1、请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 2020.01.15 6 年年 3 倍倍空间的空间的健康险现状及未来健康险现状及未来 “保险产品的未来”深度研究系列之一“保险产品的未来”深度研究系列之一 刘欣琦刘欣琦(分析师分析师) 严哲铭严哲铭(研究助理研究助理) 证书编号 S0880515050001 S0880117100120 本报告导读：本报告导读： 近期，银保监制定近期，银保监制定关于促进社会服务领域商业保险发展的意见关于促进社会服务领域商业保险发展的意见 ，力争到 ，力争到 2025 年健康险市场年健康险市场

2、规模超规模超 2 万亿，保费规模为万亿，保费规模为 2019 年的年的 3 倍。倍。6 年年 3 倍险种的市场现状和未来如何？倍险种的市场现状和未来如何？ 摘要：摘要： 两大短板使得中国商业健康险渠道为王两大短板使得中国商业健康险渠道为王： 因商业健康险定位、 监管较 严且保险公司缺乏定价和议价能力， 中国商业健康险产品凸显保障力 度不足和赔付效率偏低两大短板。 这使得对于客户而言， 商业健康险 产品的“必选”属性不足。这使得商业健康险市场渠道为王。因此在 代理人规模下滑的 2019 年，上市公司的个险新单和 NBV 增速承压。 三大边际利好有利弥补两大短板， 打开行业空间三大边际利好有利弥补

3、两大短板， 打开行业空间： 目前行业正在发生 三大变化，有望解决当前健康险保障力度不足和赔付效率偏低的情 况：1、现有基本医疗保险为主的保障体系结构支出压力日渐增长， 未来商业健康险有望从补充层定位过渡到承担部分主体层作用。2、 2019 年银保监会修订健康险管理办法 ，其中放宽了长期商业健康 险的续保费率条款限制， 未来预计保险公司能够设计出更契合需求的 长期保障型健康险产品，填补市场空白。3、随着保险公司加强保险、 医疗一体化布局， 未来有望提升控费能力， 设计出更具备性价比的商 业健康险产品，激发消费者投保需求。 健康健康产业链产业链布局、 控费能力突出的保险公司有望脱颖而出布局、 控费

4、能力突出的保险公司有望脱颖而出： 当前中国 保险公司缺乏的是健康险的定价和对医院的议价能力。 参考美国健康 险行业经验， 我们认为两大核心能力建设决定了未来国内保险公司在 健康险市场的竞争力：1）构建健康生态，实现医疗保险+健康服务产 业一体化，提升健康险定价能力；2）对接国家医保资源，提升自身 在医疗体系中议价能力。 投资建议：投资建议： 基于上述分析， 我们认为未来中国健康险仍有较大市场潜 力和政策红利释放空间。 当前行业龙头均在健康产业链、 控费能力建 设上投入较大资源， 预计将在商业健康险经营生态改善后相对行业更 快地脱颖而出。 维持中国平安/新华保险/中国太保/中国人寿/中国太 平的

5、“增持”评级，维持行业“增持”评级。 催化剂：催化剂：鼓励健康险发展的政策陆续落地 风险提示：风险提示：长期疾病发病率恶化超预期，造成健康险赔付快速上升； 健康险行业政策改革推进不及预期 评级：评级： 增持增持 上次评级：增持 细分行业评级 相关报告 保险从“价值投入比”看寿险渠道发展趋 势 2019.12.30 保险行业保费增速放缓，积极备战 2020 2019.12.29 保险 中短存续期产品新规出台， 利好行业 健康发展 2019.12.11 保险 行业保费增速延续， 寿险单月保费承 压 2019.11.29 保险 保险资管产品新政出台， 利好头部公 司发展 2019.11.24 行 业

