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1、郭剑颖郭剑颖 教授教授博士，副主任医师博士，副主任医师解放军总医院第四医学中心重症医学科副主任解放军总医院第四医学中心重症医学科副主任从事危重病医学临床工作从事危重病医学临床工作20余年余年擅长脓毒症、严重多发创伤的救治擅长脓毒症、严重多发创伤的救治 全军重症医学委员会青年委员全军重症医学委员会青年委员北京医学会重症医学分会青年委员北京医学会重症医学分会青年委员中国医促会心脏重症专业委员会青年委员中国医促会心脏重症专业委员会青年委员 郭剑颖解放军总医院第四医学中心ICU2024-04急性消化道出血诊治流程目录C O N T E N T S1概述2急诊诊治流程3下消化道出血4总结概述概念 消化道

2、出血指从食管到肛门的出血，包括上、中、下消化道出血。上消化道最多见，约60-70%。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆甚至胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。发病率 是最常见的急症之一 成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万 病死率高达8%13.7%消化性溃疡食道炎Mallory-Weiss撕裂门脉高压:静脉曲张出血(食道或胃部)、门脉胃病鼻胃管刺激主动脉肠道瘘恶性肿瘤胆汁出血(肝脓肿、外伤、肝穿刺)胰管出血(胰腺炎、假性囊肿、恶性肿瘤)；其他：Dieulafoy溃疡、动静脉畸形、GAVE(胃窦血管扩张)常见病因上消化道出血（60-70%）常见

3、病因上消化道出血（60-70%）14.712.29.67.76.45.14.54.53.22.62.62.63.820.520静脉曲张性静脉曲张性导致上消化道出血的各种原因所占的比例导致上消化道出血的各种原因所占的比例05101525各原因所占比例(%)非静脉曲张性非静脉曲张性Hreinsson J,et al.Scand J Gastroenterol 2013;48(4):439-47.其他原因包括：先天性血小板减少性紫癜、门脉高压性胃病、肿瘤侵犯引起的胆道出血、活检后的出血、乳头肌切开术后的出血、疱疹性食管炎、胃十二指肠吻合术后出血、Dieulafoy 病变、吻合口溃疡等年龄相关:40-

4、50岁:血管畸形(动静脉畸形)25-40岁:新生物(平滑肌瘤、腺癌、淋巴瘤、类癌、转移)25岁:Meckel憩室克罗恩病小肠溃疡：非甾体类抗炎药、缺血或血管炎感染：CMV、组织胞浆菌病、结核常见病因小肠（4%）年龄 50岁:憩室症、动静脉畸形、恶性肿瘤、缺血性结肠炎 血管病变:憩室出血、动静脉畸形 结肠炎(常有血性腹泻):缺血性结肠炎、炎症性肠病、感染性结肠炎(细菌、CMV)、非甾体类抗炎药诱导的结肠炎 结肠癌或息肉摘除术后出血 结肠直肠静脉曲张 直肠疾病:痔疮、大便性溃疡常见病因下消化道出血（30%）010203呕血、黑便、鲜血便上消化道出血，可表现为呕血下消化道出血可表现为黑便或鲜血便发热

5、消化道大出血后可在24h内出现发热，并可持续数日休克大出血后引起血容量不足，可出现口唇苍白、四肢阙冷，心率增快，血压下降、神志淡漠等休克症状临床表现内镜 首选，病因诊断准确率80-90%，同时可以进行内镜下 治疗，主张在出血后24-48h内检查，检查前需先纠正休克X线钡餐 只适用于出血停止和病情稳定的患者，阳性率低胶囊内镜 十二指肠降段以远的小肠病变影像学 X线介入、CT、超声、MRI等，选择性血管造影、介入在 活动性出血的诊断和治疗中具有重要作用，对确定下消化 道出血部位、病因更有力，亦对发现血管畸形、血管瘤所 致出血更可靠手术探查 各种检查不能明确缺血灶、持续大出血危机生命时病因诊断目录C

6、 O N T E N T S1概述2急诊诊治流程3下消化道出血4总结急诊诊治流程3次评估，2次治疗紧急评估首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥 布拉奇福德评分(GBS)判断病情危险程度意识判断意识判断首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素呼吸评估呼吸评估评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度血流动力学状态评估血流动力学状态评估监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况条件允许时行有创血流动力学监测气道评估气道评估评估气道通畅性及梗阻的风险中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2021;41(1):1-10.危险性急性上消化道出血

7、活动性出血循环衰竭呼吸衰竭意识障碍误吸 GBS 1任意一 项紧急评估胃下腔、心脏生命体征辅助检查血流动力学下腔静脉塌陷、左心室过度运动：出血导致低血容量下腔静脉扩张或正常：出血性休克不是主因，不建议大量输血腹水提示肝硬化 血性腹水：轻微创伤或脾脏疾病导致腹腔积血胃胀胃超声可显示胃大小及内容物胃塌陷一般不是胃或食道大量出血（静脉曲张出血）无进食出现胃胀，可能提示上消化道出血超声下腔静脉正常+胃塌陷下腔静脉塌陷+胃扩张监测凝血指标血流动力学监测紧急评估根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治分层救治分层症状体征休克指数*处置医疗区域极高危心率120次/min，收缩压1

