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1、云南省DRGs支付制度改革工作实践 2019年12月 郑州 第一部分 我省医保支付方式改革面临的 现状和问题 1、在政策制定层面上，筹资标准与待遇水平不在政策制定层面上，筹资标准与待遇水平不匹配导致总额控制措施推行较难，制度运行缺匹配导致总额控制措施推行较难，制度运行缺乏可持续性。乏可持续性。省份筹资标准北京最高老年人4480，最低学生儿童1910上海最高70岁以上老年人6460，最低大学生490云南7702020年筹资城乡居民筹资标准2、在改革推进程度上，医疗医药改革滞后成为在改革推进程度上，医疗医药改革滞后成为控费措施推行的阻力和障碍。控费措施推行的阻力和障碍。德国2014年医院成本构成

2、香港医院管理局年度支出 3、在创新工作推进层面上在创新工作推进层面上,异地就医工作的异地就医工作的实施给费用提出了新的挑战实施给费用提出了新的挑战。4、在配套措施完善上，与付费制度改革相在配套措施完善上，与付费制度改革相关的监控预警分配机制尚不完善。关的监控预警分配机制尚不完善。总体来说，医疗保险付费制度改革尚处在起步和探索阶段，在实施费用过程中，难以将各级各类医疗机构的功能定位、服务能力、服务质量、就诊人次、住院率、转诊转院率等差异化因素进行精准量化，监控预警分配机制尚不健全和完善。5、在基金支付环节上，疾病谱变化、人口老在基金支付环节上，疾病谱变化、人口老龄化等因素导致支付压力加大，支付制

3、度龄化等因素导致支付压力加大，支付制度改革推进难度大。改革推进难度大。专家建议一专家建议一 1、DRG为基础的支付体制是一种非常理性地分配稀缺医疗资为基础的支付体制是一种非常理性地分配稀缺医疗资源的方法源的方法 DRGs及其相对权重反映了临床医护的基础模式，可以作为衡量医护表现的基准 资金根据病人的治疗情况而支付，医院根据完成的工作获得收入 可用于设定费率或构建分配资金年度预算的框架 2、成功的必要条件：、成功的必要条件：准确的临床和成本费用数据 只能因为外部因素影响到成本而调整支付水平，支付水平只与成本的效率有关 医保资金是得到严格的控制的 专家建议二 1、政策只与目标设定和激励机制有关 2

4、、你想解决或缓解什么问题 3、长远考虑20年内你需要什么样的医疗系统 4、单独使用DRG支付是远远不够的 5、你还需要在其它哪些领域进行投资 6、扩大和加强地方基层医疗供应 与医疗保健发挥重要协同作用的其他社会服务项目 临床结果的质量和其他性能评估指标需要提升和问责机制 评估和审批新技术的系统应该是支出增长的重要驱动 对管理和分析技能的培训！对公众增强教育，使得人们能够更好地使用他们医疗资源 第二部分 云南省DRGs支付制度改革实践不分析 云南省探索DRGs支付州市分布 云南省DRGs管理平台（已搭建）省绩效管理平台：http:/:800/省本级支付平台：省本级支付平台：http:/:5688

5、http:/:5688 丽江市支付平台丽江市支付平台:http:/:5689http:/:5689 保山市支付平台：保山市支付平台：http:/:5660http:/:5660 1.统一病案上海品茶的书写：住院病案上海品茶数据填写质量规范.docx 2.统一疾病分类编码：国家临床版1.1版（ICD-10）3.统一手术操作的编码：国家临床版1.1版(ICD-9-CM3)4.统一医学名词术语:2018年发布 积极响应临床数据规范化管理的“四统一”云南省省本级DRGs支付方式改革背景 .发挥示范引领作用-通过探索实践，为全省提供实践经验教训。2.解决瓶颈障碍问题-解决总额预付目前难以科学合理分配个体总额的问

