《05-血小板功能检测的临床应用--刘晓辉.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《05-血小板功能检测的临床应用--刘晓辉.pdf(53页珍藏版)》请在三个皮匠报告上搜索。
1、血小板功能检测-谋定而动者方能未雨绸缪PPT OF MEDICAL TECHNOLOGY DEPARTMENT主讲人:刘晓辉2023-06-1601 /抗血小板治疗与血小板功能监测02 /抗血小板治疗监测所面临的挑战03 /血小板功能监测的临床应用04/问题与展望01抗血小板治疗与血小板功能监测PART ONE为什么要抗血小板治疗为什么要监测血小板功能哪些患者需要进行血小板功能监测Lancet.2019 Jun 24.doi:10.1016/S0140-6736(19)30427-1.血栓与血小板的关系血小板的粘附和聚集是引起血栓形成的第一和重要的因素抗血小板药物是预防和治疗血栓病的主要措施,
2、临床称之为:血栓病预防和治疗的“基石”生理状态下,机体血液循环的流动状态,主要取决于以下几个方面的调节和动态平衡:1、血管壁的完整性(结构完整、管壁顺应性和光滑平整性)2、血小板的数量和功能3、凝血系统4、抗凝系统5、纤溶系统血栓的形成-血小板的活化血小板聚集:为血栓形成的前提和核心,凝血系统激活的前提和核心没有血小板激活,就没有血栓形成1.1 为什么要抗血小板治疗为什么要抗血小板治疗不稳定斑块致ACS机制:斑块破裂炎症细胞介导主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见,占40%)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓QMI非完全性堵塞性血栓N
3、QMIUA急性血栓堵塞心性猝死、室颤1.2 为什么要进行血小板功能检测为什么要进行血小板功能检测1)不同个体间的药物反应性差异患者对氯吡格雷的反应性,根据血小板聚集功能评价,抑制率呈现出广泛分布的特点:从10%到100%抑制,血小板高反应性(HPR)患者缺血事件发生风险显著升高。16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+Intervention1988以前以前治疗反应低下与缺血性事件复发(包括支架内血栓形
4、成)相关联。出血性事件的发生机制比血栓并发症更复杂。出血性事件对预后的影响比出血本身更重要。出血性事件的后果比血栓并发症更凶险。要控制!要监测!With permission from Christopher Cannon抗栓治疗受个体因素影响较大。同样治疗策略,药效不足则血栓,过量会出血!血小板功能检测可以帮助临床“两全其美”!Journal of the American College of Cardiology,Vol.62,No.24,2013 1.3 哪些患者需要进行血小板功能检测指南推荐:指南推荐:不建议对常规ACS患者进行血小板功能检测,建议对高缺血风险的ACS患者进行血小板功
5、能检测:1.复杂介入治疗,如左主干、多支血管病变、桥血管病变及弥漫病变需要多枚支架重叠;2.PCI术中出现夹层、无复流等;3.标准抗血小板治疗下,依然出现缺血表现;4.伴发以下危险因素,如高龄、肥胖、糖尿病、高血脂、肾功能障碍等。5.依从性欠佳或存在其他影响药效的因素02PART TWO抗血小板治疗所面临的挑战142.1 应该了解的血小板功能 血小板具备非常复杂的生物功能,在机体止血、免疫防护、感染、肿瘤、血管新生等方面,都发挥重要的作用。在机体止血方面,血小板具有粘附、聚集、释放、促凝、收缩等功能。一般而言,人仧在提到血小板功能检测时,更多地是指血小板在止血方面的功能测定。血小板功能检测实际
