1、 健康产业专题（三）我国医保体系研究支付方为核心 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。行业报告 非银行金融 2022 年 07 月 28 日 强于大市（强于大市（维持维持）行情走势图行情走势图 相关研究报告相关研究报告 【平安证券】保险行业深度报告-健康险专题研究（一）：“惠民保”多地开花，从普惠出发的补充医疗20210226【平安证券】保险行业深度报告-健康产业专题（二）：海外主流医保模式研究 20220626 证券分析师证券分析师 王维逸王维逸 投资咨询资格编号 S01 BQC6

2、73 WANGWEIYI 李冰婷李冰婷 投资咨询资格编号 S02 LIBINGTING 平安观点：支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源。我国基本医保广覆盖，公立医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价权，医疗体系总体由政府主导，医保基金是主要支付方；商业健康险主要提供延伸保障，商业保险公司议价能力较弱。2019 年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比 28.22%，个人现金支出占比35.23%，个人现金支出占比远高于同为社保型医保体系的日本和德国。健全多层次医疗保障制度体系健全多层次医疗保障制度体系。我国多层

3、次医疗保障制度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展。1）2021 年我国基本医保共计 13.63 亿人参保、覆盖率高达 96.49%。2）补充医保主要包括大病保险和大中型企业自主为员工建立的企业补充医疗保险。其中，企业补充医疗保险由企业自主参加、自行办理；大病保险属于政策性医疗保险、“惠民保”是城市定制型商业医疗保险，由政府主导或指导、商保公司承办。商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环。商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环。我国商业健康险保费快速增长、保费占比持续提升，但主要起到补充保障作用；2021 年我国商业健康险密度约

4、 600 元/人，与海外发达国家相比处于较低水平、发展空间较大。疾病保险是健康险的主力险种、医疗保险为第二大险种，2020 年以来，医疗保险占比提升。2021 年 1 月，银保监会发布关于规范短期健康保险业务有关问题的通知，一年期及以下的短期医疗险期限短、风险可控，可以聚焦获客和特定人群保障，引入先进疗法和新型特效药等形成差异化优势；费率可调的长期医疗险：保证续保期间 15 年-20 年，长期经营和风控难度较大，寿险公司可以凭此建立业务壁垒。未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险。未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险。1）基本医保：长护险试点在保障范围、筹资标准、服务供给方式

5、等方面具有较大的差异，制度性建设和配套设施建设仍有待进一步完善。参考美国和德国经验，可以通过引入商业保险公司经办基本医保等形式，加强医疗保险市场的竞争。此外，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续推进，倒逼公立医院主动加强费用管控，减轻医保基金支出压力和患者自费负担。2）商业健康险：进一步探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制，通过加入特定疾病、特定治疗方式等保险责任，拓宽短期医疗险的保障范围、开发“定额住院津贴给付+优质医疗”的产品，较“惠民保”形成差异化竞争优势。同时，我国商保公司并非主要支付方，参考海外，应充分发挥行业协会作用，增强风控和议价能力，拓展健康管理服务。风险提示：风

6、险提示：1）海内外疫情反复。2）政策落地不及预期。3）险企健康管理发展进度不及预期。证券研究报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 2/19 正文目录正文目录 一、一、支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源.4 二、二、健全多层次医疗保障制度体系健全多层次医疗保障制度体系.6 2.1 发展概况：多层次医疗保障制度体系基本形成发展概况：多层次医疗保障制度体系基本形成.6 2.2 基本医保：职工与居民医保构起全民基本医疗保障网基本医保：职工与居民医保构起全

7、民基本医疗保障网.9 2.3 补充医保：政府和企业共同参与，扩大保障范围补充医保：政府和企业共同参与，扩大保障范围.11 三、三、商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环.13 四、四、未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险.15 4.1 基本医保：加快长护险制度性建设和试点推广，引入商保公司经办推动医疗保险发展基本医保：加快长护险制度性建设和试点推广，引入商保公司经办推动医疗保险发展.15 4.2 商业健康险：推进私立机构合作、拓展健康管理服务，打造差异化优势商业健康险：推进私立机构合作、拓展健康管

8、理服务，打造差异化优势.15 五、五、风险提示风险提示.16 六、六、附表附表.16 2WAUOZ5WDVPU4W4Y9PaO8OsQmMmOsQfQrRtMfQoMvMbRrRyQMYoNsPNZoMqM 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 3/19 图表目录图表目录 图表 1 中国经常性卫生支出及其在 GDP 中的占比.4 图表 2 中国经常性卫生支出构成.4 图表 3 2021 年我国医疗卫生机构统计数据.5 图表 4 城镇职工医保政策范围内住院费用支出情况.5 图表 5 城乡居民医保政策

9、范围内住院费用支出情况.5 图表 6 2019 年各国人均经常性卫生支出.6 图表 7 2019 年各国经常性卫生支出中个人现金支出占比.6 图表 8 当前我国多层次医疗保障制度框架.7 图表 9 我国基本医保覆盖情况.7 图表 10 我国医保制度的发展历程.8 图表 11 部分主要城市 2022 年城镇职工基本医保缴费比例.9 图表 12 部分主要城市 2022 年城乡居民基本医保缴费比例.9 图表 13 总额控制下的两类支付方式对比.10 图表 14 DRG 和 DIP 对比.10 图表 15 北京、上海、南京三地城乡居民大病保险基本信息对比.11 图表 16 北京、南京城镇职工大病保险基

