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1、特殊凝血报告解读之我见西安交通大学第一附属医院检验科袁莉4.11PT29.111-14APTT69.328-43.5TT16.714-21FIB4.19DD3.630-1FDP7.710-5案例1:VK依赖性凝血因子缺乏一例4.11FII1270-150F9070-150FVII1570-150F11.970-150F240.870-150F28.170-150F56.170-150F34.350-1204.64.74.84.94.104.11PT16.617.726.129.528.429.111-14APTT43.948.652.966.260.769.328-43.5TT16.415.8
2、17.015.715.116.714-21FIB3.073.473.343.433.894.19DD5.1111.6312.228.234.523.630-1FDP9.8521.6723.0616.189.577.710-5 肝功:肝功:CHE:1724,CHOL:2.04,TP:52,ALB:26.9 检验:凝血常规及内外源性凝血因子:可见检验:凝血常规及内外源性凝血因子:可见PTPT,APTTAPTT均显著延长,均显著延长,2 2,7 7,9 9,1010因子活性下降为主,提示维生素因子活性下降为主,提示维生素K K依赖凝血因子缺乏。依赖凝血因子缺乏。临床:患者长期卧床,肺部感染,近期使用
3、头孢哌酮舒巴坦临床:患者长期卧床,肺部感染,近期使用头孢哌酮舒巴坦7 7天天.会诊:维生素会诊:维生素K K依赖凝血因子缺乏可能与患者进食不佳、肝脏合成依赖凝血因子缺乏可能与患者进食不佳、肝脏合成功能减低以及头孢类抗生素使用有关,建议结合临床必要时停用抗功能减低以及头孢类抗生素使用有关,建议结合临床必要时停用抗生素,输注生素,输注VKVK,明日复查凝血常规。,明日复查凝血常规。4.114.124.134.144.15PT29.117.814.714.614.111-14APTT69.350.440.445.640.228-43.5TT16.716.916.817.117.814-21FIB4.
4、193.503.283.773.56DD3.633.204.106.585.320-1FDP7.717.298.1611.2710.780-510mgVK 10mgVK 10mgVK又是蛇毒血凝酶惹的祸5.125.225.275.295.31PT12.3 11.8 22.1 12.811.99.8-12.3APTT24.725.6 32.323.625.423-31FIB1.53 0.98 0.19 0.991.912-4DD9.031.101.302.052.770-1FDP60.1225.93 40.1631.8320.410-5治疗苏灵28日输注纤原2g30日输注纤原2g案例2:简单而又
5、重要的纠正实验5.85.95.105.115.12PT81.388.888.389.690.911-14APTT123.4162.5163.5169.2167.528-43.5TT17.716.915.816.716.814-21FIB2.722.542.622.642.87DD2.981.121.101.000.820-1FDP6.403.293.163.272.780-5VK血浆VK血浆VK血浆VK血浆 检验:建议检验:建议PT/APTTPT/APTT纠正实验及内源性、外源性凝血因子检测纠正实验及内源性、外源性凝血因子检测 结果:结果:PT/APTTPT/APTT纠正实验提示:不纠正,可能
6、存在抑制物纠正实验提示:不纠正,可能存在抑制物 检验:提示存在高度滴度检验:提示存在高度滴度FVFV抑制物抑制物原倍4倍稀释8倍稀释70-150FII7.036.846.170-150F11170-150FVII6.751.463.270-150F4.532.236.870-150F2.356.9128.170-150F1.636.368.470-150F1.631.943.150-120F16.020.5案例3:术后纤溶亢进一例(4月19日)PT22.8(11-14)APTT44.5(28-43.5)TT21.3(14-21)FIB0.71(2-4)D-D56.12(0-1)FDP143.8
7、(0-5)TAT43.3(0-4)PIC12.044(0-0.8)男,男,6767岁,以岁,以“乙肝病史乙肝病史4040年,查体发现肝占位年,查体发现肝占位2 2周周”主诉入院主诉入院初步诊断:初步诊断:1 1,肝占位性病变;,肝占位性病变;2 2,肝炎后肝硬化乙型;,肝炎后肝硬化乙型;3 3,肝囊肿,肝囊肿4 4月月1313日手术:荧光腹腔镜镜下肝癌切除术日手术:荧光腹腔镜镜下肝癌切除术4.134.13-4.174.17:血浆、纤原等替代补充,纠正凝血紊乱:血浆、纤原等替代补充,纠正凝血紊乱4.184.18:出现大量血性腹引:出现大量血性腹引检验建议:纤原进行性降低,纤溶产物持续高水平,纤溶
8、亢进可能,出血风险较大,建议补充纤原、血浆同时适当抗纤溶干预。4.134.144.144.154.16PT13.320.425.123.230.223.611-14APTT31.145.351.547.75952.728-43.5TT17.318.418.918.317.916.814-21FIB5.451.200.901.161.301.54-4DD0.97124.480.5343.6534.3956.520-1FDP2.57327.0174.3101.390.5132.50-5术前纤原血浆纤原血浆纤原血浆纤原血浆纤原血浆4.174.184.194.204.214.22PT20.42722.
