1、商业健康保险目录标准制定与长期发展中国保险行业协会中国卫生信息与健康医疗大数据学会太平洋健康保险股份有限公司微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删01编委会名单主 编：商敬国副主编：金小桃、 周斌特约编委：（按姓氏拼音排序）封进、冯鹏程、鲁全、戚开铭、邱月、邵晓军、王健、王琴、王宗凡、魏丽、许闲、于璐、张璐莹、郑秉文、朱铭来、朱俊生、朱友刚编写组成员：（按姓氏拼音排序）蔡卓、陈诗雨、冷雪、李洪铮、李群、刘冰瑞、刘畅、柳婷、龙禹、尚舒、唐家骥、谢宇、王超、张强特别顾问：（按姓氏拼音排序）边异、丁雯、董寅、董雨星、冯晗、葛兴、龚刚、郭实、何永平、廖祖达、汪德纯

2、、王卓群、虞攀峰、张楚、张忠涛、周卿、朱敏、朱岁松微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删02目录 / Contents序言 .04前言 .05第一章 现实意义： 商保目录标准的目的与原则 .06一、 商业健康保险发展与价值定位 .07（ 一 ） 商业健康保险的发展与现状（二） 未来发展的宏观价值与定位二、 商保目录和商保目录标准的价值 .09（ 一 ） 商保目录的概念与界定（二） 商保目录助力健康保险长期高质量发展（三） 商保目录对于医疗卫生体系的价值贡献（四） 目录标准的研究意义与方向第二章 实践与借鉴： 商保目录建立的国际经验研究 .12一、 商业健康

3、保险的定位和药品保障类型 .13（ 一 ）社商合作模式与商保定位（二） 医保目录形式以及药品覆盖范围（三） 商保在药品保障方面对医保的补充替代作用二、 各国商保目录的主要模式 .15（ 一 ）德国： 由行业协会主导建立的商保目录（二） 美国： 高度市场化构建的商保目录体系（三） 英国： 基于 NHS 基础的正负面清单机制（四）新加坡： 正在经历目录从无到有的过程三、 商保目录国际经验小结 .27（ 一 ） 目录是商业健康保险精细化管理的重要依托（二） 目录的出现时机与医保成熟度呈正相关关系（三）制定商保目录需要统一指导与差异化定制并存（四） 目录的多样性和精细化可有效支撑供需平衡（五） 明确的

4、价值评估准入体系是目录有效性的保障微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删03第三章 经验与启示： 国内医保目录的发展历程与经验借鉴 .30一、 医保药品目录的发展和建设经验 .31（ 一 ） 发展历程（二） 管理机制二、 高值医用耗材的集采和标准推进 .35三、 医保目录对市场的积极影响 .36四、 对商保目录建设的启示 .37第四章 探索与挑战： 国内商保目录的实践探索与落地挑战 .38一、 商保目录的探索实践 .39（ 一 ） 税优健康险的药品清单实践（二）特药责任的设计和拓展应用二、 初期探索的经验总结 .43（ 一 ） 建立商保药品目录成为行业共识

5、（二） 现阶段发展面临问题分析三、 我国商保目录发展方向的思考 .44（ 一 ）行业平台组织， 形成系统化标准化实施路径（二）经营主体创新开拓， 丰富商保目录的多样性（三） 建立更加精细化的商保目录使用和管理体系（四） 加深与医保体系合作， 提升可实施性与可及性第五章 落地与发展： 商保目录标准的落地规划与长期发展 .46一、 商保目录的定位与制定原则 .47（ 一 ） 商保目录的价值定位（二） 更具价值导向的目录制定原则二、 商保目录标准的建设路径 .49（ 一 ） 建立 商业医疗保险药品目录规范指引（二） 完成商保目录基础设施建设（三） 开展区域性应用试点与落地（四） 商保目录的长期完善与

6、补充图表附录 .54微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删04序言回顾过去十年， 自新一轮医药卫生体制改革启动以来， 我国建成了世界上规模最大的基本医疗保障网络， 商业健康险的发展也取得了长足的进步， 市场规模接近万亿元， 健康险在大病经办、 惠民保、 百万医疗等多个层次领域为医保体系提供了有力支持。 随着行业快速发展， 人民保障需求不断增长， 国家社会陆续出台相关政策鼓励健康险发展， “十四五” 规划中专门提出， 要鼓励健康险产品创新， 逐步将医疗新技术、 新药品、 新器械应用纳入商业健康保险保障范围， 支持按规定探索推进国家医疗保障信息平台与商业健康保

7、险信息平台信息共享。 这就预示着基本医保与商业保险的合作将越来越紧密， 在制度、 数据、 服务等方面的合作将迈上新的台阶， 融合的深度、 渗透率都将进一步提升。在这个节点， 启动商保目录的研究恰逢其时， 是从制度设计层面上给行业高质量发展做好充分的铺垫， 是健康险向精细化运营方向转变过程中跨出的非常重要的一步。 与此同时， 这项工作又是艰巨的， 我国的基本医保药品目录前后发展了数十年时间， 商保目录的研究制定必然也是个长期任务， 需要持续深耕、 总结经验、 迭代完善。在学习借鉴基本医保经验的同时， 商保目录还要兼顾可持续化经营的目标， 满足广大人民群众多层次、 多元化的需求。 可以说， 商保目

8、录的定位应当是医保目录的补充者和先行者， 更是医保的 “前置验证器” ， 将基本医保无法全面覆盖的产品和技术纳入商保支付， 扩大保障范围， 减少自费负担， 同时也可以通过积累相关数据， 为这些新药物、 新器械、 新技术后续进入医保提供卫生经济学评价依据。启动基于上述背景， 中国保险行业协会于2021年初， 牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会， 共同发起了 商业健康保险目录标准制定与长期发展研究项目， 旨在夯实理论基石， 为后续正式建立商保目录明确设计路径，搭建体系框架， 为下一步开展具体实施提出理论判断。 历时一年， 研究报告终于正式出炉。在此， 课题组对所有参与、 关心和支持本次研究的部委

9、领导、 行业机构和业界代表， 表示深深的敬意与由衷的感谢！ 感谢银保监会、 国家卫生健康委、 国家医疗保障局等有关部委领导对报告给予的高度重视和方向引领。感谢太平洋健康险、 中国精算师协会、 镁信健康、 艾社康、 中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)、 中国人寿、 新华人寿、 人保寿险、 平安人寿、 太保寿险、 太平人寿、 阳光人寿、 人保健康、 平安健康、 复星联合健康、 平安养老、 泰康养老、 中再寿险、 辉瑞中国、 强生医疗、 阿斯利康、 西安杨森、 晖致医药、 恒瑞医药等业界同仁的积极参与和大力支持， 为报告提供了丰富多元的观点视角和实践材料。站在当下， 展望未来

10、， 健康险业的远景已然绘就， 行业面临着新的发展使命， 商保目录的推进将为行业发展筑牢根本， 引领历史大局。 衷心祝福我们健康险行业在十四五时期继续踔厉奋发， 笃行不怠， 有所作为， 为建设社会主义现代化强国添砖加瓦！课题组编委会 2022年2月微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删05前言本课题通过研究商业健康保险目录（以下简称 “商保目录” ）的商业价值、 原则方法、 呈现形式、 相关标准等核心问题， 为建立符合国内保险业发展特色的商保目录体系提供理论基础。具体研究思路上， 围绕商业健康保险的价值定位， 通过分析国内外主要商保目录和与当地医保目录融合模

11、式、 当前国内保险企业在探索商保目录实践中的缺陷不足等问题， 提出体系化、 前瞻性建设思路。课题将聚焦三大研究内容：一是以商保目录作为切入点， 通过梳理商业健康保险发展过程， 从促进医疗保障体系各层次衔接、 满足居民多样化医疗服务需求、 推进医药险产业融合等多个维度， 分析商保目录对于健康保险和整个医疗卫生体系的预期价值， 并由此提出商保目录发展的定位与指导原则。二是通过梳理国外商保目录、 医保目录的建立方式、 参与方、 形成机制、 评价体系和配套措施等实践经验， 总结分析国外商业健康保险如何通过商保目录实现与医保融合发展， 以及如何开展商业保险内部风险控制。 同时， 通过梳理国内经验， 总结

12、当前我国商保目录探索阶段的特点与不足， 发现问题根源， 寻找改进空间。三是基于商业健康保险的价值定位， 以及国内外商保目录的经验， 分析未来我国在商保目录的模式和标准等方面的发展方向， 提出具有指导性意义的商保目录发展原则、 模式与路径， 形成分阶段的方案建议， 为后续商保目录的具体实施落地提供指引。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删第一章现实意义： 商保目录标准的目的与原则微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删07 一、 商业健康保险发展与价值定位“十四五” 规划和2035年远景目标纲要明确提出， “ 人的全面发

13、展、 全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展” ， 为今后一个时期我国构建多层次医疗保障体系提供战略指导方向。 商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分， 需要发挥更大的保障职能， 满足多样化医疗服务需求， 促进多层次医疗保障体系更加公平、 更可持续、 更有效率。（一） 商业健康保险的发展与现状增速领先， 成为行业新的增长点。 商业健康保险保费规模在过去十年取得快速发展， 截至2020年底， 商业健康保险年度保费收入达到8172.71亿元， 相比于2010年的677.47亿元， 十年间增长了12倍， 年复合增长率超过28%， 同期人寿险和财产险原保费收入年均增速分别为9.5%和11.

14、84%。 健康险保费收入在人身险当中的占比也从2010年的6.39%上升到至2020年的24.52%， 商业健康保险已成为我国保险行业发展的重要增长点。 与此同时， 商业健康保险理赔支出也在不断提升。 2020年健康保险赔付支出2921亿元， 十年间健康保险赔付支出年增长率达到27%以上， 保障能力提升显著1。伴随业务规模的高速增长， 商业健康保险的产品投放和供给模式也在转型， 积极响应国家建设多层次医疗保障体系的政策规划， 在保障范围、 保障深度和可保人群等方面都有所创新。 长期费率可调医疗险的监管规定出台后， 商业健康险市场迈出了保障长期化发展的步伐； 百万医疗产品不断迭代升级； “互联网

15、+” 、 “保险+健康” 、“管理式医疗” 、 药品PBM模式等领域也在快速发展过程中。潜力巨大， 存在产业化市场空间。 银保监会等部门联合发布的关于促进社会服务领域商业保险发展的意见中提出， 力争到2025年， 商业健康保险市场规模超2万亿元。 要达到这一目标， 意味着2021年起5年间， 商业健康保险市场要保持年增长率在19.8%以上， 机遇与挑战并存。 从保险密度和保险深度来看， 商业健康保险发展空间仍然巨大， 其基于支付角色串联医疗健康上下游生态主体， 预期将形成巨大的产业增长机会。但随着市场参与主体的增多、 商业健康保险产品突破医保目录限制、 向医保外延伸的风险敞口加大、 代理人渠道

16、人口红利不再、 保险机构积极转型升级等各种因素的叠加， 商业健康保险也开始出现高速增长放缓的现象， 发展面临的挑战同样严峻。产品形态同质， 差异化供给不足。 由于缺乏有效的目录类管控工具， 产品创新和服务升级难以深入。 我国商业健康保险产品目前主要集中在以定额赔付为特征的重疾险及以医疗费用赔付为特征的医疗险， 失能、 长期护理和医疗意外保险市场份额较小。 数据显示， 疾病保险保费贡献率达到70%2， 医疗保险基本以百万医疗为主， 其他险种占比极低。 中国保险行业协会2020年度商业健康保险发展形势调研报告-热销产品分报告数据显示， 保费最高的三款产品的保费收入在同类产品中占比的中位数为68%。

17、1 数据来源： 银保监会统计数据2 中国保险行业协会2020年度及2021年一季度商业健康保险发展形势调研报告微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删08当前， 国内险企在针对参保人的大人群管理上仍然处于粗放发展阶段， 还远未达到在中后台层面对大人群进行风险分层和分类触达的精细化管理， 难以针对性的开展精准干预， 这也导致了目前商业健康保险在产品责任上主要涵盖住院服务， 对于高频、 风险控制难度较高的门诊与慢病服务， 则缺少可量化的普适产品。产业合作深度较浅， 生态价值发挥有限。 健康保险是典型的管理型险种， 与医疗体系具有天然的内在联系。 与大健康生态上下

18、游深度关联、 实施专业化和精细化管理， 是健康保险业务经营的重要特征。 现行模式下， 由于保险行业和医疗医药产业架构之间的割裂， 保险机构长期只能担任事后理赔的角色， 其费用管控能力无法精准延伸至前期预防、 中期治疗、 后期康复等整个诊疗过程。 加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足， 其参与医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。 药企与商业健康保险融合的疗效险或针对单病种的特药险对产品限制较强， 业务销量有限； 保险机构缺少目录制定、 直付药店网络以及药品保险理赔相关的管理能力。商保赔付支出对卫生支出分摊作用有限。 从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看， 2020年赔

19、付率为35.74%， 仍有提升空间。 从卫生总费用来看， 2020年健康保险赔付支出占比仅4.04%， 虽然较历史已经有较大提高， 但与同样以社会保险为核心的英国、 德国（其商保支付占比为8%-10%）相比， 我国健康保险在医疗卫生领域的保障能力仍需进一步加强。（二） 未来发展的宏观价值与定位商业健康保险未来的发展定位不仅仅是着眼于保险业的自身发展， 更应该成为实现共同富裕、 推进 “健康中国2030” 、 深化医疗卫生体制改革、 健全多层次保障体系的重要组成部分。 商业健康保险应当具有助力健康中国建设、 推进医改深化等高度使命感， 定位于解决老百姓的多层次医疗保障需求、 促进健康产业发展，

20、以调整个人医疗卫生费用支出结构为目标， 才能真正做到行稳致远。一是成为健康中国的重要参与方。 在 “健康中国2030” 国家战略下， 商业健康保险一方面要以保障方的角色促进全民健康水平， 以提升全民健康为己任， 提供完善的、 惠及全人群、 覆盖全生命周期的健康保险保障； 另一方面要以支付方的角色促进健康相关产业的繁荣发展， 以特有的 “金融服务” 属性整合支付能力， 在健康产业链中成为融合医疗健康服务供需双方的枢纽位置。二是成为深化医改的重要推动方。 一是发挥更大的支付作用， 调整个人支出在医疗费用中的占比。 在2008年 “新医改元年” ， 个人支出占我国卫生总费用比例是40.4%， 202

21、0年这一数字下降到了27.7%； 在基本医保边界日益清晰的情况下， 降低个人支出占比将是商业健康保险的重要使命， 降低医保支付和个人支付压力不仅是商保之急，也符合医改的方向。 二是发挥健康风险管控能力， 推进 “以治病为中心” 向 “以健康为中心” 转变， 通过主动介入客户的风险管理过程， 在商业健康保险的服务中引入健康促进、 慢病管理、 疾病护理等健康管理手段， 将客户健康风险管理前置化， 从根源上提升健康保障。 三是成为医疗行为和医疗费用的管控方。 随着商业健康保险保费规模和保障作用的进一步扩大， 有助于更加丰富国家医疗费用支付结构， 为医疗市场增加新的医疗行为和医疗费用的管控方与支付方。

