1、泰康保险集团股份有限公司Taikang Insurance Group Inc.慢性心衰的管理：2024年中国心衰指南更新訾杰訾杰 2024-4-272024-4-27内科副主任医师，共产党员 毕业于中国医科大学附属盛京医院 心血管研究生北京泰康燕园康复医院 内科副主任、医务部部长、心衰中心副主任兼秘书长 北京医师协会老年医学专科青年医师分会副会长中国老年保健协会急诊医学专委会委员中国老年医学学会高血压分会委员北京市健康专家2022年度北京市卫健委“国家老年医学人才培训项目”北京协和医院评为“优秀学员”曾经在北京朝阳急诊抢救中心内科，中国医科大学航空总医院 心血管内科工作参编专业书籍从病例到指
2、南:心力衰竭篇，核心期刊发表论文若干参与翻译Mayo Clinic on Healthy AgingChapter 3:your senses.MayoClinic Press有丰富的心血管内科临床经验，对高血压，冠心病，心房颤动，急慢性心力衰竭等诊治经验丰富。并熟练掌握内科常见病如糖尿病，高尿酸血症，高脂血症等代谢综合征、脑梗死、老年慢性病等疾病的诊治。在医疗专业培训，健康宣讲及心血管疾病的科普方面经验丰富。訾 杰 北京泰康燕园康复医院慢性心衰的定义通过早期诊治和规范化管理慢性心衰加重患者。调整门诊治疗方案可能减少因心衰住院风险。慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征。慢性心衰加重是指慢
3、性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。慢性心衰的流行病学1.10%1.38%3.09%7.55%253560-7980心衰患病率（%）27572016552560-7980心衰发病率（人次/十万人）在我国 25 岁及以上人群中，估算现有心衰患者达 1205 万，每年新发心衰患者 297 万估算心衰住院患者的年平均住院次数为 3.3 次，平均住院天数 9.7 天心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关，迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院慢性心衰加重的预防GDMT药物治疗心衰加重的预防与治疗同等重要，慢性心衰加重的预防重点在于遵循指南进行识
4、别高危人群高危因素：高龄、心衰病程长、心衰病因无法纠正、心肌梗死病史、合并症多、既往反复心衰入院、高利钠肽水平、肾功能不全等加强随访管理和患者教育根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案 2023年12月26日，由国家心血管中心、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会和中国医师协会心力衰竭专业委员会等编写的国家心力衰竭指南2023(精简版)正式发表 新指南在既往指南的基础上，结合近年来国际多中心临床研究成果进行了内容的更新，在对心力衰竭(HF)的诊疗上提出了更科学、更高效的指导和建议国家心力衰竭指南2023(精简版)正式发表国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;1
5、2(38):1207-1238.目 录更新心力衰竭的定义、分类和分期优化心力衰竭的评估和诊断强调心力衰竭的预防并优化心衰的治疗更新心衰病因或合并症优化特殊心衰人群管理及非药物治疗心衰的定义：描述更加全面，包含心脏结构和功能异常、症状体征，临床检查三方面国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈(舒张功能)和(或)射血能力(收缩功能)受损产生相应的心衰相关的临床症状和(或)体征利钠肽水平升高，和(或)影像学检查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提
6、示心室充盈压升高的客观证据123心衰的分类：基于LVEF水平在3类基本分型基础上进一步细化分为6类国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；HFnEF：射血分数正常的心衰；HFsnEF：射血分数高于正常值的心衰；HFimpEF：射血分数改善的心衰；HFrecEF：射血分数恢复的心衰；HFdecEF：射血分数下降的心衰；HFpimpEF：改善的射血分数保留的心衰；LVEF：左心室射血分数 HFpEF进一步分为2类亚型：1.射血分数正常的心
7、衰(HFnEF)2.射血分数高于正常值的心衰(HFsnEF)衍生4类特殊分型：1.射血分数改善的心衰(HFimpEF)2.射血分数恢复的心衰(HFrecEF)3.射血分数下降的心力衰竭(HFdecEF）4.改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）心衰的分期心衰的分期：更加细化心衰前期(B期)，更加强调预防和早期干预的重要性国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.分期定义和标准A期(心衰风险期)存在心衰的危险因素，但从无心衰症状和(或)体征，无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、