6、上是一个比较混乱的概念。Nat Med 2002;8:1227 1234Inside out 由内到外:信号传导导致GPIIb/IIIa活化Outside in 由外到内:GPIIb/IIIa活化后与Fib/vWF结合引起血小板变形,血块收缩JTH 2016;14:918930血小板功能监测不易血小板功能监测不易没有一个没有一个单一血小板功能试验单一血小板功能试验可以捕获到这些不同的途径引发的可以捕获到这些不同的途径引发的整合整合事件,事件,即能概括血小板生理及功能的即能概括血小板生理及功能的复杂性复杂性!血小板离体后是非常脆弱,非常傲娇的!粘附功能:PFA-100激活功能:TEG释放反应:流
7、式细胞仪(P-selectin)聚集功能:LTA、TEG、VerifyNow促凝作用:TEG血小板尚没有单一的血小板功能检测能覆盖血小板的所有功能。各监测方法的特点及报告方式各监测方法的特点及报告方式LTA光学透射浊度法,光学透射浊度法,最经典最经典的检测方法的检测方法最大聚集率(最大聚集率(%)TEG血栓弹力图法血栓弹力图法最大血块强度(最大血块强度(mm)Verify now床旁检测设备床旁检测设备血小板反应单位(血小板反应单位(PRU)VASP 流氏细胞仪检测流氏细胞仪检测P2Y12受体特异性标志受体特异性标志血小板反应指数(血小板反应指数(PRI)P-选择素选择素血小板活化分子标志物血
8、小板活化分子标志物活化血小板比例(活化血小板比例(%)PFA-200模拟体内血小板反应过程模拟体内血小板反应过程闭合时间(闭合时间(CT,s)Plateletworks原理类似于血小板计数仪原理类似于血小板计数仪血尿中物质测定血尿中物质测定血小板反应的代谢产物,如血小板反应的代谢产物,如11-脱氢脱氢TXB2European Heart Journal(2018)00,1962.2 国际指南推荐级别有限国际指南推荐级别有限怎样选择抗血小板药?抗血小板药是否达到理想效果?未达标再次血栓怎么办?药物过量发生出血怎么办?2.3 血小板监测结果血小板监测结果临床结局临床结局P-selectin免疫血栓
9、形成症在新冠肺炎中将呼吸衰竭与全身凝血障碍联系起来。严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的肺部免疫性血栓形成可引发全身血栓形成事件。2.4 血小板功能监测新挑战血小板功能监测新挑战-血小板活化血小板活化血小板和先天免疫细胞在宿主防御中的相互作用。免疫性血栓形成是由病原体入侵血流引起的。bacteriaNETosisP-selectin血小板功能监测新挑战-血小板活化Nat Rev Cardiol 2021年18卷9期第666-682页血栓是心血管疾病最令人畏惧的幵发症。血小板和凝血级联相关因子有效控制成为抗血栓治疗的靶点。抗血栓治疗同时也有出血风险抗血栓药不能完全预防血
10、栓事件,这意味着存在第三种尚未充分解决的机制,即炎症,导致了治疗缺口。过去十年的发现揭示了先天性免疫、血小板激活和凝血之间的复杂联系,称为免疫血栓形成。未来要考虑更多的抗炎疗法,以弥补心血管疾病的治疗缺口。抗血小板药物的药效动力学具有多样抗血小板药物的药效动力学具有多样性。性。采用三种血小板功能试验来分析血小采用三种血小板功能试验来分析血小板对双联抗血小板治疗的反应性。板对双联抗血小板治疗的反应性。血小板的高反应性和低反应性的发生血小板的高反应性和低反应性的发生在不同的试验间存在显著的差异在不同的试验间存在显著的差异未来需要不断尝试来确定分析血小板未来需要不断尝试来确定分析血小板功能的最佳方法
11、功能的最佳方法03PART THREE血小板功能监测的临床应用临床调查进行血小板功能监测的目的?32%68%单纯评估抗血小板药物效果:32%评估药效,并据此调整药物:68%The order purpose of platelet aggregation test(Japanese survey)3.1 抗血小板药物及效果监测药物作用靶点监测方法诱聚剂治疗范围氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛P2Y12受体LTA法ADP(5mol/L)最大聚集率50%ADP(20mol/L)最大聚集率60%VASP无需诱聚剂(丏用试剂盒)16PRI50TEGADP(试剂盒)31MAADP47VerifynowP