6、 专 题 研 究 行 业 专 题 研 究 股 票 研 究 股 票 研 究 证 券 研 究 报 告 证 券 研 究 报 告 保险保险 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 2 of 26 目目 录录 前言： . 3 一、保障程度低，赔付效率不高导致健康险渠道为王 . 4 1.1. 中国健康险市场有保障程度偏低，赔付效率不高两大问题 . 4 1.1.1. 偏补充层的定位导致商业健康险产品保障力度不足 . 4 1.1.2. 三大原因导致现有健康险产品赔付效率偏低 . 8 1.1.2.1. 国内市场目前仍以储蓄型需求为主，正向保障型为主阶 段过渡

7、9 1.1.2.2. 监管过去对续保条款的要求，限制了长期报销型健康险 产品发展 . 11 1.1.2.3. 缺乏控费能力，导致现有健康险产品设计性价比较低11 1.2. 渠道为王背景下，人力增速下滑导致保费下滑 . 13 二、 三大边际利好有利于弥补两大短板，打开行业空间 . 14 2.1. 商业健康险定位有望从补充定位逐步过渡到主体层 . 15 2.2. 健康险管理办法落地后，保险公司的产品设计能力将提升 . 16 2.3. 保险公司发展医保一体化，有望形成更强的控费能力 . 18 三、他山之石：强化议价能力和定价能力，实现控费能力提升 . 19 3.1. 美国健康险发展模式：保险+医疗协

8、同发展 . 20 3.2. 结合国情落地：一体化布局提升定价能力，对接医保资源增强议 价能力 . 22 四、投资建议 . 24 五、风险提示 . 25 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 3 of 26 前言：前言： 目前市场普遍认为健康险是保险行业具备拓展潜力的方向， 以中美两国 对比为例，以 2018 年为例，中国人均健康险保费仅为 390 元人民币， 而同期美国健康险人均保费达 565 美元，按照 6.97 的美元对人民币汇 率的水平计算，2018 年美国人均健康险保费约为 3938 元人民币，是中 国同期的十倍以上。基于这样的认识

9、，过去市场的普遍认知是：中国健 康险市场发展空间巨大，是未来保险公司的主要利润增长来源之一。 表表 1 1：20182018 年中国人均健康险保费水平仅为美国同期约十分之一年中国人均健康险保费水平仅为美国同期约十分之一 亿元亿元 20182018 十亿美金十亿美金 20182018 中国健康险保费 5448 美国商业健康险 185.45 人口-亿 13.95 人口-亿 3.28 人均保费/年 元 390.54 人均保费/年 美元 565.40 数据来源：Wind 但是，2019 年部分上市保险公司的健康险保费增长普遍放缓，导致 NBV 增速下降。其中中国平安由于 2019 年销售的主力重疾险价

10、值率有所提 升，边际上对冲了保费增速下降的影响，但也导致 2019 年上半年仅收 获 4.7%的 NBV 增速。这一变化导致市场对目前保险公司的价值型产品 保费规模增长潜力产生了忧虑。 表表 2 2：部分保险公司健康险保费在：部分保险公司健康险保费在 20192019 年显著下降年显著下降 健康险保费健康险保费 20132013 20142014 20152015 20162016 20172017 20182018 2018H2018H 2019H2019H 中国人寿 24713 33192 42041 54010 67708 83614 48090 62416 yoy% 34% 27% 2

11、8% 25% 23% 30% 中国平安 14609 20030 29066 44237 66205 90105 44691 54689 yoy% 37% 45% 52% 50% 36% 22% 中国太保 5647 6542 7567 9116 11086 14101 8464 10750 yoy% 16% 16% 20% 22% 27% 27% 新华保险 7633 11175 16517 23509 31262 42571 22229 27980 yoy% 46% 48% 42% 33% 36% 26% 数据来源：上市公司公告，国泰君安证券研究 表表 3 3：上市保险公司：上市保险公司 201

