1、社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 . 2020中国健康保险产品报告 摘 要: 健康保险产品是健康保险服务的集中体现。2020年, 重大疾病保险依然是我国商业健康保险的头牌险种, 以新重疾定义切换为契机,基于客户特征进行的产品 分层分类设计成为市场主要特征。医疗保险正在迅速 崛起,但短期内依然无法撼动重疾险的主力地位。类 似大湾区、海南乐城等市场变化带来的机遇,为健康 险产品创新提供了新的思路和技术支撑。 关键词: 健康保险 长期医疗保险 护理保险 一 前言 健康险在我国保险市场上已经经历了 20 多年的发展, 无论是保 险责任还是保险服务都有了不同程

2、度的创新和发展。 随着近几年居民 收入水平的提高和民众保险意识的不断增强, 居民对健康险的需求也 在逐步增加。 同时, 2020 年至今, 新冠肺炎疫情进入常态化防控阶 040 *刘淼, 中国太平洋人寿保险股份有限公司产品开发部产品定价经理; 蒋伊石, 中 国太平洋人寿保险股份有限公司健康险事业部经理; 刘菲, 中国社会科学院金融 研究所副研究员; 邵晓军, 中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医疗官; 濮桂 萍, 上海健康医学院护理与健康管理学院讲师。 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 段, 疫情的反复更是增强了国民的健康意识, 进一步

3、触发了公众对健 康险的需求, 这种市场环境的变化带来了健康险保费的持续增长。 自 2015 年以来, 我国健康险保费收入呈现高速增长的态势, 原保费收 入占比在人身险中的比例逐年攀升。 2020 年健康险业务整体仍保持 增长势头, 相较于 2019 年增长了 15. 7%, 原保费收入突破 8000 亿 元, 在人身险原保费收入中的比例达 24. 5% (见图 1)。 图 1 2015 2020 年健康险原保费收入及其在人身险中的占比 资料来源: 根据公开资料整理。 从 2021 年看, 截至 2021 年 3 月底, 当年度健康险原保费收入累 计值首次超过了财产险, 成为除寿险以外的第二大险

4、种 (见图 2)。 同时, 2020 年也是健康险政策密集发布的一年, 针对健康险、 长期医疗险、 粤港澳大湾区和 “惠民保” 的保险政策频出, 以及新 重疾定义和发生率的发布, 都给健康险产品的规范开发、 创新发展提 供了充分的政策支持。 疫情之下, 各保险公司也积极履行社会责任, 发挥健康险在保障居民健康、 提供收入和医疗费用补偿功能方面的作 用。 国寿、 平安、 太保、 友邦等公司纷纷对在办的健康险进行扩责, 将对新冠肺炎的保障纳入产品保障范围内。 140 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 图 2 不同险种年度原保费收入 注: 2021 年为月

5、度累计数。 从整个健康险市场的发展来看, 随着大健康大养老的产业布局, 未来保险产品与服务的深度融合、 细分客群的产品开发成为发展趋 势。 重疾险、 医疗险等融合服务的产品设计, 将成为各保险公司市场 竞争的着力点; 细分客群的产品设计和供给, 也将更大程度地满足不 同层次的客户需求, 提高健康险产品的供给质量。 此外, 伴随着保险 公司的不断尝试和第三方服务机构的发展, 护理险也将不断被市场认 可并得到发展。 二 新冠肺炎疫情和新重疾定义下的 商业健康保险和健康管理服务 过去的 2020 年, 是保险业发展具有里程碑意义的一年。 新冠肺 炎疫情影响下, 保险业面临着前所未有的机遇和挑战, 面

6、对突发重大 传染病时, 商业健康保险的发展模式以及应该发挥怎样的保险保障功 能, 都给保险业带来了深远的影响。 同时, 随着 2020 年新重疾定义 240 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 和重疾发生率的颁布, 也都为商业健康保险的发展提供了更合理、 规 范的发展环境。 (一)新冠肺炎疫情之下的商业健康保险 1. 商业健康保险保障不足 2020 年新冠肺炎疫情防控逐步进入常态化阶段。 突袭而至的疫 情对我国医疗保障体系造成了较大冲击, 也给社会医疗保险带来了较 大的支付压力。 而整个新冠肺炎疫情下, 商业健康保险的赔付支出在 新冠肺炎