8、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史B期(心衰前期)现在或既往无心衰的症状或体征，但是存在以下一项异常：(1)心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；(2)心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充盈压升高；(3)存在危险因素的患者同时存在：利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎C期(症状
9、性心衰)有心脏结构和(或)功能异常，现在或既往有心衰症状和(或)体征D期(晚期心衰)优化治疗后仍有影响日常生活的显著心衰症状，并反复因心衰住院目 录更新心力衰竭的定义、分类和分期优化心力衰竭的评估和诊断强调心力衰竭的预防并优化心衰的治疗更新心衰病因或合并症优化特殊心衰人群管理及非药物治疗心衰的评估：8大评估检测手段助力心衰评估国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.临床评估(1)病史 (2)家族史(3)临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和(或)心输出量降低(低灌注)引起的症状和体征实验室检测 (1)心脏生物标志物检测 (2)基因检
10、测无创性心脏影像学检查(1)心电图和(或)动态心电图(Holter)(2)超声心动图检查 (3)肺部超声检查 (4)X线胸片检查(5)心脏磁共振(6)冠状动脉CT血管成像或造影检查(7)核医学检查有创性检查及血液动力学监测(1)心内膜心肌活检 (2)有创性血液动力学监测远程监测评估运动耐量评估(1)6分钟步行试验 (2)心肺运动试验生活质量评估(1)明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)(2)堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)容量状态评估生物标志物在心衰评估中的应用更细化国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.c：针对慢性心衰
11、患者。-：无相关推荐心脏生物标志物在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估(危险分层)及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面均有重要作用。临床应用B型利钠肽和(或)N末端B型利钠肽原 可溶性生长刺激表达基因2蛋白诊断和鉴别诊断类A级类A级危险分层及预后评价 类A级 类A级 a类B级b类cB级治疗效果评价 a类B级指导治疗 b类B级高危人群筛查b类B级a类B级 b类C级心脏生物标志物在心衰评估中的推荐级别和证据水平心衰诊断流程心衰的诊断流程：区别急性与非急性发生，突出利钠肽在急性心衰诊断中的价值国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):120
12、7-1238.BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；LVEF：左心室射血分数；HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰非急性发生急性发生超声心动图检查：心脏结构和(或)功能异常，必要时进行其他影像学检查 可疑心衰 心衰危险因素；心衰症状或体征；心电图检查异常；X 线胸片或肺部超声异常慢性心衰可能性小，考虑其他疾病心衰诊断明确，根据 LVEF 水平分型急性心衰可能性小，考虑其他疾病HFrEFLVEF 40%HFpEFLVEF 50%任一利钠肽升高：BNP 35 pg/ml；NT-proBNP 125 pg/ml任一
13、利钠肽升高：BNP 100 pg/ml；NT-proBNP 300 pg/mlHFmrEF 40%LVEF 1次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院：肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗心输出量降低导致低血压需要应用(或依赖)正性肌力药或血管活性药恶性心律失常(4)估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或6分钟步行距离300m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量1214mLkg-1min-1或50%预计值晚期心衰是指CHF患者经过一段时间临床稳定期，并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和(或)体征的加重，需要强化抗心衰治疗，通常包括利尿剂治疗。需要排除新发
14、的急性心衰、未接受稳定的抗心衰治疗、或由于心衰治疗依从性差导致的心衰加重。目 录更新心力衰竭的定义、分类和分期优化心力衰竭的评估和诊断强调心力衰竭的预防并优化心衰的治疗更新心衰病因或合并症优化特殊心衰人群管理及非药物治疗强调尽早预防治疗前移，关注A、B期一级预防，建议早期应用ARNI改善心室重构国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；DPP-4抑制剂，肠促胰岛激素包括GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP)心衰A期患者一级预防推荐意见推荐意见对于
