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4-26-3王士杰-急性肠系膜缺血2024知识更新.pptx

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1、1王士杰王士杰副主任医师副主任医师北京大学国际医院急诊科外科组组长北京大学国际医院急诊科外科组组长北京急诊医学会急诊外科分会委员北京急诊医学会急诊外科分会委员北京市昌平区医学会急诊医学分会委员北京市昌平区医学会急诊医学分会委员擅长急腹症诊断与治疗，并对急诊创伤诊治经验丰富。擅长急腹症诊断与治疗，并对急诊创伤诊治经验丰富。在核心期刊发表文章在核心期刊发表文章1010余篇余篇急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血2024知识更新知识更新急重症中心急诊科外科组王士杰定义急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia AMI）小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细

2、胞损伤和肠道病变。急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足其相应脏器的代谢需求。如果未经治疗，将迅速进展为危及生命的肠坏死。总体发病率较低全部急诊就诊患者中比例仍能达到0.09-0.20%年龄越大发病率越高男女比例相似分类急性肠系膜缺血闭塞性肠系膜缺血非闭塞性肠系膜缺血non-occlusive mesenteric ischemia NOMI肠系膜动脉栓塞mesenteric artery embolism EAMI肠系膜动脉血栓形成mesenteric arterial thrombosis TAMI肠系膜静脉血栓形成mesenteric venous thr

3、ombosis VAMI病因肠系膜动脉栓塞 EAMI肠系膜动脉血栓形成 TAMI肠系膜静脉血栓形成 VAMI非闭塞性肠系膜缺血 NOMI血栓、菌栓动脉斑块脱落50%弥漫性动脉粥样硬化25%血流缓慢血液高凝状态血管内膜破坏凝血酶原突变蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏恶性肿瘤口服避孕药血液病门静脉高压胰腺炎、肠道炎症脓毒症创伤2mmol/L）88%(不可逆肠道缺血)D-二聚体肠道缺血的独立危险因素阴性不能排除脂肪酸结合蛋白特异性、高度敏感（I-FABP）最具潜力需进一步研究影像学检查影像学检查X线：不具有特异性彩超：易受肠积气、水肿的影响动脉血管造影：操作复杂，有创检查腹部CTA成像：正式取代血

4、管造影作为影像学首选检查腹部CTA直接提示肠系膜上动静脉血栓肠道不可逆缺血（肠道扩张、肠壁增厚、肠壁及门静脉积气）内脏增强影像减弱或消失，脾大，腹水腹部CTA直接提示肠系膜上动静脉血栓肠道不可逆缺血（肠道扩张、肠壁增厚、肠壁及门静脉积气）内脏增强影像减弱或消失，脾大，腹水肠壁、肠系膜和门静脉内积气：提示肠坏死。结合肠外游离气体更加提示肠坏死穿孔。特异性几乎 100%。肠壁明显增厚；静脉血栓形成，肠壁明显增厚；动脉栓塞，肠壁薄纸样改变治疗一般治疗一般治疗1.液体复苏晶体液、血液制品 100ml/kg 羟乙基淀粉可能增加病死率2.抗凝低分子肝素/普通肝素 APTT正常2倍以上3.解除肠系膜血管

5、痉挛前列地尔、罂粟碱注射液4.广谱抗生素EAMI、TAMI介入治疗外科剖腹探查损伤控制性手术多学科综合救治与杂交手术VAMI 抗凝治疗、溶栓治疗NOMI纠正根本病因、改善肠系膜灌注坏死肠道应及时切除特点急性肠系膜缺血性疾病特点发病率低（0.09%-0.2%）、病死率高（50-80）12h内治疗生存率100%12-24h治疗生存率54%24h后治疗生存率18%临床表现不典型，一般辅助检查无特异性既往经验法判断病情，早期误诊漏诊率高腹部CTA检查动脉血管造影检查是肠系膜血管缺血病变诊断的“金标准”操作复杂，费用昂贵，不是所有医院都有条件实施关键早诊断、早治疗病例患者赵某某，男，68岁，