10、本信息对比.12 图表 17 我国健康险保费收入及其增速.13 图表 18 我国人身险产品结构.13 图表 19 我国商业健康险密度.13 图表 20 2019 年各国商业健康险密度对比.13 图表 21 2019 年-2020 年我国健康险产品结构.14 图表 22 2019 年-2020 年我国健康险期限结构.14 图表 23 2020 年-2021 年人身险公司互联网健康险产品结构.14 图表 24 近年重疾险保费收入情况.14 图表 25 上海市城镇职工医保费用报销比例（2022 年）.16 图表 26 上海市城乡居民医保费用报销比例（2022 年）.17 图表 27 北京市城镇职工医

11、保费用报销比例（2022 年）.17 图表 28 北京市城乡居民医保费用报销比例（2022 年）.18 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 4/19 一、一、支付方：支付方：医保医保基金是我国基金是我国医疗支出的主要来源医疗支出的主要来源 社会保障型医保体系下，基本医保社会保障型医保体系下，基本医保是是最重要的最重要的卫生卫生支出支出来源。来源。2019年我国经常性卫生支出达 5.30万亿元，在 GDP中占比持续提升至 5.35%，但总体仍低于主要发达国家、亦低于德国、日本等社会保障型医保体系的

12、国家。我国多层次医疗保障制度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，卫生支出以社会医疗保险支出、政府预算和个人现金支出为主。近年来，随着基本医保覆盖率和报销比例的逐步提升，以及医保药品目录和诊疗项目的扩充，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比不断提高、个人现金支出占比持续下降。2019年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比 28.22%，个人现金支出占比 35.23%、政府预算占比 27.76%，商保支出仅占比 6.44%。图表图表1 中国经常性卫生支出及其在中国经常性卫生支出及其在 GDP 中的占比中的占比 图表图表2

13、 中国经常性卫生支出构成中国经常性卫生支出构成 资料来源：世界银行，WHO，平安证券研究所 资料来源：WHO，平安证券研究所 注：为统一数据口径，本文第一部分主要采用世界银行和WHO数据，数据已更新至所披露的最新年份。一方面，一方面，公立公立医疗医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价议价权，总体来看，医疗体系由政府主导。权，总体来看，医疗体系由政府主导。1）在我国多层次医疗保障制度体系下，政府充分发挥公共管理和资源调配作用，）在我国多层次医疗保障制度体系下，政府充分发挥公共管理和资源调配作用，掌握核心议价权掌握核心议价权。公益性是我国对

14、公立医院的基本定位，公立医疗卫生机构不以营利为目的。基本医疗保险是我国医保体系的主体，通过医保统筹基金向医疗机构支付符合规定范围的医疗费用；基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录由国家医保局、人社局等制定（预计全国医保用药范围 2022 年底将基本统一），对纳入基本医保支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等进行统一规定。总体来看，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权，总体来看，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权，我国基本医保覆盖率高、我国基本医保覆盖率高、公立医疗卫生机构公立医疗卫生机构提供主要医疗服务、医保基金向符合规定的医疗支出进行支付提供主要医

15、疗服务、医保基金向符合规定的医疗支出进行支付；截至；截至 2021 年末，我国基本医保覆盖率高达年末，我国基本医保覆盖率高达 96.5%。因此，因此，我国医疗支出的核心支付方实际为医保基金。我国医疗支出的核心支付方实际为医保基金。具体来看：药品：建立以市场为主导的药品、医用耗材定价机制，放管结合。近年来，我国坚持市场调节药品价格的总体方向，政府职能从事前定价向事后监管转变。除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价、实行市场调节价；同时，公立医院取消药品加成。在此基础上，我国进一步完善药品采购机制、发挥医保控费作用随着药品耗材集中带量采购等改革工作的推进，药品耗材价格持续下降。实际上，政府

16、取消对价格水平的直接管控，但仍管理垄断、欺诈等价格行为，集采使得政府仍实际掌握药品耗材等议价权。公立医疗卫生机构提供的医疗服务：实行政府指导价，进行严格监管。对于通用型医疗服务，政府制定指导价的统一基准，不同区域、不同层级的机构可在一定范围内浮动实施；对于未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，指导价由政府主导、医院参与；对于特需服务和试行期内新增项目，定价应遵守政府制定的价格规则，由公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目（试行期 1 至 2 年）的价格，并报医疗服务价格主管部门备案。3.0%3.5%4.0%4.5%5.0%5.5%0123456经常性卫生支出（万亿元）经常性卫生支出

17、在GDP中的占比0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%其他支出个人现金支出商业医疗保险支出社会医疗保险支出政府预算 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 5/19 2）我国核心医疗体系包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，公立）我国核心医疗体系包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，公立医疗医疗卫生卫生机构（包括公立医院和机构（包括公立医院和基层医疗卫生机构）是我国医疗卫生服务最主要的提供者。基层医疗卫生机构）是我国医疗卫生服务最主要的

18、提供者。截至2021年，公立医院机构数量占比1.1%、医护数量占比46.2%、床位数量占比 55.1%、诊疗人次数占比 38.6%、住院人数占比 66.3%，尽管机构数量不多，但床位和卫生人员充足、诊疗和住院人数较多。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和卫生室；截至 2021年，基层医疗卫生机构数量占比 94.8%、医护数量占比31.7%、床位数量占比 18.1%、诊疗人次数占比 50.2%、住院人数占比14.5%。图表图表3 2021 年我国年我国医疗医疗卫生机构统计数据卫生机构统计数据 机构数量机构数量（个）（个）机构数机构数量占比量占比 床位数床位数（万张）（万张）床

