1、 -1- 证券研究报告 2020 年 5 月 22 日 医药生物 从药物经济学看创新药定价逻辑的重塑 创新药深度研究系列四 行业深度 创新药创新药投资的核心是临床价值投资的核心是临床价值 创新药高利润的经济现象来源于垄断的竞争格局，而竞争格局的关键并非 在于创新的概念，而是在于实现不可替代的临床价值，以及相比现有疗法 更好的解决患者需求。所以创新药投资的核心在于分辨其临床价值高低。 成熟市场的创新药定价模式借鉴成熟市场的创新药定价模式借鉴 我们梳理了成熟市场的三种创新药定价模式，分别是：1）美国：自由定 价法，由复杂的价值链条支撑高昂的药价；2）日本：比价与成本计算法， 若有可比药物，则基于可

2、比药物给予临床价值溢价；若无可比药物，则采 取成本计算方法；3）德国：谈判定价法，基于额外获益进行谈判。综合 来看，基于临床价值对创新药定价是较为主流的趋势。 大医保时代的大医保时代的创新药经济学定价，临床价值即定价筹码创新药经济学定价，临床价值即定价筹码 我国医保谈判逐渐常态化，未来将成为创新药进入医保的主流途径。从 2019 年底的医保谈判结果来看，药物经济学方法已成为价格谈判理论基 础之一，我们判断未来将成为主导创新药定价的核心方法论。而医保支付 方式改革、DRGs 等新付费方式的推进，又可能促使药物经济学引导医疗 机构的用药行为。从国际主流的增量成本效果测算模型可发现，临床价值 是未来

3、创新药商业价值的基石，临床获益高的药物将拥有更多的价格谈判 空间，而临床价值不突出的药物将面临激烈的价格战。 创新药定价创新药定价逻辑的重塑逻辑的重塑：临床价值为王临床价值为王 随着创新药经济学的广泛应用，未来创新药将回归患者需求的本质，更加 注重药物创造的临床价值，我们看好三类创新药投资方向：1）First/ Best-in-Class 类创新药，依靠专利或技术壁垒等护城河形成长期、不可替 代的临床价值；2）First-Follow，即 Me-too 类创新药中进度领先者，虽无 法在临床价值上实现优胜，但可凭借领先竞争对手的时间窗口迅速收回相 对可控的研发成本；3）创新国际化，在尽可能多的市

4、场中将创新药临床 价值变现为商业价值。 投资建议投资建议： 随着医保谈判的常态化和药物经济学在定价中的广泛应用，创新药的定价 逻辑正发生深刻变革，我们认为未来创新药将回归患者的临床需求，临床 价值是未来创新药定价与销售最核心的决定因素。我们看好能够做到 First/Best-in-Class、First-Follow、创新国际化的高临床价值创新药。 风险分析：风险分析： 创新药研发失败或不达预期的风险；谈判降价超预期的风险；销售收入不 达预期的风险。 增持（维持） 分析师 林小伟 (执业证书编号：S0930517110003) 联系人 王明瑞 行业与上证指数对比图 -

5、16% -6% 3% 13% 22% 04-1907-1910-1901-20 医药生物沪深300 资料来源：Wind 相关研报 吸入制剂：攀登化学仿制药的巅峰创新 药深度研究系列三 2019-12-21 抗体偶联药物（ADC） ：靶向递送毒性小分 子的“生物导弹”创新药深度研究系列 二 2019-11-21 国产单抗迎来上市潮，四要素决胜千亿级市 场创新药深度研究系列一 2019-04-10 2020-05-22 医药生物 -2- 证券研究报告 投资投资聚焦聚焦 研究背景研究背景 医保谈判逐渐常态化， 已经成为创新药快速进入医保的主流途径。 2019 年医保谈判共 150 个品种， 包括 1

6、19 个新增谈判药品和 31 个续约谈判药品， 共有 97 个药品经谈判纳入国家基本医保乙类目录， 包括 70 个新增谈判药品 和 27 个续约药品， 价格较医保谈判前平均降幅分别达到了 60.7%和 26.4%， 部分品种降价温和，但巨幅降价者也不乏其例，例如 3 种丙肝创新药价格降 幅平均在 85%以上。 此次谈判中部分品种巨大的降幅引发了投资者的广泛担忧， 是否未来创 新药的价格在进医保时都会面临如此剧烈的降幅？什么样的创新药在价格 谈判中会更有优势？为解决投资者的疑问， 我们特别撰写了这篇创新药经济 学深度报告，阐述创新药定价背后的经济学原理，为未来的创新药投资提供 参考。 我们我们的