7、救治费用中的占比较低, 保险业发挥服务重大传染病医疗保 障体系的作用有限。 据中国银保监会 2020 年 2 月 24 日统计, 与新冠肺炎疫情相关的 商业健康保险赔付支出合计为 7634 万元, 而新冠肺炎预计将产生 41. 61 亿元的直接救治费用 (不含间接与其他救助费用), 商业健康 保险赔付支出占比不足全国新冠肺炎救治费用的 2%。 人身保险公司 对新冠肺炎赔付金额中约 64% 属于对一线医护人员捐赠传染病保险 产生的赔付; 也即由被保险人自主购买商业健康保险产生的新冠肺炎 赔付仅占保险赔付的约 36%, 占全国新冠肺炎救治费用不足 1%。 新 冠肺炎救治费用中, 社会医疗保险独挑大

8、梁。 虽然保险公司积极主动 放宽承保范围和赔付条件, 但是从新冠肺炎费用支出结构来看, 商业 健康保险依然呈现严重的缺位状态。 2. 疫情下保险业服务重大传染病医疗保障体系的思考 在新冠肺炎疫情对医疗保障体系的冲击下, 以及商业健康保险保 障水平和供给严重不足的情况下, 商业保险公司需痛定思痛、 主动思 考, 建立可持续发展的应对突发性重大传染病的保险保障机制, 发挥 商业保险公司的社会功能。 一是通过与再保险公司合作, 积极开发专门针对重大传染病的保 险产品。 考虑到重大传染病一般具有高传染性和高致死率等特征, 商 340 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保

9、险蓝皮书 业保险公司承接此类风险的能力较为有限。 保险公司可以积极与再保 险公司合作, 通过再保分出、 合作开发等方式, 开发专门针对此类风 险的保险产品。 同时, 可以针对一般个人、 医护人员等风险暴露程度 不同的被保险人, 通过责任设计、 保额设置等方式, 在控制风险的前 提下, 为不同人群提供充分的保险保障。 二是针对重大传染病, 积极探索类似大病的经办管理模式。 商业 保险公司在风险管理、 提供保障方面更为专业, 针对重大传染病的风 险特点, 通过采用类似大病业务的经办模式, 既可以充分发挥商业保 险的专业性和市场活性, 也能够缓解国家医保机构人手紧缺的问题。 三是利用保险服务和科技的

10、融合, 建立较为完善的风险预警机 制。 目前, 保险公司已经积极尝试利用可穿戴设备等实现保险责任与 服务的融合。 未来, 保险公司可以基于已经实现的功能, 开发建立专 门针对重大传染病的监测和预警机制, 更充分发挥保险公司在风险管 控方面的优势。 (二)新重疾定义及重疾发生率的发布 随着医疗诊断和治疗技术水平的不断进步, 行业采用的 2007 年 重疾定义标准 (以下简称 “07 版定义”) 已经不能反映当前的医疗 实践, 对于重疾险产品的开发和理赔提出了挑战。 同时, 随着生活 水平的提高和体检的普及, 疾病存活率和检出率也在不断提升, 行 业采用的重疾发生率也已经不能客观反映当下疾病的实际

11、发生率。 为了帮助保险公司更准确地进行产品定价, 减少理赔纠纷, 提升整 个行业疾病保险产品供给的质量, 在银保监会的指导下, 行业协会 和医师协会组织了重疾定义修订工作, 精算师协会组织了重疾发生 率的修订工作。 本次修订工作主要是根据医学发展现状及趋势进行 疾病定义更新, 同时对重疾发生率进行修订以反映当前及未来的疾 病发生水平。 440 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 2020 年 11 月 5 日, 行业协会和精算师协会分别正式发布了新的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 (以下简称 “20 版定义”) 和重 大疾病经验发生率表

12、 (以下简称 “20 版发生率”)。 所有保险公司都 开展了老定义下的产品停办, 转而切换为新定义产品。 根据监管要 求, 2020 年 11 月 5 日至 2021 年 1 月 31 日为过渡期, 过渡期后所有 公司销售的保险产品均需要按照重疾新规范执行。 1. 重疾定义及重疾发生率表的变化 基于最新的医疗诊断标准和医疗实践, “20 版定义” 相较于 “07 版定义”, 主要有三个方面的变化。 其一是引入疾病分级的概念。 本 次疾病定义修订, 分别在疾病名称和疾病分类上体现了疾病分级的概 念, 更符合医疗实践, 同时也更有助于匹配保险功能的实现, 真正实 现按需补偿费用和收入等保障功能。

13、其二是新增 3 种行业标准重大疾 病定义。 “07 版定义” 包含 25 种重大疾病, “20 版定义” 将重疾病 种扩充为 28 种, 新增严重慢性呼吸功能衰竭、 严重克罗恩病、 严重 溃疡性结肠炎。 其三是新增 3 种行业标准轻度疾病定义。“20 版定 义” 结合医疗实践标准, 同时考虑市场上产品轻症责任的设计较为 普遍, 新增了轻度恶性肿瘤、 较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症 三种行业标准轻症定义。 重疾发生率方面, 除了发生率本身根据最新的疾病定义标准和 发生率经验进行校准外, 还有其他三个方面的主要变化。 其一是新 增两张大湾区专属重疾发生率表。 为了配合大湾区专属保险政策, 支持

