1、2杜宇 主任医师 太原西山医院重症医学科科主任，外科第二党支部 支部书记中国非公医疗机构重症专业委员会 常 委山西省医学会重症专业委员会 常 委山西省医师协会重症医师分会 常 委山西省老年医学专业委员会重症分会 常 委山西省中西医结合学会重症医学专业委员会 常 委太原市医学会重症医学专业委员会 副主任委员目录Content糖尿病流行病学0102总结03 急性并发症糖尿病流行病学中国2型糖尿病防治指南（2020年版）中华医学会糖尿病学分会 本指南由中华糖尿病杂志和中华内分泌代谢杂志于2021年4月同步发表 调查年份调查年份诊断标准诊断标准调查人数调查人数（万）（万）年龄（岁）年龄（岁）糖尿病患病
2、率（糖尿病患病率（%）IGT患病率（患病率（%）筛选方法筛选方法1980 兰州标准 30 全人群 0.67无数据尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群 1986 WHO 1985 10 2564 1.040.68 馒头餐2hPG筛选高危人群1994 WHO 1985212564 2.51 3.20 馒头餐2hPG筛选高危人群 2002WHO 19991018城市4.5；农村1.81.6（IFG为2.7）空腹血糖筛选高危人群 2007至2008 WHO 19994.6209.715.5c OGTT2010 WHO 199910189.7无数据OGTT2013WHO 1999171810.4无数据OGT
3、T2015至2017WHO 19997.61811.2无数据OGTT注：WHO为世界卫生组织；IGT为糖耐量减低；IFG为空腹血糖受损；2hPG为餐后2 h血糖；OGTT为口服葡萄糖耐量试验。a 诊断标准为空 腹血浆血糖130 mg/d（l 1 mmol/L=18 mg/dl）和（或）2hPG200 mg/dl和（或）OGTT曲线上3点超过诊断标准0 min为125 mg/dl、30 min为190 mg/dl、60 min为180 mg/dl、120 min为140 mg/dl、180 min为125 mg/d（l 30 min或60 min为1点），血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 g
4、；b调查数据除 了汉族人以外还包括其他少数民族人群；c 糖尿病前期包括IFG、IGT或二者兼有。1.1、我国糖尿病流行特点、我国糖尿病流行特点 1.1.1 患病率呈持续增加趋势，且没有平台期或拐点患病率呈持续增加趋势，且没有平台期或拐点 男性男性女性女性 2013年年女性为女性为10.2%，男性为，男性为11.7%，2018年年男士中糖尿病患病率为男士中糖尿病患病率为13.3%，高于女士的，高于女士的11.5%。随着年龄增长，糖尿病的患病率也增加随着年龄增长，糖尿病的患病率也增加 患病率%21.128.831.850-59岁60-69岁70岁055坐标轴标题糖尿病患病率%
5、按照世卫组织定义的诊断标准，我国糖尿病加权患病率由按照世卫组织定义的诊断标准，我国糖尿病加权患病率由2007年的年的9.7%，2013年增至年增至10.9%，本研究发现，本研究发现2017年增至年增至11.2%。2018年年12.4%。JAMA.2021 Dec 28;326(24):2498-2506.JAMA.2021 Dec 28;326(24):2498-2506.024681012142003年2013年2017年2018年糖尿病发病率%发病率%1.1 我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点 1.1.1.1.2 2 各民族糖尿病患病率存在较大差异。各民族糖尿病患病率存在较大差异。201
6、32013年的调查结果显示，我国年的调查结果显示，我国6 6个主要民族的糖尿个主要民族的糖尿 病病 患患 病病 率汉族率汉族人群中糖尿病的患病率最高（人群中糖尿病的患病率最高（12.8%12.8%），其次是维吾尔族（），其次是维吾尔族（11.5%11.5%）和）和壮族（壮族（11.4%11.4%），藏族（），藏族（6.5%6.5%）和回族患病率较低（）和回族患病率较低（6.3%6.3%）1.1.3 1.1.3 未诊断的糖尿病比例较高。未诊断的糖尿病比例较高。2013 2013 年全国调年全国调 查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数病人数 的的62%
7、62%6 6 ，20152015至至20172017年调查结果显示这一比例为年调查结果显示这一比例为54%54%，较前有所下降。较前有所下降。1.1.4 1.1.4 地域差距大地域差距大 我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区区4-64-6 。城市高于农村，在。城市高于农村，在 不不 发发 达达 地地 区区 和和 中中 等等 发发 达达 地地 区区 这这 一一 差差 别别 尤尤 为为 明明 显显4-64-6 ，2015 2015 至至 2017 2017 年的调查结果显示城乡差别有年的调查结果显示城乡差别有 减小的趋势
8、减小的趋势7 7 。糖尿病患病率最低的是贵州（糖尿病患病率最低的是贵州（6.2%6.2%），内蒙古最高，），内蒙古最高，为为19.9%19.9%1.1.1.1.5 5 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。20102010、20132013、2015 2015 至至 2017 2017 年的调查结果显示，体重指数年的调查结果显示，体重指数（BMIBMI）25 kg/m25 kg/m2 2 者糖尿病患病率分别为者糖尿病患病率分别为6.9%6.9%、7.4%7.4%和和 8.8%8.8%，25 kg/m2BMI30 kg/mI25 kg/m2BMI13.9 mmo