6、题。3.响应国家改革方向-55号文件“以病种付费为主”探索DRGs付费，实施区域总额控制。4.促进精细科学管理-加强基金使用效率、医院内部管理、分配更加有针对性。文件下发 2017年省人社厅启动DRGs支付方式改革工作 省本级的经验和做法 1、立足本土实际。2、用大数据做基础。纳入住院结算结果进行权重计算的有全省各级各类医院发生的1015万份病例。3、试点先行再全面推进。支付权重CW（一）数据来源 1.数据采集：采取云南省DRGs绩效管理网络平台，全省各医院2015年1月至2017年3月上报的卫统4-1表病案上海品茶数据。2.数据量：2015年1月至2017年3月总数据量为10231854条。3.

7、数据质量：云南省DRGs绩效管理网络平台病案上海品茶数据DRGs入组率98.8%，数据质量符合DRGs分组的基本要求（丌低于95%）。云南省省本级云南省省本级DRGsDRGs支付相关参数支付相关参数 计算权重CW 1.基于云南省DRGs分组方案,剔除QY组及病历数少于30例的分组（秱植及特殊组除外）,共计756个DRGs分组纳入到云南省支付平台。2.组织临床与家对756个DRGs组权重进行了论证，幵根据临床实际调整了其中的部分DRGs组的权重。云南省省本级云南省省本级DRGsDRGs支付相关参数支付相关参数 云南省云南省DRGsDRGs支付权重计算结果（部分）支付权重计算结果（部分）DRG组编码

8、DRG组名称 组权重 A001Z 自体骨髓秱植伴有幵发症和伴随症 15.18 A002A 自体骨髓秱植伴有极重度幵发症和伴随症 15.75 A002B 自体骨髓秱植丌伴有极重度幵发症和伴随症 6.64 A005Z 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开，年龄16 12.34 A006Z 呼吸系统疾病诊断使用呼吸机 6.77 A007Z 循环系统疾患使用呼吸机 4.75 A008Z 神经系统疾病患使用呼吸机 2.31 AS01Z 肝秱植 33.32 AS02Z 胰腺秱植 37.30 AS03Z 肺或心肺秱植 38.60 AS04Z 心脏秱植 24.45 AS06A 肾秱植伴有极重度幵发症和伴随

9、症 19.33 AS06B 肾秱植丌伴有极重度幵发症和伴随症 19.03 省本级的经验和做法 4、把控基本原则。一是按照相同级别医院相同费率，做到同病同价，即30家医院仅制定了3个费率，体现公平性。费率 CM=所有病例入DRGs组的CW之和 费率=实际发生费用总和/CM 云南省省本级云南省省本级DRGsDRGs支付相关参数支付相关参数 2018、2019年30家医院正式运行后费率调整 试点医院名称 试点时间 2018、2019年调整费率 医院性质 云南省中医医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明医科大学第三附属医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明医科大学第二附属医

10、院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明市第三人民医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明市中医医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明市第一人民医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 昆明医科大学第一附属医院 2017年 10480 昆明地区三甲医院 昆明市延安医院 2017年 10480 昆明地区三甲医院 云南省第一人民医院 2017年 10480 昆明地区三甲医院 云南省第二人民医院 2017年 10480 昆明地区三甲医院 云南省第三人民医院 2018年 10480 昆明地区三甲医院 云南省阜外心血管医院 2018年 10480 昆明地区三甲医

11、院 云南省交通中心医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 昆明市第二人民医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 云南圣约翰医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 云南省中西医结合医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 云南省传染病与科医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 昆明同仁医院 2018年 9432 昆明地区三级乙等医院 红河州第一人民医院 2017年 9432 州市三级医院 五华区人民医院 2018年 6623 二级甲等医院（省府所在地）昆明市城南老年病医院 2018年 6623 二级甲等医院（省府所在地）官渡区人民医院 2017年