8、.5立即复苏急诊抢救区高危心率100-120 次/min，收缩压70-90 mmHg，晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续的呕血或便血1.0-1.5立即监护生命体征，10 min内开始积极救治急诊抢救区中危血压、心率、Hb基本正常，生命体征暂时稳定，高龄或伴严重基础疾病，存在潜在生命威胁0.5-1.0优先诊治，30 min内接诊，候诊时间大于30 min需再次评估急诊普通诊疗区低危生命体征平稳0.5顺序就诊，60 min内接诊，候诊时间大于60 min需再次评估急诊普通诊疗区极低危病情稳定，GBS10.5随访门诊Hb：血红蛋白；GBS：格拉斯哥-布拉奇福德评分；*休克指数=心率/收缩压；0

9、.5为血容量正常；0.5-1.0为轻度休克，失血量20%-30%；1.0-1.5为中度休克，失血量30%-40%；1.5-2.0为重度休克，失血量40%-50%；2.0为极重度休克，失血量50%有肝硬化、EGVB或配合差患者避免胃管辅助操作加重出血或给患者带来不适，评估出血情况高危出血患者绝对卧床意识障碍，呼吸、循环衰竭患者应注意气道保护，预防误吸，必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G)，必要时中心静脉置管4132紧急处置高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置常规措施常规措施 OMI，即吸氧

10、(oxygen)、监护(monitoring)和建立静脉通路(intravenous)持续监测持续监测 心电图、血压、血氧饱和度容量复苏血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注输血权衡输血风险和获益,采取最佳输血策略初始用药危险性出血病因不明时，可静脉联用PPI+生长抑素，病因明确后再行调整；高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素血管活性药物在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物紧急处置大量失血者需适当输注血液制品，以保证组 织氧供和维持正常的凝血功能适当输血SBP 90，P 110，Hb 70，Hct

11、 25%或出现失血性休 克输血指征高龄、心脑血管疾病、血流动力学 不稳或持续大量出血者输血指征可放宽至 Hb 90 或以上酌情放宽指征大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂补充钙剂个体化权衡输血风险和获益采用限制性输血策略，推荐 Hb 目标值为 70 90 限制性输血对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指 标或血栓弹力图变化评估凝血大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症并发症紧急处置全面评估1应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别2也需与肺结咳、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别 3口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药

12、也可引起粪便发黑，应注意鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.判断是否为消化道出血消化道出血的主要临床表现全面评估全面评估判断是否为消化道出血少数消化道出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，如以头晕、乏力、昏厥，甚至休克等症状就诊动脉瘤破裂急性出血坏死性胰腺炎子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性肝/脾破裂心源性休克胸腔出血中毒性休克过敏性休克1000mL可产生休克上述症状显著，并出现昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等头昏、心悸、出汗、乏力、口干失血性周围循环衰竭的临床表现700mL400mL实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951

13、-1955.还需考虑消化道大出血可能全面评估初始处置后应全面评估判断出血病因，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy 病变等医源性因素包括服用非甾体抗炎药(NSAIDs),尤其是抗血小板药物(如阿司匹林)，内镜下黏膜切除术/剥离术(EMR/ESD)等和急性上消化道出血病因分类全面评估上消化道出血 出血后立即呕血，呈鲜红色 在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便 出血量极大时排便可呈暗红色下消化道出血 肠道病变引起 出血部位越高便血颜色越暗 出

14、血部位较低则越鲜红 注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.消化道出血临床表现与出血部位的关系全面评估评估失血量中华内科杂志,等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.实用内科学第13版下册.陈灏珠,林果为主编;P1951-1955.全面评估病情严重程度休克指数是判断失血量的重要指标之一，根据血容量减少导致周围循环改变急性上消化道出血患者病情严重程度与失血量呈正相关休克指数（心率/收缩压）失血量血压0.510070-100晕厥、口渴、少尿1.51500收缩压12065 岁、严重合并症、休克、低Hb、输血、内

15、镜下溃疡基底有血凝块和血管显露，再出血危险性增高急性静脉曲张性上消化道出血 容易发生再出血，首次出血后 1 2 年内再次出血的发生率为 60%70%，病死率高达33%死亡风险 主要根据患者高危因素进行经验性评估，若存在全面评估中所述的高危因素，往往提示预后不佳急诊诊治流程3次评估，2次治疗目录C O N T E N T S1概述2急诊诊治流程3下消化道出血4总结曾称为不明原因消化道出血OGIB2015年美国胃肠病学会提出“小肠出血”Treitz韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，小肠长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大，胃、结肠镜难探及，漏诊、误诊率较高小肠出血研究有所进展仍缺流行病学资料预后大多数出血会自行停止且预后良好，但老年及有并发症者发病率和死亡率会增加临床表现15%假定下消化道出血者来源于上消化道；需除外肛门疾病注意事项不除外上消化道出血者，先行胃镜结直肠出血目录C O N T E N T S1概述2急诊诊治流程3下消化道出血4总结急性消化道出血是急诊常见的急危重症之一，急性上消化道出血最常见“3 次评估”：紧急评估、全面评估、预后评估；“2 次治疗”：分层救治、进一步诊治用药管理总结谢谢观看THANKS