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1、ADHD ADHD 相关情绪障碍的识别和干预相关情绪障碍的识别和干预上海市精神卫生中心儿少科上海市精神卫生中心儿少科江文庆江文庆提提 纲纲 ADHD相关情绪障碍的识别 ADHD相关情绪障碍的分类 ADHD相关情绪症状的治疗 ADHD的共病情绪障碍的概况与识别 ADHD共病焦虑障碍的识别和治疗 ADHD共病抑郁障碍的识别治疗在DSM-III中将情绪症状视为支持ADHD诊断的相关特征,而非诊断标准。但在DSM-III之前,情绪症状被认为是ADHD青少年的重要症状。研究发现:“情绪问题”比“多动”、“注意缺陷”对个体的幸福感、自尊心的影响更大;存在情绪问题的ADHD患儿会出现更多同伴关系、家庭生活、
2、职业和学业困难。ADHDADHD的的“相关情绪症状相关情绪症状”非常复杂多样:非常复杂多样:情绪不稳定、心境波动大(占38%,十倍于普通人群);易激惹、暴躁和反应性攻击(多动冲动有关);耐挫折性差(在挑战性任务时,有更多负面情绪和脾气爆发);更多的负面情绪(焦虑、抑郁、恐怖等);用CBCL测量的“情绪因子”(含焦虑、抑郁)评估的情绪失调率可达57%。儿童儿童成人成人ADHDADHD相关的情绪障碍相关的情绪障碍张劲松.注意缺陷多动障碍儿童的情绪管理.中国儿童保健杂志,2020.Shaw P,et al.emotional dysregulation and attention-deficit/h
3、yperactivity disorder nih public access.2017.12情绪症状,包括负性情绪、情绪失调情绪症状,包括负性情绪、情绪失调(emotional dysregulation,ED)或情绪不稳或情绪不稳(lability)(1)负性情绪包括焦虑、抑郁、恐惧,未达到障碍的诊断。(2)情绪失调或情绪自我调控缺陷(DESR)是指:与现实不符合的情绪反应且不能做适应性调控,表现为低挫折耐受性、易激惹、暴躁、易发脾气、易兴奋、情绪波动性大。(3)情绪不稳定、心境波动大。共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍ADHDADHD
4、相关的情绪障碍相关的情绪障碍张劲松.注意缺陷多动障碍儿童的情绪管理.中国儿童保健杂志,2020.Shaw P,et al.emotional dysregulation and attention-deficit/hyperactivity disorder nih public access.2017.12情绪症状,包括负性情绪、情绪失调情绪症状,包括负性情绪、情绪失调(emotional dysregulation,ED)或情绪不稳或情绪不稳(lability)(1)负性情绪包括焦虑、抑郁、恐惧,未达到障碍的诊断。(2)情绪失调或情绪自我调控缺陷(DESR)是指:与现实不符合的情绪反应且不
5、能做适应性调控,表现为低挫折耐受性、易激惹、暴躁、易发脾气、易兴奋、情绪波动性大。(3)情绪不稳定、心境波动大。共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍量表简介儿童抑郁障碍自评量表用于8-14 岁儿童自评当前抑郁症状和抑郁病史共18个项目,按0-2主级评分,得分高表示存在抑郁儿童焦虑性情绪障碍筛查表用于8-18 岁儿童青少年自评焦虑障碍由5 个因子组成:躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖长处和困难问卷(SOQ)用于4-16 岁儿童,有父母、教师、儿童自评(11 岁以上)版本包括情绪症状、品行问题、多动注意不能、同伴交往问题和
6、亲社会行为5个因子及困难总分Conners行为评定量表分为Conners父母症状问卷(PSQ)和教师评定量表(TRS)PSQ包括5个分量表:品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑TRS包括3个分量表:品行问题、多动、注意缺陷-被动Achenbach儿童行为量表包括括父母用儿童行为评定量表(CBCL)、教师报告表(TRF)、直接观察报告表、青少年自我报告表CBCL分社会能力和行为问题两部分,行为问题分为8 个分量表,即退缩、躯体主诉、焦虑/抑郁、杜交问题、思维问题、注意问题、违纪行为、攻击性行为,4-11 岁包括性问题分量表ADHDADHD相关的情绪障碍相关的情绪障碍张劲松.注意缺陷多动
7、障碍儿童的情绪管理.中国儿童保健杂志,2020.Shaw P,et al.emotional dysregulation and attention-deficit/hyperactivity disorder nih public access.2017.12情绪症状,包括负性情绪、情绪失调情绪症状,包括负性情绪、情绪失调(emotional dysregulation,ED)或情绪不稳或情绪不稳(lability)(1)负性情绪包括焦虑、抑郁、恐惧,未达到障碍的诊断。(2)情绪失调或情绪自我调控缺陷(DESR)是指:与现实不符合的情绪反应且不能做适应性调控,表现为低挫折耐受性、易激惹、暴躁
8、、易发脾气、易兴奋、情绪波动性大。(3)情绪不稳定、心境波动大。共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍对情绪信号的导向问题ADHD患者对情绪标记的中度损害(ES=0.65),尤其是对负性情绪犒赏相关的情绪信号评价偏向于快速的、小的奖励形式(ES=0.6)生物性基础涉及杏仁核、腹侧纹状体、眶额叶皮质对情绪刺激注意能力的调节困难包括指向注意目标、维持注意等认知控制的部分情绪失调和情绪失调和ADHD是相关的,是相关的,但是各自独立的维度。但是各自独立的维度。情绪失调是ADHD的核心症状之一。情绪失调和ADHD三大核心症状同时存在的状态是一个独立的疾病