9、l/L），），血血pH（pH7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3 7.3，HCO3 18.0 mmol/L）的时间分别约为 6 h和12 h 317。当DKA患者血糖11.1 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均 得到控制。2.1.6.3 胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻中度的 DKA 患者的预后方面无明显差 异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续 静脉滴注方案作为 DKA 的标准治疗，推荐 采用连续胰岛素静脉输注（0.1 Ukgh），但对于 重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随 后以0.
10、1 Ukgh速度持续输注，胰岛素静脉输注 过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输 液速度以保持血糖每小时下降2.84.2 mmol/L。若 第 1小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度0.5mmol/L/h，且脱水已基本 纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h 313。当 DKA 患者血糖降至 11.1 mmol/L 时，应减少 胰岛素输入量至0.020.05 Ukgh 317，并开始给 予 5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素 给 药 速 度 和 葡 萄 糖 浓 度，使 血 糖 维 持 在 8.3 11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓 解。2
11、.1.6.3 DKA缓解标准参考 血糖11.1 mmol/L，血 酮 7.3，阴离子间隙12 mmoL/L 313。不可完全依靠监 测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在 DKA 缓解 时仍可持续存在313。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。注意：为防止 DKA 再次发作 和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之 间可重叠12 h 317。2.1.6.4 纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗 后，若患者的尿量正常，血钾5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.53.0 g，以维持血钾水平在 45 mmol/L 之间。治疗前已有 低钾血症，尿量40 ml/h
12、时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现 血钾3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升 至 3.3 mmol/L 时317，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹313。2.1.6.5 纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后 会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发 症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在 p pH6.9的患 者考虑适当补碱治疗313。每 2小时测定 1次血 pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。（CDS2018
13、严重酸中毒（PH7）需要适当补充碳酸氢钠液（B）。）。2.1.6.6 去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。2.1.6.7 治疗监测 治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。2.1.6.8 DKA的预防 我 国 的 研 究 结 果 显 示，当 随 机 血 糖 超 过 19.05 mmol/L（血 清 酮 体 3 mmol/L）时，可 预 警 DKA318。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。2.1.7 总结1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体3 mmoL/L 或尿酮体阳性（+以上）为DKA诊
14、断的重要标准之一。（B）2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 1520 mlkgh（一般成人 1.01.5 L）。前4h补足1/3失水量，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。（A）3.胰 岛 素 治 疗 推 荐 采 用 连 续 静 脉 输 注（0.1 Ukgh）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1 U/kg，随后以 0.1 Ukgh速度持续输注。（A）4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血 糖 水 平 或 血糖下降速 度调整 胰岛素用量。（B