15、高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心衰的发生(类，A级)；推荐降压治疗目标为血压1年患者，推荐植入ICD预防SCD(类，B级)对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构(a类，C级)；可以考虑早期应用ARNI改善心室重构(b类，C级)心衰B期患者的治疗推荐慢性心衰的治疗流程：强调基于不同LVEF水平分型起始药物治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂；MRA：盐皮
16、质激素受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；LVEF：左心室射血分数；LBBB：左束支阻滞；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；CRT：心脏再同步化治疗慢性症状性心衰HFrEFHFmrEFHFpEF发生过伴血液动力学不稳定的室性心律失常事件，预计生存期 1 年且生活质量良好推荐使用SGLT2i推荐使用MRA推荐使用 受体阻滞剂推荐使用ACEI 或 ARB或 ARNINYHA 心功能分级级患者不推荐使用ARNI推荐使用SGLT2i可以考虑ACEI 或 ARB或ARNI推荐使用SGLT2i应该考虑ARNI可以考虑MRA可以考虑
17、 受体阻滞剂应该考虑ARB应该考虑MRA优化药物治疗 36 个月NYHA 心功能分级 级LVEF 35%滴定至靶剂量或最大耐受剂量优化药物治疗 36 个月NYHA 心功能分级 级LVEF 35%，窦性心律近期心力衰竭加重仍有心衰症状，NYHA 心功能分级 级LVEF 45%房颤/房扑心律窦性心律心率70 次/分心电图LBBBQRS 间期150 msQRS 间期130149msQRS 间期130149msQRS 间期150 ms推荐应用ICD二级预防推荐应用ICD一级预防应该考虑维立西呱应该考虑伊伐布雷定应该考虑地高辛应该考虑导管消融术推荐控制心率应该考虑CRT可以考虑CRT推荐应用CRT应该考
18、虑CRT是否否是症状性心衰淤血容量超负荷利尿剂治疗生活方式管理对症支持治疗推荐抗凝治疗HFrEF患者药物治疗的推荐汇总推荐包含ARNI在内的新四联药物用于HFrEF患者治疗，提升ARNI推荐级别至A1.国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.2.JAMA.doi:10.1001/jama.2019.12821 Published online September 2,2019.药物种类或名称推荐意见推荐级别证据水平利尿剂存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级级)HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止
19、心衰恶化类B级ACEI对于既往或目前存在心衰症状(NYHA心功能分级级)的慢性HFrEF患者，如果不能应用 ARNI，推荐应用ACEI，降低心衰住院和死亡风险类A级ARNINYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，推荐应用ARNI，降低心衰住院和死亡风险NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI，进一步降低心衰住院和死亡风险类A级类B级ARB对于既往或目前存在症状(NYHA心功能分级级)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能应用ARNI，推荐应用ARB，降低心衰住院和死亡风险类A级受体阻滞剂对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级级)
20、的慢性HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛)，降低心衰住院和死亡风险类A级醛固酮受体拮抗剂对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险类A级SGLT2i 对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i(达格列净或恩格列净)，降低心衰住院或心血管死亡风险 类A级维立西呱 对于有症状(NYHA心功能分级级)、近期发生过心衰加重事件、LVEF100次/min)患者 a 类B级HFrEF：射血分数降低的心衰；A
21、CEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数；HF：心衰推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物(类，B级)；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择12种药物先启动；然后根据患者的耐受情况，在46周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量(类，B级)。