12、6623 二级甲等医院（省府所在地）红河州第四人民医院 2018年 6623 二级甲等医院（非省府所在地）开远市人民医院 2018年 6623 二级甲等医院（非省府所在地）二是从单个医疗机构的总额控制到区域性的总额控制，即30家医院共同使用一个总额，使用一个调节系数，在竞争的同时,又使基金的支付实现可控,不至于因为支付方式的改变而出现赤字和大幅不合理上涨的风险。计算公式 每一住院患者结算费用A=病组权重对应费率 患者住院规定补偿比（报销比例）B=（基本医疗基金支出+大病医疗基金支出）（基本医疗统筹共付金额+大病医疗统筹共付金额）每一住院患者基金支付费用C=（A-全自费金额-挂钩自付金额-起付线

13、自付金额）B 按项目付费费用D=（基本医保基金支付+大病费用支付）调节系数E=月度总额控制标准（C+D)医院结算支付费用F=（D+C）E 三是坚持超支自担，结余奖励的原则，提高医院控制费用、合理施治的积极性。省本级的经验和做法 DRGs结算公式 DRGs结算金额=（病例权重CW费率-自费金额）补偿比 基本公式 权重费率按DRGs支付金额A医院80002000B医院12000-2000合计2000020000医院按DRGs结算实际发生金额 结余金额省本级的经验和做法 5、做好细节管理。对于极端病历，我们采取特殊处理的方式进行结算，如对于低于费率0.3倍

14、和高于2倍的费用，按项目进行结算，但高于2倍的比重有控制指标，即低于本院季度出院人次的5%，一方面考虑了临床的特殊性问题，一方面又控制了医院上涨费用的冲动。省本级的经验和做法 6、提供细致的信息支持。7、加强运行分析和信息沟通。省本级的经验和做法 部分医院结余戒超支DRGs组汇总 医院 结余金额 结余最高DRG组DRG组 结余第二DRG组DRG组 结余第三DRG组DRG组 超支最高DRG组DRG组 超支第二DRG组DRG组 超支第三DRG组DRG组 云南省第三人民医院 6410795.36 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开,年龄16,年龄16 循环系统疾患不伴有急性心梗，有心导管操作，

15、不伴有其他复杂的经皮血管操作 其他脊柱手术伴有极重度或严重的并发症和伴随症 呼吸系统感染/炎症不伴有并发症和伴随症/炎症不伴有并发症和伴随症 其他神经系统疾患不伴有极重度或严重的并发症和伴随症 慢性胃炎 昆明医科大学第一附属医院 6009782.82 恶性增生性疾病的化学治疗 经皮心血管介入治疗术伴有急性心梗 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开,年龄16,年龄16 呼吸系统感染/炎症不伴有并发症和伴随症/炎症不伴有并发症和伴随症 呼吸系统感染/炎症伴有重度或中等并发症和伴随症/炎症伴有重度或中等并发症和伴随症 恶性增生性疾病的放射治疗 云南省第一人民医院 3972728.61 恶性增生性

16、疾病的化学治疗 心脏起搏器更换术 恶性增生性疾病的放射治疗 腹股沟疝或股疝手术，年龄11 大的血管重建术，不伴有极重度发症和伴随症 脊髓病变，有手术，伴有极重度或严重的并发症和伴随症 省本级的经验和做法 8、简化程序。DRGs支付中，病案上海品茶与医保结算数据的匹配，我们采用的是卫统四数据中的住院号+入院时间进行对照匹配，既简化匹配条件，同时也确保匹配的准确性。9、强化监管。针对DRGs付费不可避免地出现的问题，我们设定了四项考核指标一是人次人头比；二是住院期间要求参保患者院内或院外自费购买药品或耗材人数；三是有效举报投诉；四是过度编码或过度诊断。云南省省本级云南省省本级DRGsDRGs支付相关参

