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1、急性结石性胆囊炎和上行性胆管炎2黄辉黄辉 教授教授医学博士医学博士王府中西医结合医院普外科副主任王府中西医结合医院普外科副主任发表发表SCISCI论文论文8 8篇篇获军队科技进步二等奖一项，三等奖一项获军队科技进步二等奖一项，三等奖一项中华医学科技奖三等奖一项中华医学科技奖三等奖一项参编英文图书一部，中文两部参编英文图书一部，中文两部HIDA（羟基乙酸）扫描上行性胆管炎诊断标准确诊需要下列三类中至少各1项（2018年东京指南）：1.全身炎症（任何1项）：发热或寒颤 白细胞升高或降低 C反应蛋白10mg/L2.胆汁淤积：胆红素34uM ALP、AST或ALT超过正常1.5倍；3.胆总管扩张影像征

2、象：发现阻塞原因（结石或狭窄）。急性胆囊炎诊断标准：1.全身炎症（任何1项）：发热或寒颤 白细胞升高或降低 C反应蛋白10mg/L2.局部炎症：Murphys征 右上腹疼痛、肿块或压痛；3.胆囊炎影像改变急性胆道感染病原菌1.革兰氏阴性菌最重要，特别是大肠杆菌、克雷伯菌和肠杆菌；2.肠球菌常见，但毒性不大，是否覆盖肠球菌有争论，有指南建议不需常规覆盖。但如果血培养肠球菌阳性，需要治疗。3.厌氧菌的作用不清楚，胆肠吻合或坏疽性/气肿型胆囊炎需要覆盖厌氧菌。4.MRSA不是社区获得性胆道感染的病原菌：万古霉素没有作用；如血培养有革兰氏阳性菌，考虑耐药，药敏试验前使用利奈唑胺或达托霉素（覆盖耐万古霉

3、素的肠球菌）。胆道感染经验性治疗 一、一般首选派拉西林/他唑巴坦：可覆盖革兰氏阴性菌、肠球菌和厌氧菌；胆汁浓度高；获得性难辨梭菌风险低。二、美平：ESBL发生率高的医院，考虑使用美平经验性治疗 一般ESBL阳性率10-20%以上使用。青霉素过敏时，派拉西林/他唑巴坦或美平一般也可以使用。三、降阶梯：一般是多种细菌感染，根据血液培养微生物缩小覆盖范围应当谨慎！四、治疗期限：引流后，抗生素治疗4-7天；如果发现革兰氏阳性菌（肠球菌），抗生素应该延长至14天（可粘附瓣膜）。感染源控制后（胆囊切除），治疗期限可以缩短。上行性胆管炎的介入治疗一、引流的重要性：1.除梗阻非常关键，防止感染胆汁返回肝脏和血

4、液。对控制感染性休克是必需的；2.抗生素治疗效果好，液体复苏有效可不需要急诊手术，但病情严重或内科治疗效果不好，需要尽快引流。二、ERCP：1.ERCP是首选引流方法，成功率90%;2.ERCP可取出结石，同时保持胆管开放（括约肌切开和/或支架置入）；3.脓毒症时行ERCP需要气管插管，因为操作需要俯卧位，不利于监测通气 特别严重患者应立即复苏和气管插管，稳定后立即ERCP.三、经皮经肝胆道穿刺：1.主要操作：放射引导下经皮进入胆道系统；清除结石；可置入支架，放置引流管；2.经皮经肝胆道穿刺一般是二线引流方法。ERCP不可能时才进行。急诊胆囊炎手术 脓毒症时很少手术，2018年东京指南建议有些

5、脓毒症患者可早期手术。但需要有经验的手术医师。急诊手术的适应症：（1）气肿型胆囊炎（2）坏疽性胆囊炎；（3）穿孔性胆囊炎。经皮胆囊造口引流 1.利：胆囊减压、引流脓液；2.弊：细菌可能漏入腹腔，不能手术患者可能只能引流；3.禁忌症：大量腹水、间位结肠影响穿刺；4.目前没有循证医学证据：（1）一项RCT显示：高危胆囊炎时，胆囊造口与药物治疗相比没有优势；（2）2020年国际急诊外科指南建议，保守治疗24-48h效果不佳时，可行胆囊造口引流；5.可能合理治疗方法：（1）首先积极脓毒症复苏（抗生素、升压药、补液等）；（2）如果治疗效果好可继续内科治疗；（3）如果病人持续恶化或治疗失败（1-2天没有改

6、善），可经皮胆囊造口引流。经皮胆囊造口引流失败1.引流和内科治疗1-3天应该改善；2.病情不改善可能有以下原因：（1）坏疽性或气肿型胆囊炎；（慎重考虑经皮胆囊造口！）（2）引流不畅或引流管位置不佳；（3）肝脓肿；（4）感染行门静脉血栓（门静脉炎）；（5）合并胰腺炎或上行性胆管炎；胆囊炎合并上行性胆管炎一、胆囊炎合并上行性胆管炎：1.罕见；2.可能是胆总管近段结石阻塞，导致胆囊及胆道同时扩张。二、治疗选择：1.ERCP可能最理想（取石及胆总管支架置入）；2.如果病情过重，不能耐受ERCP，经皮胆囊引流可能对二者都有减压作用。这种方法快捷有效，但不是根本治疗。三、经皮经肝胆管造影：比经皮胆囊引流更

7、复杂，但可取石及清扫胆总管）。临床常见错误1.没有反复检查超声漏诊，胆道感染会随时间变化！2.不明原因革兰氏阴性菌血症患者，没有考虑上行性胆管炎3.过度使用万古霉素！4.过度使用经皮胆囊引流5.上行性胆管炎没有及时使用ERCP，因为病情过重急性胆道感染的主要新进展2019年美国胃肠内镜指南：内镜在胆管结石评估和治疗中的作用Recommendation 1:For patients with cholangitis,we suggest ERCP over PTBD.(Conditional recommendation,Very low quality of evidence).Recomme

8、ndation 2:For patients with cholangitis,we suggest the performance of ERCP in 48 hours compared with 48 hours.(Conditional recommendation,Very low quality of evidence).Recommendation 3:For patients with cholangitis,we suggest that biliary drainage be combined with other maneuvers such as sphincterot

9、omy and stone removal versus stent placement without attempted stone removal.(Conditional recommendation,Low quality of evidence).Recommendation 1:For patients with cholangitis,we suggest ERCP over PTBD.(Conditional recommendation,Very low quality of evidence).ERCP检查及结石、鼻胆管引流Figure 1:Plastic stent i

10、n malignant bile duct obstruction,2-4take out stent;5-6 RFA teaetment;7-8 place metal stents.图图1为胆管恶性梗阻放置塑料支架、图为胆管恶性梗阻放置塑料支架、图2-4取出，放置导丝；取出，放置导丝；图图5-6进行射频治疗，图进行射频治疗，图7-8放置金属支架放置金属支架1、NBI图像下十二指肠乳头2、乳头及开口插管3、球囊扩张乳头胰管开口4、留置胆管、胰管导丝5、沿胰管导丝插入胰管猪尾支撑引流管、释放胰管猪尾支撑引流管6、沿导丝插入胆管引流管7、透视下观察胆管引流管、胰管支撑引流管位置良好8、透视下见肝内外胆管显影，肝内胆管不扩张，肝外胆管略扩张，无明显充盈缺损；胰管支撑引流管位置良好，远端位于胰腺体尾部胰管内