22、3.Martens P,et al.Cardiovasc Ther.2018 Aug;36(4):e12435.4.Eur J Heart Fail.2022 May;24(5):871-884.HFrEFHFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见进一步细化ARNI在HFrEF患者的应用推荐国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.推荐意见推荐级别证据水平NYHA心功能分级级或 级的HFrEF患者，推荐应用ARNI降低心衰住院和死亡风险类A级NYHA心功能分级级的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNI，推荐应用ACEI降低心
23、衰住院和死亡风险；如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI，推荐应用ARB降低心衰住院和死亡风险类A级NYHA心功能分级级或级的HFrEF患者，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI进一步降低心衰住院和死亡风险类B级应用ACEI同时或末次用药后36h内不推荐使用ARNI类B级有血管神经性水肿病史的HFrEF患者，不推荐使用ACEI 或ARNI类C级HFrEF：射血分数降低的心衰；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂HFrEFHFmrEF患者的药物治疗推荐汇总明确可用于HFmrEF患者治疗的药物类别，推荐可考虑应用ARNI
24、降低心血管死亡和心衰住院风险国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荼萃分析结果，多与HFrE患者类似指南指出可考虑应用ARNI降低心血管死亡和心衰住院风险药物种类推荐意见推荐级别证据水平SGLT2i对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFmrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用SGLT2i(达格列净或恩格列净)，降低心衰住院或心血管死亡风险类A级利尿剂存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级级)HFmrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰
25、症状，防止心衰恶化类C级ACEI或ARB或ARNI对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFmrEF患者，可以考虑应用ACEI或ARB或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院风险b类C级受体阻滞剂对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFmrEF患者，尤其是窦性心律患者，可以考虑应用有循证医学证据的受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险b类C级醛固酮受体拮抗剂对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管死亡和心衰住院风险b类C级HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：
26、血管紧张素受体拮抗剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂HFmrEF强调HFimpEF、HFrecEF患者应继续生活方式管理与维持药物治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.HFimpEF：射血分数改善的心衰；HFrecEF：射血分数恢复的心衰；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数推荐意见推荐级别证据水平对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心衰症状，推荐继续接受改善疾病预后的GDMT(新四联药物)类B级对于HFimpEF或HFrecEF患者，应该避免大量饮水、过度输液、酗酒(尤其是酒精性心肌
27、病患者)等诱因，以避免心衰复发 类C级对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠 类C级HFimpEF或HFrecEF患者的管理推荐意见汇总HFimpEF、HFrecEF患者管理：HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化 继续生活方式管理 维持药物治疗明晰HFpEF患者的药物治疗，推荐应用ARNI降低心衰住院风险国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.推荐意见推荐级别证据水平所有HFpEF患者，推荐应用SGLT2i(恩格列净或达格列净)治疗，降低心衰住