7、创新之处的创新之处 (一) 创新药的投资价值并非在于创新的概念，而是在于不可替代的临床价 值； (二) 参考成熟市场，梳理全球创新药的多种定价规则； (三) 深入解读医保谈判背后的药物经济学原理， 并总结出创新药未来发展的 核心要素：临床价值即定价筹码，是商业价值的基石； (四) 从创新药经济学定价的角度，重新审视创新药发展逻辑，提出三种有较 高投资价值的路线： a) First/Best-in-Class：依靠专利或技术壁垒等护城河形成长期、不可 替代的临床价值； b) First-Follow：即 Me-too 类创新药中进度领先者，虽无法在临床价 值上实现优胜， 但可凭借领先竞争对手的时

8、间窗口迅速收回相对可控的 研发成本； c) 创新国际化：创新国际化：在尽可能多的市场中将创新药临床价值变现为商业价 值。 投资观点投资观点 随着医保谈判的常态化和药物经济学在定价中的广泛应用， 创新药的定价逻 辑正发生深刻变革，我们认为未来创新药将回归患者的临床需求，临床价值 是未来创新药定价与销售最核心的决定因素。我们看好能够做到 First/Best-in-Class、First-Follow、创新国际化的高临床价值创新药。 mNpQoPsRmRpOwPmOzRqMyQ9PaObRoMrRnPnNeRoOsPiNoMtO8OrRxOuOsPoRNZsQqP 2020-05-22 医药生物

9、-3- 证券研究报告 目目 录录 1、 创新药投资的核心是什么？ . 4 1.1、 创新药赚钱的本质：垄断的竞争格局 . 4 1.2、 竞争格局的关键：不可替代的临床价值 . 4 2、 成熟市场如何为创新药定价？ . 5 2.1、 自由定价（美国） ：复杂的价值链条支撑高昂药价 . 5 2.2、 比价与成本计算（日本） ：给予高临床价值更多溢价 . 11 2.3、 谈判定价（德国） ：基于额外获益进行价格谈判 . 18 3、 大医保时代的创新药经济学定价：临床价值即定价筹码 . 20 3.1、 医保谈判定价时代到来，药物经济学成为理论基础 . 20 3.2、 医保支付方式改革大潮之下，药物经济

10、学将引导医疗机构用药行为 . 22 3.3、 何为增量成本效果以替格瑞洛与氯吡格雷为例 . 23 3.4、 为何降价惨烈19 年医保谈判丙肝药背后的经济学原理 . 27 3.5、 定价高的药物也有可能更经济艾美赛珠单抗降低了血友病 A 的预算 . 28 4、 创新药产生回报的关键是什么？ . 31 4.1、 创新药投资回报的关键：收入差距远大于研发投入差距 . 31 4.2、 创新药销售收入的核心：临床价值是商业价值的基石 . 33 5、 创新药定价逻辑的重塑：临床价值为王 . 35 6、 风险分析 . 36 2020-05-22 医药生物 -4- 证券研究报告 1、创新药投资的核心是什么？创

11、新药投资的核心是什么？ 1.1、创新药赚钱的本质：垄断的竞争格局创新药赚钱的本质：垄断的竞争格局 创新药区别于仿制药的关键在于拥有专利保护，一套完善的专利网可以为创 新药企业有效阻隔后来竞争对手，维持某个药物分子甚至某个治疗领域的垄 断竞争格局，以此获得较高的定价权与渗透率。以辉瑞的立普妥（阿托伐他 汀） 为例， 在专利保护期内， 该专利药是全球销售额超过百亿美金的超级 “重 磅炸弹”药物，支撑如此优秀销售额的因素，除了阿托伐他汀相比传统他汀 类药物更加优秀的疗效之外，专利保护形成的垄断竞争格局是重要因素。但 在 2011 年， FDA 批准仿制药上市之后， 原研药立普妥的销售额即迅速下滑。

