1、Medigap和Part D的主体是在基本的Part A和B基础上的补充层保障，许多保障内容都可以看做是较为基本的保障。在2006年前，Medicare 仅覆盖Part A和B的住院及门诊诊疗服务费用(不包含药费)。但随着慢性病发病率逐步上升，慢性病的门诊药费逐渐成为老年人非常重要的负担，其中包括很多肿瘤、糖尿病、高血压相关的口服用药。因此美国在2006年通过了“Medicare Modernization Act”,启动了Medicare PartD计划，对门诊处方药药费进行覆盖。截止2016年，D计划的参保率在Medicare 参保人中达到60%。对于Part D这样受惠面广，需求基本的保

2、险产品，美国采用政府出资、药企出资和个人筹资三种结合的商保形式，以合作和共付机制实现对Medicare 中处方药赔偿的费用管控。该计划由商保公司所承保，但联邦和州政府予以补贴，药企也予以较大价格的优惠。以2016年为例，在PartD计划的全年筹资中，75%由Medicare基金补贴，11%由州政府出资，14%由个人支出所承担。这其中个人支出部分的多少根据参保人的收入而定，高收入人群所需负担的标准费用相应更高。同时，对于保险中层覆盖(赔付区间在3310美元7515美元)部分，药企会对品牌药给予较大的折扣(50%)。为防范道德风险，该计划同时设置了较高免赔额(大多数情况为360美元)。因此，Par

3、tD计划通过多方合作和共付机制，对老年人医疗服务中处方药的支出费用实现了保障。另外，在Medicare计划中，补充医疗保险部分由Medigap计划所覆盖，其9项责任中有5项是Medicare基本保障的自付或起付线内的部分。Medigap是完全由商业保险公司所承保并有权推出商保自身产品，但政府通过规定Medigap计划的9种补充计划所对应的保障范围和偿付标准，给予商业保险公司-定自由空间的同时，也保证了市场的规范和积极性。Medigap中对Medicare基本保障的补充有五项，可归为补充-自付补充型，包括:住院费用的自付部分和起付线内部分、门诊诊费自付部分和起伏线内部分、临终关怀自付部分。对于M

4、edicare 以外的服务有两项为较为基本的需求，可归为补充一医保外补充，包括:血液服务、护理治疗器械。另有两项可归为互补型，包括:门诊超额收费部分、紧急海外就医。Medigap的10个子计划由联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)管理规定(每年可对报销比例做-定调整),商业健康险公司则需在此范围内提供符合要求的相关产品。由此，政府通过对Medicare计划中补充型产品保障范围的管理-一定程度上规范了商业保险公司产品保障责任。在Medicare计划中，Medicare Advantage (MA)是Medicare Part A + Part B计划的替代选项，于1997年正式推出。其主要目

5、的是通过将服务外包给商业保险公司，使得保险运营效率上升。在上世纪90年代初，商业健康险公司承担了大量社会性医疗保险保障职责(如 Medicare Part A,B计划等)，但由于投保人群风险较大，且政府设置的最低赔付率较高等-一系列要求，大量商业健康险公司因此经营困难，纷纷退出了Medicare PartC市场，经营的可持续性受到巨大挑战。为解决此情况，1997年美国政府推出了平衡预算法案(The Balance Budget Act)，并成立了MedicareAdvantage计划。该计划通过对商保公司的合理风险补偿机制，加大了商业健康险公司的运作积极性。其基本业务模式为联邦政府通过复杂的风

6、险调整机制和竞价系统支付商业保险公司合理保费，并由商保公司以薄利普惠原则(赔付率低于85%时需返还部分保费)为投保人提供医疗服务，以此依托商保公司运营能力来提高资金使用效率。且政府对保险公司的服务水平进行星级评估，对服务较好的保险公司予以奖励。此举显著提升了保险公司运营Medicare Advantage 的积极性与该项业务的可持续性，目前Medicare Advantage在全国Medicare服务中的整体占比已达到30%以上，在部分州的渗透率已高达50%。德国法定医疗保险和商业健康保险并行，实行的是-一种以法定强制保险为主、私人自愿保险为辅的医疗保障制度。2019年，德国医疗费用支出占GD

7、P的比重为13.0%，约5千亿美元，人均费用开支为5500美元;卫生融资方面，社会保险占76.5%，商业健康险险占10.3%;人口覆盖方面，德国几乎所有人口都受到保险覆盖，过去十年参保人口比例皆维持稳定，全民整体保险覆盖率达到98%。社会保险覆盖了大约87%的人口，商业保险的总覆盖率为32%(其中21%拥有商业健康险和法定医疗保险，11%人口仅被商业健康保险所覆盖)。在德国，商业健康险保险分为全面保险(Comprehensive Coverage)和额外保险(Additional Health Insurance)两种保险形式，公民可以在参与法定医保的基础上再投保-份额外保险，以获得更高层次的

8、补充保障;公务员(不被社保覆盖)以及一定收入以上群体可选择退出法定医疗保险，仅购买商业全面保险。根据2007年颁布的法定健康保险竞争加强法，商业健康保险(尤其是全面健康保险(替代型)和长期护理险)与法定健康保险能够起到相同的医疗保障作用。德国社会保险法中明确规定了税前年收入超过-一定标准(2020年要求税前年收入高于62,550欧元，每年调整)的人不被强制参加法定医疗保险，可自愿在法定医疗保险和商业健康险中进行选择。但是，如果已经选择参与法定医疗健康险，则不能购买替代性商业医疗保险。全面保险属于替代型商业健康险，由全面医疗保险覆盖的人群主要由三类构成:现役和退休的永久性公职人员，如教师、教授、公务员等;在法定医疗保险体系之外的自我雇佣者;收入超过标准而自愿选择脱离法定医疗保险的人。同时，-一-些参加公立医疗保险的人群(约占人口21%)也选择参加补充性商业健康医疗险，以获得更好的医疗服务保障。由于德国法定和替代型商业保险已经涵盖对绝大多数治疗费用的覆盖(处方药、创新药、住院、门诊费用等)，德国补充型商业健康保险基本不存在大病、特殊疾病保险等重要疾病保障的相关市场需求，额外医疗保险以补充保障(医保外保障)为主。