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1、老年期焦虑障碍的临床诊治规范与进展四川大学华西医院心理卫生中心王 雪 教授讲者简介王雪博博士士后后 教授教授 硕硕士生导士生导师师 华西医院一级专家华西医院一级专家中中华医学会精神病学分会老年学组委员华医学会精神病学分会老年学组委员四川省康复医学会精神医学分会副会长四川省康复医学会精神医学分会副会长四川省医学会疼痛专委会常委四川省医学会疼痛专委会常委从事精神病学及心理学的临床、教学和科研工作多年,从事精神病学及心理学的临床、教学和科研工作多年,19971997年以优异成绩年以优异成绩毕业于北京医科大学精神卫生系,获医学学士学位;毕业于北京医科大学精神卫生系,获医学学士学位;20002000年在
2、华西医科大年在华西医科大学获病理学硕士学位;学获病理学硕士学位;20032003年获四川大学华西临床医学院精神卫生学博士年获四川大学华西临床医学院精神卫生学博士学位。学位。提纲1.疾病概述2.临床特征3.临床诊疗提纲1.概述2.临床特征3.临床干预老年期焦虑障碍是一组见诸于60岁人群的、以病理性焦虑和恐惧为为核心症状的常见精神障碍。1.早年起病延至老年者2.晚发者(60岁)3.老年以后首发者概 述一、老年期焦虑障碍疾病负担与结局概 述广泛性焦虑障碍(GAD)的终生患病率为11%,其中24.6%于50岁后首次发作,老年GAD患病率7.3%(Bechman,1998)15%的老人患有一种焦虑障碍,
3、与抑郁同时存在(Bryant,et.al 2008)广泛性焦虑障碍和应激障碍比较常见,惊恐障碍(0.1%,Regier,1988)和强迫障碍(0.8%,Bryant,et.al 2008)少见大部分焦虑障碍早年起病,在老年已进入慢性期晚发者 36.3%接受了治疗老年GAD多见于初级医疗保健机构,存在识别及治疗不足的问题。共病率高:常与躯体疾病、药物滥用和抑郁障碍共病心身功能损害明显(认知损害)、生活质量下降增加自杀风险,尤其是焦虑与抑郁共病的患者增加健康和疾病管理难度,增加医疗资源支出临床关注和就诊率、规范化诊治率低,却大多数患者首次和多次就诊于非精神科,尤其是基层卫生保健人员概 述一、老年期
4、焦虑障碍疾病负担与结局注:未干预的焦虑障碍是导致老年人痛苦、残疾及死亡风险的原因。在调整了其他危险因素后,老年焦虑与卒中及其他心血管事件密切;老年焦虑也与轻度认知损害向阿尔茨海默病转化风险的升高相关。提纲1.概述2.临床特点3.临床干预关于病理性焦虑的编码与分类(ICD-11):6B00 Generalised anxiety disorder6B01 Panic disorder Exclusions:Panic attack(MB23.H)6B02 Agoraphobia6B03 Specific phobia Inclusions:Simple phobia Acrophobia Cla
5、ustrophobia Exclusions:Body dysmorphic disorder(6B21)Hypochondriasis(6B23)6B04 Social anxiety disorder Inclusions:Anthropophobia6B05 Separation anxiety disorder Exclusions:mood affective disorders(BlockL1 6A6)Selective mutism(6B06)Social anxiety disorder(6B04)6B06 Selective mutism Exclusions:Schizop
6、hrenia(6A20)transient mutism as part of separation anxiety in young children(6B05)Autism spectrum disorder(6A02)6B0Y Other specified anxiety or fear-related disorders6B0Z Anxiety or fear-related disorders,unspecifiedCoded Elsewhere:Substance-induced anxiety disorders Hypochondriasis(6B23)Secondary a