12、图图 1：辉瑞的立普妥（阿托伐他汀）在专利过期后竞争格局恶化、销售下滑：辉瑞的立普妥（阿托伐他汀）在专利过期后竞争格局恶化、销售下滑 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 20072008200920001620172018 立普妥全球销售额（百万美元；左轴）阿托伐他汀美国获批企业数量（个；右轴） 资料来源：辉瑞年报、FDA 橙皮书、光大证券研究所 1.2、竞争格竞争格局的关键局的关键：不可替代的临床价值不可替代的临床价值 任何药物的核心竞争力必然是临床价值。

13、任何药物的核心竞争力必然是临床价值。以立普妥为例，该药物 1996 年获 批上市，在多个临床试验中击败传统的他汀类药物，如洛伐他汀（1987 年 上市）、普伐他汀（1991 年上市）、辛伐他汀（1991 年上市），在降低血 脂的各项终点指标上胜出，成为当时他汀类药物的 Best-in-Class。立普妥的 强大临床价值成为其百亿美元销售额的基石。 图图 2：立普妥在多个临床试验中疗效击败传统的他汀类药物：立普妥在多个临床试验中疗效击败传统的他汀类药物（纵轴为相对基线变化百分比）（纵轴为相对基线变化百分比） -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 立普妥(19

14、96)洛伐他汀(1987)立普妥(1996)普伐他汀(1991)立普妥(1996)辛伐他汀(1991) 试验1试验2试验3 Total-CLDL-CApo BTGHDL-CNon-HDL-C/HDL-C 资料来源：DrugsFDA、光大证券研究所（注：药品名后的括号内为 FDA 首次批准该药物的时间；Total-C=总胆固醇；LDL-C=低密 度脂蛋白胆固醇；Apo-B=载脂蛋白 B；TG=甘油三酯；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇） 2020-05-22 医药生物 -5- 证券研究报告 竞争格局的关键在于临床价值的竞争格局的关键在于临床价值的优势，优势，而非“创新药”的概念。而非“创新药”的概

15、念。以全球最早 上市、目前销售额最高的两个 2014 年上市的 PD-1 单抗为例，尽管 Opdivo 以创新药的注册分类上市，且起步阶段放量快于 Keytruda，但由于同为抗 PD-1 单抗，药理作用相近，临床效果相似，并未形成垄断型竞争格局；而 Keytruda 又凭借肺癌一线等大适应症的率先获批后来居上，随着其他 PD-1/L1 类单抗陆续上市，该类抗体药竞争格局日趋激烈。PD-1/L1 类药物类药物 之所以尚未过专利期便已面临激烈的竞争格局，其原因就在于没有实现明显之所以尚未过专利期便已面临激烈的竞争格局，其原因就在于没有实现明显 优于同靶点竞争对手的临床价值。优于同靶点竞争对手的临

16、床价值。 而反观阿卡波糖的国内市场，虽然已过专利期，有仿制药上市，但市场上长 期维持拜耳、华东、绿叶的三分格局。其中原研厂商拜耳的销售额从 2012 年以来保持相对稳定，并未由于仿制药的竞争而出现断崖式下跌，而华东和 绿叶的仿制药则实现多年快速增长。阿卡波糖专利过期而原研阿卡波糖专利过期而原研药药销售额销售额保持保持 稳定，同时仿稳定，同时仿制药制药销售额销售额迅速增长，优良的竞争格局是一个重要的原因。迅速增长，优良的竞争格局是一个重要的原因。 图图 3：两个抗：两个抗 PD-1 创新药的全球销售额增长情况（百创新药的全球销售额增长情况（百 万美元，万美元，%） 图图 4：阿卡波糖原研及仿制药

17、在样本医院的销售额增长：阿卡波糖原研及仿制药在样本医院的销售额增长 情况（百万元，情况（百万元，%） 0% 50% 100% 150% 200% 250% 300% 350% 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 OpdivoKeytruda O药YOYK药YOY -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 拜耳华东绿叶 拜耳YOY华东YOY绿叶YOY 资料来源：BMS 年报、MSD 年报、光大证券研究所 资料来源：PDB、光大证券研

18、究所 2、成熟市场如何为创新药定价成熟市场如何为创新药定价？ 2.1、自由定价（美国）：复杂的价值链条支撑高昂药价自由定价（美国）：复杂的价值链条支撑高昂药价 2.1.1、巨大支出撑起全球创新药的“兵家必争之地”巨大支出撑起全球创新药的“兵家必争之地” 美国的医疗保健支出水平很高，2016 年支出占 GDP 的比例已经高达 17%。 从支出结构上来看，美国的公共卫生支出与私人卫生支出比例相近，公共卫 生支出的占比与可比国家也较为接近，但私人卫生支出占比是其他可比发达 国家的 23 倍。2019 年美国医疗卫生的支出结构中，份额最大的是私人保 险，占比 33%，政府医保计划 Medicare 和

