44%，其中人身险公司 2022 年健康险原保费收入 7073 亿元，同比增长 0.6%，两大主力险种均呈现收缩和停滞状态，疾病险保费收入同比下降 3.6%，医疗险同比微增 0.4%。我国商业健康险存在覆盖率低（尤其是带病人群覆盖率低，据麦肯锡数据显示

21、，2020年我国带病人群人口数量达 4 亿，全年医疗花费额约为 2.5-3 万亿元，占全年医疗费用支出的 60%左右，但“带病体”保费仅不到 500 亿，占比约 5%）、赔付水平较低、产品差异化难、风险识别难、医疗合作难、主动控费难等问题。0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%00000400005000060000200212022商业健康险赔付（亿元）个人卫生支出（亿元）基本医保基金支出（亿元）商业健康险支出占直接医疗支出比例（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -6-海外行业深度研究报告海外

22、行业深度研究报告 图图 4、2012-2022 年商业健康险原保费收入、增速及占保险行业总保费比例年商业健康险原保费收入、增速及占保险行业总保费比例 资料来源：iFinD，兴业证券经济与金融研究院整理 表表 1、我国带病体及老年人存在商业健康险覆盖缺口（、我国带病体及老年人存在商业健康险覆盖缺口（2020 年数据）年数据）老年人（老年人（65 岁岁+）中年人（中年人（45-64 岁）岁）年轻人（年轻人（45 岁）岁）带病人群 不带病人群 带病人群 不带病人群 带病人群 不带病人群 人口数量（亿人）1.2 0.4 2.1 2.0 0.6 7.9 全年医疗支出（亿元）近 10000 1000-20

23、00 10000-15000 3000-5000 2000-4000 约 15000 全年医疗支出占比（%）约 20%3%-5%约 25%约 10%5%-10%约 30%全年商保保费（亿元）1-2 约 0.5 300-400 约 2500 100-200 约 5000 全年商保保费占比（%）0.1%0.1%3-5%约 30%约 1%约 65%主要覆盖商业健康险产品 惠民保：目前约 50%产品允 许 带 病 人群投保，未来有 望 全 面 放开 惠民保：最新产 品 基 本 已放 开 年 龄 限制 团 险 性 质 的补 充 医 疗 及高端医疗险 惠民保：同老年 人 带 病 群体 允许参保全部商保 团

24、险性质的补充医疗及高端医疗险 惠民保：同老年人带病群体 允 许 参 保 全部商保 资料来源：BCG 分析，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险作为多元支付体系的重要组成部分，近年来对创新药的纳入取得了一商业健康险作为多元支付体系的重要组成部分，近年来对创新药的纳入取得了一定进展，未来有望进一步提高定进展，未来有望进一步提高创新药创新药的可及性。的可及性。据 RDPAC 数据，在我国已批准上市的 270 种专利药中，仅有 146 种纳入医保，多达 124 种（46%）专利药物尚未纳入医保目录。其中，82 个肿瘤创新药中仅有 57%被纳入医保、28 个罕见病创新药中仅有 46%被纳入医保、其他

25、治疗领域 160 个专利药仅有 54%被纳入医保。近年来，商业健康险探索与医药协同发展，具有成为创新药重要支付方的潜力。中国商业健康险创新药支付白皮书显示，2023 年商业健康险赔付金额过千万的药品共计 18 个，其中 2 个药品赔付过亿。2023 年我国创新药市场规模约 1400亿元，其中商业健康险对创新药的支付总额约 74 亿元，占整体市场规模的 5.3%，2019-2023 年商业健康险对创新药的总体支付规模 CAGR 为 25%，商业健康险对0%10%20%30%40%50%60%70%80%0200040006000800001620172

26、00212022健康险原保险保费收入（亿元）健康险原保险保费收入YOY（%，右轴）健康险原保险保费收入占保险行业总保费比例（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -7-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 创新药的支付贡献正在稳步上升。因此，本系列报告将聚焦各国商业健康险与医药、医疗、医保之间的协同发展模因此，本系列报告将聚焦各国商业健康险与医药、医疗、医保之间的协同发展模式，并探究其如何发挥多元化支付的价值。本篇报告首先聚焦医疗保障模式为社式，并探究其如何发挥多元化支付的价值。本篇报告首先聚焦医疗保障模式为社会医疗保

27、障制度的德国商业健康险的发展。会医疗保障制度的德国商业健康险的发展。1海外复盘：商业健康险的三大作用及各国发展模式海外复盘：商业健康险的三大作用及各国发展模式 1.1 1.1 商业健康险的三大作用：经办、补充基本医保，提供健康管理商业健康险的三大作用：经办、补充基本医保，提供健康管理 纵观纵观世界各地医疗保障制度世界各地医疗保障制度：无论是以美国为代表的市场医疗保障制度，以德国、日本、法国为代表的社会医疗保障制度，以英国为代表的国家医疗保障制度，以及以新加坡为代表的个人储蓄医疗保障制度，均将商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分。商业健康险扮演基本医保经办合作者基本医保经办合作者、补充

28、医疗提供者补充医疗提供者、健康健康管理供应者管理供应者等重要角色。商业健康险积极参与基本医保社会经办，提升基本医保的运营效率和服务质量：商业健康险积极参与基本医保社会经办，提升基本医保的运营效率和服务质量：在社会医疗保障制度下，仅荷兰（2006 年）将基本医保完全由商业保险公司经办，绝大多数社会医疗保障制度国家，营利性商业保险公司仅可以提供补充性的商业健康险，不能参与基本医保经办服务。在其他医疗保障制度国家，也有部分商业保险公司参与基本医保经办的实践，例如美国将部分基本医保资金交由商业保险公司进行运作（Medicare 的 Part C 等），英国引入商业保险公司对 NHS 体系进行管理。商业

29、保险公司积极补充基本医保的保障缺口，商业保险公司积极补充基本医保的保障缺口，满足民众更高层次的健康保障需求满足民众更高层次的健康保障需求：根据商业健康险对补充基本医保保障缺口发挥作用的不同，可将其分为基本型（primary）、替代型（duplicate）、补充型（complementary）和增补型（supplementary）四种模式。基本型商业健康险为基本医保的“替代”，覆盖基本医保未覆盖的人群；替代型商业健康险提供基本医保不覆盖的医疗服务提供者（医院或医生诊所），缓解公立医疗机构的压力，补充基本医保覆盖服务的时效；补充型商业健康险则在基本医保报销的基础上，对患者的自付费用进行二次报销；而

30、增补型商业健康险覆盖基本医保目录以外的服务(如牙科服务、美容服务、眼科服务、特殊药品及康复服务等)，扩展基本医保药、械及服务保障范围的广度。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -8-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 表表 2、四类商业健康险发展模式及其代表国家、四类商业健康险发展模式及其代表国家 基本基本型型替代作用替代作用 非基本型非基本型-补充作用（广度、深度、时效）补充作用（广度、深度、时效）基本主导型基本主导型 基本替代型基本替代型 替代型替代型 补充型补充型 增补型增补型 商业健康险保障范围 发挥与基本医保相同的医疗保障作用，保障基本

31、医保不包括的人群或自愿不参加人群的医疗保障 基本医保不覆盖的医疗服务提供者（医院或医生诊所）基本医保报销，但个人支付的部分 基本医保目录不覆盖的药、器械和服务 投保人是否同时享受基本医保 否 否 是 是 是/否 代表国家/地区 美国 德国 英国，澳大利亚、新加坡等 美国、法国等 荷兰、澳大利亚等 满足需求 满足参保者（基本医保不包括人群或自愿不参加基本医保人群）增加医疗保障产品选择的需求 满足参保者，尤其是高收入人群对更高档、更方便医疗服务的选择权 减少个人现金支付，对基本医保限额以上的覆盖可以有限防止因病反贫 减少个人现金对基本医保目录外费用的支出 举例 德国：政府规定公职人员(如教师、大学

32、教授、公务员)、自由职业者以及高收入人群可自由选择参加商业健康险或法定健康险。美国：以商业健康险为主体，基本医疗保险只覆盖特定人群，如覆盖老年人 Medicare、覆盖低收入家庭的 Medicaid)覆盖未达到医疗救助计划标准的经济困难家庭未成年子女的儿童医疗保险计划等，其余人群只能参加商业健康险。英国：公民享受公费医疗，可自由选择是否参保商业健康险，参保商业健康险的患者在需要时可选择私立医疗机构就诊，享受更便捷、更优质的医疗服务。澳大利亚：民众可自愿参保商业健康险，在需要时更快地获得医疗服务，同时可自由选择医生，获得更高质量的医疗服务。澳大利亚：私立住院患者，联邦政府按规定收费标准的 75%

33、支付医疗服务费用，其差额（25%）则由商业健康险或个人支付。法国：基本医疗保险报销比例按服务类型而定(门诊、牙科及专科服务70%，住院80%，处方药最高100%)，商业健康险对个人自付费用进行报销，基本可获得100%的医疗保障。加拿大：政府规定商业保险公司只能经营基本医疗保险不予保障的项目(如牙科治疗、失能保健、旅游保险等)，超过60%的人 购 买了商业健康险，资料来源：商业健康保险在德国医保体系中的定位与策略，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险与健康管理协同发展，提升医疗系统运营效率：商业健康险与健康管理协同发展，提升医疗系统运营效率：商业健康险+健康管理协同发展的模式包括德国的差异化

