1、急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南20241急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南2024疾病概述心力衰竭心力衰竭(heaRtfailuRe(heaRtfailuRe，HF)HF)是由于是由于心脏结构心脏结构和和(或或)功能异常功能异常导致心室充盈和导致心室充盈和(或或)射血能力受损射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和和(或或)体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为主要临床表现为呼吸困难呼吸困难、乏力乏力(活动耐量

2、受限活动耐量受限)和和(或或)液体潴留液体潴留(外周水肿外周水肿)，以及血浆利钠肽水，以及血浆利钠肽水平升高。平升高。心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前病率高，目前我国我国3535岁岁人群心衰的患病率为人群心衰的患病率为1.3%1.3%(女性女性1.2%1.2%，男性，男性1.4%)1.4%)，估计有，估计有心衰患者心衰患者890890万万。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读呼吸困难呼吸困难乏力乏力液体潴留液体潴留中国心力衰竭诊断和治疗指南2024疾病概述急性急性心力衰竭心力衰竭是指继发于心脏功能异常而是指继发于心脏功能异

3、常而迅速发生或恶化的症状和体征迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有，并伴有血浆血浆利钠肽水平利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的升高，临床上可以表现为新发的的AHFAHF(左心或右心衰竭左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力以及急性失代偿心力衰竭衰竭(ADHF)(ADHF)，其中，其中ADHFADHF多见多见，约占，约占70%70%。与与ADHFADHF相比，相比，新发的新发的AHFAHF有更高的院内病死率有更高的院内病死率，但出院后病死率和再住院率较低。急性右心但出院后病死率和再住院率较低。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势。急性心力衰竭中国急诊管理指南(

4、2022)急性心衰是由多种病因引起的急性临床急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄需要紧急入院。急性心衰是年龄65岁患岁患者住院的主要原因，其中者住院的主要原因，其中15%20%为新为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即性加重，即急性失代偿性心衰急性失代偿性心衰。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率衰预后很差，住院病死率12%

5、，1年再住年再住院率约院率约45%，1年病死率约年病死率约22%。急性心急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常前者最常见见。中国心力衰竭诊断和治疗指南20242急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南2024疾病概述 心衰的常见病因包括心肌损伤心衰的常见病因包括心肌损伤(如心肌梗如心肌梗死、心肌炎、心肌病等死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变、心瓣膜病变狭窄和狭窄和(或或)关闭不全等，其中新发关闭不全等，其中新发急性左心衰竭最常见的病因急性左心衰竭最常见的病因包括包括由急性由急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等心肌缺血、

6、机体严重感染和急性中毒等导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞;ADHFADHF大多是由一个或多个诱因所致大多是由一个或多个诱因所致，例，例如感染、严重心律失常、心衰患者不恰如感染、严重心律失常、心衰患者不恰当地调整或停用药物及静脉输入液体当地调整或停用药物及静脉输入液体(尤尤其是含钠液体其是含钠液体)过多过快等。过多过快等。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南2024临床表现 肺淤血肺淤血/肺水肿肺水肿的症状和体征端坐呼

7、的症状和体征端坐呼吸、夜间阵发性吸、夜间阵发性呼吸困难呼吸困难、咳嗽并、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫绀、肺咯血痰或粉红色泡沫痰、紫绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2P2亢进、亢进、S3S3和和(或或)S4)S4奔马律。奔马律。体循环淤血体循环淤血的症状和体征的症状和体征颈静脉充颈静脉充盈或怒张盈或怒张、外周水肿外周水肿(双侧双侧)、肝淤、肝淤血血(肿大伴压痛肿大伴压痛)、肝颈静脉回流、肝颈静脉回流征、胃肠淤血征、胃肠淤血(腹胀、纳差腹胀、纳差)、胸腔、胸腔或腹腔积液。或腹腔积液。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读临床表现肺淤血肺淤血/肺水肿肺水肿体循环淤血体

8、循环淤血中国心力衰竭诊断和治疗指南2024临床表现低心排血量与组织器官低灌注的表现低心排血量与组织器官低灌注的表现 低血压低血压(收缩压收缩压90mmHg90mmHg)、四肢、四肢皮肤湿冷皮肤湿冷、少尿少尿尿量尿量0.5mL/(0.5mL/(kghkgh)、意识意识模糊、头模糊、头晕、晕、血乳酸血乳酸升高、肝功能升高、肝功能异常异常、血肌酐水平增长、血肌酐水平增长11倍或肾小球倍或肾小球滤过率下降滤过率下降50%50%。需注意，需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。心源性休克心源性休克(caRdiogenicshockcaRdiogenicshock

9、)心源性休克是指因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临心源性休克是指因心脏功能障碍导致心排血量明显减少而引起组织器官严重灌注不足的临床综合征，常见于急性心肌梗死床综合征，常见于急性心肌梗死(acutemyocaRdialinfaRctionacutemyocaRdialinfaRction，AMIAMI)、暴发性心肌炎等，、暴发性心肌炎等，也可能是进展的也可能是进展的ADHFADHF，主要表现，主要表现:没有低血容量存在的情况下，收缩压没有低血容量存在的情况下，收缩压90mmHg90mmHg持续持续30min30min，或需要血管收缩药才能维持收缩压，或需要血管收缩药

10、才能维持收缩压90mmHg;90mmHg;存在肺淤血或左室充盈压升高存在肺淤血或左室充盈压升高(肺毛细肺毛细血管楔压血管楔压18mmHg)18mmHg)，心脏指数明显降低，心脏指数明显降低CI2.2L/(minm2)CI2.2L/(minm2);同时伴有至少一个组织同时伴有至少一个组织器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等器官低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高等。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读临床表现中国心力衰竭诊断和治疗指南2024心原性休克:在血容量充足的情况下存在低灌注的临床表现，例如四肢湿冷、少尿（尿量0.5 mlkg-1h-1）、意

11、识状态改变、脉压变小、代谢性酸中毒（pH值2 mmol/L）。需注意低灌注并不总是伴有低血压，因为血压可以通过（使用/不使用加压剂）代偿性血管收缩来维持，但这也会导致组织灌注和氧合受损。临床表现中国心力衰竭诊断和治疗指南2024孤立性右心室衰竭：与右心室和心房压力增加以及体循环淤血有关。右心室衰竭还可能损伤左心室充盈，最终通过心室间相互作用降低心输出量。临床表现呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿导致的呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿导致的严重呼吸功能障碍严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压，引起动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)降低，标准大气压下降低，标准大气压下静

12、息呼吸静息呼吸空气时空气时PaO2PaO260mmHg60mmHg，伴或不伴有动脉血，伴或不伴有动脉血二氧化碳二氧化碳分压分压(PaCO2)(PaCO2)增高增高(50mmHg)50mmHg)而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。临床表现急性肺水肿：急性肺水肿和肺部淤血有关。急性肺水肿的临床诊断标准包括突发呼吸困难伴端坐呼吸、心尖部常可闻及奔马律、两肺满布湿啰音和哮鸣音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血症）、呼吸频率25次/min。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读初始评估和紧急处理院前阶段院前阶段积极采取下列措施积极采取下