19、 Medicaid 分别占比 21%、16%。 巨大的支出总量与市场化的支出结构成为美国医药市场繁荣的基石。巨大的支出总量与市场化的支出结构成为美国医药市场繁荣的基石。 2020-05-22 医药生物 -6- 证券研究报告 图图 5：美国人均卫生医疗卫生支出高昂（：美国人均卫生医疗卫生支出高昂（2017 年，美元，根据购买力平价调整后）年，美元，根据购买力平价调整后） 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 美国 瑞士 卢森堡 挪威 德国 瑞典 爱尔兰 奥地利 荷兰 丹麦 法国 加拿大

20、比利时 日本 冰岛 澳大利亚 英国 芬兰 新西兰 意大利 西班牙 韩国 葡萄牙 以色列 斯洛文尼亚 捷克 希腊 斯洛伐克 爱沙尼亚 匈牙利 立陶宛 波兰 智利 拉脱维亚 土耳其 墨西哥 人均GDP（左轴）人均医疗保健支出（右轴） 资料来源：Peterson-KFF Health System Tracker、光大证券研究所 图图 6： 美国医疗卫生支出占： 美国医疗卫生支出占 GDP 的比例高于其他可比国的比例高于其他可比国 家（家（2016 年）年） 图图 7：美国医疗卫生支出结构（：美国医疗卫生支出结构（2019 年）年） 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18

21、% 20% 私人 公共 33% 21% 16% 15% 10% 4% 私人保险 Medicare Medicaid 其他政府项目 现金支付 其他私人项目 资料来源：Peterson-KFF Health System Tracker、光大证券研 究所 资料来源： CMS Financial Report for Fiscal Year 2019 、光大 证券研究所 从全球跨国药企的营收构成来看，美国市场销售额占其全球销售额的比重都 非常高，不管是美国本土的药企还是其他国家的药企都是这样，以 2018 年 销售额为例： 1) 美国本土药企：辉瑞占比 47%，礼来占比 57%； 2) 其他国家的跨

22、国药企： 瑞士的诺华占比 33%， 丹麦的诺和诺德占比 49%。 综合来看，美国市场是支撑起全球跨国药企创新药销售体量的核心支柱美国市场是支撑起全球跨国药企创新药销售体量的核心支柱，或，或 者说是战略制高点者说是战略制高点。 2020-05-22 医药生物 -7- 证券研究报告 图图 8：辉瑞：辉瑞 2018 年美国年美国市场销售额占比市场销售额占比 47% 图图 9：礼来：礼来 2018 年美国市场销售额占比年美国市场销售额占比 57% 美国 47% 新兴市场 24% 欧洲发达地 区 17% 发达世界其 他地区 12% 美国 57% 欧洲 17% 日本 10% 其他国家 16% 资料来源：W

23、ind、光大证券研究所 资料来源：Wind、光大证券研究所 图图 10：诺华：诺华 2018 年美国市场销售额占比年美国市场销售额占比 33% 图图 11：诺和诺德：诺和诺德 2018 年美国市场销售额占比年美国市场销售额占比 49% 欧洲 36% 美国 33% 亚洲、非 洲、澳大拉 西亚 21% 拉丁美洲和 加拿大 8% 其他地区 2% 美国 49% 欧洲 19% 非洲、亚 洲、中东和 大洋洲 11% 中国大陆 10% 日本及韩国 5% 拉丁美洲 4% 其他北美地 区 2% 资料来源：Wind、光大证券研究所 资料来源：Wind、光大证券研究所 2.1.2、全球全球“价格高峰”造就高销售额“

24、价格高峰”造就高销售额 美国创新药高销售额的重要原因之一是创新药的高定价。以眼科用药阿柏西 普、雷珠单抗为例，在美国这两款药物的销售价格均超过 2000 美元，而西 班牙、加拿大、日本仅为 1000 美元左右，土耳其则不足 500 美元。同样一同样一 款药物往往在美国能获得更高的定价款药物往往在美国能获得更高的定价，在有限，在有限的的患者基数下贡献巨大的销售患者基数下贡献巨大的销售 额额。 2020-05-22 医药生物 -8- 证券研究报告 图图 12：美国药品定价高于世界其他国家（美元）：美国药品定价高于世界其他国家（美元） 0 500 1000 1500 2000 2500 美国意大利西