17、数支付相关参数 各医疗机构总额 月度总额控制 历叱同期各月份按比例进行总额分配，形成月度总额控制 历叱同期各医疗机构实际发生费用的总和 总额 42 DRGsDRGs支付平台建设支付平台建设 平台结构 支付流程支付流程 5 6 7 8 按医保中心设置的支付条件，自劢设置按项目支付（费用过高、过低、新技术新项目）的病例，其余病例进入DRGs支付 按系统预设的CW、费率进行DRGs支付计算，生成各医疗机构支付清单 医保中心按清单不各医疗机构进行结算 医疗机构及医保中心，对支付清单进行分析和下载，平台提供多维度的分析数据。1 2 3 4 医疗机构上传出院病例信息（病人信息、诊断、手术、费用等）医保中心

18、上传出院结帐信息（病人信息、自付金额、基金支付金额、大病医保金额等）支付平台匹配病例及结帐信息，幵对出院的诊断、手术等编码进行审核，及时提醒医疗机构修正错误编码（非标准、无效主诊、新生儿丌符、无法分组的诊断和手术等）通过审核的病例进行DRGs分组 2018年运行情况 2018年，省本级136家定点医院发生住院医疗费用（基本统筹+大病）72299万元，同比增加1.4%，其中:纳入结算办法按DRGs付费管理的30家医院发生住院费用（基本统筹+大病）61738万元（纳入结算管理55156万元、单病种6265万元、十八种重大疾病317万元），同比增加0.7%；未纳入结算办法管理的106家医院发生住院费

19、用10561万元，同比增加5.2%。医院名称 2017总费用（万元）2017次均费用(万元）2018总费用（万元）2018次均费用（万元）次均费用 增幅 云南省中医医院 2407.55 1.17 2636.34 1.17 -0.4%云南省第二人民医院 2639.31 1.11 2619.96 1.14 3.4%云南省第一人民医院 4537.46 1.49 4185.80 1.39 -6.8%昆明医科大学第三附属医院 2617.10 1.88 2938.10 1.91 1.9%成都军区昆明总医院 1593.51 1.40 1272.19 1.36 -3.0%昆明医科大学第一附属医院 6693.8

20、1 1.52 6984.33 1.47 -3.3%昆明医科大学第二附属医院 3828.08 1.51 3926.03 1.58 4.7%云南省交通中心医院 460.98 1.31 359.08 1.03 -21.4%昆明市第二人民医院 1543.42 2.10 1794.68 2.00 -4.7%昆明市第三人民医院 602.32 1.77 664.36 1.59 -10.5%昆明市延安医院 2612.40 1.28 2684.19 1.31 2.4%昆明市中医医院 1637.97 1.20 1458.79 1.06 -11.3%云南圣约翰医院 371.34 0.93 400.80 1.04 1

21、2.2%昆明市第一人民医院 1752.71 1.75 1528.28 1.60 -8.2%五华区人民医院 206.09 0.55 155.64 0.56 1.4%云南省中西医结合医院 240.98 0.61 123.85 0.51 -16.7%昆明市第一人民医院（甘美国际医院）2547.06 1.42 2395.98 1.34 -5.6%昆明市城南老年病医院 171.40 0.59 146.54 0.57 -4.6%宜良县第一人民医院 164.42 0.55 181.31 0.58 4.3%云南省第三人民医院 4678.98 1.12 4953.86 1.13 0.7%云南省老年病医院 472

22、.71 0.84 488.66 0.93 10.7%昆明医科大学第一附属医院呈贡医院 816.58 1.29 917.22 1.39 7.9%昆明市中医医院呈贡医院 627.73 1.34 648.78 1.12 -16.5%昆明市官渡区人民医院 85.65 0.58 72.51 0.50 -14.8%云南省中医医院滇池院区 1103.46 1.21 1192.19 1.19 -2.3%宜良县第二人民医院 212.06 0.49 179.82 0.46 -5.7%云南省传染病专科医院 324.22 1.64 502.66 1.93 18.1%红河州第一人民医院 355.39 1.27 288.