22、三是成为多层次保障体系的重要建设方和衔接方。 国家医保局成立以来， 在实现更有价值、 更有效率的医保管理与医保支付方面做了一系列的探索。 统一的待遇清单制度、 医保目录动态化调整机制、 集中带量采购范围的逐步扩大、 DRG等多元复合支付方式的实施， 大大提高了基本医保的支付效率和医保基金的可持续性。 商业健康保险微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删09作为基本医保的重要补充， 需要在多层次保障体系建设中发挥更大的作用， 满足民众日益多样化的医疗保障需求。 通过营造创新性、 多样化的医疗保障供给环境， 增强民众安全感的同时， 实现险企的高质量发展， 成为扩

23、大中等收入群体、 实现共同富裕的重要保障。 二、 商保目录和商保目录标准的价值商业健康保险在经营模式上的可持续发展， 离不开产品创新、 精细化风控、 医疗医药介入等方面的专业化。 保险机构对于医疗险的风险管控， 目前主要通过免赔额、 保额、 赔付比例、 参考医保目录、 医疗场景分类、 定点医院清单等方式进行控制。 但从满足参保人医疗需求的角度， 未来需要体系化的商保目录作为支撑， 进而实现更为精细化的保障责任界定与管理。国内外经验表明， 运用清单类的目录化管理模式， 是商业健康保险精细化管理的有效手段。 商保目录不仅能够支持保险机构对健康保险产品开展有效风控和管理， 更具有满足参保人差异化健康

24、保障需求、 填补基本医疗保障缺口、 提高医疗机构经营积极性和收入水平， 激活医药器械企业创新活力等多重功能。近年来部分地区和保险机构所探索的商保目录， 其形式、 运营效果各异。 随着特药险、 惠民保等产品普及， 商业健康保险药品目录正在从敞口式管理向精细化管理转变。 但在目录建立过程中也走了许多弯路， 包括数据缺失、医药行业知识匮乏等， 使得部分目录既无法满足参保人需求， 又无法保证供给的可持续性。本次课题旨在总结国内外目录经验的基础上， 分析目录可行的标准及其形式， 更好地发挥商保目录未来的价值。（一） 商保目录的概念与界定从广义来说， 商业健康保险的目录涉及到多个类型， 常见的有疾病保险的

25、疾病目录、 护理保险的服务目录， 以及医疗保险的药品目录、 耗材目录、 诊疗项目目录、 定点机构目录等。 中国保险行业协会组织制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范就是目录的一种表现形式， 其对重疾险的发展和规范起到了很大的促进作用。从我国基本医保的模式来看， 通过药品、 诊疗项目、 医疗服务设施 “三目录” 的形式， 明确了基本医疗保险的保障范围。 近年来国家药品目录谈判的成效逐年提升， 已经形成了较为成熟的医保药品目录谈判机制与动态调整机制。 国家医疗保障局于2021年6月研究起草了 医疗保障法（征求意见稿） ， 提出将探索建立高值耗材医保目录。 医保目录的建立和定期调整， 极大地提高了医保

26、基金的使用效率， 也为商业健康保险提供了一定的参考。商业健康保险同样需要通过 “目录” 的形式开展经营。 考虑到药品目录是保险机构目前最为关注的目录形式， 也是基本医保准入和更新机制最为完善的目录形式， 更适合作为商保目录研究与发展的切入点。 因此， 本次课题将聚焦商业医疗保险， 以药品目录为核心， 以部分高值耗材、 数字疗法、 创新技术等其他目录形式为辅， 研究商保目录对于商业医疗保险的价值和经验， 提出未来的发展模式。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删10（二） 商保目录助力健康保险长期高质量发展商保目录是商业健康保险精细化管理和创新增长的重要工具

27、， 对于商业健康保险的长期发展有重要的意义。首先， 开拓以民众为中心的商业模式， 满足多元化医疗偏好。 商业医疗保险长期缺少医疗费用支出的有效风险管控手段， 这也造成了产品形态一直无法在参保人群、 保障责任等方面取得实质性突破， 致使民众对于商业保险产生了 “有需求买不到， 无需求硬推销” 的印象。 通过建立药械目录， 对商业医疗保险的赔付范围、 发生率、 使用率、 费用分类进行更精细化的管控， 将对商业医疗保险在拓展覆盖人群和产品责任等方面起到极大的促进作用。 通过建立后端的商保目录精细化控费， 打开前端的承保限制， 可以让更多的民众获得保险保障； 通过对药械费用的精细化管控， 助力保险产品

28、向单病种保险、 带病体保险的实质性延伸。 同时， 创新药品、 创新医疗耗材和治疗方式的保障覆盖， 可以满足民众在基本医保之上更多的医疗需求偏好和对于高品质医疗服务的追求， 最大程度地尊重民众的 “消费者主权” 。其次， 通过药品供应管理， 打造药品福利管理模式。 商保目录不单是一份赔付清单， 也是就医管理、 药品评价、价值医疗能力的综合体现， 有助于提高保障价值与患者价值； 通过对保险赔付药品的目录化管理， 支付规则的引导， 建立配套的相关服务， 提高商业健康保险对医疗行为、 药品处方的介入管理， 加强医疗行为和医疗费用的管控， 促进药品福利管理和管理式医疗的形成。另外， 通过药品使用界定，

29、实现有效风控与精准定价。 通过建立目录的形式来提高商业保险的风控能力， 不仅是药品的议价采购， 更多的是通过目录这一形式对保险的赔付范围、 支付标准、 理赔规则等做更加精细化的管理与界定。 常见的目录形式如负面清单或正面清单， 都是通过将部分药品进行排除或者将部分药品进行纳入以及使用限制等措施， 来提高保险在药品支出方面的效益， 进而提高风控能力。（三） 商保目录对于医疗卫生体系的价值贡献从国外商业健康保险药品目录形成模式来看， 足够的支付规模、 保险对医疗行为和药店网络的介入水平、 精细化的药品赔付管理等医药险合作机制， 是建立商保目录重要依托。 建立商保目录， 也是保险行业深度参与医疗体制

30、改革、 提高管理式医疗能力的重要抓手。通过商保目录满足和厘清日益多样化的医疗保障需求， 与基本医保目录形成有机互补， 促进多层次保障融合。商保目录是商业健康保险基于保险合约明确权责和保障范围、 满足多样化的医疗保障需求的重要工具， 可覆盖民众的三大需求。 一是基本医保覆盖范围外的医疗服务需求。 近年来的医保目录谈判工作引起了社会的广泛关注， 这也说明老百姓对于药品保障的诉求。 在基本医保覆盖范围外， 仍存在临床需要、 患者需要的药品， 目前这部分费用仍以个人支付为主。 二是可能产生重大医疗费用的医疗保障需求。 对于部分罕见病、 高值药等保障呼声较高的产品， 以及许多创新型的新技术、 新方法如数

31、字疗法、 Car-T等， 短期内进入基本医保的难度较大。 对于这类可能产生重大医疗费用支出风险的人群、 疾病类型、 费用构成等可以通过制定商保目录形成明确的保障匹配。 三是差异性医疗服务保障需求。 随着中产阶层的不断扩大， 对医疗服务和医药产品的需求也更加多样化。与基本医保的待遇清单制度不同， 商业健康保险面向的客户与需求是多样化的。 市场上必然存在高、 中、 低等不微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删11同的市场层级、 价格区间、 产品定位的商业健康保险。 在DRG、 集中采购等一系列政策驱动下， 医保对于 “过度医疗” 管控效果明显提升， 但也潜在存

32、在着 “过少医疗” 的可能。 商业健康保险可以从保障参保人的多样化医疗服务需求入手， 在产品设计上将国家集采未中选但品牌度好、 患者有差异化需求的原研药品纳入商保目录， 同时通过限制单次额度， 限制支付范围 （急诊或合作药企的慢病治疗药品）等方式实现动态管理。通过商保目录助推 “医药险” 产业间融合发展， 打通产业深度合作通道， 满足生态各方创新发展诉求。 保险机构长期存在衔接医保与医疗卫生体系的强烈诉求。 商保目录的设计与应用过程， 也是实现医疗、 保险、 药企三者之间融合， 从而优化 “医药险” 生态闭环的过程。 对于医药行业， 助力制药企业实现创新准入。 商保目录提供医保外多元的准入路线

33、， 推动高品质、 创新型、 有一定溢价治疗手段的普及； 制定明确的商保准入规则和以医疗价值为导向、 以临床数据为基础的商保目录， 推动医药企业的持续创新和发展。 对于医疗行业， 助力医疗行业的升级发展与深化医改。 通过商保目录精细化的支付管理调动医院积极性， 满足患者需求的同时优化医院、 医生收入结构， 体现技术劳务价值， 引导医疗资源合理配置和长期发展； 通过商保准入促进新药新技术在临床更及时的推广与应用， 提高医院诊疗水平。（四） 目录标准的研究意义与方向目前市场上部分健康保险产品已存在的 “特药目录” 、 “赔付清单” 等， 是保险机构探索商保目录的有益实践， 但也存在很多问题。 例如，

34、 不同保险机构在设计产品时分别跟不同药企沟通测算数据， 数据质量参差不齐， 甚至无法支持有效精算定价； 由于目录选择对专业性要求较高， 部分保险产品的目录筛选规则缺少对于价值、 公平、 经济性的兼顾， 无法真正解决患者的疾病需求， 也难以满足保险机构自身的风控要求； 另外在保险行业内部并没有形成科学标准的建立方法， 对商保目录的认知较浅， 影响到商保目录在商业创新模式中的应用。 本次课题将通过分析国际上商保目录建立的实践案例， 结合国内 “类商保目录” 的探索经验， 尝试研究出国内商保目录及其标准的建设路径和发展方向。 课题聚焦的核心问题主要为：商保目录的必要性和动因。 包括希望通过商保目录解

35、决的问题和短中长期可能达成的目标。商保目录的建立时机与发展阶段。 从国际经验上分析商业健康保险形成商保目录的时间对应的商保的发展阶段， 提出指引。商保目录的表现形式。 包括正面清单、 负面清单等形式， 大目录、 小目录等目录覆盖范围， 以及具体的目录管理方法， 提供商保目录的多样化与精细化模式参考。商保目录的遴选机制。 包括参与方、 药品筛选标准、 原则等， 以及遴选过程中的卫生经济学方法与精算方法，为我国商保目录发展提供核心方法论上的参考。商保目录的制定标准。 关于商保目录标准的形式存在多种选择， 有行业统一目录、 部分产品类型的统一目录、以及保险机构独立设计目录等多种形式， 但无论何种目录

36、， 其管理方法、 呈现形式等方面均体现出一定程度的统一性与标准化。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删第二章实践与借鉴： 商保目录建立的国际经验研究微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删13国际经验研究可以提供两方面价值： 一是通过对国际上主要国家的商保目录进行梳理， 为我国商业健康保险目录的整体发展模式和路线提供经验借鉴； 二是吸取国际上商业健康保险在制作目录时的技术方法和管理手段，为国内制定商保目录提供参考。 一、 商业健康保险的定位和药品保障类型不同国家的社商保险定位， 决定了商业健康保险在本国的发展空间和保障

37、内容， 也决定了商保目录的主要模式。分析国际上主要国家的商保目录， 首先需要分析其医疗保障体系的模式与商保定位。（一） 社商合作模式与商保定位按照医保体系差异、 覆盖人群范围的不同， 国际上商业健康保险的人群定位主要有两种类型。 一类是补充型， 商保人群同时享有该国的公费医疗或社会保险， 商保的定位主要是医保范围外的补充或提升。 另一类是替代型，医保只覆盖少数特定人群， 商保作为主要补充（如美国） ， 或者是商保与医保法定涵盖不同的人群（如德国的高收入人群） 。从商保目录的角度出发， 补充型与替代型差异体现在， 补充型的商保， 需要考虑在医保的保障范围基础上做衔接， 探寻商保的补充形式和定位；

38、 替代型的商保属于医保的 “替代者” ， 不需要考虑医保的保障范围而做衔接，其保障责任设计一般优于医保。1. 以替代型为主的美国和德国（ 1 ）美国美国是世界上商业健康保险规模最大的国家， 其医疗保障体系也是以商保为主， 覆盖大约55%的人口（其中雇主险占比49%， 个人险占比6%） ； 其次为政府主导的Medicare计划和Medicaid计划， 分别覆盖约美国17%和18%人口； 另外2%人口的保障计划由美国军队所提供； 剩余约8%的人口不持有任何健康保险计划。 从赔款支出来看， 美国2016年健康保险总支出约2.4万亿美元， 其中商保支出占比48%， Medicare支出占比28%， M

39、edicaid占比24%3。在Medicare计划内部， 由CMS监督管理的PartA、 PartB， 和自愿参保、 商保公司与联邦签订合同并提供医疗保险服务的PartC（Medicare Advantage） ， 以及由商保公司运营、 个人自愿参加、 联邦予以赔付的PartD（处方药品补贴计划） 、 Medigap（补充保障） 之间， 实际上也形成了 “基本+补充” 的模式。 但是从更为广泛的覆盖人群来看，政府主导的Medicare和商业为主的雇主险分别覆盖不同的人群， 从这一角度出发， 美国商保主要属于医保的替代型。（2）德国德国在90%的人口参加法定医疗保险的情况下， 商业健康保险的参保

40、人群主要有两类： 一是税前年收入超过一定额度的人群， 他们可选择退出法定医疗保险而加入替代型商业医疗保险； 二是所有居民， 可以在参加法定医疗保险的基础上， 购买补充型商业医疗保险作为补充 （法定医疗保险为防止过度服务， 对服务程度有所限制） 。从产品多样性和发展的精细度等方面来看， 德国替代型商业健康保险相对德国的补充型商保具有更重要的研究价值。3 中国多层次医疗保障体系建设和国际经验研究报告海外国家经验借鉴 ， RDPAC、 PHIRDA微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删142. 以补充型为主的国家除美、 德以外的多数发达国家， 商业健康保险以补充

41、型为主， 但其模式有所不同。 商业健康保险需要和医保的保障范围进行衔接， 包括医保范围内的自付部分， 医保范围外的医疗费用， 更好的待遇项目和诊疗条件等。新加坡的补充型商保（Integrated Shield Plan， IP）是在政府指导下对全民医保（Medishield Life）的补充， 这类商保虽然由个人自愿购买， 但政府对于这类商保的保障范围有较为明确的界定； 英国、 澳大利亚等国的商业补充健康险则为完全市场化运作。 从保险保障范围上来看， 英国、 澳大利亚等国的保险责任以医保外的药品、 新型技术、 更好的服务、 更多的服务类型等为主， 荷兰等国家因其医保已经覆盖几乎全部药品， 商保

42、的补充则以医疗服务项目为主。各国商业健康保险均直接受到当地医保模式和人群覆盖度的影响， 商保需在医保的边界外寻找补充空间。（二） 医保目录形式以及药品覆盖范围1. 医保的正负面清单目录形式国外医保药品目录一般采用正面清单和负面清单形式。正面清单可以理解为类似我国医保目录的准入制， 如美国Medicare、 澳大利亚等， 采取正面清单的国家往往会有明确的药品准入制度， 如审批制、 谈判制等。负面清单常见的有英国、 德国等国家， 以排除法为主， 主要有两种类型， 一是药品类型的排除， 如德国将仅适用于轻微症状的药品、 低效药品、 保健药品和大部分非处方药品列入负面清单， 不予赔付； 二是具体药品的