12、92019 年上半年新业务价值增速承压年上半年新业务价值增速承压 百万元百万元 2019H12019H1 2018H12018H1 增长增长 中国人寿 34,569 28,166 22.7% 中国平安 41,052 39,209 4.7% 中国太保 14,927 16,289 -8.4% 新华保险 5,890 6,451 -8.7% 中国太平（百万港币） 6,557 7,563 -13.3% 数据来源：上市公司公告，国泰君安证券研究 所以本报告试图通过分析中国健康险市场的现状和问题， 进一步探讨未 来中国健康险产品是否还会成为上市保险公司重要的 NBV 增长驱动引 擎。最后，我们还进一步探讨了

13、哪些保险公司有望在健康险行业的竞争 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 4 of 26 中占据优势。 一、保障程度低，赔付效率不高导致健康险渠道为王一、保障程度低，赔付效率不高导致健康险渠道为王 1.1. 中国健康险市场有保障程度偏低，赔付效率不高两大问中国健康险市场有保障程度偏低，赔付效率不高两大问 题题 通过对比中国和美国商业健康险行业情况， 我们认为国内健康险行业主 要存在保障程度偏低和赔付效率不高两大问题。 1.1.1.1.1.1. 偏补充层的定位导致商业健康险产品保障力度不足偏补充层的定位导致商业健康险产品保障力度不足 目前中国

14、商业健康险仅占到健康险赔付中非常小的一部分， 相对美国以 私人健康险为主的医疗健康险赔付结构， 凸显中国的商业健康险存在保 障力度不足的问题。 图图 1 1：中国的医疗健康险赔付支出中，商业健康险：中国的医疗健康险赔付支出中，商业健康险比较偏低比较偏低 数据来源: Wind，国泰君安证券研究 图图 2 2：美国的医疗健康险赔付支出中，商业健康险为主要保障支柱：美国的医疗健康险赔付支出中，商业健康险为主要保障支柱 数据来源: Wind, 国泰君安证券研究 我们认为，中国商业健康险保障程度低的原因，主要在于以基本医保为 主的医疗保障体系和相对偏低的医疗服务价格，导致消费者主要依靠医 保和自付解决医

15、疗费用支出，降低了中国市场对商业健康险的需求。这 和美国政府不提供全民医保，居民医疗费用支出主要依靠购买商业健康 4,018 4,869 5,830 6,697 7,532 8,287 9,467 10,707 413 675 971 1,437 1,781 2,480 4,955 7,116 360 298 411 571 763 1,001 1,295 1,744 - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年 城镇职工医疗保险基金支出(亿元)城镇居民医疗保险基金支出(亿元)商

16、业健康险赔付（亿元） 9,190 10,144 11,216 12,218 13,202 14,142 15,175 16,094 16,961 17,966 18,771 19,504 20,234 20,881 22,297 23,824 25,045 26,042 4,580 5,020 5,610 6,151 6,583 7,012 7,372 7,762 8,029 8,329 8,643 8,985 9,296 9,471 10,007 10,698 11,364 11,839 2,248 2,477 2,654 2,827 3,111 3,398 4,037 4,328 4,67

17、0 4,989 5,198 5,448 5,685 5,899 6,186 6,490 6,771 7,059 2,004 2,241 2,481 2,690 2,907 3,094 3,067 3,259 3,443 3,746 3,974 4,070 4,229 4,452 4,978 5,426 5,656 5,819 - 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 200020004200520062007200820092000162017 美国私人健康保险美国联邦医疗保险美国联邦

18、医疗补助美国儿童健康保险计划 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 5 of 26 险，且医疗费用支出高昂非常不同。美国采用相对市场化的保障体系结 构，政府仅为 65 岁以上老人、贫困人口和儿童提供基础医疗保险。而美 国市场化的医疗服务体系又导致其医疗费用高昂，普通人难以承受，因 此商业健康险在美国是 “刚需” 。 而中国由于设计了覆盖面广泛的全民医 保体系 （城镇居民基本医保、 城镇职工基本医保、 新农保、 大病医保等） ， 商业健康险起到的作用更偏补充和差异化高端需求。 对比来看，美国的医疗保障体系主要包括两个部分：一个是由政府提供 的