23、44 1.43 12.5%红河州第四人民医院 699.10 0.74 735.65 0.77 2.9%开远市人民医院 181.33 0.74 278.38 0.85 14.8%46185.11 46714.43 医院 住院人次 按DRGs结算人次 按项目付费结算人次 实际医疗费用总额 权重总额 按DRGs支付金额C 按项目支付金额D 结余金额 昆明市第二人民医院 1378 1277 101 28091564.77 1569.80 11533338.34 4283649.07-8640342.93 昆明市第三人民医院 594 528 66 9638285.86 850.65 6199669.30

24、 1470226.85-313228.87 云南省传染病专科医院 392 60 332 7305526.41 421.68 520738.82 5660063.77-11722.78 昆明市五华区人民医院 415 403 12 2353992.79 387.37 2127391.84 50876.61 171545.12 昆明市城南老年病医院 374 364 10 2102538.38 371.09 2073232.54 34725.09 286991.80 昆明市官渡区人民医院 206 180 26 994931.59 222.39 994625.97 115709.51 305958.39

25、 开远市人民医院 482 445 37 4127774.83 605.03 2935216.16 781692.87 327051.22 云南省中医医院滇池院区 1533 1441 91 16802311.66 1555.37 11941077.17 1965910.50 397045.37 云南省老年病医院 815 686 129 7715688.18 964.03 6365740.26 965256.27 479904.89 宜良县第一人民医院 467 435 32 2629639.43 509.17 2575855.04 280655.18 652681.50 红河州第一人民医院 303

26、 286 17 3899700.82 442.79 2883584.40 851969.81 658789.35 昆明同仁医院 609 507 102 6346508.13 730.70 4457917.05 1319165.36 727532.21 云南省中西医结合医院 332 310 22 1677764.58 290.50 2167380.05 43653.52 803317.08 红河州第四人民医院 1457 1316 141 11158520.65 1874.40 8238403.06 1912533.77 850246.96 宜良县第二人民医院 558 521 37 2546256

27、.56 586.53 3115357.38 150071.92 1095322.60 云南省交通中心医院 504 472 32 4851688.67 654.70 4637963.70 520161.54 1216024.05 云南圣约翰医院 596 562 34 6443430.92 790.61 5804597.41 740400.15 1304828.71 云南省阜外心血管医院 321 283 38 7146621.04 769.89 5488955.57 1109947.90 1550835.84 昆明市中医医院 2059 1928 131 21758779.74 2215.11 17

28、530160.16 1801237.00 1594556.83 昆明医科大学第一附属医院呈贡分院 1008 869 139 14256341.63 1326.75 9246268.73 2701403.89 1668533.30 昆明市第一人民医院 1487 1357 130 23465938.25 2317.25 17640471.25 3730081.54 2296939.03 云南省中医医院 3450 3268 182 38012232.33 3910.14 32189998.02 1971911.65 2910152.49 昆明市甘美国际医院 2731 2487 244 3727533

29、8.77 3961.69 29939765.03 5272141.09 5512423.61 云南省肿瘤医院 2361 2125 236 45330140.99 4718.25 35535859.46 7253845.81 6321167.30 昆明医科大学第二附属医院 3850 3430 420 58237729.02 5871.77 42311874.75 11253749.51 7283659.07 云南省第二人民医院 3529 3002 527 40779474.03 5205.79 33828642.71 6345023.91 8007685.62 昆明市延安医院 3144 2841

30、 303 40577049.20 4747.81 35599982.55 5233295.37 8233695.14 云南省第一人民医院 4317 3816 501 59682426.21 6554.74 46368398.29 9426279.36 9589403.44 昆明医科大学第一附属医院 7226 6274 952 106806902.27 11302.90 80208601.59 17866632.39 12867193.92 云南省第三人民医院 6718 6047 671 73691623.09 9975.15 70545037.10 8479643.83 18901923.45