9、。生物性基础涉及与注意相关的皮层Multidimensional Assessment of Emotion Regulation and Dysregulation:Development,Factor Structure,and Initial Validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale.Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,2004因素一:对情绪反应的不接纳。因素一:对情绪反应的不接纳。对他人的负面情绪,表现出负面的情绪反应的倾向;或者对某人不接受
10、的反应因素二:难以加入目标指向的行为。因素二:难以加入目标指向的行为。在经历负面情绪时,集中注意力和完成任务困难因素三:冲动控制困难。因素三:冲动控制困难。在经历负面情绪时,难以控制自己的行为。因素四:缺乏情绪意识。因素四:缺乏情绪意识。提示注意缺陷、缺乏情绪反应的意识因素五:获得情绪调节策略的不足。因素五:获得情绪调节策略的不足。当个体感到不安时,不知道做什么来有效地调节情绪。因素六:缺乏情绪清晰度。因素六:缺乏情绪清晰度。不知道自己在经历什么情绪。时间恢复峰值上升刺激基线最初的情绪产生得到很好的管理情绪自我调节存在缺陷情绪自我调节延长了康复时间ADHD原型2:低情绪冲动和缺乏自我调节经典反
11、应情绪产生得到很好的管理情绪调节施加约束主观情绪状态情绪表达行为时间恢复峰值上升刺激时间恢复刺激上升峰值时间恢复刺激上升峰值基线:情绪、预期行为、社会环境、刺激阈值的影响ADHD原型1:高情绪冲动和缺乏自我调节情绪产生管理较差情绪调节初期无效情绪调节辅助恢复ADHD原型3:高情绪冲动和有效自我调节情绪产生管理较差情绪调节有效应对峰值情绪调节辅助恢复响应强度响应强度响应强度响应强度 本研究以EI(高度冲动的情绪生成)和DESR(情绪自我调节缺乏)为两大特征建立了四种情绪处理模型假设。EI表现为快速上升,在情绪唤起情境下出现不寻常的高反应性,对诱发刺激的情绪反应比正常更快。DESR表现为情绪激活之
12、后返回至基线的速度较正常更缓慢。推测典型的ADHD儿童的情绪处理损害是“快起慢落”。Baryley RA.Emotional dysregulation is a core component of ADHD.In R.A.Barkley(Ed),Attention-deficit hyperactivity disorder:A handbook for diagnosis and treatment(p.81-115).The Guifolrd Press,2015.ADHDADHD相关的情绪障碍相关的情绪障碍张劲松.注意缺陷多动障碍儿童的情绪管理.中国儿童保健杂志,2020.Shaw P
13、,et al.emotional dysregulation and attention-deficit/hyperactivity disorder nih public access.2017.12情绪症状,包括负性情绪、情绪失调情绪症状,包括负性情绪、情绪失调(emotional dysregulation,ED)或情绪不稳或情绪不稳(lability)(1)负性情绪包括焦虑、抑郁、恐惧,未达到障碍的诊断。(2)情绪失调或情绪自我调控缺陷(DESR)是指:与现实不符合的情绪反应且不能做适应性调控,表现为低挫折耐受性、易激惹、暴躁、易发脾气、易兴奋、情绪波动性大。(3)情绪不稳定、心境波动
14、大(与心境障碍有关?)共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍共病情绪障碍,包括共病抑郁障碍、共病焦虑障碍Conners父母问卷当中的“7-容易或经常哭叫”;“8-脾气很大”;“33-情绪化迅速剧烈”;“37-在努力中容易泄气”。按照1-4分评级,得分大于等于6视为“情绪不稳定(EL)”。EL的ROC曲线下面积(the area under the curve,AUC)为0.84,95可信区间(CI)为0.810.87,说明EL对 ADHD的诊断具有一定的准确性。CONNERS父母问卷(7)好哭,容易或经常哭 叫;(8)好斗或容易被激怒,脾气很大;(33)情绪变化 快、剧烈;(37)在尝试
15、做一件事的过程中容易受到挫 败。近几年用于评估ADHD的“情绪不稳”(EL)。尽管与 DESR因子包含的情绪特点存在一定的重叠,如低挫折耐受,但EL主要反映的是ADHD患儿情绪不 稳定的特点。Achenback儿童行为量表采用焦虑抑郁(anxiousdepressed)、注意缺陷(attention problems)、攻击行为(aggressive behavior)三个综合征,即AAA模式。该模式在多项研究中被 用于评估ADHD患儿的情绪自我调控缺陷(deficient emotional selfregulation,DESR)。Brief的情绪控制分量表(1)对小问题反应过度;(7)会