14、大湾区保险产品的创新和开发以提升保单的综合竞争力, 此次 重疾发生率修订新增两张湾区专属重疾发生率表。 其二是新增 3 个 单病种发生率表, 分别是严重恶性肿瘤、 较重急性心肌梗死和严重 脑中风后遗症。 其三是新增 3 种轻度疾病病种经验发生率与 28 种 重度疾病病种经验发生率比例表。 近几年重疾险产品责任不断丰 富, 包含轻度疾病保障责任似乎成为重疾险的 “标配”, 这一变化 540 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 是与市场变化匹配的初步尝试, 也在一定程度上为保险公司提供了 参考。 2. 新重疾定义变化下的市场影响重疾“择优”理赔 新重疾定义

15、实施背景下, 各保险公司抓住新旧定义切换的契机, 助推旧重疾定义产品的销量, 友邦人寿率先推出了 “重疾择优” 理 赔方案, 将过去开发销售的使用 “07 版定义” 的产品, 纳入本次择 优理赔的范围内, 刺激市场需求。 即针对购买了 “07 版定义” 重疾 产品的客户, 在新重疾定义发布后发生首次确诊重疾, 客户就该重大 疾病申请理赔时, 在新老定义之间做出选择, 以其中一种更宽松的疾 病定义标准作为获得 “更优” 理赔的依据。 随后, 平安、 太保、 国 寿等各保险公司也陆续推出类似方案。 保险公司借助定义切换, 通过 “择优” 的方式, 使得已经购买 了重疾产品的客户, 在保险理赔方面能

16、够与医学发展、 市场发展更匹 配, 真正保障了客户的权益。 (三)保险业健康管理服务标准体系建设 在全面实施健康中国战略的背景下, 保险行业协会专门制订了针 对保险业健康管理服务标准体系建设的规划, 明确健康管理服务的标 准和内容, 真正推动保险行业提升健康管理服务水平。 规划中将保险业健康管理服务标准体系分为 “ 基础共性标 准” “服务供给标准”“产品与服务标准”“行业应用标准”“关 键疾病管理技术标准” 五个部分, 并对每一部分的子项目进行了 明确的规定。 其中, 服务供给标准对保险行业的健康管理服务商 分类要求、 数据标准等进行了明确规定。 而行业应用标准则将服 务内容进一步细分为 1

17、3 类, 并归属到健康体检、 健康咨询、 健康 促进、 疾病预防、 慢病管理、 就医服务、 康复护理 7 大类服务分 类体系中。 640 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 三 疾病保险产品发展状况 疾病保险, 尤其是重大疾病保险, 在我国健康险保险市场上占据 了半壁江山, 成为各家保险公司主要的价值贡献者。 重大疾病保险产 品自诞生以来不断升级创新, 疾病病种从最初的 25 种不断增加至现 在的 120 种, 轻症、 中症和前症等产品责任也不断丰富。 2020 年是 疾病保险具有里程碑意义的一年, 实行了十多年的旧重疾定义被新定 义取代

18、, 与之相匹配的行业重疾发生率也与市场见面, 这些变化都对 重疾险的迭代升级产生了较大的影响。 同时, 疫情等因素带来的市场 环境加速变化, 也提前给保险公司以及重疾险市场带来了新变革。 从市场整体情况来看, 新重疾定义背景下, 2020 年重疾产品除 了常规的责任创新外, 以新重疾定义切换为契机、 基于客户特征进行 的产品分层分类设计则成为市场主要特征。 各大保险公司基于自身已 有的核心产品线, 分别向上、 向下延伸, 强化匹配客户特征进行产品 开发和升级。 此外, 新旧重疾定义切换背景下, 各公司推出的 “重 疾择优” 计划, 更是成为 2020 年重疾险产品市场发展的特色之一。 同时,

19、随着市场和客户特征的变化, 以及疫情下传统展业面临的困 境, 重疾险产品责任的创新空间逐步缩窄, “产品 + 服务” 的创新模 式成为市场发展的另一主要特征, 保险行业协会也针对健康管理服务 专门制定了相应的发展规划。 (一)重疾产品典型案例 2020 年, 在疫情防控常态化带来的市场环境深度变化背景下, 重大疾病保险产品的迭代升级体现出两大特征。 其一是基于客户需求 的产品责任设计及产品组合区隔更明显。 借助新重疾定义切换的契 机, 除了产品本身的责任创新外, 一些较大的市场主体, 如平安、 友 740 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 邦等公司,