34、服务模式，英国的垂直医疗整合模式，美国的管理式医疗模式等，从国际经验来看，打造健康管理体系的关键在于细分客群、专业合作、闭环管理三大要素。图图 5、典型健康险与健康管理发展模式、典型健康险与健康管理发展模式 图图 6、国际经验打造健康管理体系的三大关键点、国际经验打造健康管理体系的三大关键点 资料来源：PWC，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：BCG 分析，兴业证券经济与金融研究院整理 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -9-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 1.2 1.2 各国商业健康险的发展模式取决于各国医疗保障模式各国商业健康险的

35、发展模式取决于各国医疗保障模式 各国商业健康险覆盖比例各国商业健康险覆盖比例和发展模式因各国医疗保障模式不同而和发展模式因各国医疗保障模式不同而有所差别。有所差别。在国家医疗保障制度的国家，例如英国，全民免费医疗下留给商业健康险的发展空间较小，商业健康险主要定位补充高端个性化服务，为“替代型”“替代型”商业健康险；在市场医疗保障制度的国家，例如美国，其基本医保覆盖特定人群，商业健康险为主体，为“基本主导型”“基本主导型”商业健康险；在社会医疗保障制度的国家，例如德国，其基本医保覆盖面较广，一方面，“基本替代型”商业健康险覆盖基本医保未覆盖人群，另外一方面，“补充型”和“增补型”商业健康险主要补

36、充医保自付费用、医保目录外药、械、医疗机构及服务。表表 3、不同医疗保障体系模式总结、不同医疗保障体系模式总结 模式模式 国家医疗保障制度国家医疗保障制度 社会医疗保障制度社会医疗保障制度 市场医疗保障制度市场医疗保障制度 储蓄储蓄医疗保障制度医疗保障制度 医疗保险制度 全民免费医疗 社会医疗保险 私人医疗保险 储蓄医疗保险 医保经费来源 国家税收 雇主和雇员共同承担 库主和雇员共同承担 个人收入为主、国家税收为辅 政府责任 政府主办 法律强制形式引导 政府主办或社会主办 政府监督，市场主办 政府鼓励，个人自保 覆盖人群 全体国民 大部分居民及职工 政府：老人、儿童、低收入群体 市场：一般和高

37、收入群体 工薪人员 主要医疗服务提供方 公立医疗机构 公立或私立医疗机构 私立医疗机构 公立和私立机构 主要优缺点 公民全覆盖，公平但效率较低 覆盖面广，兼顾效率与公平，对预防重视不够，医疗费用上涨较快 效率高，公平性较差，医疗费用上涨很快 效率和公平性具有优势 代表国家或地区 英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦、挪威、澳大利亚 德国、日本、韩国、荷兰、中国大陆地区 美国、瑞士 新加坡 商业健康险地位 较小补充地位：主要补充高端服务 重要补充地位：补充医保自费部分、医保外药械、医疗机构、服务及医保未覆盖人群 主体地位 重要补充地位：补充医保自费部分、医保目录外药械、医疗机构、服务 资料来源：医疗

38、保险，药品流通蓝皮书（2021 版），兴业证券经济与金融研究院整理 各国商业健康险的覆盖比例可以分为以下三类：各国商业健康险的覆盖比例可以分为以下三类：第一类，以荷兰（社会医疗保障制度）为代表的高基本医保覆盖率、高商业健康险覆盖率；第二类，以德国（社会医疗保障制度）、日本（社会医疗保障制度）、新加坡（个人储蓄医疗保障制度）、中国香港地区（国家医疗保障制度）的高基本医保覆盖率、较高商业健康险覆盖率；第三类，以美国（市场医疗保障制度）为代表的低基本医保覆盖率、高商业健康险覆盖率。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -10-海外行业深度研究报告海外行业深度研

39、究报告 表表 4、2021 年不同国家商业保险模式年不同国家商业保险模式 社会医疗保障制度社会医疗保障制度 国家医疗保障制度国家医疗保障制度 市场医疗保市场医疗保障制度障制度 储蓄医疗保储蓄医疗保障制度障制度 德国德国 荷兰荷兰 日本日本 英国英国 中国香港地区中国香港地区 美国美国 新加坡新加坡 公共医保及强制性 商 保 覆 盖 率（%）98%（约%为基本型商业健康险）99.9%100.0%100.0%100.0%38.4%95.3%自愿性商保覆盖率（%）34.29%84.9%-11%（2019）-62.4%71.8%卫生支出占GDP比例（%）12.9%11.3%11.3%12.4%8.5%

40、17.4%5.6%人 均 卫 生 支 出（美元）6340.73 6240.19 4299.02 5626.11 4214.15 12196.97 5915.77 个人现金支出占比（%）12.16%9.38%12.03%13.51%30.05%23.31%22.50%社 保 支 付 占 比（%）68.16%21.79%76.73%-10.70%8.22%商 保 支 付 占 比（%）7.88%54.27%2.32%2.45%11.67%30.89%1.28%政府预算支出占比（%）10.68%13.11%7.99%83.03%57.38%30.41%54.77%资料来源：OECD，WHO，香港保险业

41、监管局，新加坡公积金局，日本厚生劳动省，兴业证券经济与金融研究院整理 2德国医保体制：双元并立，结构互容德国医保体制：双元并立，结构互容 德国实行“双元制”健康保险体系，即法定健康险德国实行“双元制”健康保险体系，即法定健康险(GKV)与商业健康险与商业健康险(PKV)并并存，商业健康险为重要的支付方。存，商业健康险为重要的支付方。1883 年，德国颁布疾病保险法，首次建立了国家层面的基本医疗保险制度与组织，即法定健康险，类似于我国的基本医疗保险。同期，德国意外灾难保险法与残疾和老年保险法规定雇主必须按一定比例为雇员缴纳保险费，确立了法定健康险的普惠性、强制性原则。20 世纪后期，随着医疗费用

42、的增长和健康需求的提升，德国立法引入了健康保险的竞争机制，商业健康险从而得到了迅速发展，由此形成了以法定健康险为主、商业健康保为辅、覆盖全民的健康保险体系。2021 年，德国经常性卫生支出中，法定健康险占比 68.16%，政府预算占比 10.68%，个人现金支付占 12.16%，商业健康险支付占比 7.88%。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -11-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 7、2010-2021 年德国经常性卫生支出构成（年德国经常性卫生支出构成（%）资料来源：WHO，兴业证券经济与金融研究院整理 2.1 2.1 法定健康险

43、和商业健康险对比：收支法定健康险和商业健康险对比：收支 参保人群参保人群 法定健康险：法定健康险：2009 年开始，德国政府要求全民强制参加健康保险，但参保人可自由选择法定健康险基金，高收入参保人可以自由选择法定健康险或商业健康险。2023 年德国法定健康险覆盖 7431 万人，约占德国总人口的 88.09%，其中 5814 万人为缴费参保者，1617 万人为家庭联带参保者。图图 8、2011-2023 年德国法定健康险参保人数及参保率年德国法定健康险参保人数及参保率 资料来源：BMG，GDV，iFinD，兴业证券经济与金融研究院整理 0%20%40%60%80%100%20102011201

44、220001920202021个人现金支出占比（%）法定健康险支出占比（%）政府预算支出占比（%）商业健康险支出占比（%）其他支出占比（%）86%86%87%87%88%88%89%89%00400050006000700080002011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023缴费参保者（万人）家庭联带参保者（万人）法定健康险参保率（%）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -12-海外行业深度研究报告海外行

45、业深度研究报告 商业健康险：商业健康险：2022 年德国商业健康险参保人数达 3783 万人，占德国总人口的45.45%。德国商业健康险可分为综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险和特殊医疗保险。其中：综合医疗保险：综合医疗保险：综合医疗保险是法定健康险的替代型产品，保障范围及保障水平不低于法定健康险，政府对其购买权限设置了要求，仅允许政府公职人员（不被法定健康险覆盖，财政承担 50%-80%的保费，公务员 50%，配偶 70%，子女 80%）、自由职业者（除艺术家和农民外）、高收入雇员（2023 年为年薪超 66000 欧元且自愿脱离法定健康险的职工，保费由雇员和雇主各支付一半）购买。20

46、22 年德国综合医疗保险参保人数达 870.50 万人，占德国总人口的 10.46%。补充医疗保险：补充医疗保险：补充医疗保险是法定健康险的补充型产品，主要对法定健康险内的个人自付费用及报销目录外的部分形成补充，提供消费医疗项目（如齿科、长护等）的报销及服务升级（如单人病房、更快使用创新药）。2022 年德国补充医疗保险参保人数达 2912.50 万人，占德国总人口的 34.99%。长期护理保险：长期护理保险：德国 1995 年起实施的护理保险制度采取“护理保险遵从医疗保险”原则，凡参加综合商业医疗保险的须同时参加商业护理保险。2022 年德国商业长期护理保险参保人数达 918.80 万人，占