16、勃然大怒(比如突然大发脾气);(20)容易哭泣;(25)无缘无故地感情爆发(突然大发脾气,大哭,大笑);(26)情绪改变频繁;(45)对处境的反应比其他孩子更强烈;(50)情绪容易受环境影响;(62)大哭大闹,但也会突然停止;(64)小事情继发大反应;(70)极易心烦意乱。玉小燕,刘璐,孙黎,等.多维度探讨注意缺陷多动障碍儿童的情绪调控特点.中华医学杂志,2015.39.007.SDQ的“情绪症状”分量表(3)经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服;(8)有很多担忧,经常表现出忧虑;(13)经常不高兴、情绪低落或哭泣;(16)在新的情况下,会紧张或粘住大人,容易失去信心;(24)对很多事物感到害怕,
17、容易受惊吓AACAP Work Group on Quality Issues.Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2007.郑毅,刘靖主编.中国注意缺陷多动障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015.文献汇总的推荐:中枢兴奋剂治疗可以改善ADHD的核心症状,并且通常与情绪失调改善相关,可以推荐为一
18、线治疗。托莫西汀同样对ADHD和情绪失调有效。但是两者对于ADHD核心症状的改善更明确,由于对情绪症状定义和测量的不足,对于情绪失调的改善作用不够显著。药物联合额外行为调整的方式对伴有内外化症状的ADHD患者有效,这些患者中不少有情绪症状,也可尝试。其他可能有效的方案包括:协助认识和应对情绪的认知治疗;促进情绪意识的正念训练;减少负性家庭互动的家庭干预,以加强情绪调节。Shaw P,et al.emotional dysregulation and attention-deficit/hyperactivity disorder nih public access.2017.纳入82例ADHD
19、青少年患者(12岁以上),接受哌甲酯治疗6个月,患者DERS分量表中冲动控制困难评分(P0.01)以及总分(P0.05)均有显著改善。评分Ipek SG,et al.Six months methylphenidate treatment improves emotion dysregulation in adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder:a prospective study.Neuropsychiatric Disease&Treatment,2018.哌甲酯禁用于:有明显焦虑、紧张及激越症状的患者生命早期长
20、期使用中枢兴奋剂治疗增加成年期焦虑 中国注意缺陷多动障碍防治指南.2015;P95-96.Geller D,et al.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2007;46(9):1119-27.Warikoo N,et al.Expert Opin Pharmacother.2013;14(14)1885-906.Faraone,2018;Sanchez-Perez et al.,2012焦虑抽动觉醒过度觉醒不足疲劳 抑郁睡眠过度觉醒过度与觉醒不足相关伴随症状失眠其他兴奋剂特点:对于DA和NE的作用是强有力的、即刻的但却是断断续续的,即使缓释的兴奋剂也仅能在2
21、4小时内间歇的起作用(如仅在部分白天时间起作用);生物学作用依赖于DAT和NET的瞬间占据量;作用同时精确依赖于其阻断DAT和NET的再摄取变化率因此其对觉醒不足比较有效,并非觉醒过度状态的最佳选择共纳入1971年到2018年的几十项研究,28例病例数据,旨在评估哌甲酯(MPH)长期治疗(定义为治疗1年及以上)与潜在的不良神经精神疾病的关联。长程MPH的使用在“易激惹/情绪反应性”上的依据相对有限,但结果仍支持MPH的使用(比较于托莫西汀)。Krinzinger H,et al.Long-term adverse neurological and psychiatric effects of
22、methylphenidate treatment for ADHD.Neurosci Biobehav Rev.2019.ADHDADHD共病共病“情绪障碍情绪障碍”的概况的概况张劲松.注意缺陷多动障碍儿童的情绪管理.中国儿童保健杂志,2020.Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents with co-morbid anxiety and depression.Pulsus Group,2018.Shaw P,et al.emotional dysregulation and attention-
23、deficit/hyperactivity disorder nih public access.2017.郑毅,刘靖主编.中国注意缺陷多动障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015.女性ADHD共患内化性障碍共病率更高,男女比例,接近1/3共患抑郁焦虑的ADHD患者,情绪调节能力更差:负性情绪率高、情绪更不稳定,功能损害更严重表现为明确的焦虑、抑郁、恐惧症状,且符合相应的诊断标准,如焦虑障碍、抑郁障碍ADHD与焦虑障碍的共患率为25.8%,与抑郁障碍的共患率为18.2%312抑郁障碍抑郁障碍焦虑障碍焦虑障碍一项美国国内共病调查研究(National Comorbidity Su
