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1、况伟宏 华西医院心理卫生中心基于脑衰老与疾病的:老年期精神障碍=器质性基于本土化社会情感发展的:老年无焦虑,只有抑郁基于老年心智和人格变化的:心理治疗的虚无看法But:当代老人寿命、疾病谱、社会融入等 亟待改变关于老年精神卫生的刻板印象01.02.03.老年期抑郁症的特点老年期抑郁症的治疗现状老年期抑郁症的心理治疗提纲老年期(60岁,或 65岁),以持久的抑郁心境为主要临床症状的一种精神障碍。成年期发病步入老年 老年期发病者(LLD)-老年抑郁主体(临床和科研)n一项系统回顾分析(34项,包括美国、瑞典、英国、澳大利亚、加拿大、日本、芬兰、新西兰、法国、新加坡、以色列、希腊、丹麦、香港等地区)
2、55岁以上中老年人抑郁障碍的流行病学;MDD低,轻度高16项研究N=227946项研究N=885728项研究N=46075患病率(%)A.T.F.Beekman,et al.The British Journal of Psychiatry.1999,174:307-311老年抑郁的流行病学情况:普通人群 1.机构老人(住院和看护院):抑郁发作12-45%(平均 20%,1993)2.丧偶:10-20%会出现抑郁,2年后14%罹患重性抑郁 3.心梗:50%抑郁 -25%重性 -25%轻度 4.痴呆:AD相关痴呆抑郁的共病率高达50%老年抑郁的流行病学情况:特殊人群J.M.Hegeman et
3、al.Phenomenology of depression in older compared with younger adults:meta-analysis.The British Journal of Psychiatry(2012),200,275281.老年抑郁临床特点J.M.Hegeman et al.Phenomenology of depression in older compared with younger adults:meta-analysis.The British Journal of Psychiatry(2012),200,275281.常与躯体疾病共病
4、情绪症状相对较轻(忧伤多见)以躯体或自主神经系统症状为主诉 自罪心理明显、性欲减低、自杀倾向高 常有神经认知功能下降,可出现假性痴呆谭庆荣.老年期抑郁的特点及治疗.Chn J Psychiatry,2013(46):180-181延误诊断率高:衰老、疾病和药物使用的混淆病程迁延:缓解-恶化,难以痊愈治疗应答:差 药物耐受、安全性问题影响药物滴定 脑的生理和病理改变影响药物发挥疗效 适老化心理治疗的可及性受限心理治心理治疗疗药物治药物治疗疗物理治物理治疗疗其他其他SSRIs,SNRIS,SSRIs,SNRIS,非典非典型抗精神病药型抗精神病药电休克电休克重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激光疗法,太极拳
5、等认知认知-行为疗法、行为疗法、问题解决疗法,人问题解决疗法,人际关系疗法际关系疗法药物治疗-选择 SSRIs(舍曲林,艾司西酞普兰、氟西汀等)一线选择:反应率40%,缓解率33%,低于成年患者(47%)当SSRIs治疗无效时,SNRIs可作为二线药物 TCAs不适合老年人,只有当SSRIs及SNRIs无效时使用 安非他酮和米氮平在开放标签及小型对照试验提示有效。二代抗精神病(奥氮平,阿立哌唑)可用于难治性抑郁。Warren D.Taylor,M.D.,M.H.Sc.Depression in the Elderly.N Engl J Med 2014;371(13):1228-36 药物治疗
6、优势 让患者的现实生活获益(real-life benefit)可以减轻复发率 减轻老年人的自杀想法与行为 对抑郁合并焦虑效果显著Warren D.Taylor,M.D.,M.H.Sc.Should antidepressant medication be used in the elderly?Expert Rev.Neurother.15(9),961963(2015)药物治疗劣势药物治疗增加健康问题和躯体疾病管理,躯体疾病共病者使用受限 增加摔倒 骨质疏松与骨折的风险 增加老年人的药物代谢负担 存在低钠血症或抗抑郁药物停药综合症的风险药物治疗依从性差,尤其是非精神科医生处方者(通科医生:
7、精神科医师=42%:55%)某些残留症状效果不明显,如疲劳、执行能力下降、社会退缩等Warren D.Taylor,M.D.,M.H.Sc.Should antidepressant medication be used in the elderly?Expert Rev.Neurother.15(9),961963(2015)ECT的优势适用于有自杀倾向、抗抑郁药无效、身体状况恶化或存在因抑郁导致的生活不能独立的患者。对于抗抑郁药无效的患者,ECT有效率:70-90%1.Warren D.Taylor,M.D.,M.H.Sc.Depression in the Elderly.N Engl
8、J Med 2014;371(13):1228-36 2.Prudic J,Haskett RF,McCall WV,et al.Pharmacological strategies in the prevention of relapse after electroconvulsive therapy.J ECT 2013;29:3-12.老年期抑郁治疗ECT的风险顺行性遗忘、逆行性遗忘。(心血管及神经系统疾病病史者更常见)导致颅内压增高,存在脑水肿、脑疝的风险复发率:40-50%Sanjeev Kumar,M.D.et al.Systematic Review of Cognitive E