43、排除，如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）会对新上市药品进行卫生经济学等方面的评估， 将性价比低的药品列入医保负面清单不给予赔付， 或者列入医保 “灰目录” 仅对特定疾病予以赔付。图表1： 德国医保支付负面清单类别排除医保支付时间药品举例使用于轻微症状的药品1983感冒药、 泻药及非抗真菌口腔药等无效益（inefcient）药品1991顺式疗法的药品、 草药等“life-style” 药品2004戒烟治疗用药、 减肥药及抑制胃口的药品等非处方药品（OTC drug）2004/2. 各国医

44、保对药品覆盖范围的区别德国、 荷兰等国家除了草药以及部分疗效不确定的药品外， 其余药品均可纳入医保赔付， 几乎可以做到上市药品的全覆盖。 而以英国、 澳大利亚为代表的国家， 其医保目录虽然已经覆盖了大多数药品， 但是仍然在医保准入阶段对于部分药品会有排除政策， 这为商保提供更为广泛的药品保障提供了空间。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删15（三） 商保在药品保障方面对医保的补充替代作用商业健康保险在药品方面的保障可以分为以下三种类型。1.替代服务项目和药品目录： 德国、 美国等国家， 商业健康保险定位为替代型， 商保的定位主要是提供替代服务项目和药品目

45、录。2.补充服务项目和药品缺口： 英国、 澳大利亚等国家， 其医保存在一定的药品保障缺口， 商保的定位主要是补充服务项目和药品目录。3.补充服务项目缺口： 荷兰、 日本等国家， 其医保对于药品的保障已经较为充分， 商保不需要在药品方面承担过多的责任， 所以当地商保的主要定位是补充服务项目缺口。图表2： 各国商保定位与社商衔接模式国家医保目录医保药品商保定位社商衔接德国负面清单接近全覆盖替代型为主， 补充型为辅替代服务项目和药品目录美国正面清单存在部分缺口替代型替代服务项目和药品目录英国负面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口澳大利亚正面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口新加坡

46、目前无， 2022年后正面清单2022年后存在门诊目录缺口补充型（政商合作）补充服务项目缺口补充型（高端补充）补充药品和服务项目缺口荷兰正面清单接近全覆盖补充型保险机构承保并运营法定和额外的医疗服务项目日本正面清单接近全覆盖补充型补充自费和先进医疗服务缺口 二、 各国商保目录的主要模式（一） 德国456： 由行业协会主导建立的商保目录1. 目录的形成逻辑德国没有社会医疗保险赔付药品正面清单， 原则上所有处方药只要获准进入市场就自动纳入医保赔付范围。 仅适用于轻微症状的药品、 低效药品、 保健药品和大部分非处方药品列入负面目录， 不予赔付。 新药在上市6个月内与联邦联合委员会（G-BA）进行额外

47、效益评估与价格谈判。 德国医保的管理机构全国法定健康保险基金协会（GKV）和各制药公司确定医保支付标准。 仿制药药品按活性成分被分组定额， 药品的定额组决定了法定医疗4 德国医保（中）| 大开眼界的医保治理模式与控费 “杀手锏”5 创新药专题报告： 从药物经济学看创新药定价逻辑的重塑 - 热点资讯 - 未来智库 ()6 德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究_联邦 ()微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删16保险基金向一组含有相应活性成分（即所谓的固定金额组）的药品支付的最高金额； 创新药则是基于药企自行设定的原始价格协商折扣赔付金额。在此过程中， 德

48、国商保的行业协会私人健康保险协会（PKV） ， 代表保险机构同步参与评估。 在医保负面清单的基础上， 商保同样采取负面清单 （排除法）的形式， 但评估过程存在差异：一是商保的负面清单更少； 二是商保对创新药赔付更多， 使用更快。 德国医保存在创新药的额外效益评估， 并与药企协商赔付价格， 同时存在审核时间和流程上的限制。 而商业健康保险的投保人通常比法定医疗保险投保人能更快获得创新药物， 因为在私人医疗保险中， 最重要的是治疗的必要性， 无论是否有另一种更便宜的药物可用， 都将在合同约定的框架内赔付所有针对治疗有使用必要的药物。 三是仿制药赔付更好。 德国医保根据药品定额组和价格参照体系定价，

49、 而商保则会商定药品定额组之外的赔付金额。图表3： 德国医保目录与商保目录的差异负面清单排除轻微症状、无效益等类别药品，其他药品上市默认进入医保创新药评估额外效益评估药企与GKV协商报销价格存在审核时间、流程的限制仿制药评估根据药品定额组和价格参照体系定价价格管制工具，不对处方构成限制或排斥负面清单部分医保排除的药品可进入商保报销（如草药类）创新药评估PKV协会同步参与制药企业进行药品折扣谈判患者更快速、简易审核的使用到创新药物仿制药评估PKV协会同步参与评估，商定药品定额组之外的报销金额医保基金协会（GKV）商保行业协会（PKV）联邦联合委员会（G-BA）新药上市6个月内与G-BA进行额外效

50、益评估和谈判 PKV代表保险公司同步参与药品评估总体来说， 德国在医保已经采取负面清单之后， 仍能做到对几乎所有药品进行医保赔付。 德国的商保目录特点在于， 同样是负面清单为主， 但是有更少的排除项， 并且对于负面清单以外的药品有更高的赔付金额和更少的使用限制， 其药品目录及相关评估过程， 主要用于明确药品在商保的采购价格和支付金额。2. 社商目录机制与规则（ 1 ）社商保障服务差异相较于法定医疗保险， 德国商业医疗保险对于投保人有以下优势： 一是提供较高待遇， 投保人可以得到费用较高的主任医师的诊治； 二是增加待遇项目， 商业健康保险投保人可赔付眼镜费用、 镶牙费和住院单人间费用等； 三是方

51、便投保人就近治疗， 法定医疗保险病人需经过门诊医生转诊才会被安排住院治疗， 而商业健康保险投保人可以直接到公立医疗机构或费用较高的私人医疗机构诊治。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删17（2） 医保目录机制与规则法定医疗保险的负面清单主要包含三类药品： 部分OTC药品、 轻微不适的治疗药品和生活方式药品。自2004年1月1日起， 非处方药一般不包括在赔付范围内， 但也有两个例外： 12岁以下儿童或18岁以下有发育障碍的青少年； 被公认为标准治疗严重疾病的特定非处方药。 在医药产品指南的附录一 “OTC概述” 中， G-BA规定了46条规则来确定哪些OT

52、C药物被认为是治疗严重疾病的标准疗法， 可以由签约医生作为有理由的例外开处方， 例如仅用于治疗与肿瘤疾病、 巨结肠等疾病有关的泻药、 在冠心病、 心肌梗塞和中风术后护理中作为血小板聚集抑制剂的乙酰水杨酸、 用于治疗痴呆症的银杏叶提取物等。其次， 用于治疗轻微疾病的药品同样被排除在赔付范围之外。 这同样适用于并非旨在治疗疾病而只是为了改善生活质量的 “生活方式药物” 。 因为这些药物服务于满足个人需求或增强自尊， 不是或不专门用于治疗疾病， 而是用于治疗仅由于自然衰老过程导致的结果， 并且在医学上没有必要。 G-BA在医药产品指南的附录二中， 规定用于减肥、 性功能障碍、 增加性欲、 尼古丁成瘾

53、、 改善头发生长、 拉皮等药品不得作为法定医疗保险的福利而开具处方。对于仿制药， 德国医保引入价格参照体系， 药品按活性成分被分组定额， 一般将这些药品当前价格的50分位数作为最高支付限价。 药企可以将价格定在最高支付限价之上， 两者的差价由患者支付， 由于这将影响药品销售， 大多数药企都将价格定在限价以下。 药品定额组是纯粹的价格管制工具， 不对处方构成限制或排斥。含有受专利保护的活性成分的药物不会被归入定额组， 对于新药和专利药， 在新药上市后三个月内， G-BA的法定任务是在所有新批准的具有新活性成分的药物进入市场后立即对其进行额外效益评估。 对于已证明具有额外效益的药物， 在六个月内，

54、 全国法定健康保险基金协（GKV）会和各制药公司基于药企自行设定的原始价格协商折扣赔付金额， 协商不成的， 由仲裁委员会按照欧盟标准决定赔付金额。虽然德国的社会保险采取负面清单的模式， 但G-BA依然会对药品的支付价格进行评估与价格谈判， 采用定额组、 额外效益评估等价格管理形式。 如果新药与适当的对照疗法相比没有额外的价值， 可以将该药品转到定额系统， 如果不能分配到定额组， 也可以约定赔付金额， 但每年的费用不高于对照组的费用。（3） 商保目录机制与价值商保目录实际上是PKV代表其会员公司（各商业健康保险机构）与制药企业进行药品折扣谈判， 其涉及的范围主要是G-BA谈判中未被分配到固定金额

55、组的药物。德国的健康保险行业具有高度自治的特点， 商业健康保险机构均为健康保险协会的会员， 行业协会代表成员公司与医疗机构、 制药企业等进行谈判， 对医疗服务价格、 药品折扣进行调节， 控制商业健康保险的药品费用支出。 PKV不仅扮演行业自律、 沟通交流、 培训教育、 数据统计的角色， 维护整个行业的权益， 同时还代表所有会员微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删18公司与医院、 医师、 药厂等相关利益主体就服务标准和质量、 医疗服务价格、 药品折扣进行谈判， 以避免单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。 比如， 对健康保险投保人的医疗费用标准就由德国商

56、业健康保险协会和德国医生协会、 医院协会谈判确定。商业健康保险协会商定医药产品时， 追求便利性、 质量和经济效率， 其调整是动态的， 与新药上市的速度相匹配。 商业健康保险协会可以与制药公司就药品赔付及被保险人的药品供应达成协议， 特别是可以商定与数量相关的降价幅度、 年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额， 还可以就赔付金额商定额外的折扣。德国商保目录的整体机制和定价规则可以为医药创新提供快速且更高的资金支持， 商业健康保险成为了医药创新的驱动力。 随着人口老龄化和慢性病高发， 法定健康保险的资金紧张使得门诊医疗状况明显恶化。 但商业健康保险为医生带来了可观的收入， 有利

57、于医疗机构投资先进的仪器设备以及医疗创新， 保证了商业健康保险的良性运转。 德国商保目录为商保的市场地位奠定了坚实的基础， 提供了与法定健康保险既竞争又互补的市场定位7。（二） 美国： 高度市场化构建的商保目录体系1. 目录的形成逻辑美国采用的是由保险机构、 美国药品福利管理（PBM）公司自行制定目录的模式， 同时将药品目录与药品服务绑定， 具有多样性、 精细化的特点。美国的商业健康保险基于替代型模式， 需要提供相关服务项目和药品， 所以美国的商保包含各类产品的药品目录。 这些目录初期主要由保险机构自行设计， 但随着PBM行业的发展， 各PBM公司从其业务发展的角度， 会将药品零售渠道的处方审

58、核权和健康保险的药品目录都掌握在自己手中。 当前美国最大的三家PBM服务商的业务规模已经占据了市场总量的70%。 因此， 美国许多药品目录的设计方主要是PBM公司， 这些公司会将其设计的目录匹配到相关合作的保险机构或保险产品上。（ 1 ）多样化形态美国作为全球最大的商业健康保险市场， 其产品的分类也十分复杂， 所以保险机构或PBM公司往往会具备全量的药品信息， 按照保险产品分类或价格区间， 匹配成不同的药品目录。以旗下同时有保险机构和PBM公司的联合健康集团为例， 其官网上公示了明确的处方药清单， 供参保人根据自身购买的保险产品来查询具体的药品保障。 但保险机构的处方药清单并不是所有保险产品完

59、全一致， 而是根据产品类型分多个维度。一是面向不同客群的保险产品提供不同的目录， 如个人健康保险、 小型公司、 大型公司等， 这主要是因为不同客群的标准保险条款往往会有不同的价格区间和定位， 对应的目录也不尽相同。7 商业健康保险在德国医保体系中的定位与策略及其借鉴意义邵晓军微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删19图表4： 美国联合健康保险针对不同客户群的药品目录分类二是会根据不同州郡和地区设置不同的目录版本， 这主要是因为保险机构在不同地区会有不同的药品协议价格和供销渠道。图表5： 美国联合健康保险针对不同区域客户的药品目录分类微信公众号-今日保条-搜

60、集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删20三是会根据不同的产品价格区间和定位设计不同的目录， 如联合健康的标准处方药清单中， 有 “优势” 、 “传统” 、 “基本” 等清单类型， 每一个类型都对应着不同定位的保险产品。 例如， “优势” 清单对应UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan, River Valley medical plans等保险产品， “基本” 清单对应 UnitedHealthcare, All Savers, Go

61、lden Rule, Neighborhood Health Plan, River Valley等保险产品。（2）精细化管理每一种商保目录都对应一个正面清单， 清单往往涵盖一千种以上的处方药品， 并会对药品限制到商品名， 一般每年更新二至三次。尽管存在着非常繁多的药品目录， 但是联合健康依然将每一个目录内的药品都做了具体的使用限制。 下图为目录的具体形式示例：图表6： 美国联合健康保险药品目录示例8药品名 （镇痛剂-治疗疼痛的药物）药品分层要求与限制acetaminophen-codeine1acetaminophen-codeine #21acetaminophen-codeine #31

62、acetaminophen-codeine #41apap-caf-dihydrocodeine oral capsule4QLapap-caf-dihydrocodeine oral tablet1QLbac1QLBELBUCA3PA, QLbutalbital-apap-cafeine oral capsule 50-300-40 mg3QLbutalbital-apap-cafeine oral capsule 50-325-40 mg1QLbutalbital-apap-cafeine oral tablet1QLCONZIPEQLDILAUDID ORAL4DURAGESIC-100

63、EPA, ST, QLDURAGESIC-12EPA, ST, QLDURAGESIC-25EPA, ST, QLDURAGESIC-50EPA, ST, QLDURAGESIC-75EPA, ST, QL8 资料来源： https:/ 该目录对药品的界定主要分为三类：一是对药品的商品名和计量做界定， 明确具体赔付的药品。二是对每一个药品做分层管理。 分层管理是美国药品目录的典型模式。 以下图为例， 为了降低成本， 一般会将药品分为3-5个层次， 不同层次的主要差异在费用的不同， 通常较低级别的药物比较高级别的药物花费更少， 并且每个计划都可以按不同的方式划分层级。 例如下图中展示的4层分类主