7、nxiety syndrome(6E63)老年焦虑障碍的临床特点10DSM-5中GAD的症状诊断标准在6个月以上的时间里,对于许多事件或活动(如工作、学习)呈现出过分的焦虑和担心(预期焦虑);难以控制自己不去担心这种焦虑和担心伴有下列6种症状之3项或3项以上 症状在过去6个月以上的时间里,至少存在几种症状(注:儿童只需1项)坐立不安或感觉紧张或烦躁容易疲劳注意困难或脑内空白易激惹肌肉紧张睡眠紊乱(入睡困难或易醒,或辗转不安,对睡眠不满意)关于病理性焦虑的描述:老年焦虑障碍的临床特点广泛性焦虑障碍(GAD)、惊恐障碍等;特定恐怖(Specific Phobia);强迫障碍(OCD);囤积障碍(H
8、oard Disorder);创伤后应激障碍(PTSD);健康焦虑障碍(HAD)或疑病障碍Bower ES,et.Harv Rev Psychiatry.2015 Sep-Oct;23(5):329-42.老年焦虑障碍的临床特点老年焦虑障碍的临床特点老年期广泛性焦虑障碍 持续存在的、难以自控的担心 伴随各种躯体-易疲劳、睡眠障碍、肌肉紧张及坐立不安 伴随心理症状-如易怒、烦躁、注意力问题 约一半的老年期GAD患者在50岁后首次发病 与非GAD患者相比,晚发性GAD患者功能水平更低,健康状况也较差 GAD共病抑郁可升高自杀观念的风险,且高于未共病焦虑的抑郁患者。J Clin Psychiatry
9、 2001;62suppl 11:53-58Depression Anxiety 25:72-90,2008International Journal of Neuropsychopharmacology(2002),5,315-325 往往更强调躯体症状,而非焦虑的情绪症状;随着年龄的增长,发育、神经及认知过程所造成的异质性使得焦虑症状的表现 进一步复杂化;老年人因焦虑症状寻求精神卫生专科诊疗的比例也较低,使得主要的诊断任务 落在了综合科和初级保健医生身上Bower ES,et.Harv Rev Psychiatry.2015 Sep-Oct;23(5):329-42.老年焦虑障碍的临床特点
10、老年期广泛性焦虑障碍老年焦虑障碍的临床特点老年期强迫障碍 与年轻患者相比,老年更常出现强迫性洗手及针对犯下过错的强迫性恐惧 与其他老年焦虑障碍类型相比,老年OCD更常见于男性 社会功能障碍更严重老年焦虑障碍的临床特点老年期囤积障碍“持续存在的、难以丢弃物品或与其分开的状况,无论它们是否具有实际价值”发病年龄较轻,随年龄的增长而加重 导致严重的功能损害 常与痴呆等躯体疾病及焦虑和情绪等精神疾病障碍共病 DSM-5将囤积障碍分类为一个独立的诊断实体老年焦虑障碍的临床特点老年期囤积障碍 老人倾向于掩饰或否认囤积症状 常未被识别及处理 临床上应注意识别 注意患者的语言(如“很难舍弃”或“需要保存”-合
11、理化解释)多维度方法治疗(如认知行为或家庭治疗、药物治疗、时间管理)老年期恐怖症 常包括情境恐惧“跌倒恐怖”-对自己的平衡能力缺乏信心,最终对日常活动表现造成损害,随年龄增长增加,减少或避免活动及社交退缩导致相当显著的社会功能受损。社区调查显示,不曾跌倒的老年人中害怕跌倒的发生率在12%-65%;曾经跌倒过的老人中高达92%。老年焦虑障碍的临床特点DSM-5并未提及跌倒恐怖这一概念;可能在于,害怕跌倒常被视为正常现象:老年人常存在与年龄相关的躯体改变及共患躯体疾病,均可能导致身体活动的受限,因此难以明确诊断。老年期PTSD 大部分成年人均在一生中暴露于一次甚至更多创伤性事件 早发PTSD严重程
12、度常随年龄的增大而降低 晚发PTSD则不然:随时间推移,回避及高唤起症状呈加重趋势 躯体健康差与晚发PTSD相关 增加躯体及精神疾病的发生风险 需开展更多的研究去澄清老年PTSD老年焦虑障碍的临床特点老年期健康焦虑障碍健康焦虑(Health Anxiety,HA):是个体过度地担心患有或即 将患有某种疾病,通常是躯体疾病;并伴有持续的健康监测、身 体检查和健康信息高度关注(网络疑病)等行为;造成苦恼和/或社会功能的损害。Rachman(2012)提出了健康焦虑障碍这一精神疾病概念,并 视为一独立的疾病单元,纳入焦虑障碍范畴。正常的健康关注-健康焦虑-疑病症Rachman S.Behav Res
13、 Ther,2012,50(7/8):502-512 Peter Tyrer&Helen Tyrer.BJPsych Advances(2018),vol.24,6672老年焦虑障碍的临床特点老年期健康焦虑障碍健康焦虑与疑病症(疾病焦虑障碍,DSM-5)很类似,但又不是等位体(equivalent)。精神病理:健康焦虑过度而不当的担心(忧虑),病理性情绪体验强烈 疑病障碍患病的先占观念或超价评价,病理性认知模式突出 (DSM-5中,疾病焦虑障碍归入躯体症状及相关障碍范畴)老年焦虑障碍的临床特点提纲1.概述2.临床特点3.临床干预1.全面评估:老年期焦虑障碍临床干预-八原则主要包括:严重程度、既