13、列措施可能带来早期获益可能带来早期获益:完善心电图完善心电图，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白，检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I I/T T，无创监测脉搏血氧饱和度，无创监测脉搏血氧饱和度(SpO2)(SpO2)、血压、血压、呼吸频率及连续心电监测等呼吸频率及连续心电监测等。若若SpO2SpO290%90%，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，应及时给予常规氧疗如鼻导管或面罩吸氧，对于呼吸困难明显的患者除非禁，对于呼吸困难明显的患者除非禁忌证忌证可尽早使用无创正压通气治疗可尽早使用无创正压通气治疗或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通气或经鼻高流量湿化氧疗，必要时可考虑气管插管行有创通

14、气支持。支持。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似不论是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHFAHF患者，首次医疗接触患者，首次医疗接触(FMC)(FMC)时的首要措施都是紧时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸急评估循环、呼吸(包括气道包括气道)和意识状态，并给予必要的支持治疗。和意识状态，并给予必要的支持治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024初始评估与紧急处理建立静脉通路建立静脉通路，若需要应用升压药物，可，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循环基本稳定维持循环基本

15、稳定;亦或根据患者高血压和亦或根据患者高血压和(或或)淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用。尽快转诊至附近有完备急诊科尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科心内科和和(或或)重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)的大中型医院或区域医疗的大中型医院或区域医疗中心。在急诊科循环和中心。在急诊科循环和(或或)呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出呼吸评估与支持基本稳定的同时，尽快采取综合措施迅速识别出AHFAHF的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素的致命性病因以及促使心功能恶化的各种可逆性因素，如急性冠脉综合征如急性冠脉综合征(AC

16、S)(ACS)、高血压急、高血压急症、严重心律失常、急性机械性损伤、急性肺栓塞、急性感染、心包压塞等，简称，给予相应症、严重心律失常、急性机械性损伤、急性肺栓塞、急性感染、心包压塞等，简称，给予相应紧急处理。紧急处理。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南20241.院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮血氧饱和度（SpO2）、血压、心率、呼吸及连续心电监测。若SpO225次/min）可给予无创通气。根据血压和（或）淤血程度决定应用血管扩张药和（或）利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。初始评估和紧急处理中国心力衰竭诊断和

17、治疗指南20242.急诊室（院中）阶段：到达急诊室时，应及时启动查体、辅助检查和治疗。应尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环和（或）呼吸支持。迅速识别需要紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、感染、心脏压塞，尽早给予相应处理。初始评估与紧急处理 院前和急诊科对院前和急诊科对AHFAHF患者的初始评估和紧急处患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的理流程充分体现急诊特有的“救命治病救命治病”思维与临床实践思维与临床实践急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读诊断与进一步综合评估AHFAHF的最初诊断的最初诊断(疑诊疑诊)大多是以呼

18、吸困大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。难为突出临床表现开始的。早评估、早早评估、早诊断、早治疗诊断、早治疗可以明显改善预后。可以明显改善预后。AHFAHF的诊断应具备的诊断应具备三个要素三个要素:AHFAHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高症状和体征、血浆利钠肽水平升高(诊诊断的界值断的界值)。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读诊断与进一步综合评估1.心电图、胸部影像学和实验室检查：所有患者均需急查心电图、胸部影像学检查、利钠肽、肌钙蛋白、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能、促甲状腺激素（，C）。对可能伴有心原性

19、休克的患者，需检测并动态监测乳酸、pH值水平；对可能存在急性肺栓塞的患者，则应检测D-二聚体。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（，A）。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。2.超声心动图和肺部超声：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查（，C）。床旁肺部超声检查可发现肺间质水肿的征象。3.动脉血气分析：血气分析视临床情况而定，不能通过指脉氧仪监测氧合情况、需要明确酸碱状态和动脉CO2分压（PaCO2）情况时可进行检测，尤其是伴有急性肺水肿或有COPD者。心原性休克患者

20、应行动脉血气分析（a，C）。辅助检查中国心力衰竭诊断和治疗指南2024辅助检查及评估超声心动图检查超声心动图检查 AHFAHF并发心源性休克并发心源性休克的患者虽不足的患者虽不足5%5%，但，但其院内其院内病死率病死率比不伴有休克的比不伴有休克的AHFAHF患者患者高高约约1010倍倍。AMIAMI、重症心肌炎、应激性心肌、重症心肌炎、应激性心肌病、急性瓣膜返流病、急性瓣膜返流(感染性心内膜炎、急感染性心内膜炎、急性乳头肌功能不全或断裂等性乳头肌功能不全或断裂等)是心源性休是心源性休克的主要病因。对于所有疑似心源性休克克的主要病因。对于所有疑似心源性休克的患者，除前述常规检查外，的患者，除前述

21、常规检查外，强调尽早行强调尽早行超声心动图检查超声心动图检查，对于快速鉴别休克是心，对于快速鉴别休克是心源性或非心源性原因有重要意义源性或非心源性原因有重要意义急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读监测1.无创监测：急性心衰患者需严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2（，C），每日监测出入量及体重（，C），每日评估心衰症状和体征变化（，C）。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质检测频率。病情稳定后，若患者临床状态没有出现明显改变，则不再需要超声心动图监测。出院前可检测利钠肽水平以评估预后。2.血流动力学监测：分为无创性和有创性两类。有创性监测包括动脉内血压、右心导管、脉

22、搏波指示连续心排量监测等，主要适用于血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，具体如下。（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（，C）；（2）急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑MCS或心脏移植（a，C）。中国心力衰竭诊断和治疗指南20244急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读临床分型与分级 AHFAHF除新发除新发AHFAHF和和ADHFADHF两大类型外，还可依据患者的临床表现、血流动力学特征等进行分型与分级。两大类型外，还可依据患

23、者的临床表现、血流动力学特征等进行分型与分级。根据是否存根据是否存在肺在肺/体循环淤血体循环淤血(干湿干湿)和和组织器官低灌注组织器官低灌注(暖冷暖冷)的临床表现，快速地将的临床表现，快速地将AHFAHF分为四型分为四型(见见下下表表)，其中以暖而湿型最常见。此临床分型与血流动力学分类对预后评估有一定价值，暖和，其中以暖而湿型最常见。此临床分型与血流动力学分类对预后评估有一定价值，暖和干的患者干的患者6 6个月病死率为个月病死率为11%11%，而，而冷和湿的患者达冷和湿的患者达40%40%。此外，该分型的突出优势还在于简洁、便。此外，该分型的突出优势还在于简洁、便于快速应用，特别适用于于快速应

24、用，特别适用于AHFAHF急诊管理。急诊管理。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读6 6个月病死率为个月病死率为11%11%6 6个月病死率为个月病死率为4040%中国心力衰竭诊断和治疗指南2024临床分型与分级 根据患者的根据患者的收缩压收缩压可快速将可快速将AHFAHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后。评估近期预后。大多数的大多数的AHFAHF患者表现为收缩压正常患者表现为收缩压正常(90(90140mmHg)140mmHg)或收缩压升高或收缩压升高(140mmHg140mmHg，高血压性，高血压性