19、位数床位数占比占比 卫生人员卫生人员数（万人）数（万人）卫生人卫生人员占比员占比 总诊疗总诊疗数数（亿人次亿人次）总诊疗人总诊疗人次占比次占比 入院数入院数（万人）（万人）入院人入院人数占比数占比 公立医院公立医院 11804 1.1%520.6 55.1%646.1 46.2%32.7 38.6%16404 66.3%民营医院民营医院 24766 2.4%220.7 23.4%201.7 14.4%6.1 7.2%3745 15.1%基层医疗基层医疗卫生机构卫生机构 977790 94.8%171.2 18.1%443.2 31.7%42.5 50.2%3592 14.5%专业公共专业公共卫

20、生机构卫生机构 13276 1.3%30.2 3.2%95.8 6.9%-合计合计 1030935 100%944.8 100%1398.3 100%84.7 100%24726 100%资料来源：国家卫健委，平安证券研究所 另一方面，另一方面，我国我国基本医保广覆盖，基本医保广覆盖，商业健康险主要商业健康险主要提供延伸保障提供延伸保障，商业保险，商业保险公司议价公司议价能力能力较弱较弱。1）我国基本医保覆盖率较高、但保障范围有限，居民医保内大病大额自负费用仍然较重、医保外的保障有限，个人现金支）我国基本医保覆盖率较高、但保障范围有限，居民医保内大病大额自负费用仍然较重、医保外的保障有限，个人

21、现金支出较高，亟需商业保险进行补充。出较高，亟需商业保险进行补充。2018 年以来，我国基本医保覆盖率维持在 95%以上、2021 年高达 96.5%，已基本实现全民医保。近年来，医保政策范围内住院费用的基金支付比例已逐年提高、医保内自负比例持续下降，但 2021年城镇职工和城乡居民医保统筹基金实际支付比例分别 84.4%、69.3%，个人负担仍分别达 15.6%、30.7%；此外，各地大病保险涵盖病种、报销比例等相对有限。因此，尽管我国人均经常性卫生支出不高，但其中个人现金支出占比却远高于同为社会保障型医保体系的日本和德国，居民医疗负担、尤其是大病负担较重。图表图表4 城镇职工医保政策范围内

22、住院费用支出情况城镇职工医保政策范围内住院费用支出情况 图表图表5 城乡居民医保政策范围内住院费用支出情况城乡居民医保政策范围内住院费用支出情况 资料来源：国家医保局，平安证券研究所 资料来源：国家医保局，平安证券研究所 81.6%85.8%85.2%84.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%20021个人负担比例职工医保基金支付比例65.6%68.8%70.0%69.3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%20021个人负担比例居民医保基金支付比例 请通过合法途径获取本公司研究报告，如

23、经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 6/19 图表图表6 2019 年各国人均经常性卫生支出年各国人均经常性卫生支出 图表图表7 2019 年各国经常性卫生支出中个人现金支出占比年各国经常性卫生支出中个人现金支出占比 资料来源：世界银行，平安证券研究所 资料来源：世界银行，平安证券研究所 2）我国我国商业保险公司商业保险公司主要提供保障和服务，主要提供保障和服务，议价能力较弱议价能力较弱。我国商业保险公司积极承接政策性短期健康险业务（主要是居民大病保险），同时大力发展商业短期健康险业务（主要是“百万医疗”和“特药险”等）。除此之外

24、，2020年起，各地“惠民保”快速兴起，虽为商业保险公司承保，但产品主要由政府主导或指导、并提供相应医保数据协助险企进行定价和风控，存在一定政策性业务的色彩。其中，大病保险秉持“保本微利”的原则、“惠民保”住院自费免赔额 2万元、“百万医疗”等根据风险敞口市场化定价；综合考虑产品盈利能力、覆盖人群等因素，预计短期健康险赔付支出：大病保险惠民保“百万医疗”。一方面，在我国现有医疗保障体系下，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权；另一方面，商业保险公司短期健康险有较大部分为政策性业务，实际由政府主导或指导；商业保险在经常性卫生支出中占比仅个位数，剔除政策性业务后的占比预计更低，因此整体议价能

25、力较弱，以提供保障和服务为主。二、二、健全多层次医疗保障制度体系健全多层次医疗保障制度体系 2.1 发展概况发展概况：多层次医疗保障制度体系多层次医疗保障制度体系基本形成基本形成 我国医疗保障体系可以分为基本医保、补充医保和医疗救助三大类。我国医疗保障体系可以分为基本医保、补充医保和医疗救助三大类。“十三五期间”，我国基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。“十四五”全民医疗保障规划强调健全多层次医疗保障制度体系，持续完善基本医疗保障制度，鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展，稳步建立长期护理

26、保险制度。具体来看：1）基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，是我国医保体系的构成主体，由政府主导的医保基金经办运营。2）补充医疗保险：包括城乡居民大病保险制度、企业补充医疗保险等多种形式，是基本医保的延伸；商业医疗保险也是基本医保的重要补充。3）医疗救助：针对医疗费用负担较重的困难患者，是医保体系的托底保障；由政府主导，包括财政拨款的医疗救助基金和慈善、互联网个人大病求助平台等社会力量在内的多方参与。02,0004,0006,0008,00010,00012,0002019年各国人均经常性卫生支出（美元）0%5%10%15%20%25%30%35%40%2019年各国