25、班牙土耳其加拿大日本 阿柏西普雷珠单抗 资料来源：Dan Gong 等Comparison of United States and International Ophthalmic Drug Pricing 、光大证券研究所 2.1.3、自由定价背后的复杂药品资金链自由定价背后的复杂药品资金链 美国政府并不直接限制药品价格，经过数十年的发展，美国药品市场发展出 了一套复杂的药品自由定价模式。与药品相关的资金流动包括： 患者： 资金流出：缴纳保费；药品的自付费部分； 支付方（包括商业保险和 Medicare 和 Medicaid 等政府医保）： 资金流出：向 PBM1支付患者的处方报销费用；

26、资金流入：患者缴纳的保费；PBM 支付的药企返利（rebate） 分成； PBM： 资金流出：患者购买药品的部分付费；向支付方返还部分药企 返利的分成； 资金流入：支付方的报销金额；药企的处方返利和其他费用； 药店： 资金流出：向药品流通企业支付药品批发款； 资金流入：患者自付费；PBM 付费； 流通商： 资金流出：向药企支付药品批发款； 资金流入：向药店收取药品批发款； 1 Pharmacy Benefit Manager 的简称，即药品福利管理。指介于自我保险的大雇主（为其 雇员、退休人员和会员提供处方药赔付）、政府机构、保险公司以及医疗服务提供方等 之间的第三方专业化服务机构。 2020

27、-05-22 医药生物 -9- 证券研究报告 药企： 资金流出：向 PBM 支付处方返利和其他费用； 资金流入：向流通商收取药品批发款。 复杂的支付结构下的自由定价是导致美国的药价成为全球“价格高峰”的重复杂的支付结构下的自由定价是导致美国的药价成为全球“价格高峰”的重 要原因。要原因。 图图 13：美国：美国药品流通与资金流通过程药品流通与资金流通过程 资料来源：美国卫生与公众服务部American Patients First 、光大证券研究所 药品以净价格（Net Price）从药企出厂之后，经过各个环节流通与报销的层 层加价，最终形成目录价格（List Price）。Neeraj So

28、od 等发现，对于终端 100 美元的药价，品牌药的出厂价约为 76 美元，而仿制药的出厂价仅为 35 美元。 图图 14：美国药品零售分销系统的药品支出分布结构理论假设（美元；品牌药）：美国药品零售分销系统的药品支出分布结构理论假设（美元；品牌药） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 供应链留存 药品价格 资料来源：Neeraj Sood 等The flow of money through the pharmaceutical distribution system 、光大证券研究所 2020-05-22 医药生物 -10- 证券研究报告 图图 15：美国药品

29、零售分销系统的药品支出分布结构理论假设（美元；仿制药）：美国药品零售分销系统的药品支出分布结构理论假设（美元；仿制药） 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 供应链留存 药品价格 资料来源： Neeraj Sood 等The flow of money through the pharmaceutical distribution system 、光大证券研究所 2.1.4、返利制度导致返利制度导致保险可以支持高价药保险可以支持高价药 由于返利（由于返利（rebate）制度的存在，保险）制度的存在，保险-PBM-药企形成了强大的药品“价格药企形成了强大的药品“价格

30、同盟”。同盟”。美国公共利益医学中心（Center for Medicine in the Public Interest, CMPI）副主席 Robert Goldberg 在 2017 年撰文指出，PBM 产生了近 1300 亿美元的返利， 几乎是制药业每年 3490 亿美元总收入的 30%。 PBM 在向药 企收取返利之后，又将其中一部分传递给与其签约的保险公司。 根据美国默克公司发布的Pricing Action Transparency Report 2016所公 布的默克美国产品价格与返利变化数据，从 2010-2016 年，默克的目录价格 增速（10%左右）持续高于净价格的增速（

31、5%左右），而平均返利的比例 则持续上升，截至 2016 年已经高达 40.9%。 通过 PBM 的返利分成，保险实际承担的报销金额得到有效降低，从而更容 易接受对高价药的报销。而美国的患者则需要参与保险计划才可获得一定比 例报销，否则便需要自费承担高昂的药品价格。 图图 16：默克美国产品的价格与返利比例变化（：默克美国产品的价格与返利比例变化（2010-2016） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 200016 目录价格变化 净价格变化 平均返利比例 资料来源：MerckPricing Action Tr