47、德国总人口的 11.04%。图图 9、德国各类型商业健康险参保人数及参保率德国各类型商业健康险参保人数及参保率 资料来源：GDV，iFinD，兴业证券经济与金融研究院整理 保费规模保费规模 法定健康险：法定健康险：2022 年，德国法定健康险总保费收入为 2891.8 亿欧元，同比增长3.92%，2017-2022 年德国法定健康险总保费收入 CAGR 为 4.34%。2022 年，德国法定健康险人均保费为 3927.42 欧元，同比增长 3.45%，2017-2022 年德国法定健康险人均保费收入 CAGR 为 3.93%。0%10%20%30%40%50%050002

48、5003000350040002005200620072008200920000022商业健康险（万人）综合医疗保险（万人）补充医疗保险（万人）长期护理险（万人）商业健康险参保率（%）综合医疗保险参保率（%）补充医疗保险参保率（%）长期护理险参保率（%）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -13-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 10、1994-2022 年德国法定健康险总保费及年德国法定健康险总保费及 YOY 图图 11、1994-2022 年德国法

49、定健康险人均保费及年德国法定健康险人均保费及YOY 资料来源：BMG，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：BMG，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险：商业健康险：2022 年，德国商业健康险总保费收入为 470.67 亿欧元，同比增长3.67%，2017-2022 年德国商业健康险总保费收入 CAGR 为 3.81%，高于同期法定健康险总保费收入 CAGR。2022 年，德国综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险及特殊保险保费收入分别为 306.09 亿欧元、105.06 亿欧元、50.76 亿欧元及 8.75 亿欧元，分别占德国商业健康险总保费收入的 65.03%、22.32%、

50、10.78%及 1.86%。2017-2022 年德国德国综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险及特殊保险保费收入 CAGR 分别为 2.48%、4.26%、14.36%、0.72%。图图 12、2010-2022 年德国商业健康险总保费及年德国商业健康险总保费及 YOY 图图 13、2010-2022 年德国各类型商业健康险保费结年德国各类型商业健康险保费结构构 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 0%1%2%3%4%5%6%7%8%050002500300035008200020022

51、00420062008200022德国法定健康险总保费（亿欧元）德国法定健康险总保费YOY（%，右轴）0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%0500025003000350040004500042005200620072008200920000022德国法定健康险人均保费（欧元）德国法定健康险人均保费YOY（%，右轴）0%1%2%3%4%5%6%7%0500300350400

52、450500商业健康险总保费（亿欧元）商业健康险总保费YOY（%，右轴）-10%-5%0%5%10%15%20%25%30%35%0%20%40%60%80%100%2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022综合医疗保险占比（%）补充医疗保险占比（%）长期护理保险占比（%）特殊医疗保险占比（%）综合医疗保险YOY（%，右轴）补充医疗保险YOY（%，右轴）长期护理保险YOY（%，右轴）特殊医疗保险YOY（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -14-海外行业深度

53、研究报告海外行业深度研究报告 保障范围保障范围 法定健康险：法定健康险：在医疗需求方面涵盖绝大部分场景（如门诊、住院、处方药、包括创新药等费用），德国原则上所有处方药只要获准上市就自动纳入法定健康险赔付范围，仅适用于轻微症状的药品、低效药品、保健药品和大部分非处方药品列入法定健康险负面目录，不予赔付。法定健康险在赔付上也提供完善的保障，设置了零免赔额、家庭收入零免赔额、家庭收入 2%的年度自付上限和低于的年度自付上限和低于 10%的自付比例的自付比例。只有少量消费医疗项目（如齿科、眼科、高端病房等）等报销比例较低。表表 5、德国法定健康险参保人个人自付费用、德国法定健康险参保人个人自付费用 医

54、疗费用项目医疗费用项目 2004 年年 1 月月 1 日起参保人个人负担的费用标准日起参保人个人负担的费用标准 药品费 费用的 10%，最低 5 欧元,最高 10 欧元 医用敷料费 费用的 10%，最低 5 欧元,最高 10 欧元 交通费 交通费 10%，每次最低 5 欧元,最高 10 欧元 治疗费 费用的 10%，外加 10 欧元的处方费 救援费 费用的 10%，最低 5 欧元，最高 10 欧元 医疗耗材辅助费 费用的 10%，每月最高支付 10 欧元 住院治疗费 每天 10 欧元，一年内最高支付 28 天 门诊康复治疗费 每天 10 欧元 住院预防治疗与康复治疗费 每天 10 欧元 出院康

55、复治疗费 扣除住院医疗费用,每天 10 欧元，一年内最高支付 28 天 父母的预防与康复治疗费 每天 10 欧元 资料来源：Social Security at a Glance 2019，兴业证券经济与金融研究院整理 表表 6、德国医保支付药品负面清单、德国医保支付药品负面清单 类别 排除医保支付时间 药品举例 使用于轻微症状的药品 1983 感冒药、泻药及非抗真菌口腔药等 无效益(inefficient)药品 1991 顺式疗法的药品、草药等“life-style”药品 2004 戒烟治疗用药、减肥药及抑制胃口的药品等 非处方药品(OTC drug)2004-资料来源：中国保险业协会，兴业

56、证券经济与金融研究院整理 综合医疗保险：综合医疗保险：保障范围不低于法定健康险，但参保客户享有更好的医疗服务，如可选择主任医师、单人房间、提供牙科保障等。保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等。补充医疗保险：补充医疗保险：既有终生保障产品，也有短期保障产品，能提供单间病床、镶牙、心理疾病的治疗等。从险种来看，可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、护理保险的补充险等。商业长期护理保险：商业长期护理保险：商业长期护理保险保障范围不低于法定长期护理保险，还可 请务必阅读正

57、文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -15-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用和更高的住院费用等保障。赔付支出赔付支出 法定健康险：法定健康险：2022 年德国法定健康险支出 2887.9 亿欧元，同比增长 1.33%，2017-2022 年 CAGR 为 4.62%，2022 年德国法定健康险当年结余率为 0.13%。2022 年德国法定健康险 2887.9 亿欧元的支出中，30.51%流向住院费用（较 2000 年下降2.49pp），15.98%流向门诊费用（较 2000 年下降 0.47pp

58、），5.80%流向牙科治疗（较2000 年下降 2.59pp），16.91%流向药品费用（较 2000 年提升 2.41pp）。图图 14、1994-2022 年德国法定健康险支出、增速及年德国法定健康险支出、增速及当年结余率当年结余率 图图 15、2000-2022 年德国法定健康险支出流向年德国法定健康险支出流向 资料来源：BMG，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：公司公告，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险：商业健康险：2022 年，德国商业健康险赔付支出 333.13 亿欧元，同比增长 4.65%，其中，综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险及特殊医疗保险的赔付支出分别为

59、 286.74 亿欧元、12.56 亿欧元、27.94 亿欧元及 5.89 亿欧元，分别占 2022年德国商业健康险赔付支出的 86.08%、3.77%、8.39%及 1.77%。2022 年德国商业健康险、综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险及特殊医疗保险赔付支出分别占保费收入的 70.78%、93.68%、11.95%、55.04%、67.30%。2022 年德国商业健康险333.13 亿欧元的支出中，28.32%流向住院费用（较 2000 年下降 7.15pp），47.96%流向门诊费用（较 2000 年提升 7.90pp），15.48%流向牙科治疗（较 2000 年提升 1.38p

60、p），8.24%流向其他费用（较 2000 年下降 2.13pp）。-4%-2%0%2%4%6%8%10%05000250030003500692000200042005200620072008200920000022德国法定健康险支出（亿欧元）德国法定健康险支出YOY（%）德国法定健康险当年结余率（%）0%20%40%60%80%100%住院支出（%）门诊支出（%）牙科治疗（%）药品支出（%）预防保健与康复支出（%）其

61、他（%）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -16-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 16、1990-2022 年德国商业健康险赔付支出、年德国商业健康险赔付支出、YOY及占当年保费比例及占当年保费比例 图图 17、1990-2022 年德国商业健康险赔付支出流向年德国商业健康险赔付支出流向 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 图图 18、2010-2022 年各类型商业健康险赔付支出占年各类型商业健康险赔付支出占比比 图图 19、2010-2022 年各类型商业健康险赔付支出占

62、年各类型商业健康险赔付支出占当年保费比例当年保费比例 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 2.2 2.2 法定健康险和商业健康险对比：市场主体法定健康险和商业健康险对比：市场主体 法定健康险基金会与商业健康险公司法定健康险基金会与商业健康险公司 法定健康险：法定健康险：德国法定健康险险种主要包括地方医疗保险（AOK）、企业医疗保险（BKK）、技术人员医疗保险（TKK）、德国职员医疗保险（DAK）、手工业同业工会医疗保险（IKK）等，各险种均有若干基金会,政府仅负责立法和政策调控，不介入各个法定健康险基金会的运行和管理，法定健康险基金会

63、和商业健康险公司一样均为独立法人，与政府无上下级和隶属关系。德国政府鼓励各法定健康险基金会互相竞争，参保人可自由选择投保法定健康险基金会，并可以在各法定健康0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%050030035002005200620072008200920000022德国商业健康险赔付支出（亿欧元）德国商业健康险赔付支出YOY（%，右轴）德国商业健康险赔付支出占当年保费比例（%，右轴）0%20%40%60%80%100%2000200120