27、经常性卫生支出中个人现金支出占比 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 7/19 图表图表8 当前我国多层次医疗保障制度框架当前我国多层次医疗保障制度框架 资料来源：国家医保局，平安证券研究所 我国我国医保制度的不断完善医保制度的不断完善，基本医保体系是世界上最大的全民基本医疗保障网基本医保体系是世界上最大的全民基本医疗保障网，2021年年基本医保基本医保共计共计 13.63亿亿人人参保、参保、覆覆盖率盖率高达高达 96.49%。总体来看，我国医保的工作重心从推广普及到提升改革效率，具体来看，可分

28、为四个发展阶段：1）探索试点时期：1994年-1997年，我国正式开始医保制度的试点探索，聚焦城镇职工医保。在镇江、九江试点后，迅速将试点推广至 56 个城市。截至 1997 年，我国城镇职工基本医疗保险试点参保人达 0.18 亿人、覆盖率 1.43%。2）建立城镇职工基本医保制度时期：1998年-2001年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，并先后出台了 6 项配套政策。截至 2001 年，我国城镇职工基本医疗保险参保人达 0.73 亿人、覆盖率 5.71%。3）建立全民医疗保障制度时期：2002年-2015年，基本医疗保险制度由城镇职工医保逐步扩大新农合、城镇居民医保，大

29、病保险也在 3年内从试点推广至全国，全民基本医保建立。截至 2015年，我国基本医保共计 6.66亿人参保、覆盖率 48.13%。4）全面建成中国特色医保体系时期：2016年至今，基本医保呈现统筹城乡、制度整合、补贴和报销比例提升的特征。2016年，我国将城镇居民医保和新农合进行整合为城乡居民基本医保，人均财政补助标准为 420 元/年，2022 年提高到 580 元/年；2019年，大病保险政策范围内报销比例由 2015年的 50提高至 60。截至 2021年，基本医保参保人达 13.63亿人、覆盖率 96.49%；其中，城镇职工和城乡居民基本医保参保人分别 3.54亿人（YoY+2.8%）

30、、10.09亿人（YoY-0.8%）。目前，大病保险已覆盖 12.2 亿城乡居民、长期护理保险覆盖近 1.5亿人。图表图表9 我国基本医保覆盖情况我国基本医保覆盖情况 资料来源：国家医保局，平安证券研究所 1.43%5.71%48.13%96.49%0%20%40%60%80%100%0246899580420052006200720082009200001920202021参加基本医疗保险人数（亿人，左）基本医保覆盖率（右）请通过合法途径获

31、取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 8/19 图表图表10 我国医保我国医保制制度的发展历程度的发展历程 发展阶段发展阶段 重要内容重要内容 主要特征主要特征 探索试点：探索试点：1994 年年-1997年年 1994 年关于职工医疗保险制度改革的试点意见，选取镇江、九江试点城镇职工医保。1996 年关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见，两江试点扩大到 56 个城市。城镇职工基本医疗保险制度开始改革试点 建立城镇职工基建立城镇职工基本医保制度：本医保制度：1998 年年-2001年年 1998 年关于建立城镇

32、职工基本医疗保险制度的决定，正式建立城镇职工基本医疗保险制度；1998 年-2001 年，先后出台 6 项配套政策：三个目录（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准）+两个定点（定点医疗机构、定点药店管理）+一个结算（医疗费用结算管理）；在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方负担，正式明确我国的医疗保障由福利型向缴费型转变。建立全民医疗保建立全民医疗保障制度：障制度：2002 年年-2015年年 2002 年关于进一步加强农村卫生工作的决定，提出建立新型农村合作医疗制度；2

33、003 年，关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，正式建立新型农村合作医疗制度；2006 年关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知，全面推进农民工参加医疗保险工作；2007 年关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，正式建立城镇居民医保，并开始试点；2010 年中华人民共和国社会保险法，从法律层面明确全面建立以基本医保为主的医保制度体系；2012 年关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，首次提出发展城乡居民大病保险；截至 2014 年 6 月，全国 31 省份均已开展试点；2015 年关于全面实施城乡居民大病保险的意见明确全面推广实施城乡居民大病保险。新型农村合作医疗保险制度建立

34、；推动城镇居民医疗保险制度试点，建立城镇居民医疗保险：城镇非就业人群医疗保障制度在杭州等 79 个城市同时展开试点；明确建立覆盖全民、统筹城乡、规范管理发展的医疗保障制度体系。基本建成中国特基本建成中国特色医保体系：色医保体系：2016 年至今年至今 2016 年关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险，基本建立我国全民医保制度；2018 年，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构，组建国家医保局，统一管理体制；2019 年 关于做好2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知，城乡居民医保按照个人缴费和政府补

35、贴结合，实行定额筹资办法；2020 年基本医疗保险用药管理暂行办法，明确药品目录范围，规定医保基金的支付办法；2017 年-2022 年，医保目录数次调整，优化申报范围，适当向特殊人群倾斜。整合城镇居民医保和新农合两项制度，理顺医保管理体制，提升医疗保障质量，推进医疗保障体系更加公平有效；资料来源：中国医疗保险，平安证券研究所 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 9/19 2.2 基本医保：职工与居民医保构起全民基本医疗保障网基本医保：职工与居民医保构起全民基本医疗保障网 2.2.1 资金来源资

36、金来源与账户设置与账户设置 1）城镇职工城镇职工基本基本医保医保是是覆盖城镇所有用人单位和职工的强制基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工的强制基本医疗保险，资金主要来源于，资金主要来源于用人单位和职工共同缴纳的保用人单位和职工共同缴纳的保费。费。其中，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的 6%左右、在职职工缴费率 2%、退休人员个人不缴费，具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定如 2022年北京、上海职工基本医保单位每月缴费费率分别为参保缴费基数的 8%、9.5%，个人每月缴费费率 2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗医疗账户账户构成构成，单位缴费全部