9、821.923.211-14APTT45.35144.54039.928-43.5TT18.429.821.322.420.314-21FIB1.460.670.710.921.111.41-4DD61.9570.8556.1233.5223.360-1FDP146.2181.9143.885.2459.070-5TAT43.314.610.0PIC12.0440.7380.659TM1615.9t-PAI-C17.830.9血浆200mL腹引1100mL暗红色血性液体纤原血浆氨甲环酸腹引300mL红色液体,纤原、血浆氨甲环酸腹引400mL淡红色液体,纤原、血浆、氨甲环酸纤原血浆,停用氨甲环酸
10、,必要时预防抗凝4.234.244.254.274.28PT2118.82018.51711-14APTT39.134.236.640.339.628-43.5TT18.618.917.816.116.114-21FIB1.241.291.321.711.80-4DD25.4234.5836.1431.1225.950-1FDP57.6671.675.157.849.50-5腹引200mL淡红色液体血浆腹引200mL淡红色液体血浆腹引1000mL淡黄液体血浆腹引100mL淡黄液体 4.194.19:结合实验室结果提示纤溶亢进,出血风险大,建议补充纤原、血:结合实验室结果提示纤溶亢进,出血风险大
11、,建议补充纤原、血浆同时抗纤溶浆同时抗纤溶 4.224.22:纤溶亢进纠正,凝血紊乱纠正,腹引减少,结合患者目前卧床、:纤溶亢进纠正,凝血紊乱纠正,腹引减少,结合患者目前卧床、感染等需警惕高凝状态导致血栓形成,必要时及时启动抗凝。超声显示:感染等需警惕高凝状态导致血栓形成,必要时及时启动抗凝。超声显示:静脉血栓形成静脉血栓形成出血与血栓之间的平衡和转化,结合临床表现和实验室挃标,精准有效的挃导治疗和预测风险。22岁,男性,主诉两天前右大腿根部突然发生点状痛感,一天前蔓延至整条大腿,表现为胀痛、肿胀、皮温高伴行走困难,目前轮椅入院状态,与学生沟通后,高度怀疑下肢深静脉血栓形成,建议其立即挂血管外
12、科,同时做下肢静脉彩超与凝血常规和易栓症系列检测。彩超结果提示:右下肢静脉血栓形成。案例4:年轻男性下肢DVT后再栓,拿什么来监测其抗凝有效性?PT13.9(11-14)APTT35.2(28-43)TT15.9(14-21)FIB3.05(2-4)D-D47.95(0-0.5)FDP198.75(0-5)凝血常规结果:PC85(70-130)PS123(77-150)AT47.8(80-120)LA-ratio1.32(1.2)血栓高危人群或者已经发生了血栓的患者凝血常规和易栓症检测非常重要,能够为后续血栓治疗和预防提供重要的信息。易栓症系列结果:术后一个月预行滤器取出时下肢造影发现有新发血
13、栓形成PT13.7(11-14)APTT34.8(28-43)TT16.5(14-21)FIB3.48(2-4)D-D2.28(0-0.5)FDP4.89(0-5)PC109(70-130)PS113(77-150)AT61.0(80-120)LA-ratio2.39(1.2)术后1月复查易栓症系列结果:利伐沙班更换为达比加群酯第一周D-Dimer0.75(0-1)第二周D-Dimer0.62(0-1)启示启示1:尽管新型口服抗凝药物无需常规监测,但是作为有易栓因素的高危人群仍需适当的指标适当的频率监测其有效性,此案例也充分说明了这一点。启示启示2:常规指标如D二聚体可以在没有特异监测指标的情
14、况下作为新发血栓形成的首选。案例5:VV-ECMO患者APTT能否作为肝素抗凝调整指标?PT14.4(11-14)APTT77.2(28-43)TT20.9(14-21)FIB3.78(2-4)D-D2.74(0-0.5)FDP8.16(0-5)患者信息:女性,28岁,RCU1111月月1010日:以日:以“肾移植术后肾移植术后7 7月,发热、咳嗽月,发热、咳嗽3 3天天”主诉入院主诉入院初步诊断:初步诊断:1 1、免疫抑制宿主性肺炎、免疫抑制宿主性肺炎2 2、肾移植状态、肾移植状态3 3、慢性肾脏病、慢性肾脏病5 5期,肾性高血压,肾性贫血期,肾性高血压,肾性贫血1111月月2121日出现胸
15、闷、气短明显,端坐呼吸,不能平卧,有创呼日出现胸闷、气短明显,端坐呼吸,不能平卧,有创呼吸机辅助通气,血氧饱和度改善不显著,行吸机辅助通气,血氧饱和度改善不显著,行VVVV-ECMOECMO呼吸支持治呼吸支持治疗,抗凝方式:全身肝素化,动态监测疗,抗凝方式:全身肝素化,动态监测ACTACT和和APTTAPTT,及时调整抗,及时调整抗凝方案。上机后血氧饱和度维持凝方案。上机后血氧饱和度维持9898-100%100%。查看历史结果11.2011.22PT14.014.4(11-14)APTT59.777.2(28-43)TT16.220.9(14-21)FIB3.853.78(2-4)DD3.25
16、2.74(0-0.5)FDP10.088.16(0-5)与临床沟通 现患者现患者ECMOECMO中需要常规抗凝监测,患者基线值已经接近中需要常规抗凝监测,患者基线值已经接近60S60S(远超参考上(远超参考上限)若仍用限)若仍用APTTAPTT检测可能不合适,可能会导致抗凝调整失败。检测可能不合适,可能会导致抗凝调整失败。首先需要明确首先需要明确APTTAPTT延长原因,可加做内源性凝血因子及延长原因,可加做内源性凝血因子及LALA筛查及确认试筛查及确认试验。验。结果结果1 1)LALA-ratio:1.27ratio:1.272 2)FVIII:76.3,FIX:67.8,FXI:42.1(