64、02200320042005200620072008200920000022门诊服务住院服务牙科服务其他服务60%80%100%20000022综合医疗保险补充医疗保险长期护理保险特殊医疗保险0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%20000022综合医疗保险赔付率（%）补充医疗保险赔付率（%）长期护理保险赔

65、付率（%）特殊医疗保险赔付率（%）商业健康险赔付率（%）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -17-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 险基金会之间切换。政府鼓励小规模、地方性基金会兼并，以形成更大规模的风险池，德国法定健康险基金会数量由 1970 年为 1815 家下降至 2023 年的 96 家，同时政府允许各基金会以特色服务和附加项目等方式进行竞争，各个基金会之间的竞争提升了法定健康险的运营效率。2023 年德国法定健康险 CR20 为 83.97%。2023 年德国最大的法定健康险基金会为 Techniker Krankenkasse（T

66、K），拥有约1114.45 万会员，市占率达 15.00%。图图 20、1970-2023 年德国法定健康保险基金数量年德国法定健康保险基金数量 图图 21、2009-2022 年德国各类型法定健康险参保人年德国各类型法定健康险参保人数分布数分布 资料来源：GKV-Spitzenverband，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：BMG，兴业证券经济与金融研究院整理 图图 22、2023 年德国法定健康险基金会年德国法定健康险基金会 TOP 20 资料来源：krankenkassen.de，BMG，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险：德国法律明确规定商业健康险须与寿险、财险分业经营，

67、单独监管。商业健康险：德国法律明确规定商业健康险须与寿险、财险分业经营，单独监管。2021 年德国共有 46 家商业健康险公司（其中 26 家为股份制保险公司，20 家为相互保险公司）经营商业健康险业务。相互保险公司由于筹资受限，市场份额（保费占比）日益缩小，从 1990 年的 49.9%下降至 37.6%，而股份制保险公司市场份额从 1990 年的 46.1%提升至 2021 年的 62.4%。2022 年，按照保费收入口径统计，02004006008000005200620072008200920102

68、000020202120222023德国法定健康险基金数量（家）0%20%40%60%80%100%2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022EKAOKBKKIKKKBSLKK0%2%4%6%8%10%12%14%16%020040060080010001200Techniker Krankenkasse(TK)BARMERDAK GesundheitAOK BayernAOK Baden-W rttembergAOK PLUS*IK

69、K classicAOK Rheinland/HamburgAOK NiedersachsenAOK NordwestAOK HessenAOK NordostKKH Kaufm nnische KrankenkasseKNAPPSCHAFT*AOK Rheinland-Pfalz/SaarlandSBK*Mobil Krankenkasse*hkk KrankenkasseAOK Sachsen-AnhaltAudi BKK*会员人数（万人）占法定健康险参保人数比例（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -18-海外行业深度研究报告海外行业深

70、度研究报告 德国商业健康险市场 CR10 为 71.90%，德国最大的商业健康险公司为 DEBEKA，其保费收入为78.73亿欧元，市占率达16.73%，第二大的商业健康险公司为DKV，其保费收入为 51.43 亿欧元，市占率达 10.93%。2022 年，按照参保人数口径统计，德国商业健康险市场 CR10 为 64.39%，德国最大的商业健康险公司为 DKV，其参保人数为429.17万欧元，市占率达11.34%，第二大的商业健康险公司为DEBEKA，其参保人数为 424.68 万人，市占率达 11.23%。图图 23、1960-2021 年德国商业健康险公司数量年德国商业健康险公司数量 资料

71、来源：GDV，兴业证券经济与金融研究院整理 图图 24、2022 年德国商业健康险公司年德国商业健康险公司 TOP 20（按参（按参保人数）保人数）图图 25、2022 年德国商业健康险公司年德国商业健康险公司 TOP 20（按保（按保费收入）费收入）资料来源：BaFin，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：BaFin，兴业证券经济与金融研究院整理 保费保费定价定价 法定健康险：法定健康险：法定健康险保费与个人身体状况和年龄无关，定价为参保人工资总额的百分比（14.6%，2023 年），由雇主和雇员各分摊 50%，并规定了最高缴纳保费金额（2024 年最高保费约为 843.53 欧元/月）

72、，可以联保家属。各法定健康险基0204060801001201960 1970 1980 1990 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021股份制保险公司（家）相互制保险公司（家）0%2%4%6%8%10%12%0500300350400450500参保人数（万人）市占率（%）0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%00708090保费收入（亿欧元）市占率（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明

73、请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -19-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 金会在 14.6%基础上可另收取 0.9%-1.8%不等的附加费（由雇员个人承担，2023 年平均为 1.51%）各个基金会可根据参保人的年龄、性别、疾病风险等加权因素从中央健康基金获得补贴（风险结构补偿计划+中央健康基金制度）。图图 26、1998-2023 年德国法定健康险缴费率变化趋势年德国法定健康险缴费率变化趋势 资料来源：GKV-Spitzenverband，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险：商业健康险：参保人在各个年龄段缴纳的商业健康险保费保持不变，保费定价与收入无关，为风险定价，与参

74、保人参保时年龄、性别（2012 年 12 月 21 日前的保险）、健康情况、投保服务范围有关，其中综合健康险的保费不能超过法定健康险的最高保费水平。2022 年德国商业健康险人均保费为 1244.17 欧元，同比增长2.02%，其中综合医疗保险人均保费为 3516.26 欧元（低于法定健康险的 3927.42欧元），同比增长 1.87%；补充医疗保险人均保费为 360.72 欧元。同比增长 2.45%；长期护理保险人均保费 552.46 欧元，同比增长 15.66%。图图 27、2010-2022 年各类商业健康险及法定健康险人均保费年各类商业健康险及法定健康险人均保费 资料来源：BMG，GD

75、V，兴业证券经济与金融研究院整理 12.5%13.0%13.5%14.0%14.5%15.0%15.5%16.0%02000420052006200720082009200000222023法定健康险缴费率（%）05001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,50020000022法定健康险（欧元）商业健康险（欧元）综合医疗保险（欧元）补充医疗

76、保险（欧元）长期护理保险（欧元）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -20-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 3德国商业健康险如何实现盈利？德国商业健康险如何实现盈利？法定健康险长期赤字，依赖政府税收补贴，2022 年法定健康险实现盈余 3.9 亿欧元（剔除财政补贴亏损 281.1 亿欧元），占保费的 0.13%。而商业健康险 2022 年实现盈余 60.28 亿欧元，占当年毛保费的 12.85%。因此本章节我们主要分析德国商业健康险如何实现盈利，期望能够给我国带来部分借鉴。图图 28、德国法定健康险与商业健康险盈余对比、德国法定健康险与商业健

77、康险盈余对比 资料来源：Bafin，PKV，nicohuesch，兴业证券经济与金融研究院整理 3.1 3.1 商业健康险行业严格监管、高度自治商业健康险行业严格监管、高度自治 严格监管严格监管 政府负责制定法律政策，依法对法定健康险和商业健康险实施监管。政府负责制定法律政策，依法对法定健康险和商业健康险实施监管。其中联邦卫生部负责监管医院，并向联邦议会和参议院提出健康险方面的立法建议，拟订法律草案。联邦社会保障局监管法定健康险基金经办机构（归集与再分配、风险调节和运行监管）。联邦金融监管局（联邦金融监管局（BaFin）下设联邦保险监督局，依法监管商业健康险。）下设联邦保险监督局，依法监管商业

78、健康险。商业健康险监管旨在确保参保人利益和商业健康险公司具有偿付能力、履约能力。监管法律包括联邦保险法和保险监督法、保险合同法等。日常监管重点包括保费审核测算、偿付能力监管、风险储备金审定、资本投资监管等。高度自治高度自治 德国联邦联合委员会（G-BA）、全国法定医保基金协会（GKV）、医院协会（DKG）、联邦医保医师协会（KBV）和联邦牙医协会（KZBV）、商业健康保险协会（PKV）等各类协会和社会组织高度自治，分工明确、职责定位清晰，同时通过联邦联合委员会形成一致决策，并负责执行。-15%-10%-5%0%5%10%15%20%-300-250-200-150-

79、0212022商业健康险总盈余（亿欧元）法定健康险总盈余（亿欧元）法定健康险总盈余-剔除税收补贴（亿欧元）商业健康险总盈余/毛保费（%，右轴）法定健康险总盈余/毛保费（%，右轴）法定健康险总盈余（剔除税收补贴）/毛保费（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -21-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 联邦联合委员会联邦联合委员会为为德国医保体系中最高的联合自治决策机构德国医保体系中最高的联合自治决策机构。其主要负责制定法定健康险报销目录，确定医疗服务、药品报销范围，慢病管理，医疗服务质量保障措施，确定非专利药的固定报

80、销价格，批准检验和治疗新方式的准入、评价专利药的附加药效等。图图 29、德国联邦联合委员会运行机制、德国联邦联合委员会运行机制 资料来源：德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究，兴业证券经济与金融研究院整理 全国法定医保基金协会全国法定医保基金协会：由德国 96 家法定健康险基金经办机构在联邦层面组成，其参与联邦联合委员会政策制定并争取利益，代表医保经办机构与医院协会、联邦医保医师协会和联邦牙医协会等进行谈判，明确医保支付；并负责协调医保跨区域结算。德国商业健康险协会：德国商业健康险协会：德国现有的 46 家商业健康险公司均属于商业健康保险协会，商业健康保险协会扮演行业自律、沟通交流、培训教