9、ffects of Electroconvulsive Therapy in Late-Life Depression.Am J Geriatr Psychiatry 2016;24:547565老年期抑郁治疗心理治疗 心理治疗是老年抑郁症的一线治疗措施。标准的心理治疗包括短程治疗、超过8-12周的长程治疗。有循证基础的心理治疗主要包括认知-行为疗法、行为心理治疗以及人际关系疗法等。1.Warren D.Taylor,M.D.,M.H.Sc.Depression in the Elderly.N Engl J Med 2014;371(13):1228-36 2.James M.Ellison
10、,MD,MPH.Recognizing and Treating Geriatric Mood Disorders Psychiatric Times.APA 2015老年期抑郁治疗 原理:通过诘难或挑战对自我、周围环境和未来的不合理信念和错误态度(被植入的衰老概念),鼓励患者在现实生活中改变不当认知和行为,限时、强化、侧重症状的心理治疗 适应症:轻中度抑郁急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期可单用或与药物合用 治疗时间:1次/周,8-12周一个疗程;包括面对面、远程以及团队等 治疗疗效:对老年期抑郁症的有效率达60%李凌江,马辛.中国抑郁障碍防治指南.,北京,中华医学电子音像出版社,20
11、15老年期抑郁心理治疗-循证CBT的优势-降低复发率:Keith S Dobson.第五届亚洲认知行为治疗大会暨第四届中国认知行为治疗学术年会老年期抑郁心理治疗-循证Halle R Amick,et al.Comparative benefits and harms of second generation antidepressants and cognitive behavioral therapies in initial treatment of major depressive disorder:systematic review and meta-analysis.BMJ 2015
12、;101hh2019在缓解率、应答速率、功能恢复、治疗中断率上无明显差异。抗抑郁药在“因不良反应中断治疗”的概率上要高于CBT,但无统计学差异。CBT与第二代抗抑郁药的不良反应对比目前证据不足。老年期抑郁心理治疗-循证Halle R Amick,et al.Comparative benefits and harms of second generation antidepressants and cognitive behavioral therapies in initial treatment of major depressive disorder:systematic review
13、and meta-analysis.BMJ 2015;101hh2019 在缓解率、应答速率、治疗中断率以及“因不良反应中断治疗”概率上无明显差异 在生活工作功能的恢复上显著优于单用抗抑郁药老年期抑郁心理治疗-循证 原理与方法:侧重患者目前的失落、角色困扰、社会隔离和社交技巧缺乏以及调整等与抑郁发作有关的人际因素的限时心理治疗;面对面、远程以及团队等 适应症:轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期可单用或与药物合用 治疗时间:1次/周,8-12周一个疗程;治疗效果:对老年期抑郁症的有效率为63%李凌江,马辛.中国抑郁障碍防治指南,北京,中华医学电子音像出版社,2015老年期抑郁心
14、理治疗-循证 伴认知下降的老年抑郁接受IPT可以认知功能 IPT可以促进患者积极、正确的应对躯体疾病有 的态度(健康焦虑等)增强社会支持感、自我存在和效能感1.Kristen Carreira et al.A controlled evaluation of monthly maintenance Interpersonal Psychotherapy in late-life depression with varying levels of cognitive function.Int J Geriatr Psychiatry.2008 November;23(11):111011132.
15、Meredith Ragan et al.Meaningful Lives:Elders in Treatment for Depression.Archives of Psychiatric Nursing,Vol.24,No.6(December),2010老年期抑郁心理治疗-循证Cuijpers P,et al.Interpersonal Psychotherapy for Mental Health Problems:A Comprehensive Meta-Analysis.Am J Psychiatry.2016Jul 1;173(7):680-7对于急性期抑郁症,IPT相较于空白
16、对照组具有中等-高度疗效未发现IPT与其他治疗方法及药物治疗存在显著差异老年期抑郁心理治疗-循证Annika Ekeblad,Ph Lic,et al.RANDOMIZED TRIAL OF INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY AND COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY FOR MAJOR DEPRESSIVE DISORDER IN A COMMUNITY-BASED PSYCHIATRIC OUTPATIENT CLINIC.DEPRESSION AND ANXIETY 00:19(2016)IPT 的疗效对比CBT并无劣势。老年期抑郁心理治疗-循
17、证原理:限时、程式和手册化治疗方法,教导患者用一种系统的、逐步的方法来识别和解决问题,它的基本原理是建立一种处理生活压力,减轻压力对情绪和生活的负面影响的技能;面对面、远程以及团队等适应症:轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期可单用或与药物合用治疗时间:1次/周,8-12周一个疗程治疗效果:有效率约为40-60%1.Nezu AM,Nezu CM,DZurilla TJ.2013.Problem-Solving Therapy:A Treatment Manual.Springer Publishing Company,LLC.:New York,NY.2.Julia G et