25、AHF)AHF)，这部分患者的这部分患者的近期预后多较好近期预后多较好，只有少数，只有少数(1010%；（5%8%）)表现为表现为收缩压降低收缩压降低(90mmHg90mmHg，低血压性，低血压性AHF)AHF)，后者应避免使用血管扩张剂，且多与后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不预后不良相关良相关。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南2024临床分型与分级 AMIAMI出现出现AHFAHF可应用可应用KillipKillip分级，其分级，其与患者的近期病死率相关，见表与患者的近期病死率相关，见表4 4急性

26、心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读 AMI患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级，因其与患者的近期病死率相关。中国心力衰竭诊断和治疗指南20245治疗AHFAHF治疗目标治疗目标 依据病情的依据病情的不同阶段不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速而不同。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、稳定血流动力学状态、纠正低氧纠正低氧、改善症状改善症状、维护维护重要器官灌注重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访血栓栓塞，病情趋稳

27、定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。计划，改善远期预后。AHFAHF治疗原则治疗原则 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷、改善、改善心脏收缩心脏收缩与与舒张功能舒张功能、积、积极极去除去除诱因以及治疗诱因以及治疗原发病因原发病因。AHFAHF危及生命，对危及生命，对疑诊疑诊AHFAHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。和非药物治疗。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读 急性心衰治疗目标为：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能，减少对脏器的损伤；纠正急性心衰的病因和诱因；改善急性心衰症状；解除淤血；预防血栓栓塞；避免

28、早期再次入院；避免心衰加重；改善生活质量；改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。急性孤立性右心室衰竭的治疗详见本指南“右心衰竭”部分。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗 一般性处理包括无创性多功能一般性处理包括无创性多功能心电监测心电监测、建建立静脉通路立静脉通路以及必要的病情告知与患方的知以及必要的病情告知与患方的知情同意等。允许患者采取最舒适的体位。急情同意等。允许患者采取最舒适的体位。急性肺水肿性肺水肿(淤血淤血)患者通常取端坐位，两下肢患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位下垂，保持此体位101020min20min后，可使肺血后，

29、可使肺血容量降低约容量降低约25%25%。若患者出现组织器官低灌。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。暖。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读一般处理一般处理氧疗与呼吸支持1.一般处理：（1）调整体位。静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。（2）吸氧。无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO290%或动脉血氧分压（PaO2）90%）（，C）。鼻导管吸氧：低氧流量（12 L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（68 L/min）；面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。（3

30、）镇静。阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（b，B），急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。苯二氮卓类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024（1）干暖：最 轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。（2）干冷：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。（3）湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首 选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首 选利尿剂，

31、其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。（4）湿冷：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压90 mmHg，则首 选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行MCS治疗。治疗2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力衰竭诊断和治疗指南2024肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。不合并明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日

32、摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。保持每日出入量负平衡约500 ml，严重水肿者水负平衡为1 000-2 000 ml/d，甚至可达3 000-5 000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5 d后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。治疗（二）容量管理（二）容量管理中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 利尿剂利尿剂、血管扩张剂血管扩张剂、正性肌力药正性肌力药是治疗是治疗AHFAHF的主要药物，具体方案基于的主要药物，具体方案基于AHFAHF的的病理生

33、理病理生理学特征学特征或或临床分型临床分型。高血压导致急性肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗高血压导致急性肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗;对于血压正常的容量超负对于血压正常的容量超负荷患者，荷患者，优选利尿剂联合血管扩张剂优选利尿剂联合血管扩张剂;低血压但血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩低血压但血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药一般不适用于正性肌力药一般不适用于HFpEFHFpEF的患者的患者。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读 利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、

34、血管收缩药、洋地黄类、预防静脉血栓、改善预后药物。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂是治疗心衰的是治疗心衰的重要基石重要基石，通过通过增加尿量增加尿量和和减轻水肿减轻水肿有效治有效治疗疗AHFAHF的作用已被临床观察所证实。的作用已被临床观察所证实。无论病因为何，有容量超负荷证无论病因为何，有容量超负荷证据的据的AHFAHF患者均应在初始治疗中采患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂，但对于有低灌注用静脉利尿剂，但对于有低灌注表现的表现的AHFAHF患者，在达到足够的灌患者，在达到足够的灌注前应避免应用利尿剂。注前应避免应用利尿剂。急性心力衰竭中国急诊管理指

35、南(2022)解读1 1、利、利尿剂尿剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 袢利尿剂袢利尿剂作为治疗作为治疗AHFAHF的一线药物的一线药物，多首选静脉注射或滴注。，多首选静脉注射或滴注。呋塞米呋塞米(速尿速尿)一般首剂量为一般首剂量为202040mg40mg，也可用，也可用布美他尼布美他尼(丁尿胺丁尿胺)1)12mg2mg或或托拉塞米托拉塞米10mg10mg。单次静脉给药和持续输注在。单次静脉给药和持续输注在有效性及安全性终点上差异均无统计学意义。有效性及安全性终点上差异均无统计学意义。DOSEDOSE试验提示，与低剂量利尿剂相比，试验提示，与低剂量利尿剂相比，较高剂量的利尿剂

36、对较高剂量的利尿剂对AHFAHF患者的呼吸困难症状缓解患者的呼吸困难症状缓解、水肿减轻水肿减轻有更好的作用，但主要的有效性结局有更好的作用，但主要的有效性结局(60(60天病死率、再住院率及因天病死率、再住院率及因AHFAHF急诊急诊)差异无差异无统计学意义统计学意义;高剂量的利尿剂高剂量的利尿剂还可能引起神经内分泌的过度激活与电解质紊乱，后者往往与还可能引起神经内分泌的过度激活与电解质紊乱，后者往往与不良结局有关。不良结局有关。利尿剂剂量应个体化利尿剂剂量应个体化，一般情况下，一般情况下起始静脉治疗起始静脉治疗采用较采用较低常规剂量低常规剂量是合理是合理的，而的，而长期使用袢利尿剂长期使用袢

37、利尿剂的患者或有大量的患者或有大量水钠潴留水钠潴留或或高血压高血压的患者可能需要更高的剂量，的患者可能需要更高的剂量，静脉给药应静脉给药应222.52.5倍倍的口服维持剂量，其后根据疗效和患者状态逐步调整。的口服维持剂量，其后根据疗效和患者状态逐步调整。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读1 1、利尿剂、利尿剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 在淤血的在淤血的AHFAHF患者使用患者使用袢利尿剂后袢利尿剂后的的前前6h6h尿量尿量100100150mL/150mL/h h和和(或或)2h)2h尿钠含量尿钠含量505070mEq70mEq，一，一般提示对利尿剂反应不良。般

38、提示对利尿剂反应不良。推荐早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患推荐早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患者，者，通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂尿剂(如噻嗪类如噻嗪类)或其他药物如或其他药物如重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽(RhRhBNPBNP)等等快速改善利尿效果快速改善利尿效果。应注意监测血。应注意监测血电解质和肾功能，过度利尿可能引起低血容量、电解质和肾功能，过度利尿可能引起低血容量、AKIAKI和电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、和电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、病情趋于稳定，即应开始静脉向口服袢利尿剂的病情趋于稳定，即应开