15、）5.血钾40 ml/h）时即开始补钾。（B）6.严重酸中毒（pH6.9）需适当补充碳酸氢钠液。（B）2.2 高渗高渗性性高高血血糖糖状态状态2.2.1 高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的严重急 性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显 DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。2.2 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态2.2.2 临床表现 HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要 12周，偶尔急性起病，约 30%40%无糖尿病病史319。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚 至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要 表现为脱水和神经
16、系统两组症状和体征313，320。通 常患者的血浆渗透压320 mOsm/L时，即可以出现 精 神 症 状，如 淡 漠、嗜 睡 等；当 血 浆 渗 透 压 350 mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障 碍、昏迷和阳性病理征。2.2.3诊断 HHS 的实验室诊断参考标准是313，317：（1）血 糖33.3 mmol/L；（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L；（3）血 清 HCO-3 18 mmol/L 或 动 脉 血 pH7.30；（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳 性；（5）阴离子间隙140 mmol/L提示严重脱水
17、。也可通过公式进行纠正假性低钠血症313，纠正的Na+=测得的Na+（mmol/L）+1.6血糖（mg/dl）-100/100。2.2.4.2 胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗 DKA大致相同，一般来说 HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。推荐以 0.1 Ukgh持续静脉输注。当血糖降至 16.7 mmol/L 时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.020.05 Ukgh，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.916.7 mmoL/L，直至 HHS高血糖危象缓解。HHS 缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常313。2.2.4.3
18、 补钾：HHS 患者存在缺钾，补钾原则与 DKA2.2.4.4 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予CRRT 治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院 时间，降低患者病死率，其机制为 CRRT 可以平稳 有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT 可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功 能障碍综合征等严重并发症的发生。但 CRRT 治 疗 HHS 仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的 研究以明确CRRT的治疗预后。2.2.4.5 其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低 血糖和脑水肿、预防压疮等。要点提示：1.补液是治疗 HHS 的首要措施，原则上先快后慢。（A）2.补 液 首 选
19、 0.9%氯 化 钠，当 血 糖 下 降 至16.7 mmol/L时，需补充5%含糖液。（B）3.HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。（B）国外指南国外指南2023年10月2-6日，全球糖尿病领域盛会2023年第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）于德国汉堡隆重举行。美国埃默里大学医学院Guillermo Umpierrez教授等提前透露了新版专家共识：成人糖尿病高血糖危象管理的更新要点，内容涉及最严重的两种高血糖急性并发症糖糖尿病酮症酸中毒（尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（高渗性高血糖状态（HHS）的诊断和处理。据悉，该共识是对2009年ADA共识的更新，本次
20、共识由EASD、ADA、AACE、DTS、JBDSIC联合批准。Guillermo Umpierrez教授发表演讲 成人糖尿病患者高血糖危及管理更新要点一：更新要点一：“DKA”诊断标准调整，高血糖临界值由“13.9 mmol/L”降至“11.1 mmol/L”新版共识对DKA的诊断标准进行了修订，部分原因是由于钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在临床中的广泛使用带来的正常血糖酮症酸中毒发生率和识别率的不断增加。高血糖临界值（Diabetes/hyperglycaemia）：高血糖临界值从之前的13.9 mmol/L降至11.1 mmol/L。如果患者有糖尿病病史，则无需考虑血糖切点。