24、rvey Replication Adolescent Supplement,NCS-A)依据DSM的诊断系统,采用CIDI,对13-17岁青少年(n=6483)进行了调查。Kessler,R.C,Adler,et al.The effects of temporally secondary co-morbid mental disorders on the associations of DSM-IV ADHD with adverse outcomes in the US National Comorbidity Survey Replication Adolescent Suppleme
25、nt(NCS-A)J.Psychological Medicine London,2014.1995-2020 基于Danish 精神中心研究登记系统(门诊+临床)。在首次诊断多动性障碍(ICD-10)前、后的3个月内确诊的其他疾病,记为共病。共14825名儿童青少年(4-17岁)52%有至少一种精神疾病与ADHD共病。最常见的共病依次为品行障碍(16.5%),特定语言、学习和运动发育障碍(15.4%),孤独谱系障碍(12.4%),智力发育障碍(7.9%),其中男性与更多神经发育性障碍相关,而女性与内化行为相关。抑郁、焦虑的低共病率可能与其低识别率(儿童阶段多被认为是情绪反应而非共病)有关、也
26、与ADHD首次被诊断的年龄较多集中在儿童阶段有关,而本研究中青少年ADHD样本量不足有关。Comorbid mental disorders in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder in a large nationwide studyJ.ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders,2015Prevalence of mental disorders in school children and adolescents in Ch
27、ina:diagnostic data from detailed clinical assessments of 17,524 individualsJ.Journal of Child Psychology and Psychiatry2023-09-03.DOI:10.1111/jcpp.13445.6-166-16岁儿童青少年,精神障碍的患病率岁儿童青少年,精神障碍的患病率17.5%17.5%。男性、年少、发达地区的儿童青。男性、年少、发达地区的儿童青少年,患病率更高。男性患病率随年龄少年,患病率更高。男性患病率随年龄增加而减少,女性随年龄而增加。增加而减少,女性随年龄而增加。ADHD
28、ADHD(10.2%10.2%)、)、ODDODD、抽动障碍、抽动障碍、CDCD和抑郁和抑郁的共病率最高。的共病率最高。对门诊对门诊135135名名7-107-10岁的岁的ADHDADHD儿童进行了儿童进行了K-SADSK-SADS的临床访的临床访谈,访谈中发现谈,访谈中发现27.4%27.4%的的ADHDADHD患儿共病焦虑障碍,患儿共病焦虑障碍,17.8%17.8%共病抑郁障碍,另有共病抑郁障碍,另有14.8%14.8%共病焦虑和抑郁障碍。在共共病焦虑和抑郁障碍。在共病患者当中,病患者当中,35.1%35.1%共病广泛性焦虑、共病广泛性焦虑、21.1%21.1%共病分离性共病分离性焦虑、焦
29、虑、8.8%8.8%共病强迫障碍,共病强迫障碍,17.5%17.5%共病特定恐惧症,共病特定恐惧症,17.5%17.5%共病不典型焦虑障碍。女性共病内化问题的概率共病不典型焦虑障碍。女性共病内化问题的概率更高。更高。Xia W,Shen L,Zhang J.Comorbid Anxiety and Depression in School-Aged Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD)and Self-Reported Symptoms of ADHD,Anxiety,and Depression among
30、Parents of School-Aged Children with and without ADHDJ.General Psychiatry,2015,ADHD共病焦虑障碍共病焦虑障碍ADHD共病抑郁障碍共病抑郁障碍共病率:25-50%(社交焦虑、分离焦虑、广泛性焦虑)表现:注意力和认知功能(执行功能)更差,工作记忆更差、总体功能更差、生活质量更差、对兴奋剂的反应欠佳但ADHD的冲动性能有所改善病因解释:执行功能不足、回避和负性思维方式,会损害社交行为和家庭关系,导致焦虑;ADHD的信息加工损害导致常规学业的适应困难,导致焦虑功能损害:共患焦虑障碍的ADHD患儿的社会适应性较单纯ADHD
31、患者或单纯焦虑障碍患者差。他们往往有更多的自我怀疑、担心没有发生的事情、需要家人反复安抚,与同龄人相处困难、社交缺陷明显,发展为情感障碍或物质使用障碍的风险更高共病率:9-38%;社区样本13-27%;临床样本60%表现:与注意缺陷亚型更相关,比共患焦虑的青少年的社交功能更差,社交接受度低,自觉社交竞争力差病因解释:与学业和社交表现相关的低自尊;基因的重叠因素混淆:抑郁障碍的易激惹和注意缺陷症状容易与ADHD混淆 功能损害:总体预后较单纯ADHD患者差。共患患者抑郁症状的出现时间较单纯抑郁障碍患者更早、病程持续时间更长、复发更为频繁,学业成就低下、社会适应性更差。他们在儿童、青少年阶段更容易出