12、2Y12试剂盒85PRU208阿司匹林*血栓烷A2(TXA2)LTA法1mmol/L花生四烯酸(AA)最大聚集率20%TEGAA(试剂盒)抑制率80%阿司匹林药物反应性结果仅供参考,不推荐依据花生四烯酸诱导的血小板功能检测结果,增加阿司匹林剂量(100mg)。3.2 预测血栓事件的发生风险预测血栓事件的发生风险 患者,男,60岁 急性心梗入院,介入术后常规抗血小板治疗并监测 血小板聚集功能:ADP65.8%,AA86.7%基础用药3天期望基础用药3天期望65.8%65.8%63.7%63.7%50%50%86.7%86.7%68.6%68.6%20%20%ADPAA 提示患者处于高凝状态,且当
13、前抗血小板治疗无效临床 1)当日改用倍林达(替格瑞洛),服用180mg负荷剂量。2)出院后坚持倍林达(替格瑞洛)抗血小板治疗,防止再发心梗。3.3 预测出血风险预测出血风险血小板聚集功能试验结果与患者不良事件是否相关?临床调查临床调查66%66%医生:ADP聚集率高与血栓事件较符合71%医生:AA聚集率低与小出血事件较符合71%123围术期血小板功能的监测围术期血小板功能的监测-防范出血防范出血3.4心外科手术术前停药监测心外科手术术前停药监测2011年ACCF/AHA,推荐择期CABG术前停抗血小板药物5-7天2012年由Gurbel et al进行的研究推荐在CABG术前采用TEG检测血小
14、板功能,指导停药天数。研究发现按照此种停药方法,不会增加患者术后出血量同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天,相比指南的5-7天减少了50%以上。Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药停药5天以上天以上停药停药3-5天天一天内手术一天内手术3.5 抗血小板药物疗效及调整抗血小板药物疗效及调整 患者,男,56岁 急性心梗入院,PCI术后常规剂量两联血小板药物,出院后三天再次发病,发现支架内血栓。二次入院时,血小板聚集功能检测:ADP77.3%,AA84%加查血栓弹力图1.无论ADP抑制率还是AA抑制率均47
15、mm检验建议:检验建议:血小板聚集结果显示,该患者无论阿司匹林还是波立维,用药效果均不佳;血栓弹力图检测说明,阿司匹林和波立维抑制率在30%以下,同时MAADP也高于47mm;药效不佳;因此该患者出现血栓的原因,应该是抗血小板药物效果不够引起的因此该患者出现血栓的原因,应该是抗血小板药物效果不够引起的临床 1)改用倍林达(替格瑞洛)进行抗血小板治疗,并于当日服用180mg负荷剂量。2)出院后坚持倍林达(替格瑞洛)抗血小板治疗,防止再发心梗。男,75岁 主诉:PCI术后12年,再发胸闷、气短1月余。既往史:2010.03.19日行PCI术,前降支3枚,对角支1枚;2011.03.05,冠脉造影提
16、示 LCX远段完全闭塞,药物治疗;高血压史近30年,最高血压220/110mmHg;高血脂病史10余年吸烟49年,约1包/天;现病史:1月余前开始患者活动时再发胸闷,10天前晚上10点患者看电视时再发上述胸闷。3.6 病因追寻病因追寻-术前高活化率术前高活化率冠脉造影检查提示三支病变(右冠脉闭塞,前降支近端重度狭窄,回旋支近段及远段重度狭窄)检查结果(血小板功能)长期服用阿司匹林,此次入院后加用氯吡格雷,查血小板聚集功能如下:血小板聚集结果显示,DAPT效果达标,那为什么患者反复发生心梗呢?检查结果(血小板功能)检查结果(血小板功能)同型对照活化血小板临床沟通-密切关注外科评估CABG指征警惕
17、急性血管内血栓形成致再发胸痛、急性心肌梗死,突发心律失常(如室速、室颤),心包积液形成致心包填塞,患者需要使用抗栓治疗,关注抗栓效果。41孙xx,AS,缺血性心肌病,瓣膜返流,心脏扩大,LV心尖部血栓形成,房颤。A/C常觃ADP(100%)82.1AA(100%)77.6P-selecin(%)27.1李XX,房扑、房颤,瓣膜狭窄幵关闭不全,AVR+MVR术后。A/C常觃ADP(100%)82.9AA(100%)74.6P-selecin(%)4.8丁XX,AS,三支病变,陈旧性心肌梗死,NSTEMI,高脂血症。A/C常觃ADP(100%)3.5AA(100%)1.6P-selecin(%)1