21、共识提示：大约10%的DKA发生在正常血糖或接近正常血糖的情况下。酮症（Ketosis）：对DKA患者的酮症进行评估时，新版共识强烈建议使用-羟基丁酸盐3.0 mmol/L（通过即时检测或在实验室测量血清水平）或尿酮（2+）作为诊断标准。代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）：代谢性酸中毒被定义为pH值7.3和/或碳酸氢盐浓度18 mmol/L，酮体0.6 mmol/L，理想情况下葡萄糖11.0 mmol/L。HHS缓解标准：血清渗透压降至300 mosm/kg，血糖0.5ml/kg/h，认知状态改善。更新要点二更新要点二：“HHS”诊断标准调整，有效血清渗透压切点降低至“300
22、mOsm/L”新版共识对HHS的诊断标准同样进行了修订：高血糖临界值：对于HHS33.3mmol/L的血糖临界值保持不变。有效血清渗透压：考虑到脱水的影响，有效血清渗透压切点从320 mOsm/L降低到300 mOsm/L，并采用了血清总渗透压320 mOsm/L的替代标准。更新要点三更新要点三：全新管理流程图关键词“静脉输液”、“胰岛素”和“钾”与2009版共识类似，新版共识包括DKA和HHS的详细管理流程图，包括静脉输液、胰岛素和钾的单独给药方案。注意：碳酸氢盐已被去除，并在底部注明，只有当pH7.0时才应考虑使用。并且除非出现肌无力、呼吸衰竭和磷酸盐1.0 mmol/l，否则不应给予磷酸
23、盐。更新要点四：有关“减轻并发症，预防复发”的新建议 与2009版共识类似，新版共识除外列出高血糖危象治疗期间的潜在并发症外，还为一些常见的并发症提供缓解策略。低血糖：为预防低血糖，建议提高血糖监测频率，并在血糖降至13.9mmol/L以下时在静脉输液中添加葡萄糖。低钾血症：约半数DKA和HHS患者会出现低钾血症，为预防低钾血症共识建议每4小时监测一次血钾，并在补液时补充钾。急性肾损伤：约半数DKA和HHS患者会出现急性肾损伤，通常随着补液而消失，建议每日监测肾功能。在美国患者中，出院后30天内DKA和/或HHS复发的比例高达22%。新版共识建议在患者出院后2-4周内进行密切随访（包括远程医疗
24、），并对可能的原因进行评估。在液体治疗方面，新版共识提供了更多关于使用晶体液治疗脱水的信息，并建议在血糖水平降至13.9mmol/L以下时，在静脉输液治疗中添加葡萄糖作为底物，以防止低血糖。对于血糖正常的DKA，建议同时加入葡萄糖和生理盐水。新版共识第一次提出，皮下注射胰岛素可以治疗轻度DKA，但不能用于中度或重度DKA的治疗。有关HHS静脉注射胰岛素，新版共识给出两种建议方案：先给液后加低剂量固定速率胰岛素输注，或同时给液加胰岛素。新版共识提供了由静脉注射到皮下注射胰岛素的详细推荐方案，但要根据临床判断来决定患者何时可以出院。有关SGLT2i的使用，在因高血糖危像住院期间，新版共识不建议开始
25、或继续使用SGLT2i。参考文献4 Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ.N Engl J Med,2010,362(12):1090 1101.DOI:10.1056/NEJMoa0908292.6 Wang L,Gao P,Zhang M,et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013J.JAMA,2017,317(24):2515 2523.DOI:10.10
26、01/jama.2017.7596.7 Li Y,Teng D,Shi X,et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional studyJ.BMJ,2020,369:m997.DOI:10.1136/bmj.m997.8 Weng J,Zhou Z,Guo L,et al.Incidence of type 1 diabetes in China
27、,2010 13:population based studyJ.BMJ,2018,360:j5295.DOI:10.1136/bmj.j5295.9 Tang X,Yan X,Zhou H,et al.Prevalence and identification of type 1 diabetes in Chinese adults with newly diagnosed diabetesJ.Diabetes Metab Syndr Obes,2019,12:1527 1541.DOI:10.2147/DMSO.S202193.10 国家统计局.第五次全国人口普查公报(第 1 号)EB/O
28、L.(2001 05 15).http:/ 国 家 统 计 局.中 华 人 民 共 和 国 2008 年 国 民 经 济 和社 会 发 展 统 计 公 报 EB/OL.(2009 02 26).http:/ 国家统计局.中华人民共和国 2017 年国民经济和社会发展统计公报EB/OL.(2018 02 28).http:/ 国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)M.北京:人民卫生出版社,2015.14 Cho YS,Chen CH,Hu C,et al.Meta analysis of genome wide association studies identifies eight new loci for type 2 diabetes in east AsiansJ.Nat Genet,2011,44(1):67 72.DOI:10.1038/ng.1019.总结 谢谢聆听
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