6、主因发作性右上腹痛4小时来诊。患者于2024年1月3日21时许无明显诱因突发有上腹痛，呈绞痛，持续剧烈难以忍受，持续不能缓解，故于第二日凌晨3时许急诊科就诊。疼痛无它处放射，伴恶心，呕吐；无腹泻；无发热。既往史：高血压、持续房颤、肾功能不全病史，未服药物治疗。查体：T：36.4，BP 145/90mmHg，HR 70-90次/分，RR 16次/分，SPO2 99%。皮肤无黄疸、皮疹。双肺查体未见异常；心界不大，心音强弱不等，房颤律；患者腹部软，无明显压痛、反跳痛；肝脾为触及，MorphyS征(-),肝脾区无明显叩击痛；肠鸣音活跃。双下肢不肿。腹部腹部X X片片：小肠积液、积气，肠梗阻？心电图心

7、电图：心房颤动。肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾B B超超：未见明显异常。实验室检查实验室检查血常规：WBC 10.8109/L,N 84%,HGB 126g/L，PLT 305109/L。血生化：ALT、AST、TB、DB、TP、AP、LDH、CHE、TG均正常，Cr 147umol/L,BUN 10.8umol/L。电解质：K、Na、Cl正常范围。胰腺损伤两项：正常。凝血六项:各项指标正常，D-D正常。心肌损伤4项：MYO/CK-MB/TNI/BNP均正常。病例病例诊断：诊断：腹痛待查，肠梗阻？治疗措施治疗措施禁食水左氧氟沙星抗感染、补充水电解质 654-2解痉止痛治疗观察治疗观察2 2小时

8、，患者疼痛症状不能缓解小时，患者疼痛症状不能缓解胸片：胸片：双肺未见异常。超声心动图超声心动图：房颤律；心内结构、血流信号、左心收缩功能未见异常，LVEF 58%。腹部腹部CTCT平扫平扫：小肠肠管积液积气，小肠管壁水肿；肠梗阻。肠系膜血管超声肠系膜血管超声：肠系膜动脉根部血流未见明显异常。专科会诊专科会诊探索急性肠系膜缺血性疾病早期筛查新策略 AMI早期筛评分表腹痛发病突然，较为剧烈1分早期腹痛症状与体征分离2分经解痉止痛抗感染治疗，症状持续不缓解，甚至进行性加重1分房颤/近期心梗/血栓/二尖瓣疾病/左室动脉瘤/心内膜炎/栓塞性疾病/肿瘤/重症胰腺炎/凝血功能异常/介入性操作/口服避孕药

9、等危险因素1分一般检查包括影像学（腹部彩超、X片或CT平扫）检查未发现能解释本次腹痛发作原因1分D-D异常升高1分影像学检查提示肠梗阻/肠管壁水肿1分总分当评分4分时，高度怀疑AMI，强烈建议进一步行腹部CTA检查。急诊科急腹症患者A组急诊科急腹症患者B组评分法经验法4分行腹部CTA检查根据经验行腹部CTA检查分析两组早期诊断急性肠系膜缺血疾病的灵敏度、特异度、时效性病例纳入标准：急诊急腹症患者；年龄18岁。病例排除标准：外伤腹痛；孕妇。探索北京大学国际医院北京积水潭医院北京清华长庚医院北京昌平区医院多中心急诊科急腹症患者A组评分法B组经验法灵敏度特异性时效性探索分组总人数行CTA真阳

10、性假阳性未行CTA假阴性真阴性评分法581311245144经验法642191243538评分法灵敏度11/(11+1)91.7%特异度44/（44+2）95.7%经验法灵敏度9/(9+5)64.2%特异度38/（38+12）76.0%结果显示评分法灵敏度及特异度显著高于经验法。探索腹痛发病突然，较为剧烈1分早期腹痛症状与体征分离2分经解痉止痛抗感染治疗，症状持续不缓解，甚至进行性加重1分存在房颤/近期心梗/血栓/二尖瓣疾病/左室动脉瘤/心内膜炎/栓塞性疾病/肿瘤/重症胰腺炎/凝血功能异常/介入性操作/口服避孕药等危险因素1分一般检查包括影像学（腹部彩超、X片或CT平扫）检查未发现能解释本次腹痛发作原因1分D-D异常升高1分影像学检查提示肠梗阻/肠管壁水肿1分总分 AMI早筛评分表早筛评分表总结

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