39、始静脉向口服袢利尿剂的转换，尽可能以最低的剂量维持疗效。转换，尽可能以最低的剂量维持疗效。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读1 1、利尿剂、利尿剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂选择性选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点具有排水不排钠的特点。EVERESTEVEREST研究结果表明，研究结果表明，ADHFADHF患者短期应用患者短期应用托伐普坦托伐普坦(Tolvaptan)Tolvaptan)，可使容量负荷加重的患者呼吸，可使容量负荷加重的患者呼吸困难和水肿明显减轻，

40、临床状况明显好转，并使低钠血症患者的血钠正常化困难和水肿明显减轻，临床状况明显好转，并使低钠血症患者的血钠正常化;虽长期治疗未见病虽长期治疗未见病死率的降低，心血管死亡及住院的死率的降低，心血管死亡及住院的复合终点差异无统计学意义复合终点差异无统计学意义，但在低钠亚组，但在低钠亚组(Na+(Na+130mEq/L)130mEq/L)，托伐普坦治疗组托伐普坦治疗组的心血管病死率和心衰再住院率均低于常规治疗组，且对肾功能无不良影响。国的心血管病死率和心衰再住院率均低于常规治疗组，且对肾功能无不良影响。国内的一项随机对照研究也提示，常规治疗基础上联用托伐普坦片治疗心源性水肿的有效性和安全内的一项随机

41、对照研究也提示，常规治疗基础上联用托伐普坦片治疗心源性水肿的有效性和安全性皆良好。性皆良好。然而，然而，TACTICSTACTICSHFHF研究却显示，研究却显示，AHFAHF住院住院24h24h内在给予标准剂量呋塞米的基础上加服托伐普坦和内在给予标准剂量呋塞米的基础上加服托伐普坦和安慰剂，虽水肿明显减轻安慰剂，虽水肿明显减轻，但治疗期间可能经历肾功能恶化的危险有所增加，且住院期间和出院，但治疗期间可能经历肾功能恶化的危险有所增加，且住院期间和出院后的主要临床结局差异也无统计学意义。后的主要临床结局差异也无统计学意义。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读1 1、利尿剂、利尿剂中国心力衰

42、竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗血管扩张剂血管扩张剂 经静脉常用的血管扩张剂包括经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类硝酸酯类、硝普钠硝普钠、受体阻滞剂受体阻滞剂(乌拉地尔乌拉地尔)，RhRhBNPBNP由由于较强的扩血管作用，也归入此类。于较强的扩血管作用，也归入此类。虽然虽然血管扩张剂血管扩张剂治疗治疗AHFAHF在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据，但血管扩张剂可在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据，但血管扩张剂可降低静脉张力降低静脉张力(优化前负荷优化前负荷)和动脉张力和动脉张力(降低后负荷降低后负荷)，仍是治疗，仍是治疗AHFAHF的重要部分，的重要部分，特别是对特别是

43、对伴有高血压的伴有高血压的AHFAHF治疗有效治疗有效。除外特定血管扩张剂应用的禁忌证外，。除外特定血管扩张剂应用的禁忌证外，SBPSBP110mmHg110mmHg的的AHFAHF患患者可安全使用者可安全使用;SBP90SBP90110mmHg110mmHg的患者可酌情谨慎使用，临床严密察的患者可酌情谨慎使用，临床严密察;SBPSBP90mmHg90mmHg或有症状或有症状性低血压的性低血压的患者避免使用血管扩张剂患者避免使用血管扩张剂。血管扩张剂在初始治疗时通常选择静脉用药，监测。血管扩张剂在初始治疗时通常选择静脉用药，监测血压，根据其变化及时调整剂量，直至心衰的症状缓解或收缩压降至血压，

44、根据其变化及时调整剂量，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110mmHg110mmHg左右。避免过左右。避免过度降压，其与预后不良相关。度降压，其与预后不良相关。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读2 2、血管扩张剂血管扩张剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗硝酸甘油与硝酸异山梨酯硝酸甘油与硝酸异山梨酯 硝酸酯类药硝酸酯类药作用作用主要是主要是扩张静脉容量血管、扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤

45、血。硝酸甘油静脉给药一般采用微量泵输注，从硝酸甘油静脉给药一般采用微量泵输注，从101020g/min20g/min开始开始，以后每，以后每5min5min递增递增5 510g/min10g/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110mmHg110mmHg左右左右;硝酸异山梨酯静脉滴注剂量硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h1mg/h，根据症状体征可以增加到不超过，根据症状体征可以增加到不超过10mg/h10mg/h。病情稳定后逐步减量至停用，。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用突然终止用药可能会出现反跳现象药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生

46、耐药，为避免耐药，可采用偏。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。严重心动过缓心给药。严重心动过缓(4040次次/min)/min)或心动过速或心动过速(120120次次/min)/min)患者也不宜使用硝酸酯类药患者也不宜使用硝酸酯类药物。物。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读2 2、血管扩张剂血管扩张剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗硝普钠硝普钠 硝普钠能均衡地硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。有高血压的患者。常用剂

47、量常用剂量3g/(kgmin)3g/(kgmin)，通常以，通常以0.5g/(kgmin)0.5g/(kgmin)开始开始，根据治疗反，根据治疗反应应以以0.5g/(kgmin)0.5g/(kgmin)递增递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降30mmHg30mmHg或血或血压降至压降至110mmHg110mmHg左右为止。停药应逐渐减量，以免反跳。左右为止。停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过通常疗程不超过72h72h，长期用药可，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全

48、患者尤其谨慎。静脉输注时需避光静脉输注时需避光。乌拉地尔乌拉地尔 乌拉地尔乌拉地尔主要阻断突触后主要阻断突触后11受体受体，使外周阻力降低使外周阻力降低，同时激活中枢，同时激活中枢5 5羟色胺羟色胺1A1A受体，降受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和肺动脉压，改低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.512.525mg25mg，如血压无明显降低可重复注射，如血压无明显降低可重复注射，然后以然后以0.40.42mg/min2mg/min

49、静脉滴注维持，并根据血压调整。静脉滴注维持，并根据血压调整。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读2 2、血管扩张剂血管扩张剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 RhRhBNPRhBNPRhBNPBNP具有扩张静脉具有扩张静脉、动脉和冠状动脉作用，降低前、后负荷，增加心排血量，、动脉和冠状动脉作用，降低前、后负荷，增加心排血量，增加增加钠盐排泄钠盐排泄(不影响钾离子不影响钾离子)，并抑制肾素血管紧张素系统和交感神经系统并抑制肾素血管紧张素系统和交感神经系统，无直接正性肌力作，无直接正性肌力作用。用。ASCENDASCENDHFHF研究等证实研究等证实RhRhBNPBNP不影

50、响肾功能，可改善预后。该药可作为血管扩张剂单独不影响肾功能，可改善预后。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂使用，也可与其他血管扩张剂(如硝酸酯类如硝酸酯类)合用，还可与正性肌力药合用，还可与正性肌力药(如多巴酚丁胺等如多巴酚丁胺等)合用。合用。给药方法给药方法:1.5:1.52g/kg2g/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.00750.00750.01g/(kgmin)0.01g/(kgmin)持续静脉滴持续静脉滴注，最大可调整至注，最大可调整至0.0150.0150.02g/(kgmin);0.02g/(kgmin);对于血压较低患者，可直接以维持量

