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4-26-6李潇阳-超声引导中心静脉穿刺.pptx

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1、1李潇阳李潇阳北大国际医院急危重症中心医生，曾在北大人民急诊重症监护室，朝阳医院呼吸与危重症医学科，友谊医院重症监护室进修学习，从事危重症患者管理多年，在严重感染，呼吸衰竭，ARDS，AKI，中毒，脓毒性休克，严重创伤等有独到经验。超声引导下中心静脉穿刺超声引导下中心静脉穿刺（Central Venous Catheter Guided by Ultrasound）急诊科李潇阳3Contents/目录思考超声引导穿刺技巧超声引导穿刺技巧1临床常用置管路径临床常用置管路径2相关并发症相关并发症3思考思考44传统的血管穿刺技术主要依赖体表解剖标志等定位血管，当出现解剖定位不清、穿刺部位有感染或

2、者包块、极细血管穿刺等穿刺困难情况时，或血管内有血栓，盲穿风险高时，超声引导血管穿刺逐渐显示出其必要性及优势。在血管穿刺时使用超声引导，可可迅速识别血管、提高穿刺成功率、缩短穿刺时间、避免严重并发症等。超声引导血管穿刺技巧5（一）、探头（一）、探头探头选择：探头选择：推荐选择线阵、高频（大于7MHZ）、大小适中的超声探头及合适的无菌保护套。探头方向：探头方向：判断探头方向屏幕方向是否一致，根据中点MARK位置确定穿刺平面中点。超声引导血管穿刺技巧6 超声引导血管穿刺技巧（二）、穿刺方法（二）、穿刺方法（PATR手法）P（pressure）加压A（alignment）滑动T（tilting）倾斜

3、R（rotation）旋转7超声引导血管穿刺技巧（三）、明确血管与周围解剖结构（三）、明确血管与周围解剖结构.（四）使用超声探头加压区分动静脉（四）使用超声探头加压区分动静脉8超声引导血管穿刺技巧（五）、使用多普勒频谱区分动静脉血流（五）、使用多普勒频谱区分动静脉血流.9超声引导血管穿刺技巧（六）、超声实时引导穿刺（六）、超声实时引导穿刺.10超声引导血管穿刺技巧11适应症适应症全肠外营养肾脏替代治疗外周静脉置管困难血流动力学监测（测量中心静脉压）大量液体复苏输注血管活性药物12临床常用置管路径临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（cent

4、ral venous catheter，CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）13临床常用置管路径（一）锁骨下静脉（一）锁骨下静脉解剖位置解剖位置锁骨下静脉是腋静脉的延续，始于第1肋骨外侧缘，在锁骨后方，静脉位于锁骨下动脉第三段的前方，越过前斜角肌下端的前方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合处形成静脉角。左静脉角有胸导管注入，右静脉角有右淋巴导管注入。优缺点优缺点优点：不

5、易感染，可保留时间长；活动不受限，易于固定，耐受性好。缺点：穿刺难度较大；并发症严重（血气胸、心律失常、胸导管损伤等）。14选择高频线阵探头，深度调节至35cm。（低血容量及慢阻肺患者，锁骨下静脉管腔随呼吸变化较大，甚至在吸气时完全闭陷。）1.体位患者平卧、去枕、头转向对侧，颈伸展，必要时肩后垫高，头低1520，充血性心衰或肺动脉高压者可平卧。2.器材高频线阵探头、无菌袖套、耦合剂、中心静脉穿刺包。3.操作步骤（1）常规消毒铺巾，探头套无菌袖套，涂抹无菌耦合剂。（2）将探头平行锁骨置于锁骨下方，探头尾端向足端倾斜，获得锁骨下静脉纵截面超声图像及其周围结构。（3）开启多普勒频谱功能，确定锁骨

6、下静脉。（4）选择锁骨下静脉最宽直径截面为穿刺目标。穿刺点选择在探头外侧平面中间，测量皮肤与锁骨下静脉距离，设计穿刺路径。（5）皮肤局麻后，穿刺针从探头外侧皮肤进针，注意始终保持穿刺针与探头在同一个扫描切面上。（6）随穿刺针进入，可见穿刺针及针尖压迫血管壁形成切迹。此处静脉压力低，管壁较厚，针尖刺透静脉壁时，常需压低针尾，以防损伤静脉后壁。（7）回抽有血后，置入导丝，用超声扫查导丝是否在血管内。（8）置入导管后，再次用超声/胸片确认导管位置。穿刺方法15临床常用置管路径（二）股静脉（二）股静脉解剖位置解剖位置股静脉于肌腱裂孔处伴股动脉上行，至腹股沟韧带深部下缘处移行于髋外静脉。当股静脉经过收肌

7、管时，位于股动脉的后外侧，在股三角处，位于动脉的后方，至股三角底部时则转至动脉的内侧。优缺点优缺点优点：操作相对简单；较为安全；并发症发生率较低。缺点：感染风险高；护理难度较大；血栓风险高；舒适感低。16选择高频线阵探头，深度调节至34cm。股动脉表现为搏动圆形无回声结构，股静脉一般位于股动脉内侧，呈椭圆形无回声结构。探头加压时，股静脉管腔明显缩窄甚至被压闭。开启多普勒模式，可根据血流和频谱验证动静脉。（腹股沟存在肿大淋巴结时可显示为周围是边界清楚的椭圆形暗区，中间高亮回声，彩色多普勒有花色血流，不要误认为股静脉）1.体位患者仰卧位，置管侧下肢略外展外旋。2.器材同锁骨下。3.操作步骤（1