31、 合计 53216 47520 5695 685706720.80 75704.05 535006103.70 103591915.04 87050113.71 超支戒结余气泡图 2018年相关结算数据 1.横轴纵轴分别是省平台人均drgs支付金额，省平台人均结余或超支金额，气泡大小对应医院的按DRGs结算人数。在图中横向观察，医院左史分布相距较远，因为医院接收病人的难度水平丌一样，导致人均按DRGs支付金额差距较大。但是纵向观察，医院上下分布相距较近丏基本围绕在省平台平均线附近，说明各医院费率设置基本合理。丏大部分医院位于一、二象限，说明大部分医院处于结余状态，DRGs平台运营状况良好。2.

32、云南省肿瘤医院和云南省阜外心血管医院，两家医院人均按DRGs支付金额高于省平台的平均水平，丏结余金额高于省平均水平，说明两家医院支付平均权重较高丏收费合理。相对地，昆明市第二人民医院的超支金额较大，不省平台平均线相距较远。数据展示数据展示 医院 盈利最高的DRG组 盈利第二位DRG组 盈利第三位DRG组 亏损最高的DRG组 亏损第二位DRG组 亏损第三位DRG组 云南省第一人民医院 恶性增生性疾病的化学治疗 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开,年龄16 循环系统疾患丌伴有急性心梗，有心导管操作，丌伴有其他复杂的经皮血管操作 呼吸系统感染/炎症伴有重度或中等幵发症和伴随症 中风丌伴有极重度

33、或严重的幵发症和伴随症 呼吸系统感染/炎症丌伴有幵发症和伴随症 云南省第二人民医院 颅和周围神经手术丌伴有幵发症和伴随症 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开,年龄16 循环系统疾患使用呼吸机 产前及其他产科入院伴有严重的幵发症和伴随症 产前及其他产科入院，日间 慢性气道阻塞病伴有极重度或严重的幵发症和伴随症 昆明医科大学第一附属医院 恶性增生性疾病的化学治疗 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开,年龄16 循环系统疾患丌伴有急性心梗，有心导管操作，丌伴有其他复杂的经皮血管操作 心脏起搏器植入 糖尿病丌伴有极重度或严重的幵发症和伴随症 恶性增生性疾病的放射治疗 昆明市官渡区人民医院 无

34、手术的脊柱疾患丌伴有幵发症和伴随症 中风丌伴有极重度或严重的幵发症和伴随症 小肠和大肠的小手术有幵发症和伴随症 下肢损伤的其他手术，年龄 60丌伴有幵发症和伴随症 其他髋关节和股骨的手术丌伴有极重度或严重的幵发症和伴随症 肘部和前臂手术 昆明市延安医院 恶性增生性疾病的放射治疗 循环系统疾患使用呼吸机 循环系统疾患丌伴有急性心梗，有心导管操作，丌伴有其他复杂的经皮血原发性高血压丌伴有幵发症和伴随症 心律失常及传导障碍伴有极重度或严重的幵发症和伴随症 脑室分流(管)及修复术 医院盈亏分析 DRGs支付实施前后医院KPI指标对比（某三甲医院）年份 出院人数 CMI值 平均住院日 平均总费用 平均药

35、费 低风险死亡率 组数 时间指数 费用指数 三四级手术 权重大于2的病例数 2017 9813 1.05 7.62 8060.83 3052.57 0.00%452 0.99 1.25 786 480 2018 11091 1.18 7.62 7726.83 2350.45 0.00%471 0.97 1.11 916 772 增减比例%13.02 13.21 0.00-4.14-23.00 0.00 4.20-2.02-11.20 16.54 60.83 实施效果：1.医院病种结构更加符合三级综合医院的功能定位。2.医院人均费用、人均药费、人均耗材费均得到有效控制。3.医院DRGs绩效结果得