32、ansparency Report 2016 、光大证券研究所 2020-05-22 医药生物 -11- 证券研究报告 2.2、比价与成本计算（日本）：给予高临床价值更多溢比价与成本计算（日本）：给予高临床价值更多溢 价价 2.2.1、日本国内市场：支撑创新药的沃土日本国内市场：支撑创新药的沃土 日本国内药品市场销售额约有 90%左右是处方药，其中又有 81%左右是创 新药。日本国内的创新药产业较为发达，参考图 12 亦可发现，日本的创新 药定价水平也相对较高。 图图 17：日本创新药市占率高达：日本创新药市占率高达 80%以上以上 资料来源： Daiichi Sankyo Group Val

33、ue Report 2019 、光大证券研究所 从日本跨国创新药企业的收入结构来看，日本市场均占有较高的比例，2018 财年，武田的日本收入占比达到 27%，卫材的日本收入占比达到 53%。卫 材的重磅创新药仑伐替尼，于 2015 年在美国、日本、欧洲获批上市，2018 年在中国获批上市，其 2018 财年的收入结构中，日本市场占比达到 16%， 仅次于美国市场。 对于其他国家的跨国药企来说， 日本市场同样具有相当重要的地位， 在 2018 年礼来全球收入中，日本市场占比高达 10%，诺和诺德的日韩市场占比则达 到 5%。 综合来看，对于全球跨国药企来说，日本是创新药放量的重要市场。 图图 1

34、8：武田：武田 2018 财年日本收入占比财年日本收入占比 27% 图图 19：卫材：卫材 2018 财年日本收入占比财年日本收入占比 53% 美国 40% 日本 27% 欧盟和加拿 大 19% 亚洲 5% 拉丁美洲 4% 俄罗斯及独 联体 3% 其他地区 2% 日本 53% 北美 17% 中国 12% EMEA 9% 亚洲和拉美 9% 资料来源：武田财报、光大证券研究所 资料来源：卫材财报、光大证券研究所 2020-05-22 医药生物 -12- 证券研究报告 图图 20：仑伐替尼：仑伐替尼 2018 财年日本的销售额仅次于美国（十亿日元，财年日本的销售额仅次于美国（十亿日元，%） 美国,

35、37.5 , 60% 日本, 10.0 , 16% EMEA, 8.0 , 13% 亚洲和拉美, 4.0 , 6% 中国, 3.1 , 5% 资料来源：卫材财报、光大证券研究所 图图 21：2018 财年礼来日本收入占比财年礼来日本收入占比 10% 图图 22：2018 财年诺和诺德日韩收入占比财年诺和诺德日韩收入占比 5% 美国 57% 欧洲 17% 日本 10% 其他国家 16% 美国 49% 欧洲 19% 非洲、亚 洲、中东和 大洋洲 11% 中国大陆 10% 日本及韩国 5% 拉丁美洲 4% 其他北美地 区 2% 资料来源：礼来财报、光大证券研究所 资料来源：诺和诺德财报、光大证券研究

36、所 2.2.2、日本医保体系：三大保险实现全民健康覆盖日本医保体系：三大保险实现全民健康覆盖 1961 年，通过政府主导的社会福利措施，日本实现了全民健康覆盖 （Universal Health Coverage, UHC）。日本 3,000 多家保险公司提供三种 保险类型： 1) 基于雇基于雇主的健康保险，主的健康保险，细分为 3 个计划： a) 健康保险协会（Health Insurance Societies）管理计划，主要针对 大公司，由 1300 多家保险公司提供，并在出现财务困难的情况下 有资格获得公共补贴。截至 2016 年 8 月，健康保险协会计划的参 保人数为 2917 万，

37、截至 2017 年 4 月 1 日，共有 1357 个协会。 b) 互助协会（Mutual Aid Associations, MAAs）管理计划，针对政府 工作人员，没有资格获得公共补贴。截至 2014 年 3 月底，共有 85 个 MAA，注册人数为 891 万。 2020-05-22 医药生物 -13- 证券研究报告 c) 日本健康保险协会（Japan Health Insurance Association, JHIA） 管理计划，针对中小型公司的员工。除了参保人保费之外，JHIA 的大部分财务来源还包括健康保险协会的保费和公共资金。截至 2016 年 8 月，JHIA 计划的注册人数