81、育、数据统计的角色，以维护整个行业的权益。作用作用 1，行业利益代言人，行业利益代言人，代表所有会员公司与医院、医师、制药企业等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判，避免了单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。作用作用 2，数据处理与统计。，数据处理与统计。各商业健康险公司定期向协会上报相关数据，协会每年据此按性别、年龄分门诊、住院和牙医三方面制定“个人风险统计表”和“退保统计表”，方便保费测算。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -22-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 30、德国的医保治理体系、德国的医保治理

82、体系 资料来源：德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究，兴业证券经济与金融研究院整理 3.2 3.2 保费定价鼓励年轻人、健康人参保，保费整体可调鼓励商保公司保费定价鼓励年轻人、健康人参保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与持续参与 政府鼓励政府鼓励 税优政策：税优政策：2004 年，德国实施法定医疗保险现代化法，个人/雇员购买的商业健康险，在一定额度内享受免税政策，保费支出可从个人应税所得中扣减，其中综合健康险最高抵扣额度为 2400 欧元/年。此外，企业为雇员支付的法定健康险、商业健康险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分，被看作是公司的经营费用，无须缴税。雇员/个人购买的商业健康保

83、险、长期护理保险超过法定健康保险的部分在一定额度内享受免税政策（额度为雇员1900欧元，个人2800欧元）。强制参保：强制参保：2009 年德国颁布法定医疗保险强化竞争法规定所有居民必须拥有健康保险，明确了商业健康险可以提供与法定健康险相同的保险产品，并允许国民（超过一定收入限制）在法定健康险基金会和商业健康险机构之间自由选择。2022 年，德国约 14.65 万参保人由法定健康险转入商业健康险，和约 11.64 万参保人转入法定健康险。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -23-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 31、1970-2022

84、 年法定健康险与商业健康险参保人转移年法定健康险与商业健康险参保人转移 资料来源：PKV，VDEK，兴业证券经济与金融研究院整理 风险定价，均衡保费风险定价，均衡保费 德国商业健康险保费根据参保时的年龄和健康状态确定，不可根据参保后的健康状况或年龄改变，鼓励年轻、健康人参保。保证续保保证续保 为保护参保人利益，德国商业健康险规定须保证续保，保险公司一旦承保，就不得解约（参保人无法负担全额保费，保费将降低 50%，其余由国家补贴），解约权属于投保人（合同订立时所作的承诺有效期为终生，保险公司不能单方面减少保险范围，未经受托人批准，保险公司不得更改保费），投保人可以自由退保，或转换其他保单。保费退

85、还保费退还 如果参保人在一年保险期间内没有报销医疗费用，保险公司会返还一部分所缴纳的保费给参保人。各保险公司的返还标准不同，2022 年，保险公司退还参保人的健康险保费为 44.62 亿元，占当年保费收入的 9.48%，较 1990 年提升 3.36pp。保费退还政策进一步鼓励年轻人、健康人持续参保。055400592000200042005200620072008200920000022PKV转向

86、GKV参保人（万人）GKV转向PKV参保人（万人）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -24-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图32、1990-2021年德国商业健康险保费退还金额、增速及占保费收入比例年德国商业健康险保费退还金额、增速及占保费收入比例 资料来源：GDV，pkv-zahlenportal，兴业证券经济与金融研究院整理 整体保费可调整整体保费可调整 为了鼓励商业健康险公司持续参与，德国规定商业健康险整体保费可根据医疗费用通胀情况进行调整。德国商业健康险公司将每年实际赔付支出与预计支出进行比较，如果偏差超过 10，则检查所有计算

87、基础。如果验证确认偏差，则可以调整保费，由独立的受托人检查评估和计算是否正确。未经受托人批准，保险公司不得更改保费，联邦金融监管局监管保费计算的准确性。2012-2022 年德国商业健康险人均保费 CAGR 为 1.13%。3.3 3.3 商业健康险在保障范围设计方面，提供第二健康市场服务，满足商业健康险在保障范围设计方面，提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和个性化需求参保人的差异化和个性化需求 在法定健康险的保障范围基础上，德国商业健康险提供包括私人医疗服务（先进医疗技术、替代治疗方法，如自然疗法、中医草药等）和个人健康服务（IgeL，主要为预防性服务）的第二健康市场服务，满足参保人的

88、差异化和个性化需求。-40%-30%-20%-10%0%10%20%30%40%0070德国商业健康险保费退还（亿欧元）德国商业健康险保费退还YOY（%，右轴）德国商业健康险保费退还占当年保费比例（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -25-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 33、基于个、基于个性化医疗和健康服务的德国商业健康险服务性化医疗和健康服务的德国商业健康险服务 资料来源：保险理论与实践，兴业证券经济与金融研究院整理 私人医疗服务私人医疗服务 私人医疗服务私人医疗服务主要包含药品供应、门诊服务、住院

89、服务和齿科服务等四项内容。与法定健康险相比，商业健康险提供的服务品质更高、服务内容更多，服务费用也更高。在药品供应方面：在药品供应方面：德国法定健康险报销受到限额限制，而商业健康保险无此限制，能全额报销药品费用，包括创新药。因此德国商业健康险参保人通常可比法定健康险参保人更快获得创新类药物，据统计，2021 年，德国商业健康险参保人创新专利药品的处方数量占比约为 20.80%，而法定健康险参保人创新专利药品的处方数量占比仅为 6.50%。2022 年，德国商业健康险为德国制药行业提供 94.15 亿欧元的销售额，其中原研药销售额为 71.6 亿欧元，占比 76%，这一比例与法定健康保险市场基本

90、持平，销售数量方面，商业健康险市场原研药占比 48%，远高于法定健康险市场的 28%。表表 7、德国法定健康险及商业健康险各类型药品处方数量占比、德国法定健康险及商业健康险各类型药品处方数量占比 商业健康险 法定健康险 2019 2020 2021 2019 2020 2021 专利药品 27.70%22.90%20.80%6.40%6.50%6.50%非生物药 26.60%21.30%19.20%5.10%5.00%5.20%生物制剂 1.60%1.60%1.60%1.30%1.40%1.40%非专利药品 71.50%76.40%78.50%89.20%88.70%88.50%未分类药物 0

91、.70%0.70%0.70%4.40%4.90%5.00%资料来源：PKV，兴业证券经济与金融研究院整理 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -26-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 34、2022 年德国法定健康险与商业健康险原研年德国法定健康险与商业健康险原研/仿制药销售额仿制药销售额 图图 35、2022 年德国法定健康险与商业健康险原研年德国法定健康险与商业健康险原研/仿制药销售量仿制药销售量 资料来源：IQVIA，兴业证券经济与金融研究院整理 资料来源：IQVIA，兴业证券经济与金融研究院整理 在门诊服务方面，在门诊服务方面，更

92、好的服务表现在预约更快、等待时间更短、医疗咨询更详尽、更好的服务表现在预约更快、等待时间更短、医疗咨询更详尽、问诊时间和手段更多等方面。问诊时间和手段更多等方面。据统计，法定健康险参保人的诊疗平均等待时间约为 4 天，而在商业健康险参保人平均等待时间为 3.3 天。而且，大部分的商业健康险还可提供常规西医治疗以外的补充疗法和医院的部分医疗服务（例如门诊手术）和创新医疗服务。在创新医疗服务方面，例如，远程医疗 2017 年推广伊始，部分德国商业健康险公司即将远程医疗纳入试点项目，提供费用报销，直到 2020年，德国法定健康险目录才覆盖远程医疗。同时，对于德国商保目录未列入目录的独立医疗服务，其可

93、依据目录中类似服务的费率进行模拟计费（经德国医学会批准），以此加快创新医药支付进程。例如胶囊结肠镜检查自 2001 年开始在德国使用，2015 年德国医学会批准了胶囊结肠镜检查的模拟计费建议。在住院服务方面，在住院服务方面，与法定健康险提供的住院服务相比，商业健康险提供更多的可选服务，包括高级病房、指定医生治疗，制订治疗方案时可考虑个人意愿、个人舒适度等。在齿科服务方面，在齿科服务方面，德国商业健康险公司推出的商业补充牙科保险可用于减少参保人在假牙和牙科预防方面的共付额，例如 DKV 推出 Optident O1D。00500600GKV（AVP)GKV（APU)GKV（

94、AVP)GKV（APU)原研药（亿欧元）仿制药（亿欧元）0%20%40%60%80%100%GKVPKV原研药仿制药 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -27-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 表表 8、DKV 商业补充牙科保险商业补充牙科保险 Optident O1D 保障范围保障范围 报销项目报销项目 报销范围报销范围 牙齿清洁 每年两次专业牙齿清洁费用的 50%（最高每人 50 欧元），DKV 合作医疗机构增加至 100%（最高 100 欧元）。牙科修复 扣除法定健康险报销额后剩余费用的 65%（每年做了 1 次牙齿清洁）或 60%（没