14、往治疗、治疗应答、共病、认知状况及躯体检查。A.躯体整体状况-健康和功能状况 B.鉴别诊断评估 躯体情况(药物和疾病,甲状腺疾病、维生素B12缺乏、心脏疾病及 代谢等);其他神经精神疾病(抑郁障碍 认知障碍-谵妄和痴呆等)C.焦虑障碍的评估-用开放式提问评估以下内容(患者和照料者):(1)精神痛苦及症状水平;(2)为控制症状而采取的行为改变;(3)回避类型-回避是老年焦虑障碍重要特征,但常不被患者所承认。Bower ES,et al.Treating Anxiety Disorders in Older Adults:Current Treatments and Future Directio
15、ns.Harv Rev Psychiatry.2015 Sep-Oct;23(5):329-42.2.心理教育 焦虑障碍的本质 消除精神疾病污名和错误信息 消除妨碍患者遵循治疗方案的因素 强调治疗焦虑对于提升生活质量及促进健康的重要意义 家属及其照顾者纳入讨论3.循证一线用药 药物治疗的第一步为停用有害或不适宜的药物,如镇静剂、抗胆碱能药物及抗组胺能药物,也包括非处方药及草药补品。一线及循证治疗药物为SSRIs、SNRIs 如何选择特定药物,很大程度上是基于安全性避免药物相互作用及靶效应之外的副作用(如镇静、认知损害)。老年期焦虑障碍临床干预-八原则Bower ES,et al.Treatin
16、g Anxiety Disorders in Older Adults:Current Treatments and Future Directions.Harv Rev Psychiatry.2015 Sep-Oct;23(5):329-42.3.循证一线用药老年期焦虑障碍临床干预-八原则药物作用靶点起始剂量(mg/d)剂量范围(mg/d)西酞普兰5-HT2020-40舍曲林5-HT5050-150氟西汀5-HT1010-60帕罗西汀5-HT1020氟伏沙明5-HT50-100100-200艾斯西酞普兰5-HT510万拉法新NA+5-HT7575-150度洛西汀NA+5-HT3030-120
17、米氮平2阻滞 选择性5-HT23受体拮抗1515-454.尽可能避免使用苯二氮卓类药物风险-收益比并不理想:跌倒、认知损害等苯二氮卓可提供快速的抗焦虑效应,仅作为短期治疗或按需使用的药物日本研究显示,老年焦虑障碍患者使用苯二氮卓类药物高达71.6%,平均剂量为地西泮10.39.1mg/d。与50岁以下个体相比,老年患者在不使用抗抑郁药的情况下使用苯二氮卓的情况更多。老年期焦虑障碍临床干预-八原则5.逐步滴定剂量、使用最低有效剂量 根据患者耐受性逐渐加量至治疗剂量 优化剂量,找到最低维持剂量6.维持治疗 焦虑是慢性病,药物维持治疗及强化心理治疗十分重要 维持用药剂量与急性期治疗相同 选择停药,应
18、非常缓慢(4-6周),以避免焦虑症状反弹 不再服药也应随访、预防复发 一旦复发,重新开始治疗 老年期焦虑障碍临床干预-八原则Bower ES,et al.Treating Anxiety Disorders in Older Adults:Current Treatments and Future Directions.Harv Rev Psychiatry.2015 Sep-Oct;23(5):329-42.7.增效治疗-提供患者生活质量、减少复发、预防抑郁 老年期焦虑障碍临床干预-八原则药物治疗5-羟色胺1A受体部分激动剂最为强力的证据来自喹硫平治疗GAD单药治疗或联合治疗,喹硫平的疗效及耐受性均有效,50-300mg/d抗精神病药可引起老年痴呆患者死亡率升高,这一情况在非痴呆老年患 者中是否同样存在,目前尚不清楚。普瑞巴林对GAD急性期治疗及预防复发有效,耐受性可但有停药反应 心理治疗 8.心理治疗CBT在治疗老年焦虑方面具有中等程度的效应,最有效的可能是放松认知功能下降,老年患者实施认知重构的难度可能更大针对老年GAD的CBT,其疗效可在治疗停止后维持1年急性期药物治疗后再行CBT,患者可能获得持续或递增的收益老年期焦虑障碍临床干预研究显示:正念减压治疗显示出针对老年焦虑的治疗潜力;接纳与承诺疗法可以改善担忧严重度。