20、 逐步建立了多层次的产品体系。 公司基于已有的核心产 品, 结合客户画像特征, 开发设计了针对细分客群的产品线, 进行精 细化的客户需求管理。 其二是健康管理、 健康服务与产品的进一步融 合。 责任设计方面, 部分公司将健康管理和保额挂钩, 通过运动提升 保额, 增加与客户的互动; 健康服务方面, 不仅丰富了服务内容, 甚 至将健康管理服务直接写入条款, 从而确保了保障服务的持续性。 产品体系的分层和与健康管理服务的进一步深度融合, 一方面是 因为行业经过粗放式发展后, 进入精细化的市场竞争环境, 客户需求 不断提高, 差异化也较为明显, 区分不同的客户进行产品推送和销售 成为市场的必然趋势;

21、 另一方面, 保险公司经历了一定时间的客户积 累, 拥有更丰富的客户经营管理和健康管理服务经验, 有能力根据不 同客户需求匹配对应产品, 提供更稳定、 优质的健康服务。 1. 平安重疾产品体系多层次、多元化产品体系布局 平安以新重疾定义切换为契机, 重新梳理整合公司重疾产品体 系。 根据客户画像特征, 分别从产品类型和责任范围两方面进行差异 化设计, 并通过佣金和销售规则建立产品区隔, 形成较为清晰的产品 架构和产品线。 高端产品线。 2020 年平安首次推出高端产品体系 “平安六福”, 进一步丰富已有产品架构。 相比于 “平安福” 等中端产品, “平安六 福” 以主险两全和附加提前给付重疾的

22、产品组合形式, 满足了客户 对于提前返本的需求。 同时, 附加险将重疾责任设计为多次给付型, 相比于普通重疾产品责任进一步丰富。 中端产品线。 进一步细分中端核心产品线 “平安福”。 “平安福” 作为平安的主力产品, 在新定义下对缴费期进行了细分, 区分了 N 版和 N -1 版, 分别针对新老客户, 通过 N - 1 期保费促进老客户加 保。 优化中高端产品平安爱满分和守护百分百产品责任, 主要体现为 增加疾病病种, 由 80 种增加至 120 种, 与核心产品线保持一致。 840 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 基础产品线。 重新

23、设计基础产品线下的鑫福星保障责任。 作为基 础产品, 该类产品包含的疾病种类更少, 仅包含100 种病种 (其他产 品条线均包含 120 种病种); 责任更简单, 仅覆盖重大疾病责任, 不 包含轻症、 中症等责任 (见图 3)。 图 3 平安多层次产品体系 2. 友邦重疾产品体系产品责任模块化 新重疾定义下, 友邦存续多年的 “全佑” 系列产品成为历史, 新的重疾险 “如意” 系列上市。 友邦通过产品责任模块化设计, 利 用主附险产品组合, 满足客户不同保障需求。 友邦新的 “如意” 系 列有两大基础产品体系, 其一是针对中高端客户的 “友如意”, 其二 是针对高净值客户的 “传世如意”。 “

24、友如意” 系列。 该系列产品从被保险人年龄、 责任丰富程度两 个维度进行区分, 包含四款产品, 其中少儿版两款、 成人版两款。 同 一客群的两款产品, 根据责任丰富程度进行区隔, 客户可以根据需求 进行选择, 满足不同的保障需求。 “传世如意” 系列。 该系列包含一款产品, 责任简单, 仅保障重 大疾病责任和身故责任, 主要是为了满足高净值客户对于高保额重疾 940 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 保障以及资产传承的要求。 “模块化” 系列。 该系列包含多款附加险, 如重疾多次给付、 癌 症多次给付、 重疾豁免、 轻症豁免等, 客户可以自由选择,

25、通过添加 附加险的形式满足不同的保障需求 (见图 4)。 图 4 友邦 “模块化” 产品组合 (二)特定疾病保险产品的开发与创新 1. 基于人群年龄区分的特定疾病保险 各家保险公司区分少儿和成人群体已成为行业较为普遍的现象, 几乎所有的产品线都会区分少儿和成人版。 除了投保年龄范围的差异外, 在责任设计上, 少儿版相较于成人版, 一般会设计少儿疾病特色责任作 为产品区隔。 各家保险公司在少儿疾病病种上的选择也大同小异, 一般 是15 20 种, 如果发生这类疾病, 则额外给付一定倍数的保额。 随着市场的竞争发展, 以及我国人口老龄化问题的日益突出, 市 场上对于老年产品的需求不断增加。 老年人