64、要应用在集团企业客户产品， 对于部分小企业或低价产品， 会取消第4层药品的覆盖， 只覆盖前3层。 第1层最低共付额： 大多数通用处方药 第2层中等自付额： 首选品牌处方药 第3层更高的共付额： 非首选品牌处方药 第4层（专业等级）最高的共付额： 非常昂贵的处方药图表7： 美国联合健康保险分层级赔付示例药物层包括提示第1层$低成本提供最高总价值的药物。 主要是仿制药， 也可能包括一些品牌药。以最低的自付费用使用第1级药物。第2和3层$中档成本提供良好整体价值的药物。 品牌药和仿制药的混合体。使用第2级或第3级药物， 而不是第4级药物，以帮助降低您的自付费用。第4层$最高成本提供最低总价值的药物。

65、 主要是品牌药， 也有一些仿制药。许多第4层药物在第1、 2或3层中有更低成本的选择。 询问您的医生它们是否适合您。三是对每一个药品具体的使用进行约定。 其中最为常见的是PA（事先授权， Prior Authorization） ， 即在开具相关处方之前， 医师需要向管理机构说明患者用药在医学上的必要性， 并经过批准。 还有ST（阶梯疗法， Step Therapy） ， 即要求参保人在接受某些治疗时， 先采用成本较低且已对相似病情患者起作用的药品， 若无效， 则由医师说明使用其他药品的必要性， 再经审批使用费用更高的药品。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台

66、，侵删22图表8： 美国联合健康保险要求与限制示例药品目录信息在此药物清单中， 某些药物旁边标有字母， 以帮助您了解哪些药物可能有承保要求或限制。 您的福利计划规定了如何为您承保这些药物。E在康涅狄格州、 新泽西州和纽约州可能会被排除在承保范围之外或需要事先授权 （在新泽西州称为FirstStart）提供并涵盖较低成本的选项。H医疗改革预防这种药物是医疗改革预防福利的一部分， 您无需额外付费即可获得。H-PA事先授权的医疗改革预防-可能是医疗改革预防的一部分， 如果符合事先授权标准， 您无需支付额外费用。PA事先授权 （有时称为预先认证）3要求您的医生提供有关您服用药物的原因的信息， 以确定您

67、的计划如何承保该药物。QL数量限制指定每次共付额或在定义的时间段内承保的最大药物数量。RS补充和节省计划当您按规定按时补充处方时， 可以节省共付额。 计划资格可能会有所不同。SP特殊药物特殊药物治疗复杂或罕见的疾病， 可能需要特殊的储存和处理。 您可能需要从专业药房购买这些药物。ST阶梯疗法（在新泽西州称为 “首次开始” ）需要事先授权， 并且可能要求您在申请的药物获得承保之前尝试一种或多种其他药物。总体来说， 美国商保目录是完全的市场化运作， 由于其建立时间较长， 已经形成了一定的行业共识和规范， 所以各家公司在药物分层、 事先授权、 分步治疗等管理方式上也基本相同， 只是在具体的药品上会因

68、为不同公司的药品谈判协议等而有所不同。2. 美国 Medicare 系统内的商保经办美国Medicare中作为处方药保障计划的PartD， 拥有明确的处方集， 并且往往会采用事先授权清单、 阶梯疗法清单等形式来限制价格较高药品的使用， 引导使用处方集内的首选药品。 在精细化管理和药品使用限制的方式上， Medicare PartD的商保经办管理模式与美国雇主险等完全商业化的保险产品有很大程度上的相似之处。（三） 英国： 基于 NHS 基础的正负面清单机制1. 目录的形成逻辑英国的商保定位在保障NHS以外的诊疗项目等内容， 提供更加优质快捷的服务。 目前覆盖约10%的人口 （这些人群也同时享有N

69、HS服务 ） ， 无行业统一目录， 目录为各保险机构各自制定。在目录构成上， 由于NHS已经覆盖绝大多数药品， 商保一般会进一步扩大药品覆盖范围， 包括NHS未纳入的先进治疗药品， 主要为负面清单排除法与正面清单使用限制的形式。负面清单： 将部分不符合规定的药品类型排除， 但排除范围比NHS小， 部分NHS未纳入但符合临床证据的药物可以商保赔付。正面清单： 针对部分先进的治疗方法（Car-T）和特殊药物（肿瘤药）采取正向清单管理， 不过会受到疾病种类和预先授权的限制。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删232. 代表性案例研究（ 1 ）BUPA商保目录英

70、国商业健康保险机构头部效应明显， 前五大健康险公司占据市场90%以上份额， 最大的BUPA占据市场40%以上份额， 其商保目录具有较强的代表性， 相对于NHS药品， 拓展内容主要体现在四种方面：一是对牙科、 心理等诊疗项目的扩展， 对应的药品也列入了赔付范围内。二是对癌症等重大疾病的扩展， BUPA强调癌症治疗费用全部赔付、 不限时间与金额 （paid in full） 。 相比于NHS对部分癌症药物的排除、 部分药品申请流程的繁琐和时间较长， BUPA在癌症费用上有更为全面的保障。三是负面清单的缩小， BUPA的负面清单相比NHS的负面清单会更小， 部分NHS未纳入但符合临床证据的药物也可以

71、在BUPA保险中进行赔付。四是在纳入更多药品保障的同时， 通过正向清单对部分价格较贵的先进治疗方法和特殊药物做疾病种类和预先授权的限制。 例如， 对10余种特殊治疗方法限制使用范围和预先申请， 对998种特殊药品限制癌症与预先申请。（2）BUPA目录管控方式从下图可以看出， BUPA的药品目录主要从四个方面进行管理。 一个药品名称， 具体限制到商品名； 二是计量， 结合商品名可以明确到具体药品； 三是仅限癌症， 这是基于BUPA强调癌症治疗费用全部赔付， 所以部分药品仅限在癌症治疗中赔付； 四是预先申请， 会对部分高额药品做预先申请和审批的限制。图表9： 英国BUPA公司药品目录示例Bupa编

72、码通用名 (品牌名)剂量、 配方和包装尺寸仅限癌症需要授权AD001abciximab (ReoPro)2mg/mL - 5mL vial injectionNoYesAD002aldesleukin (Interleukin-2) (Proleukin)18million iu vial - powder for reconstitutionYesYesAD006alteplase (Actilyse)Powder for reconstitution - 20mg (11.6 million units)/vialNoYesAD007alteplase (Actilyse)50 mg (2

73、9 million units)/vial injectionNoYesAD008alteplase (Actilyse)10 mg (5.8 million units)/vial injectionNoYesAD010amphotericin (AmBisome)50mg vial powder for reconstitutionNoYesAD011amsacrine (Amsidine)1.5mL (75mg) ampoule and 13.5mL diluent vialYesYesAD012anagrelide (Xagrid)100 x 500 mcg capsulesYesYe

74、sAD013anastrozole (Arimidex)28 x 1mg tabletsYesYesAD014aprepitant (Emend)2 x 80mg capsulesYesYesAD015aprepitant (Emend)5 x 125mg capsulesYesYes总体来说， 英国商保目录的技术逻辑与美国类似， 同样是由保险机构进行市场化制定。 但是英国的商保属于医保基础上的补充型， 所以对于药品目录的设计， 需要考虑优于医保并在医保的基础上做补充衔接。 从BUPA的药品目录中也可以看出， 由于其补充型特点， 其多样化和精细化管理方式要弱于美国。微信公众号-今日保条-搜集整

75、理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删24（四） 新加坡： 正在经历目录从无到有的过程1. 新加坡终身健保和补充保险所有的新加坡公民和永久居民， 都在新加坡的全民医保终身健保（Medishield Life）计划下受保。 终身健保提供最基本的医药保障， 出发点是让病患能负担住在政府医院B2或C级病房的大部分住院费用， 通过区分诊疗项目和服务类型， 来制定免赔额和赔付上限。在全民终身健保的基础上， 约68%的人群同时购买了Integrated Shield Plan（IP）补充保险。 IP定位为补充医保，受政府指导， 由7家有资质的保险机构运营， 不同保险机构的产品形态大体相似， 只是

76、在保障程度、 定点机构和费率上略有差异。 IP覆盖B1级、 A级病房、 私立医院治疗费用， 目前没有专门的药品目录。2. Medishield Life 将于2022 年 9月执行门诊药品正面清单受医保基金支付增长影响， 全民终身健保将从2022年9月开始执行275种门诊药品正面清单， 不同药品分别设赔付金额。 除门诊药品以外的其他住院药品、 出院诊疗项目等仍按照此前的整体服务项目赔付上限支付。3. Integrated Shield Plan 预计将于2023 年执行与医保相同的门诊药品正面清单在新加坡医保门诊药品清单的相关文件中， 医保执行理事会也提出， “建议卫生部和保险机构考虑进行类似

77、的转变， 以更好地管理快速增长的癌症药物支出” 。 预计IP也将于2023年4月开始在门诊药品上实行相同的275种药品正面清单。 IP药品目录与医保目录相同， 差异体现在赔付金额、 医院等级上。新加坡在医保目录执行前， 是根据不同的诊疗方式明确医保的支付上限。 在执行正面清单后， 对275种药品将分别设置月支付上限。 例如， 吉泰瑞（通用名： 阿法替尼）的月支付上限为600新币， 而BTK抑制剂Calquence（通用名： Acalabrutinib阿卡替尼）的月支付上限则为2000新币。图表10： 新加坡-医保目录执行前Inpatient/Day SurgeryClaim limitsDai

78、ly Ward and Treatment Changes- Normal Ward$800 per day- Intensive Care Unit Ward$2,200 per dayOutpatient TreatmentChemotherapy for Cancer$3,000 per monthRadiotherapy for Cancer- External (Except Hemi-Body)$300 per treatment- Brachytherapy$500 per treatment- Hemi-Body$900 per treatment- Stereotactic$

79、1,800 per treatment微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删25图表11： 新加坡-执行正面清单后Active Ingredient(s)Dosage Form(s) and Strength(s)Brand(s)Clinical IndicationSubsidy ClassMediShield Life Claim Limit per month(s)MediSave Withdrawal Limit per month(s)AbemaciclibAbemaciclib tablet (50 mg, 100mg, 150mg)Verze

80、nioAbemaciclib in combination with an aromatase inhibitor as initial endocrine-based therapy for HR positive, HER2 negative, advanced or metastatic breast cancer.MAF800600AbemaciclibAbemaciclib tablet (50 mg, 100mg, 150mg)VerzenioAbemaciclib in combination with fulvestrant for treating HR positive,

81、HER2 negative, advanced or metastatic breast cancer in patients who have received prior endocrine therapy.MAF800600AbirateroneAbiraterone tablet (250 mg)-For cancer treatment.SDL (Abiranat)400600AcalabrutinibAcalabrutinib capsule (100 mg)CalquenceMonotherapy for previously untreated chronic lymphocy

82、tic leukemia (CCL) or small lymphocytic lymphoma (SLL) in patients who are unsuitable for fudarabine-based therapy.MAF2000600AcalabrutinibAcalabrutinib capsule (100 mg)CalquenceAcalabrutinib in combination with obinutuzumab for previously untreated chronic lymphocytic leukemia (CCL) or small lymphoc

83、ytic lymphoma (SLL) in patients who are unsuitable for fudarabine-based therapy.No Subsidy2000600AcalabrutinibAcalabrutinib capsule (100 mg)CalquenceMonotherapy for chronic lymphocytic leukemia (CCL) or small lymphocytic lymphoma (SLL) in patients who have received at least one prior therapy.MAF2000

84、600AcalabrutinibAcalabrutinib capsule (100 mg)CalquenceTreatment of adults with mantle cell lymphoma (MCL) who have received at least one prior therapy.MAF2000600AfatinibAfatinib tablet (20 mg, 30mg, 40mg)GiotrifTreatment of locally advanced or metastatic EGFR mutation positive non-small cell lung c

85、ancer.MAF6006004. Rider 等高端保险产品不受医保目录限制新加坡保障体系中定位更高端的Rider和其他高端保险不受医保正面清单限制。 Rider同样由7家保险机构运营，但是不受政府指导和方案限制； 定位和价格较IP更高端， 可以赔付IP免赔额、 支付上限以上的费用。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删26图表12： 各国商保目录的主要形式对比国家医保目录医保 药品商保产品商保药品目录商保定位*社商衔接有/无 建立主体目录形式目录 主要作用遴选机制药品类型德国负面清单接近全覆盖替代型/补充型替代服务项目和药品目录有商业健康保险协会和联邦

86、医师协会负面清单(排除法)价格谈判保险行业协会与药企谈判除负面清单以外的药品美国正面清单存在部分缺口替代型/补充型替代服务项目和药品目录有保险机构和PBM公司正面清单价格谈判+精细化管理PBM公司与药企谈判千余种常用处方药(含品牌药与仿制药)英国负面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口有保险机构负面清单(排除法)+正面清单(使用限制)精细化管理保险机构自主选择与评估千余种常用处方药(含品牌药与仿制药)澳大利亚正面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口有保险机构负面清单(排除法)+正面清单(使用限制)精细化管理保险机构自主选择与评估千余种常用处方药(含品牌药与仿制药)新加坡2022

87、年后正面清单2022年后存在门诊目录缺口补充型（政商合作）补充服务项目缺口2023年后有政府指导预计2023年后正面清单价格谈判+精细化管理政府与药企谈判275种门诊肿瘤药补充型（高端补充）补充药品和服务项目缺口无无无荷兰正面清单接近全覆盖补充型商保承保并运营法定和额外的医疗服务项目无无无日本正面清单接近全覆盖补充型补充自费和先进医疗服务缺口无无无微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删27 三、 商保目录国际经验小结（一） 目录是商业健康保险精细化管理的重要依托从主要国家的商业健康保险发展历程来看， 只要存在未被满足的药品保障需求和空间， 经过多年的发展，

88、 商保产品中都会出现各种形式的药品清单或其他商保目录。 商保目录的建立往往有两个核心动因， 一是精细化管理，通过对目录内的药品分别设立支付标准、 使用限制等方式， 达到有效风控的目标； 二是药品价格谈判， 依托保险行业的市场体量对药品价格进行谈判或管理， 从而形成供应链的成本节约。 不过值得注意的是， 精细化管理的价值体现在了绝大多数目录上， 但药品价格谈判需要考虑到不同保险的体量和议价权的差异， 在不同国家和不同保险产品上体现的程度与价值有所不同。我国商业健康保险经过十多年的快速发展， 市场规模已经接近万亿元， 但同时也面临着市场竞争不断加剧、 医疗费用向医保外延伸后风险敞口不断加大、 可持

89、续盈利模式一直未能形成等问题。 如何打开增量市场， 突破 “保健康” 的瓶颈， 实现保障内容的实质性扩展， 是商保后续发展要解决的重要问题， 而商保目录无疑将成为商业健康保险发展至下一阶段的重要基础之一。（二） 目录的出现时机与医保成熟度呈正相关关系从国际经验可以看出， 主要国家商保目录的建立时间均与当地医保目录形成时间匹配。 在当地医保具备较为清晰的赔付边界和准入标准的情况下， 无论是居民对于医保外产品的需求， 还是商保的发展定位、 医药行业的社商准入策略都有了较为清晰的界定， 商业健康保险对于建立商保目录的方向和机制也有了更为明确的方向。随着我国基本医保制度的不断完善， 特别是国家医保药品