32、现自杀意念,由自杀所导致死亡风险更高 Kp S,et al.Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents with co-morbid anxiety and depression.Pulsus Group,2018.在临床实践中在临床实践中ADHDADHD患者经常出现共病障碍:患者经常出现共病障碍:对立违抗性障碍 品行障碍 破坏性情绪调节障碍(DMDD)特殊学习障碍 焦虑障碍焦虑障碍 抑郁障碍 间歇性爆发性障碍 物质使用障碍 反社会及其他人格障碍 强迫障碍 抽动障碍 孤独谱系障碍 DSM-5,APA,
33、2013 感到紧张,焦虑,害怕,担心或烦躁不安 感到惊恐或被吓到 回避感到焦虑的场合 焦虑 注意力缺陷 冲动 过度活跃ADHD注意注意ADHDADHD与焦虑的鉴别诊断与焦虑的鉴别诊断:ADHD与焦虑障碍都可以出现注意力缺陷症状。ADHD患者由于对外部刺激、新鲜活动或专注于有趣的活动而不能集中注意力。这与焦虑障碍中常见的担心、反刍引起的注意力不集中相鉴别。焦虑障碍患者可能出现坐立不安。然而,ADHD患者的坐立不安与焦虑则没有关系。American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorde
34、rs(DSM-5).ADHDADHD共病患者制订治疗方案,需要考虑以下几个问题共病患者制订治疗方案,需要考虑以下几个问题1、目前的主要疾病?主要疾病,即严重程度对功能造成不良影响最大的疾病。先缓解程度严重的症状,再治疗程度较轻的。2、发病时间是否有因果联系?如果后发的疾病是继发性的,则先治疗先发障碍,继发性障碍会随着先发障碍的缓解而改善。3、一种疾患的药物治疗是否会诱发或加重另一种疾患?如:如果ADHD共患的焦虑症状是明显的原发性焦虑障碍,需要考虑兴奋剂是否会加重激惹的情绪反应。4、症状是否为两种共病中所共同的?机制是否相同?对于机制相似的症状采用相同的干预方法可取得良好效果,如果机制不同则应
35、采用不同的治疗方法。张劲松.儿童心理障碍共病的临床研究与实践J.中国儿童保健杂志,2018,中华医学会儿科学分会发育行为学组.中华儿科杂志,2020,对于ADHD共患焦虑障碍的患儿,中枢兴奋剂应该是一线药物。二线治疗方案是SSRIs类药物或者认知行为治疗。但需要考虑中枢兴奋剂是否会加重儿童的焦虑症状。Attention defificit hyperactivity disorder:diagnosis and management.2018.王玉凤著.注意缺陷多动障碍.北京大学医学出版社.2019.P438.ADHD共患焦虑/抑郁时,如果内化问题更成为问题,那么首先考虑循证的社会心理治疗,例
36、如焦虑障碍使用伴有暴露技术的CBT;抑郁障碍使用CBT和人际治疗。如果无效,考虑调整社会心理的治疗方法或者联合药物治疗(SSRIs,氟西汀、舍曲林、氟伏沙明),如果社会心理治疗不充分,可以考虑联合药物治疗。如果ADHD的症状更具有损害性,应当首先考虑循证的行为干预,同时改善ADHD和内化问题。这些患者可能比其他ADHD患儿对行为干预的反应更好。如果效果不显著,建议联合家庭调整行为干预的方法。此外,有些患者需要ADHD的药物治疗,包括MPH和AXN,但中枢兴奋剂可能更有效,并且通常被认为是一线用药。Barbaresi WJ,et al.Society for Developmental and
37、Behavioral Pediatrics Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Complex Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.J Dev Behav Pediatr.2020Golubchik P,et al.Management of anxiety disorders in children with attention-deficit hyperactivity disorder:a n
38、arrative reviewJ.International Clinical Psychopharmacology,2021.该文回顾了有关ADHD合并焦虑障碍治疗的文献,并为临床实践提出循证建议。(1)在大多数情况下,当ADHD是初发障碍时(原始状态),中枢兴奋剂是治疗的一线药物,通常它不仅能改善ADHD状,还能缓解共病焦虑障碍的症状。中枢兴奋剂的治疗是相对安全且耐受性良好的。(2)当中枢兴奋剂不能减轻共病焦虑症的严重程度时,应添加专门针对焦虑障碍的治疗方法。强烈建议对焦虑障碍进行辅助CBT治疗,并认为其优于单独使用中枢兴奋剂。其他选择包括增加焦虑障碍的药物治疗,在共病中度和重度焦虑障碍时
39、,可在中枢兴奋剂中添加SSRIs,但需谨慎。(3)本推荐,可能受到托莫西汀对ADHD和焦虑障碍共病患者具有显著疗效的质疑。ADHD共患焦虑/抑郁时,如果内化问题更成为问题,那么首先考虑循证的社会心理治疗,例如焦虑障碍使用伴有暴露技术的CBT;抑郁障碍使用CBT和人际治疗。如果无效,考虑调整社会心理的治疗方法或者联合药物治疗(SSRIs,氟西汀、舍曲林、氟伏沙明),如果社会心理治疗不充分,可以考虑联合药物治疗。如果ADHD的症状更具有损害性,应当首先考虑循证的行为干预,同时改善ADHD和内化问题。这些患者可能比其他ADHD患儿对行为干预的反应更好。如果效果不显著,建议联合家庭调整行为干预的方法。
40、此外,有些患者需要ADHD的药物治疗,包括MPH和AXN,但中枢兴奋剂可能更有效,并且通常被认为是一线用药。Barbaresi WJ,et al.Society for Developmental and Behavioral Pediatrics Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Complex Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.J Dev Behav Pediatr.2020Golubchi