36、到进一步改善。4.医院及医务人员对DRGs的理解更加深入。5.医保部门医保资金使用效率得到提高。对价格的影响 药物涂层冠状动脉支架 2015:173.54 Euro(1186 RMB)2014:235.94 Euro 2013:333.51 Euro.2010:572.68 Euro 2009:693.11 Euro(4737 RMB)价格下降75%2019年相关指标变化情况 1、调整了10个病组的权重。根据2018年各病组的实际发生医疗费用和按DRGs付费情况，调减了结余过多的7个病组权重，调增了亏损过多的3个病组权重。2、确定了756个病组，在原2018年的724个病组的基础上增加了32个

37、病组，调整后的病组更加符合临床实际。3、2019年年度预算总额维持上年62000万元。一是2019年医疗保险基金预算安排64000万元，但从2018年的运行情况看，实际发生医疗费用55156万元，同比增长0.7%，结余6884万元，结余率12.5%，维持62000万元足以满足医疗费用的增长需求。二是结合省本级实际，2018年省本级参保职工的在职退休比为1.63:1，处于全省垫底水平（仅高于红河），老龄化严重，基金支付压力大。三是根据目前减税降费要求，下一步基金收入将减少，因此不再增加预算指标。DRG支付工作云南省本级特点小结 1.从单个医疗机构的总额预付到区域性的总额预付（55号文）2.新技术

38、、新项目通过申报，在总额预付制之外进行支付 3.病种全覆盖 4.医院端可清晰了解每一个出院患者盈亏情况 5.权重计算采用云南省DRGs绩效管理网络平台大数据，保证权重稳定性 6.细化到各DRGs组的支付分析，实时监控各DRGs组支付合理性 7.云南省DRGs绩效管理平台大数据验证医院DRGs支付数据合理性 1.让临床一线的医生看到清晰明了费用支付标准。2.制订简单易操作的结算公式。3.向医院提供足够细致的统计分析系统，让医院控费有方向、基金支付有效率、医保管理有水平。4.本着公平、公正、公开的原则公开指标和进行费用结算。5.本着同病同治同级别同费用标准的原则制定费率。6.建立医疗机构间通过信息

39、系统相互监督的机制。7.加大对医疗机构病案数据的监督检查力度。下一步的工作计划 DRGs支付制度改革工作建议 1.充分收集及应用医疗大数据，保证计算的支付权重尽量符合医疗实际。2.区别支付方式不“疾病定价”，保持病人结算方式丌变。3.初期阶段，坚持“总额控制”。4.医保部门监管：丌失位也丌越位。5.坚持医疗、医保、医药改革三医联动。6.逐步实现“同病同治、同病同价”。一些思考 （一）每一种付费方式，均有其利弊，在推行的过程中，应扬长避短，趋利避害，充分发挥每一种付费方式的长处。（二）单用DRGs付费是远远不够的，必须采用复合型的付费方式，如精神病医院、老年病医院等要考虑按床日付费的结算模式，日

40、间手术考虑病种付费或按项目付费的结算模式。（三）DRGs付费在费率测算时，不仅需要考虑医保基金的承受能力，也需要考虑病种实际医疗成本，考虑历史客观，包括考虑医务人员劳动价值的耗费。若撇开实际成本测算，简单以医保基金总量来控制费率高低，在医保基金支付压力较大的情况下，会导致过分强调成本控制而抑制医院、医生的医疗技术创新，影响医疗服务能力提高和医学进步。（四）医共体打包付费，也需要DRGs实施对医共体内部各医疗机构的绩效考核和付费支持，此种模式下，是两种付费模式的有机结合。（五）实施各种付费方式，均会对参保人员的利益产生影响，要对医院的医疗行为有所约束和控制，如让住院患者门诊缴费而享受不到相应待遇的情况，如在自己诊治能力之外，但不让患者转诊而损害患者利益的情况。（六）不管实施何种支付方式，激励机制是关键。谢谢聆听！