1、泰康燕园康复医院老年医学中心副主任 主任医师毕业于哈尔滨医科大学心血管内科，曾于国家心血管病中心阜外医院进修学习 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员中国心胸血管麻醉学会心肺复苏培训讲师在冠心病、心力衰竭、继发性高血压筛查、心脏急重症方面有丰富的临床诊疗经验。泰康保险集团股份有限公司Taikang Insurance Group Inc.肺栓塞与深静脉血栓2024知识更新燕园康复医院 车艳娟 2024.04.27 3几个临床病例89岁男性长辈，长期卧床，主因“进食呛咳3天、血氧饱和度下降1天”以“吸入性肺炎”收入院，入院1周后突发低血压、血氧下降、呼吸频率加快。89岁女性长辈，坐火车长途旅
2、行后出现胸闷、憋气就诊。91岁男性长辈，新冠感染1周后血氧饱和度明显下降就诊。73岁男性长辈，恶性肿瘤终末期，胸闷、腹胀伴血氧饱和度下降来诊。4流行病学及现状每10万人年发病率年龄组，岁5衰老致血管及凝血功能改变创伤、手术及制动内科疾病及恶性肿瘤患者认知水平1、老年人群VTE的发病率 国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.041.83之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28（2004年）逐渐攀升至0.48（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率90次/min），肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻
3、及收缩期杂音等。.老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识202311建立VTE的整体观念 怀疑肺栓塞时注意下肢情况PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天。12掌握发生VTE的高危因素13临床可能性评估Wells评分或Geneva评分Wells 评分解读2分深静脉血栓可能2分深静脉血栓“不可能”双侧有症状评估重的一侧14利用辅助检查提高疑诊判断辅助检查血气分析 心电图胸部X线 D二聚体 除外诊断价值超声检查 部分确诊手段两面性心电图15利用辅助检查提高疑诊判断血浆D二聚体 心脏彩超共识推荐推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目（年龄10 ng/
4、mL）。推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，对于疑诊PE，超声发现下肢近端DVT，可以确立PE诊断。16确诊手段17肺血栓栓塞症的诊断要点18 DVT的诊断流程对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查。对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其 不推荐进行常规易栓症的检查。家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查。共识推荐19 PE的诊断流程 YEARS急性PTE危险分层方法危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全)实验室指标(心脏生物标志物升高)高危+/-中高危-+中低危-+/-
5、/+低危-sPESI评分计分sPESI评分计分年龄801心率110次/min1恶性肿瘤1收缩压100mmHg1慢性心肺疾病1动脉血氧饱和度90%1sPESI1分归为中危sPESI=0分归为低危 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南推荐的危险分层方法国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.2122疑 诊基于危险分层24（1）血流动力学和呼吸支持l SaO290%时应给予氧疗。l 急性高危PE患者右心衰治疗建议治疗方法特点与
6、用法说明容量优化：谨慎补液，半小时内生理盐水或乳酸林格氏液补液总量应500ml适用于中心静脉压正常或稍低者，即存在低血容量患者。容量负荷过重会使右心室扩张，心室间相互作用恶化，心输出量降低升压药物和正性肌力药物：去甲肾上腺素：0.2-1.0g/kg/min增强右心室心肌收缩，升高血压、促进心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。血管过度收缩导致组织灌注不足；多巴胺：2-20g/kg/min增强右心室心肌收缩，降低前负荷。若单独使用而不连用升压药物，可进一步加重低血压并诱发心律失常。机械循环支持：静-动脉ECMO/体外生命循环支持结合氧合器快速短期支持使用时间过长（5-10d）可能出现并发症，如出血、
7、感染；联合外科血栓切除术才能临床获益，但需要经验丰富团队。25（2）初始抗凝治疗l 临床高度或中度疑似PE者，应立即启动抗凝治疗而无需等待诊断检查结果，可选用低分子肝素或普通肝素、华法林等。（3）再灌注治疗：l 适应症：1）症状出现48小时内溶栓治疗可使临床获益最大化；2）对症状持续6-14d患者溶栓治疗仍然有效。l 临床意义：1）溶栓治疗可快速改善PE患者血流动力学，超声显示右心室扩张缓解。2）高危PE患者，溶栓治疗可显著降低死亡率和PE复发风险；3）血压正常的中高危患者，溶栓治疗可显著降低血流动力学失代偿和循环崩溃风险，但增加脑出血风险，因此并未降低死亡率。l 方案：经股静脉将导管插入肺动
8、脉急性机械再灌注治疗，包括超声机械碎栓、血栓抽吸，加肺动脉低剂量溶栓剂溶栓。可血栓清除术，无需阻断主动脉和心脏停搏；使用ECMO可获益。26（4）肺栓塞多学科团队 根据医院资源情况，对于高危或部分中危PE患者建立多学科团队和管理流程 （5）腔静脉滤器 适用于：VTE存在绝对抗凝禁忌症，充分抗凝后PE复发；高危VTE患者的一级预防。传统抗凝药物的用法用量中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.药品使用方法(皮下注射)注意事项肠外抗凝UFH先给予2000-5000U或80U/kg静注，继之18U/kg/h持续静脉泵入，根据APTT调整剂量
9、依诺肝素100U/kg，1次/12h或1mg/kg，1次/12h单日总量不180mg那屈肝素86U/kg，1次/12h或0.1ml/10kg，1次/12h单日总量不17100U达肝素100U/kg，1次/12h或200U/kg，1次/1d单日剂量不18000U磺达肝癸钠5mg(体质量50kg)，1次/d7.5mg(体质量 50-100kg)，1次/d10mg(体体质量 100kg)，1次/d华法林起始剂量3-5mg，75岁和出血高危患者应从2.5-3mg起始INR维持在2-3(目标值为2.5)，INR达标后1-2周检测1次INR，稳定后可每4-12周检测1次抗凝标准疗程至少3个月新型抗凝药物的
10、用法用量急性PTE的溶栓治疗推荐意见和说明推荐意见推荐意见1.急性高危急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶，如无溶栓禁忌，推荐溶栓栓治疗治疗(1B)。急性非高危急性非高危PTE患者患者，不，不推荐常规溶栓推荐常规溶栓治疗治疗(1C)2.急性中高危急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓，建议给予溶栓治疗治疗(2B)3.急性急性PTE应用溶栓药物，建议应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶、尿激酶2万万U/kg或重组链激酶或重组链激酶150万万U，2h持续静