41、k P,et al.Management of anxiety disorders in children with attention-deficit hyperactivity disorder:a narrative reviewJ.International Clinical Psychopharmacology,2021.该文回顾了有关ADHD合并焦虑障碍治疗的文献,并为临床实践提出循证建议。(1)在大多数情况下,当ADHD是初发障碍时(原始状态),初发障碍时(原始状态),中枢兴奋剂是治疗的一线药物,通常它不仅能改善ADHD状,还能缓解共病焦虑障碍的症状。中枢兴奋剂的治疗是相对安全且
42、耐受性良好的。(2)当中枢兴奋剂不能减轻共病焦虑症的严重程度时,应添加专门针对焦虑障碍的治疗方法。强烈建议对焦虑障碍进行辅助CBT治疗,并认为其优于单独使用中枢兴奋剂。其他选择包括增加焦虑障碍的药物治疗,在共病中度和重度焦虑障碍时,可在中枢兴奋剂中添加SSRIs,但需谨慎。(3)本推荐,可能受到托莫西汀对ADHD和焦虑障碍共病患者具有显著疗效的质疑。焦虑抽动觉醒过度觉醒不足疲劳 抑郁睡眠过度觉醒过度与觉醒不足相关伴随症状失眠其他Krinzinger H,et al.Long-term adverse neurological and psychiatric effects of methylp
43、henidate treatment for ADHD.Neurosci Biobehav Rev.2019.Golubchik P,et al.Management of anxiety disorders in children with attention-deficit hyperactivity disorder:a narrative reviewJ.International Clinical Psychopharmacology,2021.该文回顾了有关ADHD合并焦虑障碍治疗的文献,并为临床实践提出循证建议。(1)在大多数情况下,当ADHD是初发障碍时(原始状态),中枢兴奋剂
44、是治疗的一线药物,通常它不仅能改善ADHD状,还能缓解共病焦虑障碍的症状。中枢兴奋剂的治疗是相对安全且耐受性良好的。(2)当中枢兴奋剂不能减轻共病焦虑症的严重程度时,应添加专门针对焦虑障碍的治疗方法。强烈建议对焦虑障碍进行辅助进行辅助CBTCBT治疗治疗,并认为其优于单独使用中枢兴奋剂。其他选择包括增加焦虑障碍的药物治疗,在共病中度和重度焦虑障碍时,可在中枢兴奋剂中添加SSRIs,但需谨慎。(3)本推荐,可能受到托莫西汀对ADHD和焦虑障碍共病患者具有显著疗效的质疑。Gould KL,Porter M,Lyneham HJ,Hudson JL.Cognitive-Behavioral Ther
45、apy for Children With Anxiety and Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2018.Golubchik P,et al.Management of anxiety disorders in children with attention-deficit hyperactivity disorder:a narrative reviewJ.International Clinical Psychopharmacology,2021.该
46、文回顾了有关ADHD合并焦虑障碍治疗的文献,并为临床实践提出循证建议。(1)在大多数情况下,当ADHD是初发障碍时(原始状态),中枢兴奋剂是治疗的一线药物,通常它不仅能改善ADHD状,还能缓解共病焦虑障碍的症状。中枢兴奋剂的治疗是相对安全且耐受性良好的。(2)当中枢兴奋剂不能减轻共病焦虑症的严重程度时,应添加专门针对焦虑障碍的治疗方法。强烈建议对焦虑障碍进行辅助进行辅助CBTCBT治疗治疗,并认为其优于单独使用中枢兴奋剂。其他选择包括增加焦虑障碍的药物治疗,在共病中度和重度焦虑障碍时,可在中枢兴奋剂中添加SSRIs,但需谨慎。(3)本推荐,可能受到托莫西汀对ADHD和焦虑障碍共病患者具有显著疗
47、效的质疑。9名ADHD共病广泛性焦虑的患儿(14.2ys)同时接受药物治疗CBT减少焦虑课程1-3节课,进行ADHD教育和识别情绪的课程,包括焦虑;第3课学习放松技术,怎样在焦虑的时候用放松,怎样将其应用于减轻焦虑相关的回避策略4-6节课,聚焦于想法和感受、认知重构策略,思考的陷阱和问题解决,挑战负性情绪,建立积极情绪第7节课,怎样有效交流情绪,怎样自我管理焦虑第8节课回顾课程内容父母亲同时积极参与8节课的内容,包括30分钟的讲课和15分钟的应答,包括ADHD和焦虑的知识已经如何管理ADHD和焦虑Golubchik P,et al.Management of anxiety disorders
48、 in children with attention-deficit hyperactivity disorder:a narrative reviewJ.International Clinical Psychopharmacology,2021.该文回顾了有关ADHD合并焦虑障碍治疗的文献,并为临床实践提出循证建议。(1)在大多数情况下,当ADHD是初发障碍时(原始状态),中枢兴奋剂是治疗的一线药物,通常它不仅能改善ADHD状,还能缓解共病焦虑障碍的症状。中枢兴奋剂的治疗是相对安全且耐受性良好的。(2)当中枢兴奋剂不能减轻共病焦虑症的严重程度时,应添加专门针对焦虑障碍的治疗方法。强烈建议