28、院或心血管死亡风险类A级对于存在液体潴留/淤血证据、有症状(NYHA 级)的HFpEF患者，推荐应用袢利尿剂治疗，缓解淤血症状或体征类C级对于HFpEF患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症类C级在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA 级)的慢性HFpEF女性患者(无论 LVEF水平)或LVEF55%60%的男性患者，应该考虑应用ARNI和MRA治疗，降低心衰住院风险a类 B级对于适合ARNI治疗的患者，如果不能耐受ARNI，应该考虑应用ARB(坎地沙坦)治疗，降低心衰住院风险a类 B级慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分级级的患者，可以考虑应用GLP-1受体激动剂（司美格
29、鲁肽)治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量b类B级HFpEF：射血分数保留的心衰；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；LVEF：左心室射血分数；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；心衰：心衰HFpEF患者的药物治疗推荐意见汇总HFpEF强调晚期心衰应及时转诊，简化右心衰竭措施，明确心衰恶化3种临床情景治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.CS：早期识别心原性休克；MCS：机械循环支持，LVAD,RVAD,BiVAD；GDMT：指南指导的药物治疗；WHF
30、，心衰恶化其他MCS：包括短期MCS(2周内）和长期MCS(a，B级)及时转诊(类，C级)药物治疗，首先优化GDMT；其次应该考虑间断应用正性肌力药(a类，B级)，首选左西孟旦；可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素(b类，B级)心脏移植(类，C级)1住院进行紧急评估，接受静脉药物治疗或者其他特殊治疗，这是WHF最常见的临床情景2急诊就诊接受静脉药物治疗(包括静脉利尿剂)短期(13d)后出院，并酌情口服利尿剂和增加GDMT剂量3门诊强化抗心衰药物治疗，包括静脉应用利尿剂，或增加口服利尿剂剂量优化前负荷：容量管理是右心衰竭治疗的关键(类，C级)降低后负荷：对于肺动脉高压引起的右心衰竭，推荐应用
31、靶向药物治疗(类，A级)增强心肌收缩力：对右心衰竭合并低血压、组织低灌注或CS患者，应该考虑应用正性肌力药物(a类，C级)晚期心衰治疗右心衰竭心衰恶化的临床情景目 录更新心力衰竭的定义、分类和分期优化心力衰竭的评估和诊断强调心力衰竭的预防并优化心衰的治疗更新心衰病因或合并症优化特殊心衰人群管理及非药物治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.高血压患者：强调HFrEF应先启动心衰GDMT治疗，推荐ARNI用于HFmrEF、HFpEF患者治疗高血压是导致心衰发生和发展的主要病因，综合全面地评估患者年龄及心衰表型有助于制定个性化的血压控
32、制目标。目标血压为130/80 mmHg合并HFrEF推荐先应用心衰GDMT(类，C级)同时应遵循高血压指南，优化血压管理，如果血压不达标，可联合使用氨氯地平(类，A级)或非洛地平(a类，B级)禁用中枢作用药物（利血平，可乐定，甲基多巴）及非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓）(类，C级)除非合并前列腺增生，不推荐使用受体阻滞剂合并HFmrEF原则上与HFrEF合并高血压患者治疗一致，ARNI/AECI/ARB、受体阻滞剂及MRA均可应用(b类，C级)推荐SGLT-2i用于合并高血压的HFmrEF患者(类，A级)合并HFpEF无禁忌证时推荐使用SGLT-2i以降低心衰再入院或心血管死亡风险
33、(类，A级)应该考虑ARNI和MRA治疗(a类，B级)对于ARNI不耐受者，应该考虑使用ARB(a类，B级)高血压HFrEF：射血分数降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；GDMT：指南指导的药物治疗；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂CKD患者：强调依据CKD不同分期启动药物治疗，推荐ARNI用于CKD期患者治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1
34、238.CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；HFrEF：射血分数降低的心衰；HFmrEF：射血分数轻度降低的心衰；HFpEF：射血分数保留的心衰CKD明确 CKD 病因纠正可逆性因素#评估 eGFRCKD 期 eGFR 60 ml/(min1.73 m2)CKD 期 eGFR 3060 ml/(min1.73 m2)CKD 期 eGFR 153.5mg/dleGFR 降低50%或20ml/(min1.73
35、m2)血钾 5.5 mmol/L ACEI/ARB/ARNI 及 MRA：考虑减量 受体阻滞剂、SGLT2i 及维立西呱：继续使用ACEI/ARB/ARNI 及 MRA：考虑停用 受体阻滞剂：继续使用SGLT2i：根据具体情况决定是否减量或停用维立西呱：eGFR 15 ml/(min1.73 m2)时考虑停用是否有淤血症状时加用利尿剂(*)评估临床状况和导致肾功能恶化的其他原因#，密切监测肾功能CKD患者心衰相关指南指导的药物治疗CKD*：适用于合并HFrEF时；：适用于合并HFmrEF时；：适用于合并HFpEF时；#：容量不足导致的肾前性灌注不足、肾脏淤血加重、肾动脉狭窄、肾毒性药物等；：出