11、脉滴注持续静脉滴注(2B)4.急性高危急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选凝治疗，推荐首选UFH(2C)意见说明意见说明临床临床恶化的标准恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克或尚未进展至低血压、休克，但出现肺功能恶化，如症状加重，生命体征恶化，组织缺氧，严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.常用溶栓药
12、物的用法用量药物方案链激酶1）负荷量25万U，静脉注重30min，继以10万U/h持续静脉滴注12-24h；2）快速给药：150万U持续静脉滴注2h尿激酶1）负荷量4400万U/kg，静脉注重10min，继以2200万U/kg/h持续静脉滴注12h；2）快速给药：2万U/kg 持续静脉滴注2hrt-PA50mg持续静脉滴注2hu常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓禁忌绝对禁忌症：1）出血性中风或不明原因卒中
13、史；2）6个月内缺血性卒中；3）中枢神经系统肿瘤4）3周内严重创伤/手术/头部外伤史5）出血倾向或活动性出血相对禁忌症：1）6个月内TIA2）口服抗凝治疗3）妊娠或产后1周4）不易压迫的穿刺；5）有创心肺复苏；6）难治性高血压7）晚期肝病8）感染性心内膜炎、活动性消化道溃疡溶栓治疗结束后如何启动抗凝 溶栓治疗结束后，应每2-4小时测定1次APTT，当其水平正常值的2倍，即应该重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，1.可先用UFH抗凝2.再切换到LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。启动抗凝时机中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;9
14、8(14):1060-1087.起始抗凝方案建议证据水平高危PE患者应立即启动UFH抗凝治疗；C推荐高危PE患者行溶栓治疗；B存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，推荐外科血栓切除术；C存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑经皮导管介入术；IIa C高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺；IIa C出现难治性循环衰竭或心脏骤停PE者，行外科血栓切除术或经皮导管介入治疗时使用ECMOIb C建议证据水平初始抗凝治疗：临床高度或中度可能性的PE者，应立即启动抗凝治疗，无需等待；绝大部分患者推荐低分子肝素或者磺达肝葵钠初始抗凝治疗。C A口服抗凝治疗：对于适合使用NOAC患者，可初始
15、口服抗凝治疗，建议使用NOAC；患者使用VKA时，推荐和肠外抗凝重叠直至NOAC而不是VKA治疗；严重肾功能不全、妊娠期和哺乳期及抗磷脂抗体者不推荐NOAC治疗。A A C再灌注治疗：抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，推荐行补救性溶栓治疗抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，可考虑外科血栓切除术，或经皮导管介入治疗，作为补救性溶栓的替代方案；对中、低危的PE患者，不推荐常规初始的外周静脉溶栓治疗。CIIa C C肺栓塞多学科团队建议根据医院资源情况，对于高危或部分中危PE患者建立多学科团队和管理流程IIa C下腔静脉滤器建议急性PE合并抗凝绝对禁忌症患者应考虑下腔静脉滤器植入；常规抗凝治疗情况下PE复
16、发患者应考虑下腔静脉滤器植入；不推荐常规使用下腔静脉滤器植入。IIa CIIa C A34共识对于抗凝的推荐意见【推荐意见】对于情况稳定且出血风险不高的DVT老年患者，建议开始抗凝治疗。老年人应用VKA（vitamin K antagonist）后出血风险增加。75岁患者应用华法林后的出血风险较75岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）后需降低VKA用量。中国老年人的INR安全窗为1.52.5，应用华法林期间需要定期监测INR，华法林剂量调整稳定在安全窗后，每34周监测INR 1次。【推荐意见】对于情况稳定且出血风险
17、不高的DVT老年患者，建议开始抗凝治疗。老年人应用VKA（vitamin K antagonist）后出血风险增加。75岁患者应用华法林后的出血风险较75岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）后需降低VKA用量。中国老年人的INR安全窗为1.52.5，应用华法林期间需要定期监测INR，华法林剂量调整稳定在安全窗后，每34周监测INR 1次。35共识对于抗凝的推荐意见 【推荐意见】利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药作为首选，应基于一过性因素（如近期手术、创伤、制动）进行至少3个月短期标准剂量的治疗
18、；基于永久性危险因素或特发性DVT或PE进行长期抗凝治疗。高龄患者的总清除率和肾脏清除率降低，因此高龄患者服药后血浆浓度比年轻患者高。用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。由于存在药物间相互作用而影响代谢，使用下列药物的患者，一般不建议使用直接口服抗凝药：多药耐药基因蛋白（multidrug resistance gene protein，P-gp）和强效CYP3A4双重抑制药：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韦、利托那韦、茚地那韦、考尼伐坦。P-gp和强效CYP 3A4双重诱导药：卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草36共识对于抗凝的推荐意见 【推荐意见】其他可削弱止血作用的药物，如非甾体类
19、抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs）阿司匹林等、血小板聚集抑制药氯吡格雷等、其他抗凝药、纤溶药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，应格外注意。与这些药物联用通常会提高出血风险。如果没有特殊情况，不建议联合使用。普通肝素和低分子肝素：低分子肝素与普通肝素的效果相当，而出血率未见增加。普通肝素不经肾脏代谢，是肌酐清除率（creatinine clearance rate，CrCl）75 岁）无需调整剂量。阿加曲班和比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，可应用于HIT或怀疑HIT的老年患者。37老年VTE共识推荐2、3
20、.静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮（purified micronized flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂3.静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮（purified micronized flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。【推荐意见】对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。【推荐意见】对于DVT或PT