26、口数量的增长和缺少保障 的现实, 需要保险公司开发专属产品去满足和填补市场的空白。 但 050 微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者 保险新闻资讯和资料分享平台，侵删 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 是, 高年龄客户面临的风险较高, 保险公司的赔付风险较大, 因此, 专门针对老年人的产品很少。 目前各保险公司针对老年客群的主要尝 试, 基本均是基于已有的重疾产品, 通过责任设计拓展投保年龄上限 实现。 但是, 受限于目前重疾险产品形态, 投保年龄上限提升有限, 针对老年客群的重疾险产品在市场上仍较为缺乏。 2. 基于疾病病种区

27、分的特定疾病保险 仅针对特定疾病进行保障的单病种产品往往容易引起逆选择问 题, 保险公司开发此类产品一般都较为谨慎, 对疾病的选择也有一定 的倾向性。 防癌险作为特定疾病的早期尝试, 几乎各家保险公司都有 自己的产品线, 产品也在持续迭代更新。 随着市场发展进入精细化阶 段, 其他特定疾病的保险产品也不断推出。 比如, 针对男女特定疾 病、 高知名度、 高发性疾病的保险产品, 市场上也已经有多种尝试。 此类产品往往以附加险的形式存在, 附加在其他重疾险产品上, 用来 降低产品本身的逆选择风险。 比如, 平安人寿推出了三款针对肝肾、 心肌梗死和脑中风后遗症等特定疾病的附加险产品, 附加在其销售的

28、 长期险上 (见表 1)。 表 1 平安人寿三款特定疾病保险产品 产品名称 平安附加肝肾(2021) 疾病保险 平安附加较重急性心 肌梗死疾病保险 平安附加严重脑中风后遗 症疾病保险 保险责任肝肾疾病保险金 较重急性心肌梗死疾 病保险金 严重脑中风后遗症疾病保 险金 疾病种类细分为 8 种1 种1 种 (三)地方性特色产品粤港澳大湾区重疾产品 为贯彻落实关于粤港澳大湾区建设的战略部署, 发挥保险业在服 务保障民生方面的作用, 银保监会先后于 2020 年 4 月和 11 月发布了 150 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 关于推进粤港澳大湾区创新型跨

29、境医疗保险产品有关工作的通知 关于推进粤港澳大湾区人身保险产品有关工作的通知, 为湾区产 品开发提供政策支持。 随着各项针对粤港澳地区专属政策的出台, 以及大湾区专属重疾发 生率表的发布, 保险市场主体也积极尝试开发湾区专属产品, 探索增量 业务。 太保寿险、 横琴人寿、 国寿、 太平人寿、 平安寿险等多家公司开 发了大湾区专属重疾产品。 市场上区域专属产品相较于各保险公司在售 的全国性重疾险, 在责任设计上有所创新。 各公司做法基本一致, 在一 般重疾险基础上增加了针对湾区特色疾病的额外保障责任, 疾病病种主 要是鼻咽癌、 结直肠癌等湾区高发且知名度高的疾病 (见表2)。 表 2 各公司湾区

30、专属重疾产品一览 保险公司横琴人寿太保寿险平安寿险国寿 产品名称 横琴粤港澳大湾 区重大疾病保险 (A/ B 款) 太保粤港澳大湾 区粤享金生重大 疾病保险 平安粤港澳大湾 区粤享福重大疾 病保险 国寿粤港澳大湾区 康宁终身重大疾病 保险 湾区特色 责任 额外 给 付 50% 基本保额,8 种 特色疾病 额外给付 100% 基本保额,3 种 特色疾病 额外给付 100% 基本保额,15 种 特色疾病 额外给付 50% 基 本保额,10 种特色 疾病 资料来源: 根据公开资料整理。 (四)产品 + 服务的融合 目前, 从市场上重疾产品的发展来看, 除了病种、 疾病保障类型 等责任创新外, 重疾险

31、的另外一项创新则表现为责任设计和健康管 理、 健康服务的进一步深度融合。 通过产品责任设计与服务挂钩, 有 利于提高客户对保险产品的感知度, 增加客户黏性, 加强保险公司对 客户健康风险的管理。 同时, 健康服务作为产品责任设计的一部分, 250 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 一定程度上也为重疾险升级提供了新的思路。 1. 产品责任与健康促进 (1) 平安 尊享/ 乐享 RUN 服务计划 平安人寿是首家在产品责任设计中引入健康管理理念的公司。 以 其核心产品线 “平安福 (2021)” 为例, 客户可以通过指定平台记录运 动情况,