19、医疗保险，另一个是由商业保险提供的医疗保险等。由政府提供的医 疗保险包括了 Medicare、Medicaid 和儿童健康保险计划（CHIP）等，这 一部分主要是针对 65 岁以上老人、残疾人和儿童设立的一种补缺型医 疗保障措施。由商业保险提供的医疗保险则是为广大普通民众设立的医 疗保障，美国的商业健康险公司由于可以介入医疗体系，从而达到控费 的结果。2008 年，美国医疗保险的覆盖率就已达到 85%，其中商业医疗 保险人数高达 66.7%，这表现出美国是以商业医疗保险为主导的医疗保 障制度。 图图 3 3：美国政府支持的医保计划仅保障老：美国政府支持的医保计划仅保障老年年人、儿童和少部分贫困

20、人口人、儿童和少部分贫困人口 注：基于人口统计的医疗保险服务覆盖比例存在口径重合，因此加总大于 100% 数据来源: United States bureau of statistics 与美国的商业医疗保险体系不同，中国的医疗保障制度主要由城镇居民 医疗保险、 城镇职工医疗保险、 城乡医疗救助、 新型农村合作医疗组成。 其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医 疗为医保体系的主体部分。商业健康险和大病医疗保险作为补充层定位 存在。 图图 4 4：商业健康险和大病医疗保险在中国医保体系中处于补充定位：商业健康险和大病医疗保险在中国医保体系中处于补充定位 64% 8% 14

21、% 10% 13% Employer-basedPrivate Self-purchaseUninsured MedicaidMedicare 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 6 of 26 数据来源: 安永商业健康白皮书 2018 与美国相比， 中国对于城乡人群的医保都更为全面和广泛， 同时我们可以 看出， 美国政府对于非老幼残的人群医疗保障基本交给市场自行解决。 因 此， 社会医疗保障体制的明显不同， 民众对于商业保险的渴求程度出现了 差异。 中国医保不同地区根据当地收入和物价有不同的保障报销标准， 以 下两表以北京 2018 年

22、城镇职工和城乡居民社会医保为例，说明国内的基 础医疗保障制度提供了相对完善的医疗保险保障服务。 表表 4: 4: 城镇职工与城乡居民医保的门诊保障情况城镇职工与城乡居民医保的门诊保障情况 保障人群保障人群 年龄段年龄段 起付线起付线 封顶线封顶线 一级医院一级医院 二级医院二级医院 三级医院三级医院 城镇职 工医保 在职员工 不区分 1800 2 万 70% 70% 70% 退休人员 70 周岁以下 1300 85% 85% 85% 70 周岁以上 90% 90% 90% 城乡居 民医保 不区分 不区分 一级医院 100， 二级医院 550， 三级医院 550 3000 55% 50% 50%

23、 数据来源：国泰君安证券研究 表表 5: 5: 城镇职工与城乡居民医保的门诊保障情况城镇职工与城乡居民医保的门诊保障情况 保障人群保障人群 起付线起付线 封顶线封顶线 住院住院 费用区间费用区间 一级医院一级医院 二级医院二级医院 三级医院三级医院 城镇职 工医保 在职人员 第一次 1300 之后 减半 30 万 起付线-3 万 90% 87% 85% 3 万-4 万 95% 92% 90% 4 万-10 万 97% 97% 95% 10 万-30 万 85% 85% 85% 退休员工 第一次 1300 之后 减半 30 万 起付线-3 万 97.0% 96.1% 95.5% 3 万-4 万

24、98.5% 97.6% 97.0% 4 万-10 万 99.1% 99.1% 98.5% 10 万-30 万 90.0% 90.0% 90.0% 城乡居 民医保 学生儿童 一级医院 150 二 级医院 400 三级 医院 650 20 万 不区分 80% 78% 75% 其他人员 第一次： 一级 医院 150 二级医 20 万 不区分 80% 78% 75% 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 7 of 26 院 400 三级医院 650 之后减半 数据来源：国泰君安证券研究 此外，城镇职工大病医保对社会医疗保障体系是一个重要补充。不同地