21、S的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。溶栓治疗目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。【推荐意见】对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓。对于急性VTE的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓。对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，建议选用导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，
22、CDT）而非单纯抗凝治疗。溶栓治疗 目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。【推荐意见】对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓。对于急性VTE的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓。对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，建议选用导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）而非单纯抗凝治疗。静脉活性药物目前常见的静脉活性药
23、物包括：微粒化醇化黄酮（purified micronized flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。【推荐意见】对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。38老年VTE治疗共识推荐压力治疗：VTE的压力治疗包括弹性绷带（elastic bandage）、梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）及IPC（空气压力治疗）。腔内治疗：老年人VTE根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等，可以采
24、取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择。【推荐意见】对于急性期的髂股静脉血栓、预期生存期长、出血风险较低和心肺功能较好的老年患者，经皮机械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可作为早期血栓清除的一线治疗手段。对于血栓清除彻底、髂静脉狭窄率50%的患者，应根据老年人具体病情，选择是否进行球囊扩张和（或）支架植入术，如已经进行支架安置的老年患者需进行足够的抗凝治疗。对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器。除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下
25、腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术；具有PE高危因素的老年人群需要施行腹部、盆腔或下肢手术。下腔静脉滤器建议使用回收时间窗较长的可回收滤器。39建议证据水平建议：所有PE患者抗凝治疗 3个月 C3个月可停止抗凝治疗建议：适用于因短暂性或可逆性因素引起的首次PE或VTE患者；B3个月后需延长抗凝治疗建议：VTE复发患者建议长期口服抗凝治疗（既往至少发作过1次PE或VTE事件，而VTE事件与短暂性或可逆性危险因素无关）抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行长期抗凝治疗 B B3个月需考虑延长抗凝治疗建议：首次发作且无明确危险因素的PE患者应考虑延长口服抗凝时
26、间甚至长期抗凝治疗首次发作且存在持续性危险因素的PE患者（抗磷脂抗体综合征除外），应考虑延长口服抗凝治疗时间甚至长期抗凝治疗 首次发生PE患者，且和轻微的暂时性或可逆性因素有关，可考虑延长口服抗凝因素甚至长期口服抗凝治疗IIa AIIa CIIa C是否延展抗凝，取决于获益与风险 VTE复发风险复发风险出血风险出血风险 存在以下情况，VTE复发风险进一步增加，延展期抗凝有重要意义。特发性VTE复发性VTE相关危险因素持续存在活动期肿瘤存在残余血栓D-二聚体水平持续升高中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.复发风险和出血风险患者自身因
27、素合并症或并发症治疗相关因素年龄75岁恶性肿瘤血小板治疗中既往出血史转移性肿瘤抗凝药物控制不佳既往卒中史肾功能不全非甾体抗炎药物使用近期手术史肝功能不全频繁跌倒血小板减少嗜酒糖尿病贫血中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.u具备2个（含）以上危险因素者，u出血风险会进一步增加。出血风险PE诱因较低出血风险较高出血风险明确可逆性危险因素危险已去除 3个月(2B)持续存在延长抗凝(2C)特发性延长抗凝（终生）(1C)3个月后动态评估(2B)活动期恶性肿瘤延长抗凝（终生）(1C)至少3-6个月后定期评估(2B)综合评估VTE复发风险和出血
28、风险，决定抗凝疗程复发性PTE或DVT的定义和诊断标准中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.定义定义 急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发复发。诊断标准诊断标准 抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。复发性PTE或DVT的抗凝治疗中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因(2C)使用口
29、服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗(2C)接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4-1/3量(2C)推荐意见说明：凝治疗期间出现复发，1)首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、进行规范化抗凝治疗。2)出现不能解释的复发性VTE评估患者是否存在潜在的疾病。合并恶性肿瘤抗磷脂综合征遗传性易栓症等患者内在因素抗凝药物剂量不足未遵医嘱用药擅自减量或停药同时口服影响抗凝药物效果的其他药物等治疗相关因素卧床多久？u对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝基础上，建议尽早下床活动(2C)u说明：u对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓
30、脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；u对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。推荐意见中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.45老年VTE的预防Padua评分量表-非手术Caprini评分量表-手术总分4分为VTE高危，4为VTE低危高危险（5分）中危（3-4分）低危（1-2分）极低危（0分）46老年VTE的预防VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓袜（anti-embolism st