95、做），事故相关报销 100%假牙 每块镶嵌体可报销（最高发票金额 400 欧元）65%，最高报销额为 260 欧元，事故相关报销 100%种植牙 每个种植体可报销（最高发票金额 1000 欧元）65%，每个种植体最高报销额为 650 欧元，事故相关报销 100%。资料来源：保险理论与实践，兴业证券经济与金融研究院整理 个人健康服务个人健康服务 个人健康服务主要为个人健康服务主要为预防性医疗服务、包括预防性健康检查、运动与旅行健康以预防性医疗服务、包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务等。及预防服务等。DKV 于 1999 年成立子公司 MedWell，专门致力于发展预防性健康险产品，其

96、推出的 OPIMED 产品是第一个商业健康险服务产品，提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台，服务内容包括儿童预防保健、各种健康检查、男女癌症筛查、甲状腺癌、皮肤癌、青光眼和骨质疏松症筛查、运动医学检查、旅行医疗建议和疫苗接种等，通过 Me dWell 诊所医生提供的网络化服务，满足了参保人对个人健康服务的需求。表表 9、OPIMED 服务内容服务内容 参保人 服务内容 频次 儿童 新生儿听力检查 3 个月内一次 幼儿眼科检查 3 岁时一次 幼儿园入园体检 一次 脂肪代谢筛查 10.16 每年一次 儿童保健体检 出生 15-18 个月一次 出生 30-40 个月一次 8 岁一次 10 岁一次

97、 14-16 岁时一次 旅行医疗/疫苗接种 3 年内 3 次 血型测试 一次 18 岁以上 运动医学检查 每 4 年一次 肺功能检查 每 4 年一次 皮肤癌预防 每 3 年一次 HIV 检测 每 3 年一次 自我用药建议 每年一次 家庭药房建议 每 3 年一次 35 岁以上 一般体检 每 2 年一次 大型健康检查 每 4 年一次 女性主要癌症筛查 每 3 年一次 45 岁以上 青光眼预防 每 3 年一次 骨质疏松症预防 每 3 年一次 甲状腺疾病预防 每 3 年一次 乳腺癌筛查 每 3 年一次 男性主要癌症筛查 每 3 年一次 55 岁以上 大脑功能检查 每 3 年一次 中风预防 每 3 年一

98、次 资料来源：保险理论与实践，兴业证券经济与金融研究院整理 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -28-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 3.4 3.4 支付端老年疾病风险储备金、支付端老年疾病风险储备金、DRGDRG、协会集团谈判等综合控费、协会集团谈判等综合控费 通过老年疾病风险储备金，提前控制老年人医疗费用支出增长风险通过老年疾病风险储备金，提前控制老年人医疗费用支出增长风险 德国商业健康险通过老年疾病风险储备金，解决老年疾病风险带来的高额保费负德国商业健康险通过老年疾病风险储备金，解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题。担问题。由于德国

99、商业健康险公司实行固定费率，规定参保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变，但规定商业健康险的参保人在必须在年轻时缴纳老年疾病风险储备金，2022 年德国商业健康险缴纳老年疾病储备金达 122.53 亿欧元，占当年保费收入的 26.03%，较 1990 年提升 9.32pp。老年疾病风险储备金使得德国商业健康险精算上实行既有横向短期，也有纵向长期的“T 型风险平衡结构”。截至 2022年末商业健康险公司累积的老年疾病风险储备金达 3143 亿欧元。为了实现该项资金的保值升值，须对该资金进行投资运营，2022 年商业健康险公司投资金额 3021亿欧元，2022 年的投资收益率约为 2.7%。图图 3

100、6、1990-2022 年德国商业健康险老年储备金金额、增速及占保费收入比例年德国商业健康险老年储备金金额、增速及占保费收入比例 资料来源：GDV，PKV Zahlenportal，兴业证券经济与金融研究院整理 健康险专业发展，健康险市场竞争促进医疗服务市场竞争健康险专业发展，健康险市场竞争促进医疗服务市场竞争 德德国商业健康险分业经营，单独监管。国商业健康险分业经营，单独监管。政府建立了符合商业健康险经营特点的监管体系，使专业商业健康险公司能够在本领域内练好内功，在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的理论和技术，积累了丰

101、富的经营管理经验。德国的法定健康险与商业健康险之间存在竞争关系，法定健康险和商业健康险内德国的法定健康险与商业健康险之间存在竞争关系，法定健康险和商业健康险内部也存在竞争关系。部也存在竞争关系。德国通过健康险市场竞争促进医疗服务市场竞争，这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性，减少了健康险资金的浪费和医疗服务的过度使用。-20%-10%0%10%20%30%40%50%0204060800德国商业健康险老年储备金（亿欧元）德国商业健康险老年储备金YOY（%，右轴）德国商业健康险老年储备金占当年保费比例（%，右轴）请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必

102、阅读正文之后的信息披露和重要声明 -29-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 商业健康保险协会代表商业健康险公司同步参与药品评估与定价，制定商保商业健康保险协会代表商业健康险公司同步参与药品评估与定价，制定商保药品目录药品目录 法定健康险药品价格谈判：法定健康险药品价格谈判：德国新药在上市 6 个月内与联邦联合委员会进行额外效益评估与价格谈判（3 个月评估，6 个月谈判）。法定健康险基金协会和各制药企业确定医保支付标准，其中仿制药根据药品定额组和价格参照体系（当前价格50 分位数）设置最高支付限价（高出差价患者自付），创新药基于各制药企业自行设定的原始价格协商折扣赔付金额。图图 37、德

103、国创新药品基本医保目录准入流程、德国创新药品基本医保目录准入流程 资料来源：中国药事，兴业证券经济与金融研究院整理 商业商业健康险药品价格谈判：健康险药品价格谈判：商业健康保险协会代表各商业健康险公司同步参与药品额外效益评估和价格谈判（主要是联邦联合委员会谈判中未被分配到固定金额组的药物），并形成统一的商保药品目录，与基本医保目录相比，商保目录负面清单更少、对创新药赔付更多，使用更快、仿制药赔付更好。商业健康保险协会可以与制药公司就药品赔付及被保险人的药品供应达成协议，特别是可以商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额，还可以就赔付金额商定额外的折扣

104、。图图 38、德国商保目录和医保目录的差别德国商保目录和医保目录的差别 资料来源：中国保险业协会，兴业证券经济与金融研究院整理 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -30-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 德国商业健康险住院支付标准执行政府德国商业健康险住院支付标准执行政府 DRG 标准标准 法定健康险：法定健康险：在联邦层面，医院协会和全国法定在联邦层面，医院协会和全国法定医保医保基金协会协商确认住院的基金协会协商确认住院的DRG 支付标准。支付标准。德国 DRG（DIMDI 编码基础，医院支付系统研究中心每年更新，编码、权重系数全国统一）共

105、定义 1296 种病组（2022 年），每一种 DRG 又分成若干等级,有明确的费用给付标准，给付标准由各州确定，但差异不大。目前 DRG基本覆盖所有病人，也基本实现病种全覆盖（除精神疾病外），特殊支付的病种仅限于血液透析等。德国通过 DRG 每年大约分配 85%的医院费用，为避免 DRG 实施后医疗服务质量下降等风险，德国采取相应的配套措施，如强制实施医院内部质量管理系统、每两年发布质量报告等。同时，MDK 对 DRG 案件加强审查，审查重点包括住院日数是否在住院日上下限内、重要合并症/并发症、主次诊断、诊断编码、处置编码正确性、呼吸器使用时间和 DRG 编码正确性等。在德国，商业健康险的住

106、院支付标准也执行政府在德国，商业健康险的住院支付标准也执行政府 DRG 标准。标准。德国商保目录确定门诊服务基本费用德国商保目录确定门诊服务基本费用 德国分级诊疗：德国分级诊疗：在德国，住院和门诊分设，门诊服务主要由自由开业的医生（包括全科医师和专科医师）提供。参保人可以自由选择医生。医院不接受一般门诊，患者如果需要医院治疗，由开业医生负责向医院进行转诊，法定健康险：法定健康险：德国门诊服务付费实行按人头付费，在结算时折算成“点数”。州医师协会和法定健康险基金及其协会，就医师-法定健康险基金地区基本合同、附加服务、地区报销规则、地区的点数价格、药品供应、可行性评估等进行协商。对门诊医师的支付由

107、以下两步构成。第一步，每年度，法定健康险基金第一步，每年度，法定健康险基金与各州医师协会之间与各州医师协会之间谈判谈判，商定医师报酬的商定医师报酬的医医保支付保支付预算总额。预算总额。以上一年的人头费为基数，考虑常见病、多发病率的人群分布和变化情况，参考物价指数（CPI）、工资收入变化等因素，法定健康险基金与各州医师协会谈判确定当年的人头费支付标准，再乘以实际参保人数，即按人头总额预付（MGV）。MGV 除包括常规服务数量支付总额（RLV）外，还包括心理咨询费用及不可预见费用。第二步，第二步，EBM 是法定医保门诊服务的计费基础是法定医保门诊服务的计费基础，各州医保医师协会各州医保医师协会向成