51、静脉滴注。对于血压较低患者，可直接以维持量静脉滴注。国内国内新近一项随机对照的前瞻性研究观察了序贯使用新近一项随机对照的前瞻性研究观察了序贯使用RhRhBNPBNP与与ARNI(ARNI(停用停用RhRhBNPBNP当日启用沙当日启用沙库巴曲库巴曲/缬沙坦缬沙坦)治疗治疗ADHFADHF患者的有效性和安全性，结果提示，患者的有效性和安全性，结果提示，RhRhBNPBNP与沙库巴曲与沙库巴曲/缬沙坦的序缬沙坦的序贯治疗可明显改善患者的心功能，提高生存质量，降低贯治疗可明显改善患者的心功能，提高生存质量，降低3 3个月内心衰再入院风险。个月内心衰再入院风险。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)

52、解读2 2、血管扩张剂血管扩张剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读2 2、血管扩张剂血管扩张剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 临床上应用的正性肌力药主要包括临床上应用的正性肌力药主要包括儿茶儿茶酚胺类酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂钙增敏剂和洋地黄类药和洋地黄类药。对于。对于LVEFLVEF降低与低心排降低与低心排血量的血量的AHFAHF患者，如果存在低血压等组患者，如果存在低血压等组织灌注不足，或在采取织灌注不足，或在采取氧疗氧疗、利尿利尿和和可可耐受耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水血管扩张剂治疗

53、的情况下仍有肺水肿，肿，静脉给予正性肌力药静脉给予正性肌力药以缓解症状。以缓解症状。静脉给予正性肌力药时需监测血压、心静脉给予正性肌力药时需监测血压、心律律(率率)。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3 3、正性肌力药正性肌力药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗儿茶酚胺类儿茶酚胺类：常用常用多巴胺多巴胺和和多巴酚丁胺多巴酚丁胺。多巴胺多巴胺(Dopamine)(Dopamine)是是剂量依赖性药物剂量依赖性药物，小剂量小剂量1 14g/(kgmin)4g/(kgmin)时主要兴奋多巴胺受体，时主要兴奋多巴胺受体，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用有轻度正性肌力和肾血管扩张作

54、用;5 510g/(kgmin)10g/(kgmin)时主要兴奋时主要兴奋受体受体，可增加心肌收缩，可增加心肌收缩力和心排血量，力和心排血量，101020g/(kgmin)20g/(kgmin)时时受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)主要通过激动主要通过激动11受体发挥作用，具有很强的受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应正性肌力效应，在增加，在增加心排血量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有心排血量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性剂量依赖性，常用于严重收缩性心衰的治

55、疗。，常用于严重收缩性心衰的治疗。多巴酚丁胺的剂量多巴酚丁胺的剂量一般在一般在2 220g/(kgmin)20g/(kgmin)，但药物反应的个体差异较大，老年患者对药物的，但药物反应的个体差异较大，老年患者对药物的反应明显下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。用药反应明显下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。用药72h72h后可出现耐受。正在应用后可出现耐受。正在应用受受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3 3、正性肌力药正性肌力药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂

56、常用药物有常用药物有米力农米力农、奥普力农奥普力农、依诺昔酮依诺昔酮等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量依赖性，但其依赖性，但其肺血管扩张作用肺血管扩张作用随剂量的增加而增强，随剂量的增加而增强，首剂首剂252575g/kg75g/kg静脉注射静脉注射(10min)10min)，继以继以0 0.3753750 0.75g/(kgmin)75g/(kgmin)滴注，滴注，常见不良反应有低血压和心律失常常见不良反应有低血压和心律失常。早期的研究提。早期的研究提示，米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿示，米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿HFREFHFR

57、EF患者心脏不良事件和死亡风险。患者心脏不良事件和死亡风险。盐酸奥普力农在低剂量盐酸奥普力农在低剂量时，以时，以肺血管扩张作用肺血管扩张作用为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作用更为突出并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量，特别适用于肺淤血伴心排用更为突出并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量，特别适用于肺淤血伴心排血量降低的血量降低的AHFAHF患者，每日总量不超过患者，每日总量不超过0.6mg/kg0.6mg/kg，即相当，即相当0.4g/(kgmin)0.4g/(kgmin)连续连续24h24h。肥厚。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊

58、娠者禁用该类药物。性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3 3、正性肌力药正性肌力药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗钙增敏剂钙增敏剂(左西孟旦左西孟旦)钙增敏剂与肌钙蛋白钙增敏剂与肌钙蛋白C C(TncTnc)结合，增加结合，增加TncTnc与与Ca2+Ca2+复合物的构象稳定性而不增复合物的构象稳定性而不增加细胞内加细胞内Ca2+Ca2+浓度，促进横桥与细肌丝的结合，浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能，并能改善改善心脏舒张功能心脏舒张功能，同时激活血管平滑肌的

59、，同时激活血管平滑肌的K+K+通道，通道，扩张组织血管扩张组织血管。对于缺血性心肌病，尤其是。对于缺血性心肌病，尤其是ACSACS伴伴HFREFHFREF患者有一定优势患者有一定优势。几项研究结果显示，左西孟旦增加。几项研究结果显示，左西孟旦增加ADHFADHF患者的每搏输出量和患者的每搏输出量和LVEFLVEF，改善临，改善临床症状，导致床症状，导致BNPBNP水平明显下降水平明显下降，安全性良好。一项回顾性队列研究结果显示，左西孟旦不增加伴，安全性良好。一项回顾性队列研究结果显示，左西孟旦不增加伴有肾功能异常的急性有肾功能异常的急性HFREFHFREF患者的短期或长期病死率。两项患者的短期

60、或长期病死率。两项MetaMeta分析表明，左西孟旦能降低左心室分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐浓度，急性肾衰竭的风险下降，还可改善患者的肾小球滤过率和尿量功能不全患者的血肌酐浓度，急性肾衰竭的风险下降，还可改善患者的肾小球滤过率和尿量;可产可产生血流动力学和心脏的获益，总病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，生血流动力学和心脏的获益，总病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量负荷量12g/12g/kgkg静脉注射静脉注射(10min)10min)，继以，继以0.10.1-0.2g0.2g/(/(kgminkgmin)滴注，维持用药

61、滴注，维持用药24h;24h;如血压偏低，如血压偏低，可直接静脉滴注维持量可直接静脉滴注维持量24h24h。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3 3、正性肌力药正性肌力药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3 3、正性肌力药正性肌力药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗对外周动脉有明显缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态者，以升高血压，维持重要脏器灌注（b，

62、B）。由于这些药物会引起左心室后负荷增大，因此需要考虑与正性肌力药物联合使用，特别是对于晚期心衰患者和心原性休克患者。SOAP研究显示，去甲肾上腺素治疗组心原性休克患者28 d病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组130。荟萃分析结果显示，使用肾上腺素的心原性休克患者，其死亡风险相比使用去甲肾上腺素的患者增加了3倍131。心原性休克患者可考虑使用血管升压药，最 好选择去甲肾上腺素，以增加血压和重要器官灌注压。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。4 4、血血管收缩