37、进入统筹账户、个人缴费进入个人账户单位缴费全部进入统筹账户、个人缴费进入个人账户。2021 年国务院办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见，要求健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度，调整个人账户计入办法。此前，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费 70%计入建立统筹基金、30%计入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄结构等因素确定，一般来说，职工年龄越大，个人账户的比例越高。指导意见发布后，各地政府陆续开始执行新规。以上海为例，自 2023年7 月 1 日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个

38、人医疗账户，计入标准仍为本人参保缴费基数的 2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。图表图表11 部分主要城市部分主要城市 2022 年年城镇职工基本医保缴费比例城镇职工基本医保缴费比例 北京北京 上海上海 广州广州 深圳深圳 杭州杭州 成都成都 单位单位 8%9.5%5%一档 6%二档 0.5%三档 0.4%9.5%6.7%个人个人 2%2%2%2%0.2%0.1%2%2%资料来源：各地医保局，平安证券研究所 注：1）北京、上海、广州、杭州、成都市将生育保险和职工基本医疗保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致。为保持数据可比性，从中剔除生育保险缴费比例（分别0.8%、1%、0.

39、45%、0.4%、0.8%）；北京已从中剔除大额医疗费用互助资金比例1%，上海暂无明确比例。2）深圳医保分为三个档次，不同档次的待遇，缴费情况以及使用人群不同。深圳户口必须参加一档医保；非深圳户口人员可以任意选择。用人单位必须为深户职工参加医保一档，且不可更改档次；可以为非深户职工任选一档、二档、三档中一种参加，一年有一次机会更改。2）城乡居民）城乡居民基本基本医保医保面向城镇职工基本医保制范围面向城镇职工基本医保制范围外外的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，自愿参保，自愿参保，资金主要来源资金主要来源于参保人于参保人个人缴纳的个人缴纳的保费和政府补助保费

40、和政府补助，仅有统筹账户、无个人账户，仅有统筹账户、无个人账户。参保人缴费比例无统一标准，由各地根据经济发展水平、年龄等因素制定，同时政府对所有参保人员给予财政补贴（由中央财政和地方财政分担），政府补助金额高于个人缴费。图表图表12 部分主要城市部分主要城市 2022 年年城乡居民基本医保缴费比例城乡居民基本医保缴费比例 居民分类居民分类 个人缴费个人缴费 政府补助政府补助 北京北京 城乡老年人（女满 50 周岁，男满 60 周岁）、劳动年龄内居民、学生儿童 340/580/325 元 4260/2210/1645 元 上海上海 70 周岁以上、60-69 周岁、19-59 周岁、中小学生和婴

41、幼儿、大学生 520/690/860/220/220 元 6110/5940/2750/1660/390 元 广州广州 在校学生、其他参保人员 363/483 元 842/722 元 杭州杭州 少儿，大学生，其他居民一档、二档、三档 300/90/700/600/550 元 600/180/1400/1200/1100 元 成都成都 成人低档、高档，儿童学生（含大学生）320/460/320 元 人均 580 元 资料来源：各地医保局，平安证券研究所 注：成都市学生儿童档缴费标准包含大病医疗互助补充保险。请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研

42、究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 10/19 2.2.2 支付支付方式方式：实行定点医疗机构和定点药店管理实行定点医疗机构和定点药店管理 参保人员在定点医疗机构发生符合基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，参保人员在定点医疗机构发生符合基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，统筹基统筹基金根据规定支付金根据规定支付。1）城镇职工基本医保分为统筹基金和个人账户，统筹基金设有起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用由个人账户承担或由个人自付；起付标准和最高支付限额之间的部分主要由统筹基金支付，个人也需负担一定比例；超过

43、最高支付限额的部分主要由职工大额医疗费用补助、大病保险、商业医疗保险等覆盖。2）城乡居民基本医保只有统筹基金、无个人账户，统筹基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用；医疗服务项目涵盖补充少儿特殊用药、儿童医院等。起付额、最高支付限额、报销比例具体标准由各地制定，一般低于职工基本医保。（详见本文“六、附表”）。1）2011年年以前：按服务项目付费，属于后付制支付方式。以前：按服务项目付费，属于后付制支付方式。医保经办机构根据各定点医疗机构向参保人提供的医疗服务项目来支付费用。按服务项目付费简单方便，易于操作和管理，患者有较大的选择权，医疗机构提供医疗服务的积极性较高，医疗费用容易测算；但不合

44、理医疗费用的快速增长。在实际医保支付过程中，部分地区出现赤字。2）2012年起年起：引入总额控制的管理思路，进行预算管理和约束：引入总额控制的管理思路，进行预算管理和约束；属于属于预预付制支付方式。付制支付方式。总额控制通过确定整个统筹地区年度基金支出规模来控制医保基金支出，平衡医保基金收支，使医疗费用支出处于可控且合理的范围之内。总额控制预算管理下的支付方式分为直分法和点数法两类，能够控制基本医保费用的支出总额、引导医疗机构主动控制医疗费用增长。图表图表13 总额控制下的两类总额控制下的两类支付方式支付方式对比对比 直分法直分法 点数法点数法 运行运行方法方法 1）依据既往（一般是 3 年）