49、对焦虑障碍进行辅助CBT治疗,并认为其优于单独使用中枢兴奋剂。其他选择包括增加焦虑障碍的药物治疗,在共病中度和重度焦虑障碍时,可在中枢兴奋剂中添加SSRIs,但需谨慎。(3)本推荐,可能受到托莫西汀托莫西汀对ADHD和焦虑障碍共病患者具有显著疗效的质疑。该研究共包含了了4个研究,其中两个文献涉及ADHD共病焦虑障碍,结果提示托莫西汀不会恶化焦虑症状,能改善共病ADHD的焦虑症状。托莫西汀在ADHD儿童青少年当中,有良好的改善焦虑症状的效果。Khoodoruth MAS,et al.A systematic review of the use of atomoxetine for managem
50、ent of comorbid anxiety disorders in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder.Res Dev Disabil.2022.在临床实践中在临床实践中ADHDADHD患者经常出现共病障碍:患者经常出现共病障碍:对立违抗性障碍 品行障碍 破坏性情绪调节障碍破坏性情绪调节障碍(DMDD)(DMDD)特殊学习障碍 焦虑障碍 抑郁障碍抑郁障碍 间歇性爆发性障碍 物质使用障碍 反社会及其他人格障碍 强迫障碍 抽动障碍 孤独谱系障碍 DSM-5,APA,2013A.在同一个2
51、周的时间段内出现5个(或更多)下列症状,并且呈现功能的改变;出现的症状当中至少有1项是(1)抑郁情绪,或(2)兴趣或乐趣丧失注:明确由其他躯体疾病导致的症状不包括在内1.主观叙述(如感到悲伤、空虚、无望)或他人观察显示(如含泪)每天大多数时间存在抑郁情绪(注:儿童和青少年可能会出现易激惹)2.几乎每天对一天的所有或几乎所有的活动明显减少了兴趣或乐趣(主观叙述或客观观察显示)3.不节食的情况下显著的体重下降或显著的体重增加(如每月体重变化超过了总体重的5%),或几乎每天食欲降低或增加(注意:在儿童中,考虑未能达到预期的体重增加)4.几乎每天失眠或嗜睡5.几乎每天出现精神运动性激越或迟滞(他人可以
52、观察到,而不仅仅是主观感到躁动或迟钝)6.几乎每天感到疲乏或精力不足7.几乎每天均会感觉无价值或过度/不恰当的负罪感(可能是妄想性的,不仅仅是对病情的自责或内疚)8.几乎每天都无法思考、无法集中注意力或犹豫不决(主观叙述或客观观察显示)9.反复想到死亡(不只是害怕死亡),没有具体计划的反复自杀意念,或自杀企图或具体的自杀计划10.B.症状导致患者出现具有临床意义的痛苦或社会功能、职业功能或其他重要领域功能的损害C.抑郁发作不是由物质或其他疾病导致的心理反应所造成的D.抑郁发作不能被分裂情感性障碍、精神分裂症、分裂样障碍、妄想障碍、或其他特异性和非特异性精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍所解释
53、E.患者从未有躁狂发作或轻躁狂发作 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders,fifth edition(DSM-5).2013.DSM-5DSM-5抑郁障碍的诊断标准抑郁障碍的诊断标准A.严重的反复的脾气爆发,表现为言语(例如,言语暴力)和/或行为(例如,以肢体攻击他人或财物),其强度或持续时间与所处情况或所受的挑衅完全不成比例B.脾气爆发与其发育阶段不一致C.脾气爆发平均每周3次或3次以上D.几乎每天和每天的大部分时间,脾气爆发之间的心境是持续性的易激惹或发怒
54、,且可被他人观察到(例如,父母、老师、同伴)E.诊断标准A-D的症状已经持续存在12个月或更长时间,在此期间,个体从未有过连续3个月或更长时间诊断标准A-D中的全部症状都没有的情况F.诊断标准A和D至少在下列三种(即在家、在学校、与同伴在一起)的两种场景中存在,且至少在其中一种场景中是严重的G.首次诊断不能在6岁前或18岁后H.根据病史或观察,诊断标准A-E的症状出现的年龄在10岁前I.从未有超过持续1天的特别时期,在此期间,除了持续时间以外,符合了躁狂或轻躁狂发作的全部诊断标准注:与发育阶段相符的情绪高涨,例如遇到或预期到一个非常积极的事件发生,则不能被视为躁狂或轻躁狂的症状J.这些行为不仅
55、仅出现在重性抑郁障碍的发作期,且不能用其他精神障碍来更好地解释(例如,孤独症自闭症谱系障碍、创伤后应激障碍、分离焦虑障碍、持续性抑郁障碍心境恶劣)注:此诊断不能与对立违抗障碍、间歇性暴怒障碍或双相障碍并存,但可与其他精神障碍并存,包括抑郁障碍、注意缺陷/多动障碍、品行障碍和物质使用障碍;若个体的症状同时符合破坏性心境失调障碍和对立违抗障碍的诊断标准,则只能诊断为破坏性心境失调障碍;如果个体曾有过躁狂或轻躁狂发作,则不能再诊断为破坏性心境失调障碍K.这些症状不能归因于某种物质的生理效应,或其他躯体疾病或神经疾病DSM-5DSM-5破坏性情绪失调障碍破坏性情绪失调障碍(DMDD)(DMDD)诊断标
56、准诊断标准ADHD可以引发压力性环境暴露,例如关系不融洽、同伴欺凌、学业成就差,导致抑郁风险增加。童年的ADHD与成人早期反复出现的抑郁相关1。一项研究中,教师完成对564例青少年进行ADHD症状评估,青少年完成自尊自评量表(JSSC)及抑郁自评量表(DSRS-C)。结果提示:注意缺陷症状可以降低自尊,间接对青少年抑郁症状产生负性影响,即使ADHD症状是阈下的也会有不良影响。多动-冲动可降低非学术领域的自我认知2。治疗ADHD可以减少抑郁风险,一项研究中提示ADHD药物治疗后抑郁风险减少20%,提示药物治疗可以减少后期抑郁的风险3。对ADHD的全基因组关联研究(GWAS)报告了其与其他精神疾病