17、FVIII:76.3,FIX:67.8,FXI:42.1(随稀释度增加而增加,随稀释度增加而增加,8 8倍稀释结果倍稀释结果)建议更换监测项目:建议更换监测项目:TAT+DD+ATTAT+DD+AT(备注:抗备注:抗Xa:0.1U/mL)Xa:0.1U/mL)TATTAT:24.4524.45;DDDD:3.23.21 1;ATAT:6868;监测频率:送检多达;监测频率:送检多达6 6次次/天天 DDDD始终处于较低水平,患者感染和炎性指标维持较高水平,不符,建议原基础上增加始终处于较低水平,患者感染和炎性指标维持较高水平,不符,建议原基础上增加PICPIC 会诊会诊:1 1)患者)患者AP
18、TTAPTT基线以及凝血因子和基线以及凝血因子和LALA检测提示检测提示APTTAPTT并不适合抗凝监测,并不适合抗凝监测,ACTACT同理不适合同理不适合 2 2)监测项目:凝血六项)监测项目:凝血六项+TAT+PIC+AT+TAT+PIC+AT 3 3)监测频率:)监测频率:2 2次次/日(早日(早5 5和晚和晚5 5),初始调整抗凝期间可适当增加频率),初始调整抗凝期间可适当增加频率 4 4)监测效果评价:以)监测效果评价:以TATTAT下降趋势为有效,下降趋势为有效,ATAT维持在维持在60%60%以上可继续普通肝素使用以上可继续普通肝素使用 5 5)患者目前感染和炎症状态较重,可加重
19、高凝倾向,可适当小计量调整肝素用量,做)患者目前感染和炎症状态较重,可加重高凝倾向,可适当小计量调整肝素用量,做好监测。好监测。11.2011.2211.2311.2411.2511.2611.2811.29PT14.014.414.812.513.313.913.4APTT59.777.272.469.870.976.456.4TT16.220.923.039.620.621.117.0FIB3.853.783.36DD3.252.745.413.794.526.5214.73FDP10.088.1611.9210.5111.2914.7733.64AT67.767.275.879.475.
20、380.587.8TAT28.625.327.123.525.428.921.4PIC/0.4430.5120.4420.4350.7461.497治疗11.3012.112.212.312.412.512.612.7PT12.913.114.313.214.313.713.913.7APTT50.055.361.954.856.949.947.752.2TT18.416.816.015.415.615.818.316.7FIB7.307.647.25DD11.7212.6613.4210.0819.9118.5517.8916.92FDP25.5128.6229.3523.3248.0752
21、.5458.8563.17AT81.590.485.482.497.690.291.890.3TAT18.417.618.511.014.913.812.517.9PIC1.5061.5321.3581.5873.5075.6048.5599.449治疗12.712.8(脱机)12.912.10PT13.713.613.613.4APTT52.242.645.343.4TT16.716.915.516.3FIB4.065.11DD16.923.733.042.67FDP63.1712.558.636.29AT90.381.8TAT17.93.702.60PIC9.4490.8181.134治疗
22、实验室挃标结合基础疾病及临床表现精准解读+持续跟踪1111.51212.51313.51414.5 10 11 12 13 14 15 16 17 18PT00708090123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18APTT03456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18FIB0545678910 11 12 13 14 15 16 17 18DD0070123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18FDP02
23、04060806789 10 11 12 13 14 15 16 17 18AT0556171819TAT06171819PIC00708090123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18APTT0545678910 11 12 13 14 15 16 17 18DD07911 13 15 17 19TAT05101357911 13 15 17 19PIC做好凝血结果解读体会脚踏实地,尊重实验流程,活学活用一定要多挃标综合解读,切记一两个项目做决定用好传统项目,结合新型特异标志物所有结果的解读和建议都是基于患者出发,基础疾病出发敬请批评指正