45、各医疗机构实际发生的医疗费用来分配基本医保费用指标；2）确定合理的增长幅度，抑制不合理医疗费用的增长；3）设立一定的风险分担机制，实践层面的风险分担一般采取基金结余留用或按比例留用，超支按比例分担或超支不补等多种方式 1）确定统筹地区基本医保基金支出总额；2）确定能以点数表示的各种医疗服务项目，在当前的情况下，大部分统筹地区以 ICD-10 的疾病分类并参考其他影响因素来确定本地区能以点数法表示的病种；3）确定医疗服务项目的点数，点数是一个比较值，其依据是历史数据（一般是以年内数据为依据），通过比较不同病种以往发生费用的比例关系来确定每个病种的点数 代表地区代表地区 北京市、浙江省、广西壮族自

46、治区、重庆市 上海市、天津市、广东省深圳市、江苏省淮安市、宁夏回族自治区银川市、山东省东营市等 71 个试点城市 资料来源：基本医保支付方式内在逻辑关系与改革路径选择、总额控制下医保支付制度改革成果探讨等，平安证券研究所 3）2017 年起，我国大力推动基本医保支付方式改革，在完善医保基金总额控制的基础上，全面推行以按病种付费为主的年起，我国大力推动基本医保支付方式改革，在完善医保基金总额控制的基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。多元复合式医保支付方式。2017年以来，中央鼓励各地积极推动并完善包括按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按人头付费和按床日付费等多种

47、支付方式的实施。2019年-2021年间，国家医保局先后启动了 30个城市的按疾病诊断相关分组（DRG）付费及 71 个城市的区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费改革工作；截至 2021 年底，全部试点城市已进入实际付费阶段。2021年底，国家医保局发布DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，要求 2022年-2024 年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，2024年底，所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。图表图表14 DRG和和 DIP 对比对比 DRG付费

48、付费 DIP 付费付费 基本内容基本内容 按疾病诊断相关分组付费（DRG）是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准 按病种分值付费（DIP）是符合中国国情的一种原创付费方式，把点数法和区域总额预算相结合，基于大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准 适用范围适用范围 主要适用于包含药品费用在内的住院费用的打包结算 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融

49、行业深度报告 11/19 支付类别支付类别 预付制下的按病种支付 数据来源数据来源 历史数据 技术实施技术实施 实施条件和数据要求基本一致，相对权重与分组测算原理相同 侧重点侧重点 以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理 强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配 支付标准支付标准 预付 后付 分组原理分组原理 临床经验（主观）临床数据（客观）点值点值/费率费率 支付标准的计算分为相对权重与费率的测算 支付标准的测算分为病种分值与点值的测算 监管难度监管难度 分组过程对分组器和专家依赖程度高 依赖历史病案数据，其中存在的问题不能完全排除 资料来源：中国医疗保险DIP与DRG：相同与差异，平安证

50、券研究所 2.3 补充医保：补充医保：政府政府和和企业企业共同共同参与，参与，扩大保障范围扩大保障范围 我国补充医保主要包括政府主导的城乡居民大病保险和大中型企业自主为员工建立的企业补充医疗保险。其中，企业补充医疗保险由企业自主参加、自行办理，不超过职工工资总额 5%的部分可进行企业所得税的税前列支，大中型企业普遍参与。2.3.1 大病保险大病保险：政策性医疗保险，由政策性医疗保险，由政府主导、专业承办政府主导、专业承办 城乡居民大病城乡居民大病保险：保险：覆盖城乡居民基本医疗保险参保人，是基本医疗保障制度的拓展和延伸覆盖城乡居民基本医疗保险参保人，是基本医疗保障制度的拓展和延伸 城乡居民大病

51、保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，2012 年开始在浙江、安徽、黑龙江等地展开试点。2015年，国务院办公厅印发 关于全面实施城乡居民大病保险的意见，明确全面推广实施城乡居民大病保险。1）资金来源资金来源：城乡居民城乡居民大病保险的资金来源主要是从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度大病保险的资金来源主要是从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度，原则上实行市（地），原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施。级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施。具体筹资标准由各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高

52、额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素确定。2）支付方式）支付方式：参保人患大病发生的高额医疗费用经基本医保按规定支付后参保人患大病发生的高额医疗费用经基本医保按规定支付后，个人个人自付自付的的基本医疗保险政策范围内基本医疗保险政策范围内的的医疗费医疗费用用，由大病保险由大病保险给予保障给予保障。总体来看，大病保险支付比例按照医疗费用高低分段制定，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于 50%。各地保障范围与报销比例不尽相同，但均根据居民年人均可支配收入的一定比例设置起付标准。图表图表15 北京、上海北京、上海、南京、南京三地城乡居民大病保险基本信息对比三地城

53、乡居民大病保险基本信息对比 北京北京 南京南京 上海上海 报销范围报销范围 城乡居民基本医保定点医疗机构发生的、符合本市基本医保报销范围的费用，且在基本医保报销后、在基本医保政策范围内个人自付超过起付标准的部分 参保人员在一个自然年度内发生的基本医保支付范围内的城乡居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医保待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分 参保居民患规定大病，在本市基本医保定点医疗机构门急诊（含家庭病床）和住院（含急诊留院观察）所发生的、符合本市基本医保规定的个人自负部分 起付标准起付标准 30404 元（2021 年规定）20000 元（2019 年规定）-报销比例

54、报销比例 起付金额-5 万元（含），报销 60%；超过 5 万元，报销 70%2 万元-8 万元（含），报销比例 60%；8 万元-10 万元（含），报销比例 65%10 万元以上，报销比例 70%个人自付费用报销 60%困难人员困难人员政策倾斜政策倾斜 符合条件的困难人员，起付标准降低 50%，各费用段支付比例在原规定基础上分别提高 5pct 本市低保、低收入家庭成员报销65%资金来源资金来源 按一定比例从当年城乡居民医保基金筹资总额进行划拨（上海为 2%左右，分期划拨）资料来源：北京市医保局、上海市医保局、南京市医保局，平安证券研究所 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道

