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4-28-6陶利民-有创呼吸机2024年知识更新.pptx

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1、有创呼吸机2024年知识更新-老年危重症患者陶利民北京王府中西医结合医院 SICU2024年4月28日2陶利民硕士研究生，副主任医师北京王府中西医结合医院SICU主任中国非公立医疗机构协会重症医学专业委员会委员北京围手术期医学研究会呼吸治疗与肺康复专业委员会委员业务：擅于脓毒症休克、心源性休克等各种休克、心肌梗塞、腹腔感染、创伤、多脏器衰竭、ARDS、急性重症胰腺炎、热射病、药物中毒等常见病、多发病的救治。老年危重症患者常见急性呼吸衰竭的临床表老年危重症患者常见急性呼吸衰竭的临床表现有哪些现有哪些01机械通气的生理目标机械通气的生理目标02如何进行机械如何进行机械通气通

2、气03123内容老年危重症患者常见急性呼吸衰竭临床表现死亡率高达死亡率高达50-60%50-60%，顽固性，顽固性低氧血症低氧血症ARDS1AECOPD2重症支气管哮喘3肺部损伤4多发多发性肋骨骨折、气胸性肋骨骨折、气胸以气流受限为特征，不完全可逆以气流受限为特征，不完全可逆以气流受限为特征，可逆以气流受限为特征，可逆ACOS机械通气的生理指标支持支持肺泡通气肺泡通气维持维持肺容积肺容积改善或维持改善或维持动脉动脉氧合氧合使肺泡通气达到正常水平，将动脉二氧化使肺泡通气达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内碳分压水平维持在基本正常的范围内较少较少呼吸功呼吸功维持或增加肺容积，

3、常常被忽视维持或增加肺容积，常常被忽视改善低氧血症，提高氧输送改善低氧血症，提高氧输送机械通气替代患者呼吸肌肉做功，降低呼机械通气替代患者呼吸肌肉做功，降低呼吸机氧耗，有助于改善其他重要器官或者吸机氧耗，有助于改善其他重要器官或者组织的氧供组织的氧供生理指标AC模式01触发触发何时送气何时送气:这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为度达到预设值，呼吸机开始送气，称为;如果患者自主呼吸达不到或者没有，呼吸机如果患者自主呼吸达不到或者没有，呼吸机按照预设的时间

4、点送气，称为按照预设的时间点送气，称为。A/CA/C模式下如为前者触发，即模式下如为前者触发，即“A”“A”，如为后者，即，如为后者，即“C”“C”。02控制控制如何送气如何送气:一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气，注意一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气，注意:A/C:A/C模式下呼吸机只能模式下呼吸机只能控制其中一个，要么是容量要么是压力控制其中一个，要么是容量要么是压力:因此就有了因此就有了V-A/CV-A/C和和P-A/CP-A/C。03切换切换何时转换为呼气何时转换为呼气:A/C:A/C模式下需设置一个时间模式下需设置一个时间(称为吸气时间称为吸气时间)，这个时

5、间结束，即开，这个时间结束，即开始转换为呼气，因此始转换为呼气，因此 A/C A/C 模式是时间切换。模式是时间切换。ACAC（Assist ControlAssist Control）模式：辅助）模式：辅助/控制通气，患者仅触发控制通气，其控制通气，患者仅触发控制通气，其余为呼吸机做功，那么，我们要理解三个要素：余为呼吸机做功，那么，我们要理解三个要素：V-AC模式阻塞方案损伤方案02011 1种模式种模式2 2种通气方案种通气方案搞定所有疾搞定所有疾病病用于肺损伤或容易肺损伤患者，实际上指阻塞用于肺损伤或容易肺损伤患者，实际上指阻塞性肺疾病以外所有使用呼吸机的患者性肺疾病以外所有使用呼吸机

6、的患者哮喘哮喘/COPD /COPD 恶化恶化损伤方案模式模式 AC-AC-容量控制容量控制(5(5个关键参数个关键参数)1 1、潮气量（、潮气量（VtVt）2 2、吸气峰值流速（、吸气峰值流速（peek inspiratory flowpeek inspiratory flow）3 3、呼吸频率（、呼吸频率（RRRR）4 4、吸入氧浓度、吸入氧浓度/PEEP/PEEP（FiO2/PEEPFiO2/PEEP）5 5、平台压（、平台压（plateau pressure,Pplat)plateau pressure,Pplat)损伤方案潮气量潮气量(肺保护肺保护)6-8ml/kg(6-8ml/

7、kg(理想体重理想体重),),ALI/ARDS,ALI/ARDS,目标是逐渐减少至目标是逐渐减少至6-8ml/kg,6-8ml/kg,不能根据通气量调节不能根据通气量调节防止气压伤防止气压伤时，才进行改变。时，才进行改变。损伤方案吸气峰值流速吸气峰值流速(舒适舒适)60-8060-80L L/min/min此设置控制气体进入的速度此设置控制气体进入的速度损伤方案呼吸频率呼吸频率(通气通气)(1).(1).从从1818次次/分开始，根据分开始，根据CO2 CO2 和通气需求调节和通气需求调节 (2).(2).每分通气量：每分通气量：不插管：不插管：6L6L 插管：插管：120 ml/kg(