108、员医生向成员医生（全科医生或专科医生全科医生或专科医生）按统一费率体系分配资金。按统一费率体系分配资金。首先，联邦层面统一制定门诊服务项目和相对成本权重标准（EBM）。每一个门诊服务项目都有一个相对成本权重（点数）。第二步，各州医师协会与法定健康险基金谈判，确定当地基准点数价格。第三步，各州医师协会根据上一季度的服务情况，确定每个门诊项目的常规服务量，计算 RLV（即各项目基于常规服务量的点数总和乘以基准价格）并按季度进行总额预付。如果医师提供的服务数量超过常规服务量，每点数的单价就会降低，反之则相反，总之，医生总体收入不变。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和

109、重要声明 -31-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 图图 39、德国门诊付费为人头总额预付（、德国门诊付费为人头总额预付（MGV）资料来源：kvhessen，兴业证券经济与金融研究院整理 商业健康险：商业健康险：联邦医学会与医学专业协会，和各州医生协会一起为商业健康险参保人的医疗费用制定标准（德国商业健康保险协会参与谈判），形成商保诊疗目录，德国商保诊疗目录规定了 6000 多项商保医疗服务项目的基本费用，医生可以根据治疗的复杂性、所需的时间等计算增加系数，增加系数通常是 2.3 倍；如果治疗特别复杂，最高可以达到 3.5 倍。德国商保诊疗目录中规定的基本费用通常是法定健康险的 1.0

110、2.3 倍。3.5 3.5 商保公司参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链商保公司参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链 以德国第二大商业健康险 DKV 为例，公司曾提出“关注健康”的经营理念，健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进的“三角战略”，投资了连锁综合门诊、牙科诊所、护理和养老机构等健康产业。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -32-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 表表 10、DKV 参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链参与健康服务整合，充分拓展商业健康险价值链 MedWell 健康检查 推出产品 OPTMED

111、，过 MedWell 诊所医生网络为客户提供预防保健（血栓形成的检查、预防血栓风险、动脉粥样硬化检查、骨质疏松症检查、优化肠癌预防、子宫颈癌风险评估等）和生活方式管理（男女性更年期激素水准测定、男性更年期激素水准测定、一般自身免疫水平检查等）等服务 OPTMED 希望能够将医疗的成本转移到投资收益更高的预防成本上，减少疾病的发生 GoMedicus 门诊服务 全科医生诊所和专科医生诊所在门诊领域提供高质量的医疗救治；预约简单，等待时间短 miCura 护理管理 在德国国内提供门诊服务，并在柏林、不来梅等 9 个城市为由于疾病、残障、老年病等需要卧床的人员提供日常支持和护理服务（基本护理、治疗护

112、理、家庭照顾和预防保健等）GoDentis 牙病保健 GoDentis 项目建立了德国最大的牙科服务网络，服务范围涵盖牙齿美白、牙齿矫正、牙周疾病等。因为牙齿问题预防往往能带来更高的成本效果，goDent is重视牙齿问题的预防，并提供个人风险分析、专业牙医指导和个性化治疗方案等 BestCare 就医帮助 DKV 整合医疗资源推出 BestCare 保障计划，当客户不幸确诊严重甚至危及生命的疾病后，该计划能够帮助客户尽快求诊专业医生。大约有 100 位顶级专家随时可以在诊断严重疾病时为客户提供建议，进行治疗和手术 资料来源：沙利文，兴业证券经济与金融研究院整理 风险分析风险分析 商业健康险商

113、业健康险行业保费收入增长不及预期。行业保费收入增长不及预期。据我国原银保监会等 13 部门 关于促进社会服务领域商业保险发展的意见规划，要扩大商业健康险供给，力争到 2025年，商业健康险市场规模超过 2 万亿元。如果消费者对商业健康险的认知不足，由于经济原因无法承担商业健康险的保费或商业健康险赔付流程复杂，会导致保费收入增长不及预期。社商融合进度不及预期。社商融合进度不及预期。构建多层次医疗保障体系，实现基本医疗保险和商业健康险的融合需要政府提供一定的政策支持（例如税优政策、支持个账购买等）和完善基本医保和商业健康险之间的医疗数据共享。商业健康险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享推进不及

114、预期或税优政策等效果不及预期可能会导致社商融合进程受阻。商业健康险健康管理能力不足风险。商业健康险健康管理能力不足风险。“健康险产品+健康管理服务”是商业健康险未来的发展方向，若商业健康险在提供健康管理过程中由于缺乏与流程中所有相关方的紧密合作，则难以对患者的事前健康生活与预防、事中诊断与治疗、事后用药与康复实现全流程一体化的管理。请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -33-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 分析师声明分析师声明 本人具有中国证券业协会授予的证券投资咨询执业资格并注册为证券分析师，以勤勉的职业态度，独立、客观地出具本报告。本报告

115、清晰准确地反映了本人的研究观点。本人不曾因，不因，也将不会因本报告中的具体推荐意见或观点而直接或间接收到任何形式的补偿。投资评级说明投资评级说明 投资建议的评级标准投资建议的评级标准 类别类别 评级评级 说明说明 报告中投资建议所涉及的评级分为股票评级和行业评级（另有说明的除外）。评级标准为报告发布日后的12个月内公司股价（或行业指数）相对同期相关证券市场代表性指数的涨跌幅。其中：A股市场以上证综指或深圳成指为基准，香港市场以恒生指数为基准；美国市场以标普500或纳斯达克综合指数为基准。股票评级 买入 相对同期相关证券市场代表性指数涨幅大于15%审慎增持 相对同期相关证券市场代表性指数涨幅在5

116、%15%之间 中性 相对同期相关证券市场代表性指数涨幅在-5%5%之间 减持 相对同期相关证券市场代表性指数涨幅小于-5%无评级 由于我们无法获取必要的资料，或者公司面临无法预见结果的重大不确定性事件，或者其他原因，致使我们无法给出明确的投资评级 行业评级 推荐 相对表现优于同期相关证券市场代表性指数 中性 相对表现与同期相关证券市场代表性指数持平 回避 相对表现弱于同期相关证券市场代表性指数 信息披露信息披露 本公司在知晓的范围内履行信息披露义务。客户可登录 内幕交易防控栏内查询静默期安排和关联公司持股情况。有关财务权益及商务关系的披露有关财务权益及商务关系的披露 兴证国际证券有限公司及/或

117、其有关联公司在过去十二个月内与 JinJiang Road&Bridge Construction Development Co Ltd、成都经开资产管理有限公司、义乌市国有资本运营有限公司、Chouzhou International Investment Ltd、桐庐新城发展投资有限公司、宝应县开发投资有限公司、中泰证券、中泰金融国际有限公司、中泰国际财务英属维尔京群岛有限公司、杭州上城区城市建设投资集团有限公司、安庆盛唐投资控股集团有限公司、巨星传奇集团有限公司、湖州市城市投资发展集团有限公司、如皋市经济贸易开发有限公司、重庆大足实业发展集团有限公司、江西省金融资产管理股份有限公司、中国

118、信达(香港)控股有限公司、China Cinda 2020 I Management Ltd、成都银行股份有限公司、成都新津城市产业发展集团有限公司、滁州经济技术开发总公司、珠海华发集团有限公司、华发投控 2022 年第一期有限公司、成都空港城市发展集团有限公司、海盐县国有资产经营有限公司、海盐海滨有限公司、平安国际融资租赁有限公司、上海银行杭州分行、湖州南浔振浔污水处理有限公司、湖州吴兴交通旅游投资发展集团有限公司、湖北农谷实业集团有限责任公司、湖州经开投资发展集团有限公司、环太湖国际投资有限公司、泰安市城市发展投资有限公司、Taishan City Investment Co.,Ltd.、

119、益阳市赫山区发展集团有限公司、佛山市高明建设投资集团有限公司、重庆巴洲文化旅游产业集团有限公司、高密市交运天然气有限公司、上海中南金石企业管理有限公司、淮北绿金产业投资股份有限公司、厦门国贸控股集团有限公司、国贸控股（香港）投资有限公司、中国国新控股有限责任公司、国晶资本(BVI)有限公司、中原资产管理有限公司、中原大禹国际(BVI)有限公司、南京溧水经济技术开发集团有限公司、溧源国际有限公司、多想云控股有限公司、成都中法生态园投资发展有限公司、桐庐县国有资产投资经营有限公司、润歌互动有限公司、政金金融国际（BVI）有限公司、济南市中财金投资集团有限公司、百德医疗投资控股有限公司、江苏省溧阳高

120、新区控股集团有限公司、江苏中关村控股集团（国际）有限公司、绍兴市上虞区国有资本投资运营有限公司、连云港港口集团、山海（香港）国际投资有限公司、漳州圆山发展有限公司、镇江交通产业集团有限公司、Higher Key Management Limited、广州产业投资基金管理有限公司、淮安市交通控股集团有限公司、恒源国际发展有限公司、建发国际集团、湖州燃气股份有限公司、新奥天然气股份有限公司、新奥能源控股有限公司、四海国际投资有限公司、商丘市发展投资集团有限公司、江苏瑞科生物技术股份有限公司、青岛市即墨区城市开发投资有限公司、交运燃气有限公司、中南高科产业集团有限公司、中国景大教育集团控股有限公司、