55、获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 12/19 3）运营模式：运营模式：政府主导政府主导、商业保险公司承办。商业保险公司承办。各地政府部门负责大病保险的政策制定、组织协调、监督管理，如筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。政府部门向商业保险公司统一投保，并通过招标选定具有经营资质的商业保险公司承办大病保险业务，合同期限原则上不低于 3年。商业保险公司按照“收支平衡、保本微利”的原则承办大病保险，合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本。以南京市为例，规定 2019年盈利率不超过大病保险资金的 1.5%，亏损率1.5%，运营成

56、本率1.5%。实际盈利/亏损不超过中标盈利率/亏损率部分，由商业保险机构自负盈亏。实际盈利超出中标盈利率部分，全部返还城乡居民医保基金；实际亏损超出中标亏损率部分，由商业保险机构和城乡居民医保基金按中标合同约定共担，具体通过调整次年大病保险划拨资金实现。2021 年底，银保监会规定的符合经营大病保险业务条件的保险公司共计 26 家，其中 14 家人身险公司、12 家财产险公司。城镇职工大病保险城镇职工大病保险：不同地区的保障方式各有不同不同地区的保障方式各有不同 根据当前政策，国家并未统一规定城镇职工大病保险的形式，北京市 2020年开始建立城镇职工大病医疗保障机制、南京市2020 年起统一城

57、镇职工和城乡居民大病保险，上海市城镇职工基本医保的保障范围涵盖门诊大病报销。其中，南京城镇职工大病保险与城乡居民大病保险的筹资、支付等各项基本政策一致。而北京并非由商业保险公司承办，而是由基本医保包含保障，城镇职工医保参保人自动参与，资金来源于个人和单位共同缴纳的大额医疗费用互助资金（按全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳），由城镇职工大额医疗互助资金进行支付。图表图表16 北京、南京城镇职工大病保险基本信息对比北京、南京城镇职工大病保险基本信息对比 北京北京 南京南京 报销范围报销范围 参保人员享受上一年度城镇职工基本医保待遇后，基本医保政策范围内个人自付医疗费用，扣除单位补充医保和社会救助

58、金额后，超过起付标准以上的部分 参保人员在一个自然年度内发生的基本医保支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目的医疗费用，在享受基本医保待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上的部分 起付起付标准标准 39525 元（当年城乡居民大病保险起付标准的 1.3 倍）20000 元 报销比例报销比例 起付标准-5 万元（含），城镇职工大额医疗互助资金支付比例 60%；5 万元以上，支付比例 70%起付标准-4 万元（含），报销比例 60%；4 万元-6 万元（含），报销比例 65%；6 万元-8 万元（含），报销比例 70%；8 万元-10 万元（含），报销比例 75%；10 万元以上，报销比

59、例 80%困难人员政策倾斜困难人员政策倾斜 符合条件的困难人员，起付标准降低 50%，各费用段支付比例在原规定基础上分别提高 5pct 资料来源：北京市医保局、南京市医保局，平安证券研究所 2.3.2 惠民保：惠民保：城市定制型商业医疗保险城市定制型商业医疗保险，政府主导政府主导/指导指导、专业承办、专业承办“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向基本医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在基本医保“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向基本医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在基本医保和大病保险之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。和大病

60、保险之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。总体来看，“惠民保”投保门槛低、保费低、保额高，主要保障住院费用和特定药品。具体来看：承保条件相对宽松，无年龄、健康水平和职业要求，可带病投保；主要保障医保范围外的自费住院费用及医保外的部分特药，报销比例 70%-80%；保费较低、各年龄同价，各地保费均在 100 元左右，具有普惠性特征，部分地区支持个人医保账户支付，鼓励参保。以上海市为例，“沪惠保”2021年 7月推出，由太平洋寿险首席承保，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等 8家保司联合承保。具体来看，“沪惠保”由上海基本医保参

61、保自愿参保，不限年龄、职业、户籍、健康状况等，2021 年 7 月 1 日-2022 年 6 月 30 日首年参保人数达 739 万人，在上海市基本医保参保人群的覆盖率约 38%；首年累计赔付 6.5 亿元，为 17 万人次减轻医疗费用负担。2022 年保费为 129 元/年，保障时间 2022 年 7月 1 日-2023 年 6 月 30 日，保障范围在 2021 年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障的 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 13/19 基础上实现“两

62、増一扩”：新增 CAR-T治疗药品费用保障和 15种海外特药保障、并扩增 4种国内特药保障，进一步扩大保障范围、降低大病负担。三、三、商业健康险商业健康险：补充保障，补充保障，医保体系的重要一环医保体系的重要一环 我国商业我国商业健康险保费快速增长健康险保费快速增长、保费占比持续提升保费占比持续提升，但主要起到但主要起到补充保障作用补充保障作用；健康险密度与海外发达国家相比处于较低；健康险密度与海外发达国家相比处于较低水平、发展空间较大。水平、发展空间较大。2021年我国健康险保费收入 8447亿元，2011年-2021年保费 CAGR高达 28.4%、高于人身险行业保费增速 15.3pct；