63、药管收缩药中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗洋地黄类药洋地黄类药是洋地黄类药洋地黄类药是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于，对于HFREFHFREF特别是伴房颤快速心室率特别是伴房颤快速心室率(110bpm)110bpm)的的AHFAHF患者多是首选患者多是首选。可选用毛花甙丙。可选用毛花甙丙(西地兰西地兰)0.2)0.20.4mg0.4mg缓慢静注缓慢静注;必要时必要时2 24h4h后再给后再给0.20.20.4mg0.4mg，24h24h总量不超过总量不超过1.01.01.2mg1.2mg。也可选用静脉地。也可选用静脉地

64、高辛注射液。使用洋地黄之前，高辛注射液。使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有应描记心电图确定心律，了解是否有AMIAMI、心肌炎或高血钙、心肌炎或高血钙、低血钾等低血钾等，AMIAMI后后24h24h内应尽量避免用洋地黄药物内应尽量避免用洋地黄药物;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿。，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿。待心率稳定改为地高辛口服，较低剂量的地高辛可能为待心率稳定改为地高辛口服，较低剂量的地高辛可能

65、为HFREFHFREF的患者带来更好的预后。的患者带来更好的预后。R RATEATEAFAF试验试验1212个月的随访结果提示，个月的随访结果提示，地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改善症状的一线治疗善症状的一线治疗。还应注意，对于有基础合并症如慢性肾脏病、存在影响地高辛代谢的因素。还应注意，对于有基础合并症如慢性肾脏病、存在影响地高辛代谢的因素如合并其他用药及老年患者，宜如合并其他用药及老年患者，宜定时测定血地高辛浓度定时测定血地高辛浓度。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读5 5、洋地黄、洋地黄中国心力衰竭诊断

66、和治疗指南2024治疗-药物治疗 血栓栓塞血栓栓塞是心衰患者重要的并发症。由于多是心衰患者重要的并发症。由于多种种生理生理与与病理病理因素，心衰患者存在血液高凝因素，心衰患者存在血液高凝状态，状态，易于血栓形成易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞风。心衰患者血栓栓塞风险估计为险估计为每年每年1.0%1.0%4.5%4.5%。住院的心衰患者。住院的心衰患者发生有症状的肺动脉栓塞和深静脉血栓栓塞发生有症状的肺动脉栓塞和深静脉血栓栓塞的风险分别为非心衰患者的的风险分别为非心衰患者的2.152.15倍和倍和1.211.21倍，倍，且由于临床表现不一，鉴别困难，心衰患者且由于临床表现不一，鉴别困难，心衰患者发

67、生血栓并发症的风险可能更高。发生血栓并发症的风险可能更高。MEDENOXMEDENOX研究发现，研究发现，心衰住院患者给予依诺肝素心衰住院患者给予依诺肝素40mg40mg，每日每日1 1次次，与安慰剂组相比，深静脉血栓风，与安慰剂组相比，深静脉血栓风险从险从14.5%14.5%降低到降低到4.0%4.0%。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读6 6、预防静脉血栓、预防静脉血栓中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 心衰伴发房颤心衰伴发房颤进一步进一步增加增加血栓栓塞并发症风险。血栓栓塞并发症风险。伴发房颤、伴发房颤、CHA2DS2CHA2DS2VAScVASc评分男性评分男性

68、22分或女性分或女性33分的心衰患者，分的心衰患者，应接受维生素应接受维生素K K拮抗剂拮抗剂(华法华法林林)或新型口服抗凝药或新型口服抗凝药(NOAC)(NOAC)治疗治疗，除非有禁忌，除非有禁忌证。与证。与华法林相比华法林相比，NOACNOAC将卒中将卒中/体循环栓塞风体循环栓塞风险险降低了降低了14%14%，大出血率，大出血率降低了降低了23%23%，颅内出血率，颅内出血率降低了降低了57%57%。需要关注的是，心衰患者中慢性肾。需要关注的是，心衰患者中慢性肾脏病的患病率较高，脏病的患病率较高，NOACNOAC治疗房颤的随机试验是治疗房颤的随机试验是排除了严重肾功能不全排除了严重肾功能不

69、全(肌酐清除率肌酐清除率20mL/min)20mL/min)的患者，的患者，中度肾功能不全中度肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率202040mL/min)40mL/min)患者在严密监测下可以考虑使用患者在严密监测下可以考虑使用NOACNOAC。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读6 6、抗凝治疗抗凝治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-药物治疗 多数多数HFREFHFREF患者合并冠状动脉疾病，对于患者合并冠状动脉疾病，对于这些不伴有房颤患者这些不伴有房颤患者的抗凝治疗尚存争议。的抗凝治疗尚存争议。COMMANDERCOMMANDERHFHF研究对于冠心病心衰住院史的研究对于冠心

70、病心衰住院史的HFREFHFREF患者启用利伐沙班治疗患者启用利伐沙班治疗，而，而COMPASSCOMPASS研究研究对于对于合并冠心病合并冠心病、LVEFLVEF30%30%的的HFREFHFREF患者，可考虑在使用患者，可考虑在使用阿司匹林阿司匹林的基础上加用利的基础上加用利伐沙班伐沙班以以减少卒中和死亡风险减少卒中和死亡风险。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读6 6、抗凝治疗抗凝治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2024 慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，应继续原有的GDMT方案，可根据病情适当调整用量（，B）。与住院期间停药比较，不间断治疗可降

71、低出院后死亡和再住院的风险。如血流动力学不稳定（收缩压85 mmHg，心率5.5 mmol/L或严重肾功能不全时应停用，在出院前应尽可能重启这些药物。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。治疗-药物治疗7、改改善预后的药物善预后的药物中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读药物治疗药物治疗其他药物治疗其他药物治疗治疗-非药物治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读1.机械通气 无创呼吸机辅助通气。有呼吸窘迫者（呼吸频率25次/min，SpO290%）应尽快给予无创通气133（a，B）。可采用持续气道正压通气和压力支持通

72、气2种模式。无创通气可减轻症状，且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。气道插管和人工机械通气。适用于呼吸衰竭导致低氧血症（PaO250 mmHg和酸中毒（pH值7.35），经无创通气治疗不能改善者。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-非药物治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读2 2、超滤与肾脏替代治疗超滤与肾脏替代治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-非药物治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读3.MCS 对于心原性休克或者药物治疗无效的急性心衰患者可以考虑短期（数天至数周）使用MCS，作为心脏恢复或其他循环

73、辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。适应证（b，C）：（1）AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正56；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；（3）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；（4）作为心脏恢复的过渡治疗、LVAD或心脏移植前的过渡治疗。经皮心室辅助装置和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可作为暴发性心肌炎、急重症心衰或心原性休克的过渡治疗，以便进一步评估是否需