90、集采机制的建立健全， 医保药品目录已经具备了较为明确的药品准入流程、 动态调整机制和支付标准等。 虽然在药品准入价格范围、 卫生经济学评价等方面的量化指标尚需进一步优化和深化， 但基本医保对于药品的覆盖能力和谈判力度， 已经有了很大的提升。 随着医保待遇清单政策的落实， 建立商业健康保险目录的时机已经成熟。（三） 制定商保目录需要统一指导与差异化定制并存商保目录的订立主要呈现出三种形式：一是保险行业统一目录， 典型国家为德国。 德国PKV代表各商业健康保险机构形成统一的商保目录， 并代表会员公司参与药品价格谈判。二是政府或行业协会对于部分商保做目录制定或指导。 如新加坡政府会对其与医保相衔接的

91、补充型商保IP的保障责任做统一指导， 新加坡7家有资质的保险机构运营的IP保险， 保障责任基本相同， 其目录也相应的保持一致， 保险产品之间的差异体现在了理赔时效等服务上。 美国的Medicare保险， 其基本层PartA、 PartB为政府运微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删28营， 对住院药品有一定的覆盖； PartD为门诊药品责任， 由保险机构运营， 参保人额外付费购买， 但因为同样属于Medicare的一部分， 联邦政府对于Medicare的药品目录也有统一的界定。 但是， 新加坡、 美国受政府指导的保险之外的其他中高端市场化保险产品， 其目录

92、的制定权取决于保险机构自身对产品的设计。三是保险机构根据保险产品自行制定药品目录， 英国、 澳大利亚等国家均是由保险机构根据产品自行设计目录，美国的雇主险等纯商业运作的保险， 除了保险机构制定目录之外， 很多产品也将目录制定权交给PBM公司来做专业化设计。（四） 目录的多样性和精细化可有效支撑供需平衡从国际经验来看， 商保目录尤其是正面清单具有较为精细和全面的目录管理模式。 一是目录内药品数量较多。以美国、 英国的药品目录为例， 其正面清单内的药品均为千种药品以上。 药品数量越多， 对参保人保障的覆盖便越全面。 二是目录内药品类型较为全面。 从诊疗方式上看， 包含了门诊药品和住院药品； 从药品

93、类型上看， 包含了肿瘤特药、 慢性病药品等多种需求较大的处方药类型， 同时部分目录还会包含药品之外的一些医疗器械、 数字疗法等创新疗法和技术等。 三是目录的精细化管理。 商保目录不只是药品赔付范围的清单式列举， 许多药品往往包含该通用名下的多个品牌药、 仿制药， 并设定不同的赔付比例或价格， 供参保人选择和保险机构进行管理。 同时会对清单内的每个药品做使用流程、 预先申请、 分类赔付比例等方面的限制或管理。图表13： 国际上常见的商保目录精细化管理方法常见方法主要内容应用地区药品分层一般会对药品做3-5个层次的分类， 不同分层的差异主要在费用的不同， 通常较低级别的药物比较高级别的患者花费更少

94、。美国等事先授权要求医生提供有关患者服用药物的原因的信息， 以确定患者的计划如何承保该药物。美国、 英国等数量限制指定每次共付额或在定义的时间段内承保的最大药物数量。美国、 英国等特殊药物特殊药物治疗复杂或罕见的疾病， 可能需要特殊的储存和处理。 患者可能需要从专业药房购买这些药物。美国、 英国等阶梯疗法需要事先授权， 并且可能要求患者在申请的药物获得承保之前尝试一种或多种其他药物。美国、 英国等多学科小组批准药品使用前需要向保险机构申请， 保险机构对于患者是否适合及必要使用该药品组建多学科小组进行审批。英国等定额组针对同样化学成分的药品分别设定定额组， 明确赔付金额。德国等分产品赔付上限针对

95、每个目录内的药品分别设置不同的月度/年度赔付上限。新加坡等年龄限制某些药物只有在患者处于特定的年龄范围内才会得到保障。美国等微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删29在同等赔付支出情况下， 精细化管理有利于商保目录尽可能多地扩大目录药品的范围。 以美国联合健康保险的药品目录为例（图表14） ， 对于 “糖尿病非胰岛素制剂” 类药品， 如最为常见的二甲双胍药品， 就纳入了多种不同商品名、 计量的药品， 而针对不同的仿制药、 品牌药， 根据价格等因素， 设置了1-4不同的赔付比例分层， 还做了事先授权、 阶梯疗法、 数量限制等不同的要求与限制。 这既满足了参保

96、人对于不同价位药品的需求， 同时通过不同药品的使用限制方式， 保证了保险产品整体的可盈利性。图表14： 美国联合健康目录中对于糖尿病药品的赔付示例药品名分层要求和限制GLUCOTROL XL4GLUMETZAEPAglyburide oral1glyburide-metformin1GLYXAMBI2ST, QLGVOKE HYPOPEN 1-PACK2QLGVOKE HYPOPEN 2-PACK2QLGVOKE PFS2QLJANUVIAEST, QLJARDIANCE2ST, QLJENTADUETO XR2QLKAZANO2QLKOMBIGLYZE XR2QLmetformin hcl

97、er1metformin hcl er (mod)EPAmetformin hcl er (osm)EPAmetformin hcl oral solution3metformin hcl oral tablet1（五） 明确的价值评估准入体系是目录有效性的保障从国际经验上看， 商保目录的建立过程都需要较为明确的药物经济学或药物价值的评估体系， 结合保险机构对保险产品的定位、 医药产业链合作情况等因素， 综合形成商保目录。 相比之下， 我国商保目录在遴选机制上还相对简单， 缺少明确的规则与模式。 英国的NICE、 美国的ICER等机构均已经建立较为明确且公开的针对本国新药上市和医保准入的评估意

98、见指南， 并为商保准入提供理论参考。 对于保险机构自行制定目录的国家， 尤其以PBM公司主导设计的目录， 在目录药品筛选时会还会参考与医药企业、 药店的服务绑定关系和价格协议， 通过目录来服务整体医药生态圈。 长期的医药产业参与能力和谈判能力， 为保险机构建立了相应的药物经济学和药物价值评估体系。 对比来看， 我国目前多数商保目录还处于只对赔付药品范围进行限定的初级阶段， 后续发展优化和演进空间巨大。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删第三章经验与启示： 国内医保目录的发展历程与经验借鉴微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平

99、台，侵删31我国基本医保制度建立二十余年以来， 在破解看病难、 看病贵的问题上取得了巨大成就， 并持续推动从广覆盖向高质量转型。 但与此同时， 随着人民群众生活水平和医疗技术水平的不断提升加速， 对高值药物、 创新药物的市场需求也在不断扩大， 以 “保基本” 为主要功能定位的基本医保难以完全支撑此类创新医药科技的成本补偿，这也给商业健康保险提供了发挥价值的广阔空间。研究建立商业健康保险目录， 首先要立足于中国特色的医疗保障制度与医疗供给体系， 对基本医保目录的发展历程和改革成效有深入的理解， 再结合商业保险的市场机制优势， 从系统性、 协同性、 联动性角度探索社商合作创新支付的路径。 一、 医

100、保药品目录的发展和建设经验（一） 发展历程2017年以前， 我国医保药品目录主要采用的是自上而下相对静态的遴选方式， 首先通过咨询临床专家的经验和意见进行论证， 确定新增和退出的药品清单； 其次在专家库中根据不同专业领域、 所在地区、 所处级别、 审评组别等条件， 分层分级随机抽取专家， 集中进行网上投票， 遴选目录内药品； 最后根据专家投票结果， 整理出最终的药品调入调出清单， 并在此基础上进行下一步商讨论证， 确定赔付范围和支付标准。图表15： 2017年以前药品目录静态调整基本流程确定备选药品名单对备选药品进行分类专家咨询小组投票、领导小组评审各类遴选专家投票发布2000年， 我国第一版

101、国家基本医疗保险药品目录 正式出台， 涵盖甲类、 乙类两套目录。 “甲类目录” 药品是临床治疗必需、 使用广泛、 疗效明确、 在同类药品中价格低的药品， 由国家统一制定， 各地不得调整； “乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用、 疗效良好、 在同类药品中比 “甲类目录” 药品价格略高的药品， 由国家制定， 各统筹地区可适当进行调整。根据1998年劳社部15号文， 药品目录原则上应当每两年调整一次， 但第二版目录调整用了四年（2004年发） ， 第三版用了五年（2009年发） ， 之后一直处于停滞状态， 直至2017年， 第四版目录才发布。 迟滞的更新频率导致许多创新药从上市到进入医保目录往往要

102、等待极长的时间， 而相比起来， 德国、 英国、 日本、 美国等发达国家的审批周期仅需1-6个月9。为了满足临床需求， 缩短创新药进入医保药品目录的时间， 自2016年开始， 国家组织了五次医保药品谈判 （以下简称 “国谈” ） 。 首次谈判中， 参与谈判的药品总计5个， 仅有3家药企专利药同意降价。 后续几次谈判成功率不断提高， 均超过了80%， 并将许多重疾用药、 罕见病用药、 创新用药纳入了保障范围， 自此国谈工作趋于常态化，谈判制度逐渐完善。9 火石创造： 我国医保目录动态调整专题分析 ， 2019微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删3210 中国

103、药学会、 中国医疗保险研究会： 医保药品管理改革进展与成效蓝皮书 ， 20212018年， 国家医疗保障局成立， 对医保目录建设进行了大刀阔斧的改革， 调整频率明显提高， 调整机制日趋成熟， 我国医保目录进入常态化调整的新时期。 三年来， 国家医保局开展了三次医保药品目录调整工作， 共计433种新药、 好药被调入， 183种疗效不确切、 临床易滥用的药品被调出， 每次调整谈判药品平均降幅分别为56.7%、60.7%、 53.8%10， 基本医保治理水平有了显著提升。同时， 部门间的联动也更为紧密。 2019年7月， 国家卫健委公布第一批国家重点监控合理用药药品目录， 时隔一个多月， 该目录便被

104、国家医保局采纳成为新版医保药品目录调整的重要内容。图表16： 医保目录历年版本中的药品种类年份西药甲类西药乙类中成药甲类中成药乙类总和200032758600437920939892424203952800从自2009年人社部印发国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录的通知 （即第三版药品目录） 以来一系列相关的重大政策可以看出， 早期药品目录的调整方向主要强调扩大保障范围， 近几年逐渐开始侧重于小范围逐步调整，

105、 用药层次不断丰富， 向着精准治疗的方向迈进， 加强了儿童、 精神疾病、 罕见病等特殊群体和疾病的用药保障， 根据疾病进程可选择的用药类型越来越多。图表17： 药品目录调整相关重大政策主要内容序号发布机构发布时间/文号政策文件主要内容1人社部人社部发2009 159号关于印发国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录的通知扩大保障范围， 提高保障水平。2国务院办公厅国办发20157号关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见提高保障水平， 健全药品供应保障体系。3国家卫计委办公厅国卫办药政函2016515号关于公布国家药品价格谈判结果的通知涉及3种药品；降价幅度均超过50%；覆盖乙肝、 非

106、小细胞肺癌等疾病。4人社部人社部发2017 15号关于印发国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知扩大保障范围， 稳步提高基本保障水平。5人社部人社部发201754号关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知增加31种西药、 5种中成药；平均降价44%， 最高70%；覆盖肿瘤、 罕见病、 心血管等疾病。6国家医保局医保发2018 17号关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知增加17种抗癌药；平均降价56.7%。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删

107、33序号发布机构发布时间/文号政策文件主要内容7国务院办公厅国办发20192号关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知增加25种药品品种， 其中仿制药22种；平均降价52%， 最高96%；覆盖糖尿病、 高血压、 精神病和哮喘等疾病。8国家医保局、人社部医保发201946号关于印发的通知调入148种药品；74种乙类药品调为甲类；调出150种药品。9国家医保局等九部门医保发201956号关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见由11个城市扩大到全国， 降低药品价格10国家医保局、人社部医保发201965号关于将2019年谈判药品纳入乙类范围的通知增加70种药品， 续约27种；

108、平均降价60.7%；覆盖肿瘤、 罕见病、 肝炎、 糖尿病、 耐多药结核、 风湿免疫、 心血管、 消化等疾病。11国家医保局等五部门医保发20202号关于开展第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知增加32种药品；平均降幅53%， 原研药82%， 仿制药51%；覆盖糖尿病、 高血压、 肿瘤等疾病。12国家医保局、人社部医保发202053号关于印发的 通知调入119种药品， 涉及31个临床组别， 调出29种药品；新增药品包括了新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。（二） 管理机制经过近几年的不断探索， 国家医保局已逐步建立起 “有进有出” 的动态药品目录调整机制。1. 调入机制根据国家医保局202

109、0年国家医保药品目录调整工作方案 、 2020年国家医保药品目录调整申报指南 、2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单的公告， 目录外药品进入医保目录的路径共有七种：（1 ） 临床必需指南： 比如根据2020年国家医保药品目录调整工作方案 ， 符合 “与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药” 的部分药品有机会进入基本医保目录。（2）基本药物目录： 被纳入由国家卫健委制定的国家基本药物目录的药品有机会进入基本医保目录。（3）鼓励研发清单： “纳入临床急需境外新药名单、 鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单， 且经国家药监部门批准上市的药品” 有机会进入基本医保目录。（4）

110、国家集采目录： 通过国家集中采购且具备中标价格的药品有很大机会进入医保目录。（5）获批上市新药： 通过国家药监部门批准上市的新药， 有五年的机会进入医保， 这也与新药保护的年限相当。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删3411 丁锦希： 评估准入与调整： 全球视角下的创新物HTA评价与医保管理 ， 2020（6）增加适应症： 部分上市多年的药品， 有机会通过向国家药监部门申请增加适应症或申请功能主治发生重大变化的方式进入医保目录。（7）省增补医保目录： 进入5个（含） 以上省级最新版基本医保药品目录的药品有机会进入医保目录。 但为控制行政干预因素过多参与

111、目录调整， 减少权力寻租可能， 该条准入路径正在被逐步清理移出。医保部门主要依据药品的临床价值作出准入决策， 针对药品的 “临床地位、 参保人获益和创新性” 三方面细化指标进行综合评分11， 尤其是临床价值较高的药品， 准入可能性较大， 医保支付标准水平较高。 比如， 糖尿病、 心血管病等慢性病用药的成功率最高， 其次是抗肿瘤新药， 2020年爆发的新冠肺炎疫情也使得呼吸系统疾病用药谈判成功的比例提升。2. 调出机制通常来说， 谈判药品协议有效期为两年， 协议到期时， 在综合考虑临床价值、 不良反应、 药物经济性、 市场环境、销量变化等因素后， 将实施分类续约， 或通过二次降价以减少基金支出，

112、 实现价格的动态调控。 对于医保基金占用较多、 价格费用明显偏高的药品， 专家将通过谈判确定合理的支付标准。 如果谈判不成功， 或经评估认为风险大于收益的药品， 或被药监部门撤销文号成为 “僵尸药” 等的药品， 医保部门将组织专家论证， 按程序直接调出。 调出现有药品是为了给更多新药、 好药腾出空间， 提高患者用药可及性。3. 评审流程目前医保目录的动态调整已经有了明确的工作流程。 以2021年医保目录调整工作为例， 分为五个阶段：准备阶段（2021年6-7月） ： 由国家医保局牵头， 会同其他有关部委、 司局研究制定工作方案， 确定目录调整的原则、 程序； 修订完善药品评审指标体系、 谈判药