32、提升重疾险的保额。 “平安福 (2021)” 针对产品保障的身故、 重度疾病、 中症疾病和轻度疾病, 均设计了对应的保额增加计划。 同 时, 客户在一定时间内满足运动标准并提升保额后, 保险期间内一旦 出险, 保险公司将按照提升的保额额外给付保险金 (见表3)。 表 3 平安人寿运动提升保额的责任设计 公司名称平安人寿 产品名称平安平安福(2021)重大疾病保险 额外保障保险金身故、轻度疾病、中症疾病、重度疾病 保额递增计划 (1)合同生效之日起两个保单年度内,达到运动标准,在第 3 个 保单年度开始后,给付额外保险金; (2)运动标准一:合同生效之日起两个保单年度内,累计18 个月 达到每月

33、至少有 25 天每天运动步数不少于 10000 步的标准; (3)运动标准二:合同生效之日起两个保单年度内,累计24 个月 达到每月至少有 25 天每天运动步数不少于 10000 步的标准; 达到运动标准后额外给付的保险金 保障责任运动标准一运动标准二 身故5%10% 轻度疾病1%2% 中症疾病2. 5%5% 重度疾病5%10% 注:上述额外给付比例为基本保险金额的一定比例。 (4)达到运动标准后,按照满足的以上约定条件之一单独给付, 不累计给付 资料来源: 根据公开资料整理。 350 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 (2) 友邦 “天天向上保额递

34、增计划” 友邦人寿在新重疾定义下的产品开发中, 也引入了运动提升保额 的责任设计, 客户可以通过公司指定的运动平台产生活动记录, 用来 提升保障额度。 区别于平安各项责任保额均增加的设计, 友邦 “友 如意” 安心版和顺心版重疾产品保额递增计划, 仅针对重度疾病、 身故、 全残保额的提升。 同时, 除了对活动平台有限定外, 还对保额 提升的额度和时间以及保额有效期等做出了详细规定。 其一是保障额 度的增加标准。 保额增加以月为单位, 保单生效后的次月开始, 如果 每月运动达标后可以提升 2%的额度。 其二是保障额度增加的时间要 求。 保单生效后次月开始的 36 个月内, 客户拥有保额提升的资格

35、。 也就是说, 超过 36 个月后, 无论客户活动状况如何都不能够增加保 额。 其三是保额有效期的约定。 客户提升的保额, 只在前 10 个保单 年度有效。 即若客户在前 10 个保单年度出险, 客户可以享受额外保 障, 之后便不再享有 (见表 4)。 表 4 友邦人寿保额递增责任设计 公司名称友邦人寿 计划名称“天天向上保额递增计划” 指定平台健康友行(自有) 额外保障保险金重度疾病、身故、全残 保额递增计划 (1)合同生效后的第 10 个保险单周年日以前,给付额外给付保 险金; (2)额外保障保险金的起始金额为 0; (3)合同生效次月起的 36 个月内,被保险人每天运动步数达到 1000

36、0 步,且每天主动完成活动打卡,即视为有效达标一天;每 个自然月内有效达标 25 天及以上,则当月计为达到运动标准。 当月达到运动标准的,次月 1 日起额外保障保险金的金额将按 合同基本保险金额的 2%增加。 额外保障保险金增加的次数最 高为 25 次 资料来源: 根据公开资料整理。 450 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 2. 产品与健康管理服务 健康险产品附带健康服务几年前就已经出现, 主要包括重疾绿 通、 专家预约等出险后的服务内容。 服务相关的条款也通常在保险合 同条款外予以体现, 服务的提供存在不确定性。 随着市场和客户需求

37、 的变化, 以及健康服务供给经营经验的不断成熟, 一些保险公司开始 将保险服务写入条款。 健康服务作为产品增值部分, 内容逐渐丰富, 由原来仅包含 “出险后服务”, 发展为覆盖客户日常健康管理的全方 位服务。 目前, 市场上的健康服务的命名主要包括健康体检、 健康咨询、 健康促进、 疾病预防、 慢病管理、 就医服务和康复护理 7 大部分内 容。 保险公司根据产品定位、 保障人群和缴纳的保费, 为不同被保险 人群体提供不同的服务。 比如, 平安人寿 “平安福 (2021)” 产品, 按照缴纳保费差异, 对年交保费 1. 5 万元及以上的成年被保险人提供 “尊享 RUN PLUS” 服务计划, 1

38、. 5 万元以下则提供 “尊享 RUN” 计 划。 前者相较于后者, 增加了私人教练、 私人营养师等健康促进服务 内容。 友邦人寿 “友如意” 系列产品, 其 “愈从容” 重疾专案管理 计划根据产品承保人群分别提供了少儿版和成人版健康服务, 其中少 儿版健康服务增加了确诊恶性肿瘤后的多学科会诊咨询服务。 太保人 寿 “太保蓝本” 服务, 则是从公司整体层面考量, 根据客户缴纳的 保费对不同客户提供不同的服务。 不同版本的服务, 差异主要体现为 服务使用频次和使用人群的差异 (见表 5)。 3. 产品 + 服务的未来 随着市场环境的变化, 客户对于健康的关注度和健康管理的需求 不断提高, 产品和