18、5.8血小板聚集血小板活化血小板功能正常正常正常用药/未用药亢进(加量/换药)低下(观察副作用)敏感(定期检测)血栓(前)状态比浊法与流式法有效结合对血小板功能进行分析非急性颅内大动脉闭塞的药物治疗据报道,抗血栓药物相关性的脑出血(据报道,抗血栓药物相关性的脑出血(AA-ICH)风险为)风险为1220%,且还会升高!,且还会升高!自发性自发性ICH死亡率在死亡率在30-55%,而,而AA-ICH的死亡率接近的死亡率接近70%。ISTTOASTFISS-trisHAESTTAIST研究方法肝素 12500iu qd5000iu bid类肝素(达纳肝素钠)低分子肝素(那屈肝素钠)3800iu bi
19、d低分子肝素(达肝素钠)100iu/kg bid低分子肝素(亭扎肝素钠)100iu/kg bid对照组阿司匹林 300mg不服用安慰剂阿司匹林 160mg阿司匹林 160mg阿司匹林 300mg治疗时间14d7d10d14d10d预后评判IST评分Glasgow预后评分MRSIST评分MRS随访时间6m3m6m3m6m抗凝治疗 VS.抗血小板聚集治疗Meganathan Kannan,et al.Blood Reviews 37(2019)100583Susan C.et al.Platelets,Early Online:16,2018,1369-1635(electronic)Citati
20、on:Sikora,J.et al.The Importance of Platelets Response during Antiplatelet Treatment after Ischemic StrokeBetween Benefit and Risk:A Systematic Review.Int.J.Mol.Sci.2022,23,1043.血小板膜糖蛋白复合物诊断血小板缺陷性疾病 CD41-CD61复合物:血小板无力症 CD42a-CD42b复合物:巨大血小板症 血小板活化的相关检查血小板颗粒膜糖蛋白,如CD62P,CD63血小板膜糖蛋白活化表位,如PAC-1对维持血小板形态有重
21、要作用对维持血小板形态有重要作用活化时介导血小板聚集,活化时介导血小板聚集,参与黏附和释放等功能参与黏附和释放等功能活化时暴露,参与白细活化时暴露,参与白细胞黏附胞黏附“亚心”监测流程TEG/VASP/PFA/流式等协同判断多手段相互补充相关组合建议:LTA法+P-选择素:评价血小板的聚集功能和其他通道(非ADP通道)激活血小板的功能。LTA法+P-选择素+基因检测(必要时):评价在排除其他影响因素后的基因变异因素。LTA法+TEG:评价患者的出血风险或急性期的抗凝治疗策略。PFA-200+TEG:快速检测及评估患者的整体抗栓/凝效果。04问题与展望PART FOUR对不同的检测方法不了解对不
22、同的检测方法不了解没有统一的没有统一的cut-off值值/治疗窗(尤其是中国人治疗窗(尤其是中国人群)群)实验室结果与临床表现不一致实验室结果与临床表现不一致缺乏多学科数据缺乏多学科数据我们还需要做什么?研究孤立;缺乏沟通平台-需要检验、临床、药学及仦器商精诚合作。Mutil-center、adequately sized、well controlled(standardized)、randomized studies 评价platelet-fibrin interactions,the kinetics of thrombin generation,or measurements of platelet-fibrin clot strength这些因素在预测血栓的形成过程中起重要作用。检测血液凝固和血小板相互作用或许比单独孤立检测血小板功能要好。检测方法扩大到血流高切变力、关注血管内皮及血小板信号传导等方面。血小板活化+常规2