74、要接受心脏移植或长期MCS治疗135（a，B）。中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-心源性休克的救心源性休克的救治治 对急性心衰合并心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量和血压，改善重要脏器的灌注。具体如下：对所有疑似心原性休克的患者应转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、MCS治疗）的医疗机构，由有经验的多学科团队协作治疗（，C）；给予持续心电和血压监测（，C），推荐行有创血流动力学监测，如动脉内血压监测（a，C），有选择地使用右心导管监测（b，B），有助于鉴别休克的原因，并可用于MCS治疗监测。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读中国心力

75、衰竭诊断和治疗指南2024治疗-心源性休克的救心源性休克的救治治冠状动脉再灌注治疗冠状动脉再灌注治疗 冠状动脉再灌注治疗冠状动脉再灌注治疗是是AMIAMI并发心源性休克患并发心源性休克患者有循证医学证据的者有循证医学证据的主要干预措施主要干预措施。对所有可。对所有可疑疑ACSACS的心源性休克患者，的心源性休克患者，推荐早期介入治疗推荐早期介入治疗策略策略，2h2h内内行经皮冠状动脉介入治疗行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)。对于急性对于急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)合并的心合并的心源性休克患者，若早期介入不能及时完成，可源性休克患者，若早期介入不

76、能及时完成，可在权衡再灌注获益、出血风险和预期造影时间在权衡再灌注获益、出血风险和预期造影时间延迟的基础上，延迟的基础上，积极考虑静脉溶栓治疗积极考虑静脉溶栓治疗。部分部分病例病例在必要时也可选择在必要时也可选择冠状动脉旁路冠状动脉旁路移植术移植术(CABG)(CABG)。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读治疗-心源性休克的救治心源性休克的救治正性肌力药与血管收缩药正性肌力药与血管收缩药 除外低血容量的心源性休克、心排量降低和组织器官低灌注，除外低血容量的心源性休克、心排量降低和组织器官低灌注，应用静脉正性肌力药治疗应用静脉正性肌力药治疗，一，一旦临床状况改善或是出现药物不良反应则应

77、停用。一项系统综述提示，心源性休克使用旦临床状况改善或是出现药物不良反应则应停用。一项系统综述提示，心源性休克使用正性正性肌力药肌力药(左西孟旦左西孟旦)可获得短期生存率改善的益处，但同时也强调了研究的低质量证据，而且可获得短期生存率改善的益处，但同时也强调了研究的低质量证据，而且这种获益在长期随访中消失不在。这种获益在长期随访中消失不在。应用正性肌力药应用正性肌力药后仍存在低血压的心源性休克患者，可给予血管收缩药提升平均动脉压和增后仍存在低血压的心源性休克患者，可给予血管收缩药提升平均动脉压和增加重要器官灌注，然而这多可增加左心室后负荷，加重要器官灌注，然而这多可增加左心室后负荷，因此正性肌

78、力药因此正性肌力药联合使用血管收缩药可能联合使用血管收缩药可能更为合理。更为合理。AMIAMI相关心源性休克的相关心源性休克的AHAAHA科学声明推荐去甲肾上腺素科学声明推荐去甲肾上腺素为一线血管收缩药。有研究为一线血管收缩药。有研究提示，与多巴胺相比，提示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，副作用较副作用较少且病死率较低。少且病死率较低。多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者。目前仍缺多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者。目前仍缺乏足够的证据表明乏足够的证据表明AMIAMI相关

79、的心源性休克使用血管收缩药和正性肌力药能降低病死率。相关的心源性休克使用血管收缩药和正性肌力药能降低病死率。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读治疗 机械循环支持机械循环支持(MCS)(MCS)装置装置可改善心脏功能，提供足够的心输出量，可改善心脏功能，提供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环促进器官功能恢复。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持装置治疗难治性心源性休克，亦或是为治疗心源性休克的病因以及为等待心脏移植争支持装置治疗难治性心源性休克，亦或是为治疗

80、心源性休克的病因以及为等待心脏移植争取机会。取机会。主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)用于循环支持的常规适应证包括外科手术解决急性机械用于循环支持的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题问题(如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在者在PCIPCI或手术血运重建的围术期。或手术血运重建的围术期。多中心研究发现，多中心研究发现，IABPIABP对对AMIAMI合并心源性休克的患者没有生存获益合并心源性休克的患者没有生存获益。近期的观察性研究也表。近期的观察性研究也表

81、明明IABPIABP治疗心源性休克的效果有限，且可能存在潜在的危害。新近的指南不推荐常规使用治疗心源性休克的效果有限，且可能存在潜在的危害。新近的指南不推荐常规使用IABPIABP治疗心肌梗死后心源性休克。治疗心肌梗死后心源性休克。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读心源性休克的救治心源性休克的救治治疗体外膜肺氧合体外膜肺氧合(ECMO)(ECMO)治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。近年来，研究治疗可部分或全部代替心肺功能，为呼吸和心脏提供支持。近年来，研究表明，静脉动脉体外膜肺氧合表明，静脉动脉体外膜肺氧合(VA(VAECMO)ECMO)短期应用可改善预后，且可在床

82、边经皮启动，已渐短期应用可改善预后，且可在床边经皮启动，已渐成为对标准治疗无反应的心源性休克的一线治疗。由于成为对标准治疗无反应的心源性休克的一线治疗。由于VAVAECMOECMO在主动脉中提供逆行血流，可在主动脉中提供逆行血流，可能增加左心室后负荷，导致左心室压力增加，阻碍心肌恢复并可能延迟心脏收缩力的改善，而能增加左心室后负荷，导致左心室压力增加，阻碍心肌恢复并可能延迟心脏收缩力的改善，而IABPIABP可在提供血流动力学支持的基础上能降低左室后负荷，两者联合应用可有效避免单独应用可在提供血流动力学支持的基础上能降低左室后负荷，两者联合应用可有效避免单独应用VAVAECMOECMO的上述副

83、作用，可促进患者心脏功能的恢复，提高的上述副作用，可促进患者心脏功能的恢复，提高VAVAECMOECMO脱机的成功率以及降低患脱机的成功率以及降低患者病死率。此外，有研究还提出在者病死率。此外，有研究还提出在VAVAECMOECMO基础上增加一个心室辅助装置基础上增加一个心室辅助装置(VAD)(VAD)用于主动为左用于主动为左心室减负荷的策略，但目前尚无足够、可靠的证据支持其使用。尽管心室减负荷的策略，但目前尚无足够、可靠的证据支持其使用。尽管VAVAECMOECMO使用在逐年增加，使用在逐年增加，但难治性心源性休克患者的预后仍然很差。临床医生除全面、谨慎评估但难治性心源性休克患者的预后仍然很

84、差。临床医生除全面、谨慎评估VAVAECMOECMO的最佳适应证的最佳适应证外，其启动时机也很关键。外，其启动时机也很关键。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读心源性休克的救治心源性休克的救治治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读心源性休克的救治心源性休克的救治对急性心衰合并心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量和血压，改善重要脏器的灌注。具体如下：对所有疑似心原性休克的患者应转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、MCS治疗）的医疗机构，由有经验的多学科团队协作治疗（，C）；给予持续心电和血压监测（，C），推荐行有创血流动力学监测，如动