18、 al.Meta-analysis of problem solving therapy for the treatment of major depressive disorder in older adults.Int J Geriatr Psychiatry 2016;31:526535老年期抑郁心理治疗-循证 对有认知损害的老年患者尤为有效。对日常和社会生活功能受损患者尤为有效。1.Nezu AM,Nezu CM,DZurilla TJ.2013.Problem-Solving Therapy:A Treatment Manual.Springer Publishing Company
19、,LLC.:New York,NY.2.Julia G et al.Meta-analysis of problem solving therapy for the treatment of major depressive disorder in older adults.Int J Geriatr Psychiatry 2016;31:526535老年期抑郁心理治疗-循证原理与方法:通过为患者安排愉悦感和掌控感较高的活动来激活行为,强化生活中的积极行为、避免回避退缩,使患者重新投入到正常的生活状态中适应症:轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用,巩固期可单用或与药物合用治疗时间:1-
20、7次/周,8-16周一个疗程治疗效果:有效率大约为61%1.Sturmey P.Behavioral activation is an evidence-based treatment for depression.Behav Modif,2009,33(6):818-8292.Cuijpers P et al.Behavioral activation treatments of depression:a meta-analysis.Clin Psychol Rev,2007,27(3):318-326老年期抑郁心理治疗-循证激发患者潜能,改变惰性、避免社交退缩非常有效与CBT 比较,更为简
21、便、廉价和可及,初级心理健康工作者即可提供,疗效并不劣于CBT1.Sturmey P.Behavioral activation is an evidence-based treatment for depression.Behav Modif,2009,33(6):818-8292.Cuijpers P et al.Behavioral activation treatments of depression:a meta-analysis.Clin Psychol Rev,2007,27(3):318-326老年期抑郁心理治疗-循证 副作用为正确治疗所导致的不良反应。有5-20%的患者可能出
22、现“不良反应”,包括症状恶化、出现新症状、自杀、职业问题或污名化、社交网络的变化或关系压力、治疗依赖或自我效能感的受损等。副作用对临床的影响必须得到评估。Linden M,Schermuly-Haupt M L.Definition,assessment and rate of psychotherapy side effectsJ.World Psychiatry,2014,13(3):306-309老年期抑郁心理治疗-循证值得关注的几件事:消除刻板印象与耻感:老年=衰退和无能(自我存在感、自 我控制感以及自我效能感);精神疾病=思想和道德问题;心理治疗=思想工作等 个体化整合评估:生理、认
23、知和社会情感的老龄化特征;疾 病的特征;治疗方法的偏好;治疗资源(患者的、紧密关的、社会的)本土化、适老化的心理治疗手段:集体主义的、终生成长的 老年期抑郁心理治疗-务实老年期心理卫生:认知改变:记忆:近期下降、远期保留;显性记忆下降、内隐保留;语言:理解能力变化较小,语言生成能力下降较大-多谈要点少谈细节 思维:逻辑推理能力下降而日常生活问题解决能力不变;智力:液态减退,晶态不变、甚至还有增加 智慧:对基本问题(人性、社会关系和情感)了解,应用知识做出决定、解决冲突、提出建议的有效策略,对人类终极价值观以及对价值观个体差 异尊重等问题关切,意识到很多问题没有完美解决方案,与生活中不确 定性和
24、平共处老年期抑郁心理治疗-务实19年诺学奖(94岁研发固态电池,97岁获奖)“我只有90岁,有的是时间”老年期抑郁心理治疗-务实n 寿命延长,但健康堪忧,活得长与获得好的焦虑;n 经济相对独立,社会支持下滑(儿孙绕膝与四目以对的无奈);n 经验丰富,但日新月异,适应困难(老龄化遇上信息化);n 老成持重,但有患得患失,锱铢必较;n 追求高质量生活,但自我存在感、控制感、效能感体验不足老年期抑郁心理治疗-务实衰老-一个被灌输的自我概念老年期抑郁心理治疗-务实匹兹堡实验(1979年,哈佛大学艾伦.朗格教授)16位70-80老人,研究时间一周;一组(时空胶囊,1959)“沉浸式”生活一个星期,一组当
25、代生活+缅怀(穿越)结果:两组受试者的视力、听力、体力都明显得到改善,第一组受试者表现出更加积极的,动作得更敏捷,反应速度也变得更快 “可能性心理学”假设是我们不知道自己能做什么或者能变成什么,一切皆有可能。医学是一种不完美的科学,衰老是一个被灌输的概念,自己往往看不清自己是如何自我束缚在文化、范畴、语言和思维模式的陷阱里,我们太容易接受一种衰老的标签 在每个时代总能找到一种方式通过解释和干预与衰老抗衡01030204基于评估的个体化的心理治疗是老年抑郁症的一线治疗措施心理治疗联合药物治疗疗效更佳单独使用有效率与药物治疗相当 关注老龄化影响,消除不良的刻板印象,老年抑郁心理治疗大有可为05 各种心理治疗在疗效上无明显差别