25、区 的大病医保的保障标准不同，下面以北京地区为例。北京大病医保城镇职 工是由单位统一进行参保，每月从职工工资中扣除，当自付医疗费用部分 大于大病医疗保险的起付标，超出的费用则可以使用大病医保报销。下表 为北京城镇职工大病医保的报销方法。 表表 6 6：大病医保：大病医保为基础医疗保障提供了为基础医疗保障提供了有效补充有效补充 保障人群保障人群 起付线起付线 封顶线封顶线 超出费用区间超出费用区间 报销比例报销比例 城镇职工 依据北京农村居民人均可支配收入标准确定 上不封顶 起付线-5 万 60% 5 万以上 70% 数据来源：国泰君安证券研究 中国普通职工医保和居民医保可以涵盖一般疾病的医疗支

26、出，大病医保则 减轻了普通民众患大病导致的高额医疗费用。 虽然有些地区没有大病医保， 或者大病医保保障额度较低，但是和美国相比，国内由政府统一提供的补 助还是非常高的，减轻了中国普通百姓的医疗负担。 表表 7 7：美国手术费用明显高于中国：美国手术费用明显高于中国 中国中国 美国美国 阑尾炎手术 不超过 10000 元 3 万美元（约 20.8 万元）以 上 全髋置换手术 10 万元左右 4 万美元（约 27.8 万元）左 右 心脏搭桥手术 8 万元左右 7 万美元（约 48.8 万元）左 右 数据来源：国泰君安证券研究，上表汇率：1USD=6.96RMB 再加上中国医疗费用与美国相比较为低廉

27、，这更加降低了中国消费者对于 商业健康险的需求。从“小病”到“大病” ，表 7 考察了中美医院手术费用 的区别。手术费用只是整体医疗费用的一个缩影，但是这也体现出中美医 疗费用的巨大差异，导致了中美消费者对待商业健康险态度的不同。2017 年艾瑞咨询在抽样调研中发现，中国居民回答为什么不够买健康险的首要 原因是“有医保或其他类保险” ，且这一回答的比例高达 57.8%。 图图 5 5：调研发现中国居民不购买健康险的首要原因是有医保：调研发现中国居民不购买健康险的首要原因是有医保 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 8 of 26 数据来源

28、: 艾瑞咨询 综上，由于美国奉行市场为主，公共福利为辅的理念，其健康险体系中， 私人健康险的占比最大，而中国的商业健康险占比远小于美国市场，主要 是由于其补充型定位所致，因此，国内市场对于商业健康险的需求属于在 医保之上的补充外溢式需求。 1.1.2.1.1.2. 三大原因导致现有健康险产品赔付效率偏低三大原因导致现有健康险产品赔付效率偏低 从赔付数据上看，国内健康险产品相较美国健康险产品的赔付效率明显偏 低： 中国健康保险的赔付率大致在 30%-40%， 而美国健康保险的赔付率长期 稳定在 70%以上。二者明显的差距表明，中国健康保险产品真正用来赔付 或补偿被保险人的支出低于美国的健康保险产

29、品，赔付效率有待改善。 图图 6 6：中国健康险赔付率明显低于美国：中国健康险赔付率明显低于美国 数据来源：Wind，国泰君安证券研究 我们认为，形成上述现象的原因有三：第一，中国仍处在人均收入稳步提 升阶段， 对保险产品的需求还在从储蓄型需求向保障型需求的切换期， 长 期重疾险目前储蓄功能大于保障功能的特点满足了消费者的需要。第二， 前期的健康险监管要求限制了长期健康险产品的开发； 最后， 保险公司缺 乏风控能力，难以控制过度医疗、骗保等道德风险问题，在高赔付成本下 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 9 of 26 导致无法合理定价，