121、福建省蓝深环保技术股份有限公司、重庆农村商业银行股份有限公司、重庆市万盛工业园区开发建设有限公司、Zhejiang Boxin BVI Co Ltd.、湖北光谷东国有资本投资运营集团有限公司、湖北新铜都城市投资发展集团有限公司、厦门国际投资有限公司、无锡市太湖新城资产经营管理有限公司、江苏句容投资集团有限公司、漳州市九龙江集团有限公司、Yi Bright International Limited、临沂城市建设投资集团有限公司、云南省能源投资集团有限公司、Yunnan Energy Investment Overseas Finance Company Limited、杭州钱塘新区建设投资集团

122、有限公司、乌鲁木齐高新投资发展集团有限公司、CMS International Gemstone Limited.、招商证券国际有限公司、中国光大银行、台州市城市建设投资发展集团有限公司、合肥市产业投资控股（集团）有限公司、XianJin Industry Investment Company Limited、SDOE Development I Company Limited、山东海洋集团有限公司、孝感市高创投资有限公司、武汉葛化集团有限公司、杭州上城区城市建设综合开发有限公司、Zhejiang Baron BVI Co Ltd.、江苏华靖资产经营有限公司、常德市城市建设投资集团有限公司、上

123、饶市城市建设投资开发集团有限公司、深圳市天图投资管理股份有限公司、济南舜通国际有限公司、济南轨道交通集团有限公司、仪征市城市国有资产投资发展（集团）有限公司、广西金融投资集团有限公司、广西投资集团有限公司、福建漳龙集团有限公司、青岛国信发展（集团）有限责任公司、常德市城市发展集团有限公司、郴州市福天建设发展有限公司、扬州江淮建设发展有限公司、济南天桥产业发展集团有限公司、成都东进淮州新城投资集团有限公司、平潭综合实验区城市发展集团有限公司、陕西榆神能源开发建设集团有限公司、福建漳州城投集团有限公司、乌鲁木齐经济技术开发区建发国有资本投资运营（集团）有限公司、澳门国际银行股份有限公司、大丰银行股

124、份有限公司、升辉清洁集团控股有限公司、BPHL Capital Management LTD、北京建设(控股)有限公司、北京控股集团有限公司、香港一联科技有限公司、镇江国有投资控股集团有限公司、苏州苏高新集团有限公司、SND International Bvi Co Ltd、广州开发区控股集团有限公司、泸州航空发展投资集团有限公司、济南城市建设集团有限公司、Jinan Urban Construction International Investment Co.,Limited、龙川海外投资有限公司、泰兴市润嘉控股有限公司、宁乡市水务建设投资有限公司、华通国际投资控股有限公司、青岛华通国有资本

125、投资运营集团有限公司、四川简州空港农业投资发展集团有限公司、永州市零陵资产经营有限责任公司、中金公司、浙江省新昌县投资发展集团有限公司、金龙山实业(英属维尔京群岛)有限公司、济南章丘控股集团有限公司、Shenghai Investment Co.,Limited、青岛军民融合发展集团有限公司、华信药业（香港）有限公司、泰州华信药业投资有限公司、泸州白酒产业发展投资集团有限公司、天风证券、三明市城市建设发展集团有限公司、Zhejiang Anji Construction Development Hong Kong Co Ltd、浙江安吉国控建设发展集团有限公司、陕西金融资产管理股份有限公司、湘

126、潭振湘国有资产经营投资有限公司、曲阜兴达投资发展有限公司、沂晟国际有限公司、临沂市城市建设投资集团有限公司、长沙蓝月谷智造产业投资有限公司、科学城（广州）投资集团有限公司、海垦国际资本（香港）有限公司、海南省农垦投资控股集团有限公司、阜宁县城发控股集团有限公司、菏泽财金投 请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明请务必阅读正文之后的信息披露和重要声明 -34-海外行业深度研究报告海外行业深度研究报告 资集团有限公司、鹤山市公营资产经营有限公司、四川纳兴实业集团有限公司、水发集团有限公司、淮北市公用事业资产运营有限公司、茂名港集团有限公司、江苏荃信生物医药股份有限公司、浙江钱塘江投资开发有限公司、

127、众创（香港）科技有限公司、海通恒信、HAITONG UT BRILLIANT LIMITED、Vertex Capital Investment Limited、五矿地产有限公司、南平武夷集团有限公司、南平武夷发展集团有限公司、洛阳国苑投资控股集团有限公司、南昌金开集团有限公司、JinJiang Road&Bridge Construction Development Co Ltd、福建省晋江市建设投资控股集团有限公司、江苏海晟控股集团有限公司、RONGHE INTERNATIONAL INDUSTRY CO.,LTD.、青岛西海岸新区融合控股集团有限公司、淄博市城市资产运营集团有限公司、威海

128、城市投资集团有限公司、平度市城市开发集团有限公司、舟山普陀城投开发建设有限公司、海纳城投国际控股有限公司、上海浦东发展银行股份有限公司香港分行、新希望集团有限公司有投资银行业务关系。使用本研究报告的风险提示及法律声明使用本研究报告的风险提示及法律声明 兴业证券股份有限公司经中国证券监督管理委员会批准，已具备证券投资咨询业务资格。，本公司不会因接收人收到本报告而视其为客户。本报告中的信息、意见等均仅供客户参考，不构成所述证券买卖的出价或征价邀请或要约。该等信息、意见并未考虑到获取本报告人员的具体投资目的、财务状况以及特定需求，在任何时候均不构成对任何人的个人推荐。客户应当对本报告中的信息和意见进

129、行独立评估，并应同时考量各自的投资目的、财务状况和特定需求，必要时就法律、商业、财务、税收等方面咨询专家的意见。对依据或者使用本报告所造成的一切后果，本公司及/或其关联人员均不承担任何法律责任。本报告所载资料的来源被认为是可靠的，但本公司不保证其准确性或完整性，也不保证所包含的信息和建议不会发生任何变更。本公司并不对使用本报告所包含的材料产生的任何直接或间接损失或与此相关的其他任何损失承担任何责任。本报告所载的资料、意见及推测仅反映本公司于发布本报告当日的判断，本报告所指的证券或投资标的的价格、价值及投资收入可升可跌，过往表现不应作为日后的表现依据；在不同时期，本公司可发出与本报告所载资料、意

130、见及推测不一致的报告；本公司不保证本报告所含信息保持在最新状态。同时，本公司对本报告所含信息可在不发出通知的情形下做出修改，投资者应当自行关注相应的更新或修改。除非另行说明，本报告中所引用的关于业绩的数据代表过往表现。过往的业绩表现亦不应作为日后回报的预示。我们不承诺也不保证，任何所预示的回报会得以实现。分析中所做的回报预测可能是基于相应的假设。任何假设的变化可能会显著地影响所预测的回报。本公司的销售人员、交易人员以及其他专业人士可能会依据不同假设和标准、采用不同的分析方法而口头或书面发表与本报告意见及建议不一致的市场评论和/或交易观点。本公司没有将此意见及建议向报告所有接收者进行更新的义务。

131、本公司的资产管理部门、自营部门以及其他投资业务部门可能独立做出与本报告中的意见或建议不一致的投资决策。本报告并非针对或意图发送予或为任何就发送、发布、可得到或使用此报告而使兴业证券股份有限公司及其关联子公司等违反当地的法律或法规或可致使兴业证券股份有限公司受制于相关法律或法规的任何地区、国家或其他管辖区域的公民或居民，包括但不限于美国及美国公民（1934 年美国证券交易所第 15a-6 条例定义为本主要美国机构投资者除外）。本报告由受香港证监会监察的兴证国际证券有限公司(香港证监会中央编号：AYE823)于香港提供。香港的投资者若有任何关于本报告的问题请直接联系兴证国际证券有限公司的销售交易代

132、表。本报告作者所持香港证监会牌照的牌照编号已披露在报告上海品茶的作者姓名旁。本报告的版权归本公司所有。本公司对本报告保留一切权利。除非另有书面显示，否则本报告中的所有材料的版权均属本公司。未经本公司事先书面授权，本报告的任何部分均不得以任何方式制作任何形式的拷贝、复印件或复制品，或再次分发给任何其他人，或以任何侵犯本公司版权的其他方式使用。未经授权的转载，本公司不承担任何转载责任。特别声明特别声明 在法律许可的情况下，兴业证券股份有限公司可能会持有本报告中提及公司所发行的证券头寸并进行交易，也可能为这些公司提供或争取提供投资银行业务服务。因此，投资者应当考虑到兴业证券股份有限公司及/或其相关人员可能存在影响本报告观点客观性的潜在利益冲突。投资者请勿将本报告视为投资或其他决定的唯一信赖依据。兴业证券研究兴业证券研究 上上 海海 北北 京京 地址：上海浦东新区长柳路36号兴业证券大厦15层 邮编：200135 邮箱： 地址：北京市朝阳区建国门大街甲6号SK大厦32层01-08单元 邮编：100020 邮箱： 深深 圳圳 香香 港（兴证国际）港（兴证国际）地址：深圳市福田区皇岗路5001号深业上城T2座52楼 邮编：518035 邮箱： 地址：香港德辅道中199号无限极广场32楼全层 传真：（852）35095929 邮箱：.hk