39、服务的深度融合成为市场发展的必然趋势。 保险公 司通过自建平台或者与第三方机构合作, 加强对客户的健康管理和服 务, 不仅能够提升客户对重疾险产品的感知度, 提升客户体验, 也能 够帮助公司管理风险。 尤其是随着保险产品责任的创新空间变得逼 550 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 650 表 5 各保险公司健康服务内容一览 保险公司平安太保友邦泰康 服务名称尊享 RUN 尊享 RUN PLUS 太保蓝本客户俱乐部 愈从容 (成人版) 愈从容 (少儿版) 健康服务 服 务 内 容 健康 咨询 日常健康管 理 ( 健 康 测 评、健康资询、 健康课程)

40、; 私 家 医 生 (1V1 图文/ 音 视频咨询) 日常健康管 理 ( 健 康 测 评、健康资询、 健康课程); 私 家 医 生 (1V1 图文/ 音 视频咨询) 健康咨询、视 频医生 问医生、视频 医生(年卡) 疑似或确诊 后,结合医生 已给出的治疗 建议提供相关 资询,并进行 健康生活方式 宣教; 确诊后,定 制化营养管理 指 导 计 划 一 套,其中包括 影 响 风 险 筛 查、膳食评估、 营 养 方 案 制 定、饮食情况 随访 疑 似 或 确 诊 后,结合医生已 给出的治疗建议 提供相关资询, 并进行健康生活 方式宣教; 确诊后,定制 化营养管理指导 计划一套,其中 包括影响风险筛

41、查、膳食评估、营 养方案制定、饮 食情况随访; 确诊后,协调 第三方服务供应 商为被保险人提 供个性化的多学 科咨询服务 视频 医 生、 图 文 问诊、电话医生、 中医 私 人 医 生、 齿科服务 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 750 续表 保险公司平安太保友邦泰康 服务名称尊享 RUN 尊享 RUN PLUS 太保蓝本客户俱乐部 愈从容 (成人版) 愈从容 (少儿版) 健康服务 服 务 内 容 健康 促进 私人 教 练、 私 人营 养 师、 体 重管 理、 睡 眠 管 理、 特 色 体检 药神 礼 包、 线 上购药 健康测评 泰活

42、 力 计 划、 健 康商城、健康讲座 就医 服务 门 诊 预 约 协助; 重疾专案管 理就 医 ( 病 情分 析、 门 诊 预约 协 助、 国 内书面二次诊 疗及 面 诊、 海 外书面二次诊 疗、 国 内 重 疾 住 院 安 排 协 助、 海 外 重 疾 住 院 安 排 协 助) 门诊预约协 助(门诊预约协 助、陪诊服务); 重疾专案管 理就医(病情 分析、门诊预约 协助、国内书面 二次诊疗及面 诊、海外书面二 次诊疗、国内重 疾住院安排协 助、海外重疾住 院安排协助) 120 急救补贴、 齿 科 门 诊 预 约、专家预约、 专家 病 房、 专 家手 术、 陪 诊 服务、 二 次 诊 疗、 海

43、 外 就 医 协助、 多 学 科 会诊 专家 预 约、 住 院/ 手术安排、 第 二 诊 疗 意 见、 多 学 科 会 诊、海外就医、 特需 约 专 家、 特需二次诊疗 门诊预约; 中国大陆地 区的住院安排; 启动快速理 赔服务 门诊预约; 中国大陆地区 的住院安排; 启动快速理赔 服务 开药 门 诊、 预 约 挂号、绿通、海外 医疗、紧急救援 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 850 续表 保险公司平安太保友邦泰康 服务名称尊享 RUN 尊享 RUN PLUS 太保蓝本客户俱乐部 愈从容 (成人版) 愈从容 (少儿版) 健康服务 服 务 内 容 康

44、复 护理 重疾专案管理 康复(定期电 话随访、营养/ 运动指导、原主 诊医生院后复 诊、中医康复调 理、心理疏导、 康复改善视频) 重疾专案管 理康复(定期 电话随访、营养 / 运动指导、原 主诊医生院后 复诊、中医康复 调 理、 心 理 疏 导、 康 复 改 善 视频); 术后护理(专 人现场入院探 访、出院交通安 排及陪护、院后 居家康护指导 书、院后居家上 门康护计划及 居家上门康护 服务、院后远程 居家康护跟踪 及指导) 住院护工协助 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 950 续表 保险公司平安太保友邦泰康 服务名称尊享 RUN