113、品续约规则； 改善企业申报、 专家评审等信息化系统； 组建工作机构， 健全工作机制， 组建专家库等。申报阶段（2021年7-8月） ： 根据2021年药品目录调整范围， 接收符合条件的企业按规定向国家医保局提交必要的资料； 国家医保局对申报药品进行形式审查并进行公示和反馈。专家评审阶段（2021年8-9月） ： 首先是综合组评审， 根据企业申报情况， 建立评审药品数据库， 论证确定评审技术要点， 组织评审专家利用评审指标对药品进行综合评审， 形成建议名单； 再是专业组评审， 组织专家利用评审指标对药品进行论证和评价， 对于拟谈判药品， 论证确定其谈判主规格、 参照药品和限定支付范围； 接下来是

114、综合组对专业组专家意见进行论证， 确定药品名单； 最后向申报企业反馈评审结果。谈判阶段（2021年9-10月） ： 修订完善谈判药品提交资料模板， 就拟纳入谈判的药品征求相关企业意向， 并收集谈判材料； 组织测算专家通过基金测算、 药物经济学等方法开展评估； 对企业意见建议及诉求进行登记， 就药品评估的思路和重点与企业进行面对面沟通； 谈判专家根据评估意见与企业开展现场谈判， 确定全国统一的医保支付标准， 同步明确管理政策。公布结果阶段（2021年10-11月） ： 印发关于目录调整的文件， 公布药品目录调整结果， 发布新版药品目录。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资

115、料分享平台，侵删354. 专家构成医保目录专家主要包括评审专家、 测算专家和谈判专家。评审专家： 主要由热心医疗保障事业、 自愿参加目录评审的医药学、 药物经济学、 医保管理专家， 以及相关学术团体和行业学（协）会推荐的专家组成， 主要负责论证确定药品评审技术要点， 对拟谈判药品的谈判主规格、 参照药品和限定支付范围等提出意见建议。测算专家： 主要由地方医保部门及相关单位推荐的医保管理、 药物经济学等方面的专家组成。 分为基金测算组和药物经济学测算组， 分别从医保基金影响和药物经济学评价两方面针对谈判药品提出评估意见。 专家组通过结合药品多方面信息数据， 以及中国经济水平和基金影响情况， 按照

116、测算技术要点分组平行测算， 科学、 合理地规划降幅， 形成谈判低价， 保证最后谈判确定的医保支付标准能够精确兼顾医保基金的承受力、 医保资源的合理配置， 以及医药企业 “以价换量” 拓展市场， 并激励其进一步创新投入12。谈判专家： 主要由医保部门代表以及相关专家组成， 负责与谈判药品企业进行现场谈判。 二、 高值医用耗材的集采和标准推进基本医保尚未建立对高值医用耗材的目录清单， 但在推进价格机制建设、 集中采购制度， 以及编码系统、 数据库系统搭建等层面已经开始启动尝试。2019年， 国务院办公厅发布 治理高值医用耗材改革方案 （国办发201937号） ， 提出要完善价格形成机制，降低高值医

117、用耗材虚高价格， 明确建立高值医用耗材价格监测机制。 该纲领性文件的出台标志着医疗器械行业进入了强监管时代。 同年， 国家医保局依托医疗保障信息平台建设了药品和医用耗材快速集采功能模块系统，并印发了 关于开展全国药品和医用耗材集中采购数据快速采集的通知 （医保办发201949号）开展数据快速集采工作。2020年， 根据国办发37号文的要求， 国家医保局印发了 关于开展高值医用耗材集中采购数据快速采集与价格监测的通知 （医保价采函202030号） ， 充分利用医用耗材医疗保障分类编码， 收集全国高值医用耗材的交易数据， 建立医用耗材明细交易信息库， 对各省医用耗材编码比对并整理数据， 完成采集数

118、据收集和数据库建设， 开展全国价格联动等工作。 国家卫健委组织制定了 第一批国家高值医用耗材重点治理清单 ， 共涉及18类耗材， 涉及骨科、 心血管等多个细分领域品种。 此清单中的耗材均为临床应用量多、 价格高、 占用资源多的品类， 将对其加大质控力度。2020年11月5日， 国家组织冠脉支架集中带量采购开标， 本次高值医用耗材的国家联采基本延续了药品领域的带量采购思路， 平均降价幅度达90%以上， 最大降价幅度达96%。2021年， 国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见 （国办发 2021 2号） 出台，以及国家医保局联合八部委发布 关于开展国家组织高值医用耗材集中

119、带量采购和使用的指导意见 （医保发2021 31号） ， 对高值医用耗材集采工作的规则、 制度和做法进行了系统化总结， 31号文尤其提出 “根据高值12 刘宏亮： “值得降” 与 “降得值” ， 2020微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删36医用耗材临床使用特点、 标准化程度、 参与企业数量等因素， 因材施策， 可采取招标、 竞争性谈判、 询价等方式进行采购” 。 由此可见， “因材施策” 将成为我国医用耗材集中带量采购的指导思想。随着国家各部门对高值医用耗材的监管政策不断出台， 集采工作紧锣密鼓地进行， 可以预测医保耗材目录已经在规划的路途上， 或将

120、与药品目录相似， 采用谈判准入的方式进行管理， 通过集中采购确定和调整支付标准。集中带量采购的开展区域、 耗材品种范围、 协议单位范围也将进一步扩大， 按照耗材的品种特征、 市场需求、 临床要求等将建立更细化的评价规则。 这也将对医保、 耗材、 医疗机构、 商业健康保险等所有相关支持产业带来利益格局的变化。 三、 医保目录对市场的积极影响国家医保目录动态调整机制的建立， 对于患者用药可及性、 医保基金可持续性、 创新药品发展效率等都有非常积极和长远的影响。对医保基金而言， 2018年国家组织药品集中带量采购以来， 共覆盖218个品种， 平均降价54%， 涉及市场容量达2200亿元， 用于治疗高

121、血压、 糖尿病、 高血脂、 癌症、 精神类疾病等常见疾病的常用药价格大幅下降， 平均降幅超过50%。 截至2021年9月， 累计节约医保基金约2500亿元。 同时， 医疗机构的用药结构也不断优化。 2019年7月， 第一批国家重点监控品种目录公布， 20个品种的药品进入重点监控药品名单。 随后， 2019版医保目录将该20种重点监控药品调出， 对比2015年第一季度， 2021年这些药品的同比使用量下降了83.7%， 使用金额下降了87%，药品的使用金额和疾病负担更加匹配13， 治疗药物选择更为合理， 诊断和治疗率得到提高， 疾病发生和转化减少， 实现了更优化的健康保障目标。对患者而言， 通过

122、近三年医保目录的调整， 医保目录内药品金额、 用量占比不断上升， 尤其是重大疾病治疗和特殊人群用药保障水平明显提升。 2019版医保目录实施后， 2021年第一季度同比2015年药品使用金额占比增加了8.4%， 患者使用医保药品增加； 同时， 准入谈判降低新药价格， 也使得个人负担进一步减少， 初步估算， 谈判降价和医保赔付累计为患者减负近1700亿元， 受益患者达1亿人次。 以抗肿瘤药品为例， 2020年纳入国谈药品目录协议期内的药品达52个， 而2016年仅2个， 价格平均降幅维持在44%以上， 多个进口药品谈判后的医保支付标准低于周边国际市场价格。 经测算， 2021年续约成功的14种国

123、谈抗肿瘤药品所降的价格将为肿瘤患者节省约30余亿元。对医药企业而言， 进入目录的药品临床价值经过了充分的评价论证， 虽然压缩了药品利润率， 但由于临床投放量和使用人次提升明显， 且产品放量效应也为公司提供了稳定清晰的市场预期， 企业有更强的信心投入研发和创新， 助力产业转型升级。 从数据上来看， 2021年第一季度与2015年同比， 第一批国家集采药品的用量增长了3.5倍， 中选药品的市场集中度明显提升。 2018年谈判成功的17种抗癌药物， 在2021年第一季度的表现， 同比谈判前用量增加25.8倍， 药品金额增加8.8倍。 同时， 医保目录动态调整的建立， 流程和各项制度的逐步完善， 使得

124、药品纳入医保的进程显著变快， 也带动了医药市场的良性和有序竞争。13 中国药学会、 中国医疗保险研究会： 医保药品管理改革进展与成效蓝皮书 ， 2021微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删37 四、 对商保目录建设的启示商保目录与基本医保目录相比都是对价值和效率的追求， 但由于商保在政策定位、 经营逻辑上都与基本医保有很大差异， 在借鉴医保经验的同时， 也应兼顾自身的特点， 发挥好政府和市场的双轮作用。首先， 商保目录在初期发展过程中， 可以充分借鉴基本医保目录的规范标准实施路径， 建立规范化和公开化的运行机制。 包括： 遴选和培训测算专家， 逐步组建专

125、家库， 专家库可分成医药组和保险组两类， 由卫生经济学、药物经济学、 保险精算学等专家共同组成， 分别对申报进入目录的药品进行审查， 确保评审意见多维度和客观性； 建立大数据管理系统和风险监测机制， 针对目录内的试点药品， 各保险机构定期将药品赔付金额数据汇总到数据库中， 当累计支出超过风险点时， 及时预警， 实施调整机制， 从而实现风险的有效控制； 以及完善准入制度和筛选评审指标体系、 建立量价协议等谈判机制、 建立定期调整迭代机制等。其次， 依托商保的政策定位， 推进保障多样化。 基本医保解决的是公平性的问题， 是减轻群众就医负担、 增进民生福祉、 维护社会和谐稳定的重大制度安排， 主要是

126、为了确保人民群众 “小病能治好、 大病不影响生活” ； 而商业健康保险主要以满足参保者多元需求优先， 主要扮演的是提高医疗品质的角色。 因此商保目录可对高值创新药物有更高的接纳度， 积极拓展前沿药械产品、 罕见病用药、 数字疗法等新兴医疗手段的支付保障。最后， 商保可通过与医疗、 药械、 物流等产业的合作， 实现 “药品清单+用药管理+药事服务” 一体化管理模式。比如： 借鉴医保定点机构管理制度， 建立商保定点药房管理； 与医疗机构合作， 推动创新药品以商保支付的渠道进院； 以及协同互联网医院、 物流公司进行线上药品开方和配送等。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分

127、享平台，侵删第四章探索与挑战： 国内商保目录的实践探索与落地挑战微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删392020年初， 银保监会等13部委文件关于促进社会服务领域商业保险发展的意见提出， 逐步将医疗新技术、 新药品、 新器械应用纳入健康保险保障范围。 年末， 国务院总理李克强主持召开国务院常务会议时指出， 要加快发展商业健康保险， 做好与基本医保等的衔接补充， 鼓励保险机构将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。2021年10月16日， 中国银保监会办公厅发布关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见 ， 强调 “探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录

128、， 将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围” ， 明确表示对商保目录研究工作的鼓励和支持。随着特药险、 惠民保等创新业务的发展， 部分险企已开始自发或与其他产业参与方合作设计特定药品目录； 国内部分地区结合具体健康保险产品也已经出台了城市级的医保外自费药品目录， 国内商保目录的建设已经进入探索起步阶段。 一、 商保目录的探索实践（一） 税优健康险的药品清单实践税优健康险是我国第一个面向居民的税收优惠型商业险种， 自2016年1月1日试点运行。 由于它是一种国家政策扶持的保险项目， 保险机构需按照银保监会的示范条款开发备案此类产品。 按规定， 税优健康险不得设置免赔额， 医保目录

129、内自付部分必须100%赔付， 医保目录外不得低于80%， 且总体实际赔付金额不能低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%。 因此， 出于控制赔付成本角度， 大部分保险机构都对税优健康险医保范围外的赔付责任进行了相关约定， 包括正面清单、 负面清单等不同的方式， 极少数产品不设清单。例如： 人保健康的税优健康险A、 B款， 医保目录外覆盖的可赔付的自费项目包括：（ 1 ）诊疗项目： 应用正电子发射断层扫描装置检查、 用多肿瘤标志物蛋白芯片检测进行的检查和用氦氖激光血管内照射进行的治疗项目；（2）一次性医用材料： 如血管支架、 人工晶体（但不包括有晶体眼植入的人工晶体） ；（3） 自费药品： 包

130、括抗癌症药品（力扑素、 康士得、 比卡鲁胺、 昕维/诺利宁/格列卫）等26类； 器官移植自费药10类； 心血管及血液系统药品4类； 内分泌及免疫系统用药8类； 妇科6类、 神经、 精神、 肌肉及骨骼系统用药8类、 烧伤及眼科4类与麻醉剂及造影剂6类用药。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删40图表18： 税优健康险赔付清单类别赔付清单类型不设清单负面清单正面清单赔付范围不限部分项目不赔付只赔付部分项目具体赔付规定医保外费用都能赔付指定中药饮片及药材， 指定清单中的抗癌药等不赔付例如PET-CT检查及治疗， 血管支架等一次性医用材料；符合指定药品清单中的药

131、品费， 都可以赔付图表19： 市面上主要税优健康险保障范围对比保险公司光大永明民生人寿人保健康阳光人寿产品名称个人税优 A惠康保 A爱健康 A1岁康保 A客服电话959559195510-3-0保险期间最高75岁至法定退休年龄至法定退休年龄最高75岁报销范围住院医疗（ 180天）特定门急诊慢性病门急诊住院医疗（ 180天）特定门急诊慢性病门急诊住院医疗（ 180天）特定门急诊慢性病门急诊住院医疗（ 180天）特定门急诊慢性病门急诊赔付比例社保内： 100%社保外： 80%社保内： 100%社保外： 80%社保内： 100%社保外： 80%社保内： 100%社保外： 80%

132、特别约定赔付比例未报销医保按50%赔付进口耗材： 30%赔付未报销医保按50%赔付进口耗材： 30%赔付未报销医保按50%赔付进口耗材： 30%赔付未报销医保按50%赔付进口耗材： 30%赔付报销范围负面清单没有限制正面清单负面清单年度保额健康人群30万20万25万25万既往症人群4万4万4万4万终身保额健康人群120万80万100万80万既往症人群15万15万15万15万癌症靶向药限额健康人群10万/年年度保额年度保额10万/年既往症人群4万/年年度保额年度保额4万/年癌症要求要求投保第二年后确诊无限制无限制要求投保第二年后确诊万能账户保底利率3.00%2.50%2.50%2.50%保费测算

133、每年医疗险价格（无补充医疗的情况下）26-30岁87微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删41（二）特药责任的设计和拓展应用2019年开始， 特定恶性肿瘤药品费用医疗保险服务（特药责任）在市场中逐渐兴起， 多家保险机构联手第三方管理企业， 相继推出此类抗癌用药保险， 并以附加责任的方式， 将特药责任与商业健康保险产品 （例如百万医疗、惠民保等）相结合。 各地惠民保产品中， 有近8成产品包含了特药责任。 鉴于惠民保产品是由地方政府指导， 产品设计过程中获得了地方医保数据支持， 因此药品清单的专业程度和应用价值均有所提高。 按照一般流程，