57、的广泛遗传相关性,其中最强的是抑郁症4。双胞胎研究表明,ADHD和抑郁症在很大程度上由共同的遗传因素解释(70%)5。推测:基因重叠可能意味着等位基因表现为不同的疾病,或者是在不同的人身上表现出不同的症状(导致一个人患有多动症,另一个人患有抑郁症),或者是在不同的时间表现出不同的症状。1 Riglin L,et al.ADHD and depression:investigating a causal explanation.Psychol Med.2021.2 Kita Y,et al.The Direct/Indirect Association of ADHD/ODD Symptoms
58、with Self-esteem,Self-perception,and Depression in Early Adolescents.Front Psychiatry.2017.3 Chang Z,et al.Medication for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Risk for Depression:A Nationwide Longitudinal Cohort Study.Biol Psychiatry.2016.4 Demontis D,et al.Discovery of the first genome-wide
59、 significant risk loci for attention deficit/hyperactivity disorder.Nature Genetics.2019.5 Faraone SV,et al.Genetics of attention deficit hyperactivity disorder.Molecular Psychiatry.2019.情绪低落 易疲劳/精力下降 兴趣和愉快感丧失 抑郁 注意力缺陷 冲动 过度活跃ADHD注意注意ADHDADHD与抑郁的鉴别诊断:与抑郁的鉴别诊断:抑郁障碍患者也会表现为不能专注,但专注力下降仅在抑郁发作期间表现得明显。Amer
60、ican Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-5).ADHDADHD共病患者制订治疗方案,需要考虑以下几个问题共病患者制订治疗方案,需要考虑以下几个问题1、目前的主要疾病?主要疾病,即严重程度对功能造成不良影响最大的疾病。先缓解程度严重的症状,再治疗程度较轻的。2、发病时间是否有因果联系?如果后发的疾病是继发性的,则先治疗先发障碍,继发性障碍会随着先发障碍的缓解而改善。3、一种疾患的药物治疗是否会诱发或加重另一种疾患?如:如果ADHD共患的焦虑症状是明显的原发性焦虑障
61、碍,需要考虑兴奋剂是否会加重激惹的情绪反应。4、症状是否为两种共病中所共同的?机制是否相同?对于机制相似的症状采用相同的干预方法可取得良好效果,如果机制不同则应采用不同的治疗方法。张劲松.儿童心理障碍共病的临床研究与实践J.中国儿童保健杂志,2018,中华医学会儿科学分会发育行为学组.中华儿科杂志,2020,当ADHD合并抑郁障碍时,常常需要兼顾ADHD和抑郁障碍两者。除了与焦虑障碍类似地可以使用SSRIs之外,还可以合并使用精神振奋剂。另外,还可以使用一些既可以治疗ADHD也可以治疗抑郁障碍的药物,如安非他酮、SNRI类等。Attention defificit hyperactivity
62、disorder:diagnosis and management.2018.王玉凤著.注意缺陷多动障碍.北京大学医学出版社.2019.P438.ADHD共患焦虑/抑郁时,如果内化问题更成为问题,那么首先考虑循证的社会心理治疗,例如焦虑障碍使用伴有暴露技术的CBT;抑郁障碍使用CBT和人际治疗。如果无效,考虑调整社会心理的治疗方法或者联合药物治疗(SSRIs,氟西汀、舍曲林、氟伏沙明),如果社会心理治疗不充分,可以考虑联合药物治疗。如果ADHD的症状更具有损害性,应当首先考虑循证的行为干预,同时改善ADHD和内化问题。这些患者可能比其他ADHD患儿对行为干预的反应更好。如果效果不显著,建议联合
63、家庭调整行为干预的方法。此外,有些患者需要ADHD的药物治疗,包括MPH和AXN,但中枢兴奋剂可能更有效,并且通常被认为是一线用药。Barbaresi WJ,et al.Society for Developmental and Behavioral Pediatrics Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Complex Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.J Dev Behav Pediatr.
64、2020共纳入1971年到2018年的几十项研究,28例病例数据,旨在评估哌甲酯(MPH)长期治疗(定义为治疗1年及以上)与潜在的不良神经精神疾病的关联。长程MPH的使用在“情绪低落、抑郁”上的依据相对比较有力,结果支持MPH的使用。长程MPH的使用在“自杀行为/想法”上的依据相对比较有力,结果支持MPH的使用。Krinzinger H,et al.Long-term adverse neurological and psychiatric effects of methylphenidate treatment for ADHD.Neurosci Biobehav Rev.2019.感谢聆听!