30、推出有市场影响力的健康险产品。 1.1.2.1. 国内市场目前仍以储蓄型需求为主，正向保障型为主阶段过 渡 根据健康保险管理办法对健康保险的定义：保险公司通过疾病保险、 医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损 失给付保险金的保险。 目前在国内健康险市场中， 主力产品为寿险公司销 售的长期重疾险和财险公司销售的 1 年期（短期）健康险。前者为给付 型，而后者为报销型产品。 表表 8: 8: 健康险分类及典型产品健康险分类及典型产品 健康险分类健康险分类 细分种类细分种类 具体种类具体种类 典型产品典型产品 疾病保险 重大疾病险重大疾病险 包括防癌疾病保险、肝病疾病保 险、

31、白血病疾病保险 平安福 2019 特种疾病险 包括高原特定疾病保险、生育保 险、输血感染保险 太平洋“花样年华”女性特定疾病保险 医疗保险 普通医疗险普通医疗险 包括住院医疗保险、门诊医疗保 险、手术医疗保险 平安住院医疗保险 综合医疗险综合医疗险 对住院床位费、 检查化验费、 康复 治疗费等进行综合补偿 国寿如 E 康悦百万医疗保险 补充医疗险 包括补充型高额医疗费用保险、 社 保补充医疗保险 特种医疗险 牙病保险、 处方药保险、 意外伤害 医疗保险、旅游医疗保险 平安国内旅游-高原游保险 失能收入 损失保险 失能收入 损失保险 包括长期失能保险、 短期失能保险 护理保险 普通护理险 日常看

32、护护理保险、 长期看护护理 保险、近视眼护理保险 理财护理险 个人护理保险（万能型） 数据来源：国泰君安证券研究。 根据中国再保险公司的研究报告，2018 年国内市场长期重疾险新单保费 规模达到 1000 亿元以上，同期作为健康险中端医疗市场的代表性产品百 万医疗（1 年期健康险）产品新单保费为 170 亿元，预计在 2019 年全年 规模达到 300 亿元。而安永在 2017 年的商业健康险白皮书中披露： 在 2017 年，健康险保费结构中，以长期重疾险为主的疾病险占比达到 56.8%，医疗险占比达到 32.3%，护理险和失能险占比较低，分别为 10.8% 和 0.1%。 行业专题研究行业专

33、题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 10 of 26 图图 7 7：20172017 年健康险分险种结构中，主要为疾病险（长期重疾为主年健康险分险种结构中，主要为疾病险（长期重疾为主） 数据来源：安永 2017 年商业健康险白皮书 我国长期重疾险产品储蓄性较强，保障性相对较弱。如果通过“保额/总 保费收入”衡量健康险产品的保障性与储蓄性。大型险企的主力产品返 还型重疾险，产品累积缴纳保费约等于保额（ “保额/总保费收入”比值 普遍在 1.2-1.3 之间，说明其储蓄特征突出，而保障功能偏弱） 。而一些 短期消费型医疗保险的保障程度很高，例如：平安人寿平安

34、e 生保医疗 保险的保障性为 4008，阳光保险融和医疗险的保障性为 2232。 由此可见，造成中国健康险补偿效率低下的原因之一是产品结构的原因。 我国健康险市场中，目前重疾险保费占比最高，多达 60%以上，其中又 主要是具备返还属性的终身重疾，储蓄属性浓厚，保障属性偏弱。这意 味着中国健康险市场中储蓄型产品过多、保障型产品比重较小。 为什么长期重疾险产品能够快速形成规模？我们认为原因是我国保险 行业处在初级发展阶段，消费者储蓄率偏高，而消费率偏低，对于纯消 费型的保障型产品认知有限，接受度不高，而对于投资理财型产品有较 高的理解和接受程度。因此保险公司为了迎合市场，过去一直尝试主打 储蓄型产