36、现低血压时，首先停用其他影响血压的药物，评估容量状态并分析原因；eGFR下降时，停用肾毒性药物，完善肾脏相关检查；高钾血症，完善心电图检查，排除实验室检验错误，停用补钾药物，评估容量状态，可使用钾离子结合剂；心率减慢(6.0mmol/L时考虑停用目 录更新心力衰竭的定义、分类和分期优化心力衰竭的评估和诊断强调心力衰竭的预防并优化心衰的治疗更新心衰病因或合并症优化特殊心衰人群管理及非药物治疗特殊人群心衰患者管理更加明晰国家心血管病中心,等.中华心力衰竭和心肌病杂志.2023;7(3):145-178.ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶
37、抑制剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；PPCM：围生期心肌病老年女性指南暂未明确女性心衰患者使用ARNI会增加不良反应发生风险儿童 避免发生电解质及酸碱平衡紊乱 综合评估和多学科管理方式进行及时识别和有效纠正虚弱抑郁、认知障碍等 简化和优化药物种类/剂量，监测药物长期副作用 重视合并症的管理 重视对患者及其家庭的随访和支持 HFrEF女性对ACEI、ARB 和受体阻滞剂的治疗更敏感，但发生药物不良反应的风险为男性的1.51.7倍 SGLT 2抑制剂对女性心血管结局的改善与男性一致，但SGLT 2抑制剂增加女性生殖器感染的风险较男性高(10%比2.6%
38、)血清地高辛浓度1.2 ng/mL时女性患者的全因死亡风险高于男性 儿童心衰主要由先天性心脏病及心肌病引起 目前基于循证资料的管理策略十分有限，儿童患者的管理取决于心衰病因和年龄，只能借鉴成人的研究进行推论妊娠期肿瘤指南暂未明确女性心衰患者使用ARNI会增加不良反应发生风险高原特发心血管病 常见引起CTRCD的药物有蒽环类药物、抗人类表皮生长因子受体 免疫检查点抑制剂可以引起心肌损伤和心肌炎、严重者可引起心功能不全非炎性心衰 急性高原肺水肿最关键的治疗措施是改善缺氧，包括转运到低海拔地区和吸氧(使SpO290%)，药物治疗包括使用糖皮质激素、利尿剂等 慢性高原心脏病确诊后应尽快将患者转运至平原
39、地区，主要的治疗措施是改善缺氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭，PH的靶向药物是否可用于治疗高原缺氧性PH缺乏大样本临床 研究结果 可以使用的药物：1高选择性的受体阻滞剂、地高辛、呋塞米、肼苯哒嗪、口服硝酸盐和甲基多巴慢性心衰加重的非药物治疗 心脏再同步化治疗药物优化治疗至少 3 个月后仍有心衰加重症状的 HFrEF 患者应该评估有无 CRT 治疗适应证（参照中国心衰诊断和治疗指南 2018），以改善症状、提高生活质量及降低心衰死亡率 房颤的节律控制房颤导致心衰急性加重，表现为快速心室率和血流动力学不稳定，需要紧急电复律(,C)。心衰合并房颤患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若有心衰加重，可
40、以节律控制(b,B)。给予药物治疗后，如果阵发性房颤或持续性房颤与心衰加重之间存在明确的相关性，应考虑导管消融来预防或治疗房颤(a,B)慢性心衰加重的非药物治疗 房颤的起搏治疗房颤导致心衰恶化，对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者可以考虑“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室结消融(a,B)室性心律失常的消融治疗室性心律失常可能是心衰的并发症或原因。频发的室性早搏可导致可逆性收缩功能障碍，对于频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者，射频消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善预后基线室性早搏负荷持续降低与随访期间心脏死亡、心脏移植或心衰住院风险降低相关。导管消融治疗
41、参考2020 室性心律失常中国专家共识。考虑心衰加重与室性心律失常相关时，应转诊给心脏电生理治疗团队心衰常见合并症的处理 心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别出这些疾病并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗，常见合并症的相关处理原则见表1心脏康复治疗国家心血管病专家委员会心衰专业委员会,等.中国循环杂志.2023;12(38):1207-1238.患者心功能状态、身体活动能力和耐受性的基线评估心衰及其合并症的个体化风险评估个体化的运动处方运动监测(包括远程监测)患者及家属的健康教育、医患沟通互动饮食和营养咨询实施戒烟计划适当的心理评估和治疗个体化康复进程和整体计划目标的监督用药综合评估和管理，包括剂量及依从性心衰患者进行心脏康复的主要内容包括以下10项推荐把心脏康复纳入心衰患者的综合管理，对于所有病情稳定，能够运动的心衰患者，都应该推荐进行心脏康复(类推荐，A级证据)慢性心衰的门诊管理合并症的诊治社会支持慢性心衰治疗的启动和优化患者自我管理生活方式干预健康教育急性期的救治计划性随访精神心理支持运动康复 慢性心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南多学科合作降低再住院率
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