45、 尊享 RUN PLUS 太保蓝本客户俱乐部 愈从容 (成人版) 愈从容 (少儿版) 健康服务 服 务 内 容 慢病 管理 控糖管理控糖管理 在线购药、糖尿病 监测管理及咨询 服务(特定产品专 属,写入条款) 健康 体检 优选体检/ 尊 享体检 体 检/ 海 外 体 检 (日 本) / 中 医 体 检/ 健康检测 是否写入 条款 是是否否是否 服务有效期保单缴费期内且保单有效保险期间 注: 上述服务内容仅用于展示各保险公司提供的服务类别, 各保险公司具体产品提供的具体服务内容 (包括服务期限、 服务次 数等) 可能不同。 资料来源: 根据公开资料整理。 社会科学文献出版社版权所有，Wechat

46、_AN2S6下载使用 健康保险蓝皮书 仄, 发展健康服务和健康管理, 提升客户体验, 成为保险公司探索重 疾险规模价值提升的另一个突破点。 从市场现状来看, 在保险责任设计中融合健康管理, 主要形式是 运动与保额挂钩。 受限于保险公司成本管控、 客户激励等多方面影 响, 这种形式还有较多可发展的空间。 其一是可以将健康管理贯穿整 个保险期间, 目前健康管理真正发挥作用的时间短。 客户只有在前两 三年内才能通过运动提升保额, 超过规定的时间后缺少相应的运动激 励措施。 其二是与客户互动的健康管理方式形式较为单一, 当前主要 通过步数记录与保额挂钩。 这并不能满足客户多方面的差异化需求, 未来可以

47、探索更多的形式, 如激励客户定期体检、 上传体检报告, 丰 富激励措施, 吸引不同客群。 健康管理和产品责任设计的融合, 往往需要公司内部搭建更完善 的运营网络, 支持平台数据的对接。 保险公司可以通过集团内部子公 司的合作, 或者是资源投入搭建自有平台, 甚至是与第三方平台合 作, 实现客户与产品的交互更新。 四 医疗险产品发展状况 相比于疾病保险, 医疗险产品以低保费、 高保额、 高免赔额为特 征, 其保险责任往往较为复杂, 保障内容根据产品定位有所区别。 根 据保障特点, 医疗险分为费用补偿型和定额给付型两种。 一般的医疗 保险产品, 往往会区分医保内外设置不同的赔付比例, 并针对住院、

48、 门急诊、 特定药品等不同的保障内容设置不同的保额和免赔额。 (一)百万医疗险 1. 2020年百万医疗险发展情况 百万医疗险是一款高保额、 低保费的报销型医疗费用保险产 060 社会科学文献出版社版权所有，Wechat_AN2S6下载使用 2020中国健康保险产品报告 品。 自诞生以来, 它通过较高的产品性价比持续扩张, 拉动了健康 险市场需求的快速增长。 百万医疗险保费便宜, 保额较高, 能够在 一定程度上补偿客户基本医保范围内外的医疗费用支出。 市场上首 款百万医疗险是众安保险公司于2015 年推出的 “尊享 e 生”。 自该 产品问世以来, 各家保险公司纷纷推出百万医疗险。 至今市场经

49、历 了起步和迅速发展的阶段, 保费收入迅速增长, 产品形态不断迭代 更新。 从医疗险在健康险中的保费收入占比来看, 2020 年医疗险依旧 保持持续增长。 从行业关于 2020 年商业健康保险的调研情况来看, 2020 年上半年底, 人身险公司医疗险占比约为 23%, 2020 年底占比 达到 27%, 而截至 2021 年第一季度, 该比例上升至 30%。 从理赔支出来看, 百万医疗险作为一款商业补充医疗险, 能够在 一定程度上支撑我国现有的医保体系, 起到补充的作用。 从行业调研 情况看, 人身险公司 2020 年医疗险理赔总支出 750 亿元左右, 占总 的健康险理赔支出的比例约为 44

50、%。 而从件均理赔金额来看, 医疗 险的件均理赔金额为 1100 元左右。 2. 百万医疗险产品设计 从产品形态来看, 虽然百万医疗险仅经历了 5 年左右的发展, 但 产品责任的设计已经相对丰富, 几乎覆盖了客户住院、 门急诊等各方 面的就医费用, 产品本身责任的创新已经较难突破。 通过客户和市场 的细分, 区分亚健康、 慢病等人群, 细分特药、 男女特定疾病等责 任, 成为百万医疗险拓展客户、 带来新的业务增量的突破口。 从服务方面来看, 医疗险开始进一步探索和健康管理、 健康服务 的融合, 相比于之前的费用垫付、 绿通等后置服务, 各保险公司开始 积极从前端介入, 通过健康管理 + 医疗服