8、120 ml/kg(死腔增加死腔增加)如果需要将如果需要将CO2 CO2 从从4040降到降到30,30,需要需要240ml/kg240ml/kg (3).(3).可以保持轻度高碳酸血症可以保持轻度高碳酸血症损伤方案吸入氧浓度吸入氧浓度/PEEP(/PEEP(氧氧合合)(1).(1).启用呼吸机时，吸入氧浓度启用呼吸机时，吸入氧浓度 100%,PEEP 5 100%,PEEP 5 (2).5 min (2).5 min 后血气检查后血气检查 (3).(3).抽血后吸入氧浓度调至抽血后吸入氧浓度调至30%,30%,开始根据表格法调节吸入氧浓度开始根据表格法调节吸入氧浓度/PEEP ,5-10

9、 min/PEEP ,5-10 min 调节调节|次，氧饱和度低时，加快调节。次，氧饱和度低时，加快调节。氧合目标：氧合目标：PaO PaO2 255-80 mmHg 55-80 mmHg 或或 SpO SpO2 288-95%88-95%。最小最小 PEEP5 cm H2O.PEEP5 cm H2O.可以使用可以使用 FiO2/PEEP FiO2/PEEP 组合组合(不是必需不是必需)达成氧合目标。达成氧合目标。损伤方案损伤方案损伤方案气道平台压气道平台压目标目标 30 cm H2 O 30 cm H2 O，气道峰压意义不大。，气道峰压意义不大。初始设置后检查平台压，改变初始设置后检查平

10、台压，改变PEEPPEEP或潮气量后至少或潮气量后至少4 4小时检查小时检查1 1次。（使用吸次。（使用吸气暂停键气暂停键0.5s0.5s）平台压平台压 30 cm H2O:30 cm H2O:降低潮气量，每次降低潮气量，每次1ml/kg(1ml/kg(最低最低4 ml/kg)4 ml/kg)平台压平台压 25 cm H2O 25 cm H2O，潮气量，潮气量 6 ml/kg,25cmH25cmH，潮气量，潮气量=6 ml/kg=6 ml/kg 平台压平台压 30 cm H2O 30 cm H2O，出现呼吸堆积或不同步，可以增加潮气量，每次，出现呼吸堆积或不同步，可以增加潮气量，每次1 1 m

11、l/kgml/kg，可以到，可以到7-8 ml/kg 7-8 ml/kg（平台压仍然需要（平台压仍然需要 30 cm H2O 30 cm H2O）。损伤方案这种通气方案的弊端：这种通气方案的弊端：对清醒、自主呼吸病人不是最舒服的模式，需要镇静、止痛。对清醒、自主呼吸病人不是最舒服的模式，需要镇静、止痛。需要足够流速，如果病人吮吸插管，增加吸气峰值流速。需要足够流速，如果病人吮吸插管，增加吸气峰值流速。阻塞方案目标：呼气时间尽可能长。目标：呼气时间尽可能长。模式：模式：AC-AC-容量控制容量控制阻塞方案模式模式 AC-AC-容量控制容量控制(6 6个关键参数个关键参数)1 1 潮气量潮气

12、量 8 ml/kg 8 ml/kg理想体重理想体重 2 2 吸气峰值流速吸气峰值流速 80-100 l/min 80-100 l/min 3 PEEP:0 3 PEEP:0 4 FiO2:4 FiO2:一般用一般用40%40%5 5 呼吸频率：呼吸频率：开始开始1010次次/分，分，6 6 吸吸/呼呼（I:E I:E）1:4 1:4 或或1:51:5（调节频率达到）（调节频率达到）阻塞方案容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症需要镇静剂量大需要镇静剂量大保持保持pH 7.1pH 7.1以上，有时使用碳酸氢钠以上，有时使用碳酸氢钠内源性内源性PEEPPEEP及气体滞留：可减少静脉回流、阻碍呼

13、气、阻碍自主呼吸。及气体滞留：可减少静脉回流、阻碍呼气、阻碍自主呼吸。阻塞方案阻塞方案需要注意以下几点：需要注意以下几点：气管插管内径：尽可能气管插管内径：尽可能8.0.8.0.气管插管内径小不利于吸痰及护理，插管气管插管内径小不利于吸痰及护理，插管2 2天内形成生物膜会显著减小气管天内形成生物膜会显著减小气管插管内径。插管内径。小结机械通气的机械通气的意义意义 V-ACV-AC模式的临床模式的临床应用应用.损伤方案的临床如何应用，损伤方案的临床如何应用，5 5个关键参数如何个关键参数如何设置。设置。阻塞方案的临床如何应用，阻塞方案的临床如何应用，6 6个关键参数如何设置。个关键参数如何设置。谢谢

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