38、为 3718 万。JHIA 实质上承担 着基于雇主的健康保险的安全网的角色。 2) 基于居民的国家健康保险：基于居民的国家健康保险：基于居民的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）系统是涵盖 75 岁以下的自雇、失业和退休人员的健康 保险计划。参保者要缴纳保险费，但是实际的 50%的福利费用由公共资 金支付。 3) 老年人健康保险：老年人健康保险： 老年人医疗制度于 2008 年引入， 所有 75 岁及以上的 人都必须参保。 由于参保人自己支付的保费仅能支付大约 10%的医疗费 用，因此，老年人补贴医疗系统将获得公共补贴以及上述两个保险计划 的财政调整的支

39、持。 图图 23：2017 年日本医保体系的支出（亿日元，年日本医保体系的支出（亿日元，%） 图图 24：2017 年日本医疗支出资金来源（亿日元，年日本医疗支出资金来源（亿日元，%） 高龄老年人 的医疗福利, 147805, 34% 员工保险, 100970, 24% 国民健康保 险, 93301, 22% 患者自付, 52750, 12% 公共资助的 医疗福利, 32040, 7% 其他保险, 3131, 1% 特别救济, 713, 0% 被保险人保 险费, 121906, 28% 国库, 108972, 25% 企业主保险 费, 90744, 21% 地方政府, 56209, 13% 患

40、者资金, 49948, 12% 其他, 2933, 1% 资料来源：厚生劳动省、光大证券研究所 资料来源：厚生劳动省、光大证券研究所 当携带保险证明的患者前往医疗服务提供方（如医院、诊所、药店）时接受 诊疗服务时，会根据其年龄和收入支付 1030%的共同保险，已发生医疗费 用的剩余 7090%由公共资金支付，这些资金来源是保险费和税费等。医保 覆盖的医疗服务提供方将相应 7090%的费用报销给索赔审查和报销组织 （Claims Review and Reimbursement Organizations, CRRO），例如健康 保 险 索 赔 审 查 和 报 销 服 务 （ Health In

41、surance Claims Review & Reimbursement Services, HICRRS）和国家健康保险协会联合会。CRRO 审查保险索赔是否合理，从保险公司处收取费用然后将其支付给提供方。 2020-05-22 医药生物 -14- 证券研究报告 图图 25：日本医疗保险的资金流通过程：日本医疗保险的资金流通过程 资料来源：Japan Health Policy NOW、光大证券研究所 2.2.3、日本药品定价体系：赋予创新临床价值更高溢价日本药品定价体系：赋予创新临床价值更高溢价 日本新药获批上市后，若申请进入国家医保（NHI）目录，则需要进行 12 轮谈判。计算药品价格

42、主要通过药物经济学方法进行，得出计算结果后根据 有无异议来进入第二轮谈判或向中央社会保险医务委员会（Chuikyo）报告 价格，最终进入 NHI 价目表。整个过程通常在 60 天以内，最迟不超过 90 天。 图图 26：日本新药定价流程：日本新药定价流程 资料来源：厚生劳动省Drug Pricing System in Japan 、光大证券研究所（备注：NHI=National Health Insurance，国家医疗保险； DPO=Drug Price Organization，药品价格组织；Chuikyo=the Central Social Insurance Medical Cou

43、ncil，中央社会保险医务委员会） 2020-05-22 医药生物 -15- 证券研究报告 日本新药价格的计算方法主要由三种途径组成：日本新药价格的计算方法主要由三种途径组成： 1) 有相似的药物： a) 创新性较强的药物采取比较方法(I)，根据规则给予一定创新溢价； b) 创新性较少的药物采取比较方法(II)，直接与可比药物进行定价。 2) 没有相似的药物：采取成本计算方法。 图图 27：日本新药价格计算方法：日本新药价格计算方法 资料来源：厚生劳动省Drug Pricing System in Japan 、光大证券研究所 A. 有相似药物、创新性强的比较方法有相似药物、创新性强的比较方法(I) 对于有相似药物、创新性较强的药品，适用比较方法(I)，可以根据其创新溢 价、价值溢价、适销性溢价、儿科溢价、SAKIGAKE 溢价等规则给予更高定 价。 表表 1：日本新药比较方法：日本