35、品：例如曾经出现过的分红型健康险（2003 年被人身保险新 型产品精算规定禁止） ，以及在 2016 年之前出现的中短期护理险（以 2016 年之前的人保健康福利双全为例，被 134 号文禁止） 。 表表 9 9：20162016 年之前，健康险保费中较大比例由护理险产品贡献年之前，健康险保费中较大比例由护理险产品贡献 人保健康人保健康 20142014- -20162016 年度最畅销产品中护理险保费以及占比年度最畅销产品中护理险保费以及占比 年份 产品名称 排名 保费收入（亿元） 保费占比 2014 福利双全个人护理保险 1 87.74 55.55% 2015 福利双全个人护理保险 1 8

36、3.51 51.88% 2016 福利双全个人护理保险 1 128.7 54.20% 数据来源：公司公告 过去十年，中国社会的平均投资收益率高，导致储蓄率偏高，而疾病发 生率偏低，则抑制了对医疗保险的配置需求（尤其是居民普遍已经享受 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 11 of 26 基本医疗保障的情况下） 。 未来随着经济增速下滑， 居民对于未来的投资 收益率预期会趋于理性，同时随着人口老龄化，医疗健康支出增加，保 障意识的苏醒也会加快。 1.1.2.2. 监管过去对续保条款的要求，限制了长期报销型健康险产品 发展 目前国内消费者的医

37、疗健康保障需求，主要集中在短期健康险产品上， 长期报销型健康险的缺位，有如下两个原因： 1) 目前的监管规定限制了长期健康险产品的赔付条款修改，使得长期 健康险产品在偿付范围内难以纳入最新的先进医疗技术和新药。 2) 而在健康险管理办法修订之前，由于保险公司无法调整费率，导 致保险公司担忧长期赔付超出精算假设，出于保守，多限制承诺连 续续保时间在 6 年以内，导致产品竞争力有限。 因此，消费在对比性价比之后，更倾向于选择 1 年期的报销型医疗险， 而 6 年期的报销型健康险则相对竞争力不足，市场规模有限。消费者对 于长期保障的需求存在，而产品供给不足。2019 年健康险管理办法 修订，以及关于

38、规范短期健康保险业务有关问题的通知 （目前仍为征 求意见稿）落地后，我们认为这一格局有望实现改变。 1.1.2.3. 缺乏控费能力，导致现有健康险产品设计性价比较低 美国的医疗保障体系以商业健康保险为主体，覆盖大部分人口（63%， 2015 年） ，并且主要以管控型医疗保险为主。以美国健康险龙头企业联 合健康集团为例，其产品大多为 1 年期的产品，且主要为管控型医疗保 险，此外联合健康集团的健康险产品有很大一部分是和公共医疗相关。 管控型医疗保险保费要比普通的费用报销型医疗保险便宜，但保险公司 可以通过指定医院等方式控制赔付成本。我们认为中国保险公司难以开 发出管控型医疗健康险产品的原因在于中

39、国医疗服务资源供小于求的 背景下，保险公司缺乏和医院谈判的议价能力，既缺乏获取病患医疗数 据的渠道，也无法准确识别过度医疗和不合理费用支出。 我们认为核心原因就是国内保险公司未能有效打通产业上下游，实现真 正的医疗服务一体化，因此在控费能力上逊色于美国健康险公司，导致 产品设计上性价比不足，减少了消费者投保欲望。 我们对比了中美健康险的免赔责任条款， 美国健康险的产品设计更为合 理和人性化，而国内的健康险产品罗列了众多免赔责任，性价比较低。 我们认为主要原因在于国内保险公司无法识别部分医疗服务是必须消 费还是过度医疗， 控费能力的不足， 无法开发出保障性高的健康险产品， 导致了产品竞争力不足。