31、ockings，AES）和足底加压泵（venous foot pump，VFP）。药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子a直接抑制剂、凝血因子a间接抑制剂等。【推荐意见】根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用。住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导，同样包括机械预防和药物预防两部分。应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知
32、情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的不良反应等。47老年人VTE的预防 基础预防是预防VTE的最基本方法：合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。多饮水：每日饮水1500 mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量。加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面2030cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及
33、不良坐姿，穿舒适的鞋袜。基础预防是预防VTE的最基本方法：合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。多饮水：每日饮水1500 mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量。加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面2030cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜。48老年人VTE的预防 基础预防是预
34、防VTE的最基本方法：合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。多饮水：每日饮水1500 mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量。加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面2030cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜。以下老年人不推荐机械预防：充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液
35、量变化而影响心功能。下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等。新发的DVT、血栓性静脉炎。下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者 有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数（ankle-branchial index，ABI）的检测。如果 ABI0.5，则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎。严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。49信息化管理【推荐意见】建议老年人接受“医院-社区-家庭/养老机构”三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生 及护士、社区卫生
36、服务中心医生及护士、养老机构工作人员。养老机构需要逐步完善VTE防治能力建设，并定期培训和考核相关人员，必要时将其作为养老机构资质认证条件。所有成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人VTE发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。具体方式如下：【推荐意见】建议老年人接受“医院-社区-家庭/养老机构”三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生 及护士、社区卫生服务中心医生及护士、养老机构工作人员。养老机构需要逐步完善VTE防治能力建设，并定期培训和考核相关人员，必要时将其作为养老机构资质认证条件。所有成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人
37、VTE发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。50小 结2、3.静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮（purified micronized flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂3.静脉活性药物目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮（purified micronized flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。【推荐意见】对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。甙类、香豆素
38、类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。【推荐意见】对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充。溶栓治疗目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。【推荐意见】对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓。对于急性VTE的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓。对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期1年、出血风险
39、较小，建议选用导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）而非单纯抗凝治疗。VTE是常见病、多发病、老年性疾病，发病率逐年增加；随着VTE整体诊疗模式的建立，诊疗意识提高，危重患者急性期治疗得到改善；高危患者应快速识别、及时再灌注、降低并发症和死亡率；老年重症患者静脉血栓栓塞症风险高，预防重于治疗；药物预防与非药物预防相结合，是降低VTE风险的有效手段；应根据患者病情及个体情况，制定全面、个性化的VTE防治策略；早期识别、及时干预，可加强医护人员对老年重症患者VTE预防的意识和技能培训；加强多学科协作，共同制定和执行VTE预防策略意义重大。泰康保险集团股份有限公司Taikang Insurance Group Inc.Thank you感谢观看！
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