8、）常规消毒铺巾，探头套无菌袖套，涂抹无菌耦合剂。（2）短轴位置于腹股沟韧带区域，显示股静脉、股动脉。（3）探头向足端平移，选择静脉管腔充盈、与股动脉并行排列时股静脉横截面为穿刺目标。（4）将股静脉横截面图像调至屏幕正中，准确定位股静脉中线。（5）在探头外侧中点位置局麻，沿超声探头中点刺入。（尽量选择动静脉并列的位置穿刺，且穿刺前对探头施压评估其内有无血栓形成（尤其是中老年人或久病卧床患者)：即血管内腔不能被完全压迫闭塞，彩色多普勒显示无血流信号）（6）在穿刺过程中，探头需轻微向头端或足端倾斜寻找针尖，也可将探头变化为长轴位置寻找穿刺针。（7）针进入静脉后，回抽静脉血，即可按常规操作。（8）置入

9、导丝和导管后，需用超声再次扫描验证导丝及导管位置。穿刺方法17临床常用置管路径（三）颈内静脉（三）颈内静脉解剖位置解剖位置颈内静脉位于颈动脉鞘内，位于颈动脉的外侧或前外侧。体表投影与颈内动脉和颈总动脉类似，从耳部到胸锁关节的连线上。颈内静脉在颈动脉鞘内下行，在锁骨的胸骨端后方，与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。优缺点优缺点优点：操作相对简单；相对不易感染（气切除外）；血栓风险低。缺点：舒适感低；并发症严重（血气胸、心律失常等）。18采用高频线阵探头。1.体位患者平卧、去枕、头转向对侧，颈伸展，必要时肩后垫高，头低1520，充血性心衰或肺动脉高压者可平卧。2.器材同锁骨下。3.操作步骤使得目标血管

10、以横轴（短轴）显示，皮肤上的穿刺点与探头间的距离应等于皮肤表面至目标血管间的距离；入针时，穿刺针和皮肤表面及探头均呈45进入；超声下穿刺针呈白或灰色的圆点（1）常规消毒铺巾，探头套无菌袖套，涂抹无菌耦合剂。（2）将探头放在胸锁关节上方，平行于锁骨，短轴垂直于颈动脉三角，获得颈内静脉横截面超声图像（由中线向外侧扫描依次可见气管环、甲状腺、颈动脉。用按压、多普勒频谱等方法确定为颈内静脉。（3）将颈内静脉图像调至屏幕正中位置，局麻后穿刺针沿超声探头中点刺入。在穿刺过程中，探头需轻微向头端或足端倾斜寻找针尖。（4）针进静脉后，回抽静脉血，即可按常规操作。（5）置入导丝和导管后，用超声/胸片再次扫描验证

11、导丝和导管位置。穿刺方法19临床常用置管路径20并发症分析据英格兰医学杂志报道，在美国每年中心静脉置管500万，其中15%患者发生并发症，5%19%的患者会发生机械并发症，感染并发症占5%26%，血栓形成并发症占2%26%。21并发症分析置入时并发症置入时并发症包括穿破毗邻动脉、胸膜；气胸、血胸；动静脉瘘；假性动脉瘤；腹膜后血肿；空气栓塞等。盲穿法行颈静脉穿刺发生并发症的概率为6.3%9.4%。保留自主呼吸进行颈静脉穿刺时易发生空气栓塞，应保持头低脚高的体位。22并发症分析留置后的并发症留置后的并发症包括感染、血栓、导管移位/扭曲/打结、血管闭塞等。23并发症分析（一）感染（一）感染-CRBS

12、I-CRBSICRBSI是ICU中常见的院内感染，主要由革兰阳性葡萄球菌和肠球菌。研究报道，深静脉穿刺中股静脉穿刺发生感染及血栓的风险最高，其次是颈内静脉和锁骨下静脉。菌血症、败血症发病率为0.371%/天，其发生率与导管使用时间、肠外营养及机械通气等呈正比静脉静脉感染率感染率血栓率血栓率股静脉19.8%21.5%颈内静脉4-8.6%7.6%锁骨下静脉1-5.4%1.2-1.9%24并发症分析1.感染危险因素并发症分析无菌措施：不严格严格皮肤消毒：70%酒精，10%聚维酮碘2%洗必泰导管类型：多腔单腔导管使用时间：长时间短时间置管：紧急情况择期；股静脉锁骨下静脉252.感染防控措施最大化无菌屏

13、障选择合适的导管置入部位和导管类型及时更换导管及给药装置，适当间隔输液时间导管护理，使用过滤器、冲洗液、预防性抗菌素、抗菌导管等严格洗手及无菌操作并发症分析26NIPPV概念、适应症及禁忌症并发症分析（二）血栓（二）血栓27血栓形成危险因素2.与操作和治疗相关的因素：反复穿刺、血管选择、与操作和治疗相关的因素：反复穿刺、血管选择、反复推送导管增加内膜损伤反复推送导管增加内膜损伤3.与导管相关的危险因素：大管径、多腔管、导管材质等与导管相关的危险因素：大管径、多腔管、导管材质等导管的外径建议不超过血管内径的1/3多腔导管流速相对于单腔管低，更易产生血液湍流、瘀滞及感染4.导管尖端位置导管尖端位置1.1.与病人相关的危险因素：与病人相关的危险因素：手术、恶性肿瘤、长期卧床并发症分析28研究表明导管尖端定位是血栓形成的最重要危险因素；头臂静脉或上腔静脉上段的血栓风险最高；上腔静脉下1/3血栓发生率和导管功能障碍率最低。并发症分析29并发症分析最佳尖端位置是上腔静脉的下1/3或近端右心房，理想的导管深度应该在右房开口之前（约为隆突）的位置，其原因为当导管尖端位置越接近右心房时，血流量越大，可快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤。30思考中心静脉穿刺的初衷是什么？每次血管穿刺，我们的选择是不是最佳的？如何避免各种并发症？

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