40、 表表 1010：中美一年期健康险产品免责条款对比：国内健康险有较多赔付限制，说明控费能力是核心差异：中美一年期健康险产品免责条款对比：国内健康险有较多赔付限制，说明控费能力是核心差异 行业专题研究行业专题研究 请务必阅读正文之后的免责条款部分请务必阅读正文之后的免责条款部分 12 of 26 美国商业一年期健康险美国商业一年期健康险 国内某百万医疗健康险产品国内某百万医疗健康险产品 1.购买、检查合适的眼镜或隐形眼镜,除了无晶状体的病 人和用于治疗疾病或损伤的软硬性透氧性镜头或巩膜壳 1.被保险人所患既往症及保险单中特别约定的 除外疾病引起的相关费用 2.实验服务 2.遗传性疾病， 先天性畸

41、形、 变形或染色体异常 引起的医疗费用 3.与放射状角膜切开术、 近视性角膜磨镶术及角膜组织改 变、 矫正或矫正近视、 远视或污名性错误有关的外科医生、 医院或临床服务 3.疗养、 视力矫正手术、 各种健康体检项目及预 防性医疗项目、 牙科保健及治疗、 康复治疗、 非 意外事故所指的整容手术 4.减轻或控制体重的医疗或外科治疗 4.皮肤色素沉着、 痤疮治疗、 红斑痤疮治疗； 雀 斑、 老年斑、 痣的治疗和去除； 对浅表静脉曲张、 蜘蛛脉等皮肤治疗或手术； 激光美容相关、 治疗 斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、 隆胸等 5.美容服务， 包括为改善容貌而进行的外科手术或相关服 务， 以及

42、其他为美容而进行的服务， 但不包括恢复身体功 能或纠正因疾病、 创伤、 先天性或发育性异常而造成的畸 形。 美容服务的例子包括但不限于美容皮肤科， 美容外科 服务和美容牙科服务。 5.各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目 6.根据工人补偿法的规定，为会员提供与工作有关的 伤病服务。 6.各种健美治疗项目 7.由雇主、互惠协会、工会、信托或类似的个人或团体或 代表其管理的牙科或医疗部门提供的服务。 7.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难 产） 、流产、堕胎、节育等检查及并发症 8.住院病人入院主要是为了诊断研究，除非卫生计划批 准。 8.包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、 性功能障

43、碍治疗 9.购买、检查或安装助听器、助听器用品及耳鸣面罩，除 非本节的福利清单另有说明。 9.除心脏瓣膜、 人工晶体、 人工关节以外的其它 人工器官材料费、 安装和置换等费用、 康复治疗 器械等 10.旅行， 不论是否由医护人员建议， 但下列情况除外: a. 救护车服务;b.与移植相关的旅行。 10.耐用医疗设备的购买和租赁 11. 除非本节的福利清单， 或成人牙科计划或儿童牙科计 划(以适用者为准)另有规定:牙科工作或治疗，包括与下 列有关的医院或专业护理: a.为装假牙或戴假牙而进行 的手术或治疗;b.正畸治疗或错牙合;c.对牙齿或牙齿的 支撑组织进行手术或进行治疗，但如在事故发生后六(6

44、) 个月内进行手术， 则不包括切除肿瘤和囊肿， 或治疗因事 故对天然牙齿造成的伤害;d.种植牙。 11.艾滋病及相关并发症 12. 成人牙科计划或儿童牙科计划(以两者中任何一种为 准)所规定的情况除外:咀嚼时及咀嚼时所发生的意外。 12.性病 13. 治疗与器质性疾病无关的性功能障碍。 13.未经医生处方自行购买的药品或非医院药 房购买的药品、滋补类中草药及其炮制的各类 酒制剂、医生开具的超过 30 天部分的药品费用 14. 非人类器官及其移植。 14.医疗咨询和健康预测 15. 血液和血液制品的非替代费用。 15.投保人队被保险人的故意杀害、故意伤害 16. 假发或头颅假体， 但因癌症接受化疗或放射线治疗而 导致脱发的会员，可使用毛发假体。 16.被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采 取的刑事强制措施 17. 门诊正分子疗法，包括营养、维生素和食物补充剂。 17.被保险人主动吸食或注