85、脉内血压监测（a，C），有选择地使用右心导管监测（b，B），有助于鉴别休克的原因，并可用于MCS治疗监测。治疗心原性休克的监测心原性休克的监测中国心力衰竭诊断和治疗指南2024患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。应注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制。对伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证，制定随访计划。急性心衰患者在出院时可能仍存在淤血，导致再入院和死亡。因此，在出院前需要认

86、真评估淤血的迹象，并优化口服药物的治疗（，C）。对于因急性失代偿性心衰而入院的患者，在无血流动力学不稳定（低血压）、严重肾功能损伤或高钾血症情况下，应继续接受或启动GDMT。治疗急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读药物转换、出院管理药物转换、出院管理治疗-终末期心衰的治终末期心衰的治疗疗 终末期（或晚期）心衰：经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，需反复长期住院，死亡率高，即为终末期（或晚期）心衰137。诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：（1）严重或持续的心衰症

87、状（NYHA心功能/级）；（2）严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：LVEF30%，孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），不能手术的严重瓣膜异常，不能手术的严重先天性异常，BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；（3）需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院；（4）运动能力严重受损，无法运动或6 min步行试验距离较短（300 m），或峰值耗氧量12 mlkg-1min-1或2个月，且

88、至少包括以下1项者：（1）LVEF25%且峰值耗氧量12 mlkg-1min-1；（2）近12个月内无明显诱因下因心衰住院3次；（3）依赖静脉正性肌力药物治疗或短期MCS；（4）因灌注下降而非左心室充盈压不足（肺毛细血管楔压20 mmHg，且收缩压80-90 mmHg或心脏指数2 Lmin-1m-2）导致的进行性肾功能和（或）肝功能恶化、心脏恶液质或型肺高血压；（5）无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流。对合并右心衰竭的患者，应考虑双心室辅助装置，此类患者预后较仅需植入LVAD的患者差。二、心脏机械辅助治疗和外科治疗二、心脏机械辅助治疗和外科治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗-终末期心衰的

89、治终末期心衰的治疗疗终末期心衰的治疗涉及姑息治疗和临终关怀。姑息治疗适用于经积极的药物和非药物治疗后仍有严重的心衰症状导致生活质量长期低下和反复住院治疗的患者；失去了MCS支持和心脏移植机会的患者；心原性恶病质的患者；临床判断已接近生命终点的患者。终末期心衰管理的重点是最 大限度地减轻患者痛苦和呼吸困难。利尿剂对缓解症状十分重要，应持续至生命末期。应加强人文关怀，关注患者需求。还应考虑适时停用部分药物或关闭ICD功能，考虑恰当的复苏处理。终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀中国心力衰竭诊断和治疗指南20246急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读急性右心衰

90、竭 ARHFARHF以以低心排血量低心排血量、组织器官低灌注组织器官低灌注和和体体循环淤血循环淤血为特征。值得注意的是，突发明为特征。值得注意的是，突发明显的对氧依赖也往往是显的对氧依赖也往往是ARHFARHF的主要表现的主要表现;持持续出现脱机失败往往提示续出现脱机失败往往提示ARHFARHF的存在的存在(右心右心室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功能之间的失衡，特别是存在左心收缩功能能之间的失衡，特别是存在左心收缩功能不全的患者不全的患者)，尤其是既往存在右心功能不，尤其是既往存在右心功能不全或新近出现深静脉血栓的患者全或新近出现深静脉血栓的患者急性心力

91、衰竭中国急诊管理指南(2022)解读临床表现临床表现急性右心衰竭 ARHFARHF的诊断应至少具备两个特征的诊断应至少具备两个特征:与与RHFRHF一致的症状与体征一致的症状与体征;右心结构右心结构和和(或或)功能异常功能异常(见表见表5)5)或或心内压增加心内压增加的客观依据。超声的客观依据。超声心动图的心动图的诊断诊断与与评估意义极其重要评估意义极其重要。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读诊断与评估诊断与评估急性右心衰竭 ARHFARHF应常规监测基本应常规监测基本生命体征生命体征、心肌标志物心肌标志物、肝肾功能肝肾功能和和组织灌注组织灌注等实验室参数，特别是等实验室参数，特别是

92、ARHFARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行无创或有创血流动力学监测与心功能评估是多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行无创或有创血流动力学监测与心功能评估是有益的。有益的。其中其中CVPCVP监测监测的意义和局限性需全面认知的意义和局限性需全面认知:CVP:CVP作为指导容量复苏与增加心排血量关作为指导容量复苏与增加心排血量关系的指标，其背景原因是系的指标，其背景原因是CVPCVP与静脉回流相关，并且与静脉回流相关，并且CVPCVP异常升高始终代表病理性原因或至异常升高始终代表病理性原因或至少可以成为限制容量复苏的少可以成为限制容量复苏的“阀门阀门”;”;但是，但是，CVPCVP是通过

93、压力来评估前负荷、评估血容量或是通过压力来评估前负荷、评估血容量或预测液体反应性等容量指标，加之舒张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关，会受预测液体反应性等容量指标，加之舒张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关，会受到舒张末期的右心房到舒张末期的右心房/右心室心肌张力的影响。右心室心肌张力的影响。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读诊断与评估诊断与评估急性右心衰竭 右心衰竭右心衰竭可损害左室充盈可损害左室充盈，终将减少左心排血量。，终将减少左心排血量。针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理急诊管理A AHFHF的重要环节。若有

94、明显的静脉淤的重要环节。若有明显的静脉淤血，血，利尿剂常是治疗的一线选择利尿剂常是治疗的一线选择。正性肌力药和正性肌力药和(或或)去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者学不稳定的患者，其中正性肌力药能降低心脏充，其中正性肌力药能降低心脏充盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去甲肾上腺素联用。此外，容量评估与管理是综合甲肾上腺素联用。此外，容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图治疗措施的重要部分。流程图3 3总结了总结了A AHFHF的急的急诊管理。诊管理。急性心力衰竭中国急诊管理指南(20

95、22)解读急诊管理急诊管理急性右心衰竭急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读 治疗中最关键的是容量管理，在治疗初期应确定患者的容量状态，如患者容量状态不明或存在血流动力学不稳定或肾功能恶化，可采用有创血流动力学监测以帮助确定和维持合适的前负荷145。血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流及右心室灌注。主要根据血流动力学评估结果选择药物。血管扩张剂（硝酸酯类药物和硝普钠）适用于左心收缩和（或）舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。对于肺高血压导致的右心衰竭，硝酸酯类药物和硝普钠不能选择性地扩张肺动脉，反而降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血、缺氧，增加肺动脉阻力，加剧心衰，应避免使用。正性肌力药物多巴酚丁胺、左西孟旦和米力农可以增强心肌收缩力并降低右心室舒张末容积和压力，可以改善心排血量；这些药物可能会加重动脉低血压，如果需要，应与去甲肾上腺素联合使用，且不建议长期应用131。若患者存在肺动脉高压时，可应用吸入性肺动脉扩张剂。顽固性休克患者可进行MCS治疗。急性右心衰竭急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南2024