134、 参保人在拥有专业医疗机构处方的情况下， 可以向保险机构提出申请， 保险机构审核后为客户提供院内赔付和院外供药服务。 这类责任对特药适用范围不仅有疾病种类的约定， 还有关于治疗阶段或治疗方式等适应症的具体描述界定。例如： 微保在2019年联合镁信健康、 泰康在线共同推出的独立特药保障产品， 基础版将国内已上市但未纳入医保目录的全部抗癌药品纳入保障， 为用户提供癌症确诊后2年内的供药保障和服务。图表20： 药神保部分药品目录商品名分子名用药月均参考花费可瑞达帕博利珠单抗3583651194安圣莎艾乐替尼4000049980利普卓奥拉帕尼4000049580欧狄沃纳武单抗2778037000乐卫玛

135、仑伐替尼2750033500捷恪卫芦可替尼250032000艾瑞妮吡咯替尼2200029880爱博新哌柏西利2300029800帕捷特帕妥珠单抗2000025000爱优特呋喹替尼1500020000拓益特瑞普利单抗780015600达伯舒信迪利单抗1560023514微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删422020年， “乐城全球特药险” 在海南博鳌乐城国际医疗旅游试验区管理局指导下推出， 该产品涵盖了75种尚未在国内上市， 但可以通过特许药械使用的方式， 在海南乐城先行区的5家指定医疗机构使用的特定药品。 随后又推出了全国版本， 增加了10种国外特定医

136、疗器械保障。图表21： 海南乐城特药险部分境内与境外药品示例一、 25种境内上市特定药品清单序号商品名通用名指定适应症1达希纳尼洛替尼胶囊本产品用于治疗2岁以上儿童慢性髓性白血病2拓舒沃艾伏尼布本产品用于治疗携带IDH1突变的急性骨髓性白血病患者3唯可来维奈克拉片本产品与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适合接受强诱导化疗， 或者年龄75岁及以上的新诊断的成人急性髓系白血病患者4艾瑞卡卡瑞利珠单抗本产品用于治疗既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者的治疗5拓益特瑞普利单抗本产品用于治疗： 1、 用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治

137、疗 2、 用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗二、 75种临床急需进口特定药品清单序号商品名通用名指定适应症1BesponsaInotuzumab Ozogamicin本产品用于治疗复发性或难治性成人前体B细胞急性淋巴细胞白血病2DaurismoGlasdegib本产品用于治疗75岁以上新诊断或不能耐受高强度化疗的急性髓细胞白血病3IdhifaEnasidenib本产品用于治疗携带异柠檬酸脱氢酶2（IDH2）基因突变的成人复发或难治性急性髓系白血病4MylotargGemtuzumab Ozogamicin本产品用于治疗： 1、 用于未经治疗的CD33阳性的急性髓

138、细胞成人白血病 2、 用于治疗复发或治疗无效的CD33阳性的成人或两岁以上的小儿急性髓细胞白血病5Onureg阿扎胞苷片本产品于2020年9月1日在美国获得批准， 用于无适用于在接受诱导治疗联合或不联合巩固治疗后达到完全缓解（CR）或血细胞计数未完全恢复的完全缓解（CRi）且不适合进行造血干细胞移植（HSCT）的成人急性髓系白血病（AML） 患者的维持治疗在近两年上市的 “惠民保” 产品中， 也出现了大目录、 小目录、 分类目录等各种创新形式。 例如， 杭州 “西湖益联保” 小目录涵盖28种治疗常见的肝癌、 肺癌、 甲状腺癌、 乳腺癌、 卵巢癌等重大疾病创新特药， 以及3种罕见病专用药； “大

139、目录” 包含了433种医保外药品。 又例如， 福建三明 “普惠医联保” ， 设计了特药分类管理机制， 在按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革模式基础上， 涵盖医保外59种肿瘤特效药及33种罕见病药品； 同时， 划分统筹区内、 外， 设计了不同的分类责任和赔付比例， 向统筹区内倾斜。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删43图表22： “三明普惠医联保” 的特药目录对药品的分类赔付比例设置特定恶性肿瘤药品费用特药限额（万）100万特药免赔（万）2万赔付比例（%）A类70%、 B类50%、 C类30%特药种类59种既往症既往症人群药品限额为0.45万 二

140、、 初期探索的经验总结（一） 建立商保药品目录成为行业共识1. 保险机构开始具备一定目录设计能力随着 “惠民保” 、 “特药险” 等产品的出现， 药品目录已经成为部分地区的 “必需品” 。 随着保险产品每年的更新迭代， 保险机构将会逐渐在药品目录设计、 医药行业合作、 药品数据测算等方面积累起经验， 开始具备一定的目录设计能力。2. 健康医疗产业多方合作模式逐步成型随着包含商保目录的保险产品不断增多， 尤其是 “惠民保” 业务的发展， 因其对既往症人群的覆盖、 对医保内外费用覆盖等特征， 吸引了越来越多医药、 医械等厂商和相关行业的参与。 商保药品目录的形成机制正处于从自发建立的碎片化到机制化

141、的发展过程。3. 多样化、 精细化的目录已具雏形在 “特药险” 产品上市初期， 药品目录还主要为保险产品的特药责任服务， 对可赔付的特药产品做清单管理。 随着保险产品的不断升级， 药品目录也在向多样化、 精细化方向演变， 正面清单、 负面清单、 大目录、 小目录、 分类目录等多种形式开始出现。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删44（二） 现阶段发展面临问题分析虽然市场上已出现一些 “商保目录” 的初级形态， 但对比国际上成熟的商保目录管理模式， 我国商保目录尚处于早期阶段， 在核心要素、 建设流程、 风险管理等方面还未形成成熟机制：1.商保药品目录的应

142、用范围仍然较小， 局限于 “特药险” 、 “惠民保” 等少数产品， 这类保险产品的保障期短， 而特药使用一般在确诊后有半年的滞后， 保障水平不足； 目前保险机构能提供的药品种类较局限， 大多集中在肿瘤、罕见病用药领域， 在其他诸如慢病药品、 罕见病药品、 医疗器械、 数字疗法等创新疗法上较少体现。2.商保药品目录大都以简单的名录清单形式呈现， 尚处于药品罗列的初级阶段， 险企主要以覆盖药品数量多寡为竞争方向， 目录药品数量与商保筹资水平、 地区人均收入水平缺乏显著相关性， 甚至有机构为了凑药品数量， 把大量自付负担有限的医保目录内药品纳入清单， 提高对外宣传的卖点， 但实际药品的选择并无有力依

143、据， 无法真正解决患者的疾病需求与负担， 应用性不高。3.在药品遴选机制上， 由于保险机构对药械行业的理解不深， 目录制定过程缺少卫生经济学等多维度评估手段，出于风险控制的考虑， 选择药械时往往追求低发生率， 部分商保药品目录在更新频率、 复合型支付标准、 管理机制和配套措施等方面较为薄弱， 缺乏有效的精细化管理， 缺少对于价值、 公平、 经济性的兼顾， 因此目录的价值性和可持续性仍有待检验。4.由于缺乏药品相关的定价能力， 随着医疗险保障期间的拉长， 在长期医疗险领域加入特药责任， 可能导致带病体不断累积， 赔付率逐年递增。 为了在风险可控的情况下实现长期稳健发展， 保险机构通常会用再保险的

144、方式，将定价责任和赔付风险转移给再保险机构， 将服务外包给TPA公司， 这样一方面使得保险成本上升， 另一方面对TPA公司可持续服务能力的管理也存在挑战。5.药品尤其是特药属于特殊商品， 老百姓的认知理解有限， 单纯从保额、 药品数量上看， 无法真正了解产品价值、保障与定价的合理性， 此类产品宣传难度较高， 存在服务争议的可能性。 三、 我国商保目录发展方向的思考随着行业对商保目录关注度的提升、 数据经验的积累和专业化经营的不断深入， 商保目录必将向系统化、 多元化、 精细化的方向发展。（一） 行业平台组织， 形成系统化标准化实施路径目前， 行业头部险企和中小型险企的数据积累、 定价能力差距较

145、大、 目录设计水平参差不齐， 各种目录的测算逻辑缺乏专业指导， 商务色彩浓厚， 单个保险机构与医药企业的谈判实力不对等， 难以通过量价谈判降低成本。 为此， 可以考虑以行业共识为基调， 在政府、 行业协会的指导下， 形成普适性的筛选原则、 流程、 管理工具、 配套机制等， 为各保险机构在实施二次创新开发时提供底层支撑， 逐步建立商保目录的普适性筛选原则、 工作流程、 管理工具和配套机制等。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删45（二） 经营主体创新开拓， 丰富商保目录的多样性从进一步扩大商保目录的覆盖面、 满足居民多层次多样化的保障需求、 实现差异化竞争

146、的角度来看， 各公司在行业标准化实施路径的基础上， 可以进一步发挥创新动能， 提高多样性。 例如， 根据团险、 个险， 长期险、 短期险，特定疾病险、 费用补偿医疗险等不同产品类型， 设计不同形式的目录； 根据客户门诊、 住院、 手术、 院外购药等需求， 按照病程的发展阶段， 在保险责任上提供更灵活的选择； 根据不同地域的发病率的情况， 因地制宜调整目录内药品的类型等。（三） 建立更加精细化的商保目录使用和管理体系在不断扩大目录应用范围的同时， 加强建设配套的使用管理体系， 包括不同药品的使用流程、 预先申请、 分类赔付比例等， 这不仅需要更精细化、 更具有价值导向的目录筛选与制定原则， 还需

147、要在用药层次、 用药选择、 药品代际更新等方面都建立流程、 开发工具、 形成机制。 这些标准和流程应始终以临床需求为决定因素， 确保不同疾病进程、 不同经济水平的情况下， 都有相应的解决措施。（四） 加深与医保体系合作， 提升可实施性与可及性当前， 我国基本医保已经建立起了一整套覆盖规范标准制定、 药品遴选议价、 目录发布实施、 定点定向管理、 过程风险管控、 系统对接支持等全流程的医保目录实施与管理体系。 商保目录学习借鉴的同时， 在建设和实施初期， 可以通过与基本医保开展深度合作， 例如， 尝试将商保药品的实施开展与医保药品的遴选谈判、 目录发布和系统数据更新等同步推定， 这样不仅有利于商

148、保目录的快速实施落地， 更有利于医疗机构和患者方便地了解和使用商保目录， 减少因流程分割而造成的管理和服务断层。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删第五章落地与发展： 商保目录标准的落地规划与长期发展微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删47通过分析商业健康保险的价值定位， 梳理国内外商保目录的实践经验， 结合国家多层次医疗保障体系的发展规划， 可以形成我国商保目录发展方向的建议思路。 对于商保目录标准落地的路径与可行性， 分阶段的实施规划以及需要的支持事项提出建议。 一、 商保目录的定位与制定原则（一） 商保目录的

149、价值定位商业健康保险是国家多层次医疗保障体系的组成部分， 是国家基本医保的重要补充。 同样， 商保目录也是基本医保目录的有机补充， 需要面向医保外的药品、 医疗项目及适应症寻找保障空间。基本医保主要解决的是民众最基本的医疗保障需求， 服务对象是全体最广大的人民群众， 提高统一性、 保证性价比是医保目录制定的重要原则。 而商保目录， 在注重医疗效果、 安全和临床必需性的基础上， 应当充分体现多元化、 差异化特征， 根据不同产品的保障定位和风控要求， 形成更加丰富的目录范围。当前基本医保目录的调整已经开始走向全国统一， 在清单增补上需要通盘考虑、 更加审慎。 商保目录基于市场化筹资模式， 可以为具

150、有潜在实力的创新药品和创新疗法提供更多自我证明的机会， 发挥 “前置验证器” 的作用，为这些药品未来入选医保目录提供更多高价值的数据和案例支持。 商保目录与医保目录形成合力， 更好地满足人民群众的医疗保障需求， 持续提升民众的健康保障水平。短期来看， 商保目录是促进商业健康保险产品升级的重要工具。 通过目录对赔付范围、 赔付标准、 使用限定等进行精细化设计， 不仅可以提高保险产品的可保障内容和风险管控能力， 还能通过预先申请、 药品审核等方法， 逐步提高用户的支付感知和保障理解。长期来看， 商保目录是商业健康保险介入医疗行为管理， 发挥专业价值的核心基础。 基于商保目录在医疗端的深度应用， 商

151、业保险才有机会深度参与到医疗过程中去， 才能与医疗机构和医药厂商开展行业对话， 逐步探索出一条符合中国医疗体系的药品福利管理和管理式医疗发展路径， 提高医疗体系的整体效率， 助力医疗体制改革。（二） 更具价值导向的目录制定原则具有价值导向的目录制定原则， 是商保支付效率和民众需求的综合体现， 需要具备完善的遴选机制、 全面的遴选维度、 综合的制定主体、 合理的调整机制和配套的服务体系。1. 完善的遴选机制坚持需求导向。 以改善医疗品质、 有效补充医保目录为出发点， 突出药品临床价值， 补齐保障短板， 提升保障效果， 将临床价值更高的、 具备突破治疗效果的药物纳入保障中， 更好满足患者的差异需求

152、。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删48全面综合评判。 一方面设定目录评价模型， 综合考虑临床价值、 用药理论和规范、 药物经济学等专业考量标准，确定纳入药品的合理性； 另一方面通过数据分析对准入药品的使用率、 生存率、 使用周期、 成本等进行分析论证， 形成纳入商保后的配套合理定价基础。坚持公开、 公平、 公正。 药品目录应聚集医药行业及保险行业的专家， 按科学程序和标准评审确定， 广泛听取各方面的意见建议。 规范并公开评审程序， 严肃纪律， 主动接受纪检监察、 社会等各方监督。2. 全面的遴选维度聚焦于患者需求与价值导向， 以国家药监局批准上市的药

153、品信息为基础， 参考现有商业保险产品的药品目录以及美国或其它海外市场信息。 主要从以下几个维度考量药品：临床价值： 主要考量药品的实用性， 如优先审批情况、 临床急需性、 安全性、 稳定性等；药物经济学： 通过成本效果分析、 预算影响分析、 公平性分析、 敏感性分析等方法， 考虑药品的直接、 间接和隐形成本、 效价比等；商保赔付能力： 考虑商业保险的可持续性， 综合计算药品赔付与使用率、 发病率情况；药企合作意愿： 考虑制药企业是否有意愿加入目录， 以及制药企业和商保的合作深度等。3. 综合的制定主体完善的遴选机制和全面的遴选维度需要对药品做出经济性测算以外的考量， 因临床价值、 药物经济学等

154、方面的专业性要求较高， 所以目录的制定需要综合性的多方主体参与。 包括： 临床和药学主体， 负责药品临床应用价值和药物经济学评估模型的制定； 保险相关主体， 负责商保产品定价评估模型的制定和药品配套数据分析工作；还可引入相关第三方公司负责提供技术支持、 增值服务等。4. 合理的调整机制目录调入与调出机制。 对于保险保障期间内进入基本医保目录的药品、 不符合医保用药要求和监管要求的药品等， 需要及时做出动态调整。 同时对药品可能发生的其他变化及时进行更新， 如已被国家药品监管部门禁止生产、 销售和使用的， 予以调出； 存在其他不符合医保用药要求和商保赔付条件的（药品停售、 退出中国市场的， 随意

155、变动价格或约定的服务导致赔付风险加大的， 当年无发生赔付或赔付率过低的等） ， 经相应评审程序后可以被调出。目录回溯机制。 与基本医疗保险 “以收定支” 的原则不同， 商保保险更多是遵循 “以支定收” 的原则。 因此， 为了保证商保的长期可持续发展， 需要建立基于赔付率的回溯机制， 以便更好地调整目录内容。 在回溯机制下， 可以将实际赔付率与风险控制偏好相比较， 并根据对比差异开展动态调整。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删495. 配套的管理体系建立商保目录还需要搭建 “药品清单+用药管理+药事服务” 一体化管理体系， 通过商保目录整合更多的药品服务

156、收益， 增加参保人触达场景、 提高健康综合供给能力。 在商保目录建立的同时， 针对目录内药品匹配相关的药品配送、 用药管理等服务， 以及相关疾病的健康管理与健康教育， 成为发展 “第二健康市场” 的重要切入点， 可以更多地发挥商保目录价值， 提高产业融合效果。需要注意的是， 医生的处方权对于商保目录实施效果有很大影响。 一方面需要加强宣导， 提高医生、 药师、 患者对于商保目录的知晓与理解程度， 减少因超适应症用药等情况造成的纠纷。 另一方面也需要加强和医保、 医疗机构的深度融合， 建立包括商保定点医院、 定点医师、 定点药房管理等类似于医保 “三定管理” 等在内的配套机制， 提升商保目录的实

157、际落地能力和服务可及性。 二、 商保目录标准的建设路径商保目录的建设体系综合了保险、 医疗、 医药、 卫生经济学等多方的专业能力与相关利益， 既非一朝一夕可完善， 也难以由单一行业或企业可完成。 基于商保目录的定位与制定原则， 结合国内外经验和商业健康保险发展的阶段性特征， 商保目录的标准化过程应分步实施。（一） 建立 商业医疗保险药品目录规范指引建立商业医疗保险药品目录规范指引 （以下简称指引 ）可以作为商保目录标准推进的首要工作， 形成通用性、 标准性的流程、 筛选原则、 管理工具、 配套机制等； 并可以根据产品类型、 特点， 提出具体的目录标准与形式， 包括流程的应用， 具体筛选上的指标

158、拆分与权重分配， 配套机制和组织的建立等。指引的落地， 可以由保险行业协会牵头主要保险机构和相关单位， 结合行业能力和社会需求， 形成有章可循的标准规范， 为各个保险机构在制定产品化商保目录时提供技术支持与指引。在指引中， 需要明确商保目录制定的相关原则， 建立目录设计流程的标准指引、 药品筛选方法的标准指引、药品使用和管理方法的标注指引等， 提出前瞻性的信息披露机制， 以更好地引导商保目录的试点实施与长期建设。1. 明确相关原则明确商保目录制定的相关原则， 主要包括管理主体、 参与的部门及机构、 普适性的遴选流程、 药品纳入及调出的基本条件和标准、 遴选参考指标与权重分配、 目录动态调整的机

159、制以及相应的管理工具和配套措施等。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删502. 建立信息披露机制商保目录制定是一个逐渐完善的过程， 涉及到多个行业、 多类主体的参与和利益平衡， 需要按照公开、 公正、 共享原则， 建立更为透明、 高效的信息披露机制。 在实施上， 可以打造一个各方认可的行业级信息交换平台， 各行业机构及个人在合法合规前提下， 在平台上披露相应信息， 包括商保公司定期披露保险产品、 对应的保障目录及赔付情况， 医药企业定期更新上市产品信息 （如作用机制、 创新程度、 疗效及公开价格）等。 在此基础上， 各行业均能有效地利用各方资源， 实现后

160、续的平等对话， 更好地推进目录的制定。3. 组织管理指引的制定， 可由银保监会、 医保局等指导， 行业协会牵头， 从保险学、 管理学、 药学、 临床医学、 卫生经济学等相关领域中遴选出专家， 成立专门的指引制定专家组或专业委员会， 负责该项工作。（二） 完成商保目录基础设施建设1. 搭建商保目录信息平台从目录设计的价值和长期效益的角度来看， 需要集行业之力搭建相关平台， 最大程度地解决保险行业与医药、医疗等行业割裂状态下的信息不对称。 虽然许多公司已经在信息与数据方面和TPA公司、 医药企业建立了合作联系， 但目前相对分散、 效率不高。 相关平台的设立原则和机制， 可以在指引中进一步明确。商保

161、目录的制定是一个横跨多学科的系统工程， 需要多个相关行业的人员共同参与。 有价值的信息分布在不同行业内、 不同主体之间， 为了使信息价值最大化， 将上述信息披露机制扩展为商保目录信息平台， 将分散的信息进行资源整合， 从而实现不同信息的在线化、 互动化、 智能化交互， 必要时可由各行业领域内的专家对本行业信息进行专业解读， 使各相关公司在平台上能够及时充分获取最新相关政策、 各医药产品信息、 各保险相关信息、定价标准、 精算数据、 理赔数据等信息内容。2. 组建专业委员会针对商保药品目录建设的跨专业多学科特点， 需建立商保目录相关专业委员会。 参考国家医保目录专家组成员的确定， 建立涵盖商保专

162、家、 精算专家、 临床专家、 药学专家、 卫生经济学专家的专家库， 根据 “公平、 客观、 多学科” 的原则， 确定咨询专家委员会、 遴选专家委员会和评估专家委员会等。 咨询专家委员会为国内医药学各专业领域专家， 主要任务是为制定药品目录的相关规则和评选标准、 确定药品评审技术要点等； 遴选专家委员会为临床和药学领域的专家， 主要依据临床需求和应用实际， 来确定商保目录的具体品种； 评估专家委员会主要包括卫生经济学和精算领域的专家， 需要对同类药品进行价值评估， 遴选出适合不同保险产品的商保目录。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删51（三） 开展区域性

163、应用试点与落地通过行业平台的建立， 做到商保目录的有章可依、 有数可循； 专家委员会的建立则确保商保目录的专业性和适用性。 在此基础上， 可按照商保药品目录制定的标准步骤， 遴选试点区域和药品目录的试点版本。 为提高药品目录的实践效果和价值， 可对部分保险产品类型进行药品目录的统一试点。 在地区选择上， 可以优先考虑在经济发展水平较高、 民众保险意识较强、 政府和医疗机构较为开放的地区开展试点和落地工作。 在保险产品选择上，“惠民保” 类与医保紧密衔接的产品类型， 往往在保障功能和产品设计思路相对统一， 客群特征的一致性较高，可以率先进行商保目录标准的试点落地。在试点过程中， 主要可以聚焦在以

164、下几个方面的探索和经验总结。（ 1 ）验证和优化商保目录遴选与更新机制。 借助试点， 结合实际经验和教训， 逐步完善并构建出一套适合我国商业健康保险和医疗医药产业发展特色的商保目录遴选与更新机制， 在保证入选项目的价值、 公平和经济性的同时， 做好参与企业的利益平衡和长期发展维持。（2）完善险企的产品研发和运营管理流程。 商保目录的普及和应用扩大， 对保险机构来说意味着管理和运营难度的增加， 需要不断提升自身的专业化经营能力， 通过学习成熟的国际经验， 增加 “药品分层” 、 “分类目录” 的应用， 探索 “阶梯疗法” 、 “事先授权” 等药品使用管理方法， 不断建立和完善健康保险的产品研发和

165、运营管理流程。（3）研究商保目录在医疗机构的落地方案。 医疗机构、 药房等是商保目录的重要使用方。 在医保目录全面实施的背景下， 以试点地区为切口， 研究商保目录在医疗机构， 特别是公立医疗机构的普及和应用路径， 总结出一套可实施、 可复制的落地方案。（4）探索与基本医保目录合作逻辑与路径。 商保目录作为医保目录的有机补充， 其制定、 更新、 实施等环节和基本医保都有合作的空间， 既有利于保证商保目录制定的合理性和效率， 也能减少商保目录应用落地的障碍， 提高实施效果。在具体的试点实施上， 可采用的关键路径如下：1. 商保目录与医保目录联合谈判一次准入虽然国内已经出现了 “特药清单” 等类商保

166、目录形态， 但其遴选机制缺乏标准， 谈判和发布等机制尚未形成， 也难以形成复制量化。 而基本医保已经建立起了一整套规范标准、 遴选议价、 发布实施、 定点定向管理、 过程风险管控和系统对接支持等全流程的医保目录管理体系。 商保目录在发展初期， 可以通过与医保目录深度合作的形式， 将商保目录药品遴选、 议价和发布等过程与医保目录的动态调整工作相结合， 实现联合谈判、 一次准入， 同步发布。 这样不仅有利于商保目录的专业性和落地性， 减少因流程分割而造成额外管理和沟通成本消耗， 提升目录的建立与更新效率。 该合作模式示例如下：微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，

167、侵删52图表23： 医保商保双目录的联合谈判与发布流程图医药企业申报纳入医保目录纳入商保目录维持自费医保+商保专家评审医保谈判商保谈判谈判成功谈判成功确定风险点、商保支付标准等医保+商保目录发布医保谈判名单是是否否商保谈判名单符合商保准入条件但不符合医保准入条件的药品2. 医疗机构内双目录一次性调整同步更新医保、 商保目录集采谈判完成后， 可同步下发至医疗机构， 以利于医生和患者更方便地使用商保目录。 在具体实施上， 先以试点方式将医保、 商保双目录同步体现在医院系统内， 以便医生在开具药物处方时直接识别。 如试点医疗机构已实现商保直接结算， 则可基于社商双目录完成一次性支付， 实现真正意义上

168、的医疗费用一站式结算。3. 目录指引作为险企医保外保障开放基准借鉴我国重大疾病定义规范的经验， 建立行业统一的目录指引作为商业保险机构开放医保外费用保障的基准。以住院医疗险为例， 任一产品如涉及到保障医保外医疗费用， 该责任必须至少覆盖统一的目录指引。 在此基础上， 保险机构可以根据各自产品的定位和特色， 对药品种类和赔付标准进行扩展和提升。4. 打造精细化管理工具开展持续监测评估为实现商保目录价值的充分发挥， 需要对商保目录的实际运营开展持续监测评估， 并建立合理的支付机制和动态的调出机制， 保险机构通过对商保目录的管理， 可以逐步参与到医疗费用的管控中， 为实现从事后发现走向事中管理、 事

169、前预防打下基础。 在试点阶段， 可基于商保目录信息平台的数据， 由具有相关经验的一家或者多家保险机构以及受托机构， 联合医药企业和试点医疗机构， 共同研究开发监测评估管理工具。 在药品管理方面， 可以先选取部分数据基础较好的药品进行试点， 再逐步覆盖至全部商保目录。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删53（四） 商保目录的长期完善与补充1. 扩大商保药品目录落地应用结合试点经验， 着力完成商保药品目录的全国落地。 一方面， 针对具有公共属性的险种， 可以制定出一套行业认可、 较为统一的示范性商保目录， 提升各保司商保目录的运营效率， 降低运行成本， 之后

170、再逐步拓展至其他健康医疗产品。 在此基础上， 鼓励各保险机构根据自身的市场发展策略和产品特征， 进一步发挥创新动能， 提高目录的多样性， 更好地满足民众多样化的医疗保障需求。另一方面， 商保目录可以综合商业保险机构的承受能力、 临床和药物经济学效果， 重点纳入创新价值更高、 短期性价比不足的药物。 针对创新药品招标、 采购、 准入等环节周期过长的问题， 商业保险机构也可以发挥其灵活性特点， 首先在商保得到补偿， 随后再考虑医保准入的问题。 促进创新药的发展， 扩大创新药的应用空间， 提高创新药的可及性， 最终惠及到更多的用药人群。2. 持续探索商保创新支付方案 在多层次医疗保障体系的建设中，

171、商业保险作为更具市场化和灵活性的一方， 可以主动承担起更多的创新职责，以商保药品目录的制定与落地为契机， 探索创新支付模式。针对目录内不同药械的特点， 商业保险机构可与药械企业签署风险分担协议， 例如实行按疗效付费（pay for performance） 、 量价协议 （price-volume agreement）等支付方式。 按疗效付费主要针对创新程度较高、 疗效较好的药械， 当药械使用后， 如果参保客户的临床效果未达到约定阈值， 相关成本转移至药械企业。 这一方式能够增强商保的支付信心， 也有利于药械企业产品的更快更好准入。 量价协议主要针对用量较大或常见病的药械，该类药械总量较大，

172、商保机构可与药械企业约定预期量， 一旦超过约定量， 则应享受更低的折扣。3. 探索建立其他类别目录指引参考药品目录建设模式， 持续建立 商业医疗保险高值耗材目录规范指引 、 商业医疗保险诊疗项目目录规范指引 ， 慢性病药品专项目录等， 扩大商保目录覆盖面。当前， 国家基本医保的药品目录已经有了较为明确的准入思路和动态调整机制， 而耗材等领域的医保支付标准和方式还在进一步细化调整中。 2019年7月 治理高值医用耗材改革方案 、 2020年6月 基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿） 的发布， 都明确了在未来我国将建立基本医疗保险医用耗材目录 ， 并采用准入法制定目录并定期更新、 动态调

173、整。 因此， 耗材、 器械等商保目录行业指引尚需与医保政策的落地阶段进行匹配， 从而更好地促进医保和商保的协同发展， 形成合力， 促进我国多层次医疗保障体系发展， 更好地满足人民群众的医疗和保障需求， 持续提升民众的健康水平。微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删54图表附录图表1： 德国医保支付负面清单 .14图表3： 德国医保目录与商保目录的差异 .16图表4： 美国联合健康保险针对不同客户群的药品目录分类 .19图表5： 美国联合健康保险针对不同区域客户的药品目录分类.19图表6： 美国联合健康保险药品目录示例 .20图表7： 美国联合健康保险分层级

174、赔付示例 .21图表8： 美国联合健康保险要求与限制示例 .22图表9： 英国BUPA公司药品目录示例 .23图表10： 新加坡-医保目录执行前 .24图表11： 新加坡-执行正面清单后 .25图表12： 各国商保目录的主要形式对比 .26图表13： 国际上常见的商保目录精细化管理方法 .28图表14： 美国联合健康目录中对于糖尿病药品的赔付示例 .29图表15： 2017年以前药品目录静态调整基本流程 .31图表16： 医保目录历年版本中的药品种类.32图表17： 药品目录调整相关重大政策主要内容 .32图表18： 税优健康险赔付清单类别 .40图表19： 市面上主要税优健康险保障范围对比 .40图表20： 药神保部分药品目录 .41图表21： 海南乐城特药险部分境内与境外药品示例 .42图表22： “三明普惠医联保” 的特药目录对药品的分类赔付比例设置 .43图表23： 医保商保双目录的联合谈判与发布流程图 .52微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删