63、2021 年健康险保费在人身险总保费中占比 25.4%，较 2011 年提升 18.3pct。但我国多层次医疗保障制度以基本医疗保险为主体，基本医保覆盖率长期保持 95%以上、大病保险覆盖率超过 85%，商业健康险赔付在经常性卫生支出中占比仅个位数，主要起到补充保障作用2021 年我国商业健康险密度约 600 元/人；可比口径下，2019 年我国健康险密度仅为 501 元/人，远低于商保型医保体系的美国（3991 元/人），亦低于国家型医保体系的英国（824 元/人）、和社保型医保体系的德国（3840 元/人），与海外相比有较大发展空间。同时，银保监会关于促进社会服务领域商业保险发展的意见提出

64、，力争到 2025 年，健康险市场规模超过 2 万亿元，据此测算预计未来 4 年健康险保费 CAGR 约 24.1%。图表图表17 我国健康险保费收入我国健康险保费收入及其增速及其增速 图表图表18 我国人身险产品结构我国人身险产品结构 资料来源：Wind，平安证券研究所 资料来源：Wind，平安证券研究所 图表图表19 我国商业我国商业健康险密度健康险密度 图表图表20 2019 年各国年各国商业商业健康险密度健康险密度对比对比 资料来源：Wind，平安证券研究所 资料来源：世界银行，平安证券研究所 注：大病保险和“惠民保”由政府主导、商业保险公司专业承办，保费计入商业健康险中。图表20采用

65、2019年12月平均汇率。0%10%20%30%40%50%60%70%80%01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,000健康险保费收入（亿元，左）保费增速（右）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%寿险健康险意外险00500600700健康险密度（元/人）39905001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0004,5002019年健康险密度（元/人）请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾

66、页的声明内容。非银行金融行业深度报告 14/19 疾病保险是疾病保险是我国商业我国商业健康险的主力险种健康险的主力险种，医疗保险占比提升，医疗保险占比提升。我国商业健康险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险等，其中疾病保险是健康险的主力险种、医疗保险为第二大险种，因此总体上，商业健康险以长期险和个人业务为主。根据 中国保险业发展报告 2021，2020年疾病保险在健康险总保费中占比 59.0%（YoY-5.4pct）、医疗保险 39.4%（YoY+4.9pct），护理保险仅占比 1.5%（YoY+0.6pct）。我们认为，主要由于疾病保险以重疾险为主，2019 年以来重疾险销

67、售压力不断增大、保费增速降档；同时，各地 2020 年大力推广“惠民保”，助力医疗保险保费快速增长。从人身险公司的互联网健康险业务来看，2020 年-2021 年保费快速增长，分别 374.8 亿元（YoY+58.8%）、551.2 亿元（YoY+47.1%）；其中，费用报销型医疗保险保费分别 229.2亿元（YoY+58.3%）、347.8亿元（YoY+51.8%），分别在互联网健康险总保费中占比 61.1%、63.1%图表图表21 2019 年年-2020年我国健康险产品结构年我国健康险产品结构 图表图表22 2019 年年-2020年我国健康险期限结构年我国健康险期限结构 资料来源：中国

68、保险业发展报告2021，平安证券研究所 资料来源：中国保险业发展报告2021，平安证券研究所 图表图表23 2020 年年-2021年年人身险公司互联网人身险公司互联网健康险健康险产品产品结构结构 图表图表24 近年重疾险保费收入情况近年重疾险保费收入情况 资料来源：中国保险行业协会，平安证券研究所 资料来源：2022中国保险发展报告，平安证券研究所 长短期长短期医疗保险各具特色，医疗保险各具特色，相得益彰。相得益彰。2021年 1月，银保监会发布关于规范短期健康保险业务有关问题的通知，要求不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等易与长期健康保险混淆

69、的词句，要求不符合规定的短期健康险在 2021年 5月 1日前停售，近年来发展迅速的“百万医疗”是整改重点。我们认为，新规之下，医疗保险将主要包含两类产品：1）一年期及以下的短期医疗险：期限短、风险可控，聚焦获客和特定人群保障。这类产品价格低、贴合客户需求，易于获客；若出现超预期赔付的问题，可以随时停售、及时止损。因此，可以将产品聚焦老年人和带病体等特定人群；同时拓宽保障范围，通过引入先进疗法和新型特效药等形成差异化优势。39.4%59.0%1.5%0.1%医疗险疾病险护理险失能险2019202065.3%34.7%长期险短期险20192020费用报销型医疗保险重大疾病保险防癌保险其他疾病保险

70、20202021-10%0%10%20%30%40%50%60%01,0002,0003,0004,0005,0006,000重疾险保费收入（亿元，左）保费增速（右）请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 15/19 2）费率可调的长期医疗险：保证续保期间 15年-20年，长期经营和风控难度较大，寿险公司可以凭此建立业务壁垒。由于保障期间较长，长期医疗险主要是风险相对稳定可控的责任。从业务属性和运营模式来看，这类产品应当按照长期险的方式进行平复，考量内含价值，因此，寿险公司更具比较优势。四、四、未来

71、展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险 4.1 基本医保：基本医保：加快加快长护险长护险制度性建设和试点推广制度性建设和试点推广，引入商保公司经办推动医疗保险发展引入商保公司经办推动医疗保险发展 加快长护险制度性建设和试点推广加快长护险制度性建设和试点推广，完善配套设施建设，完善配套设施建设。随着人口老龄化程度不断加深、居民长期护理保障需求日益增加，日本、德国、韩国等实行社保型医保体系的国家在推行社会医疗保险的同时，也建立了覆盖全国的长期照护保险制度。以日本为例，日本早在 1997年推出护理保险法、1999年推出老年介护保险法，覆盖 65岁以上

72、所有居民和 40-64岁之间的失能人群，资金由政府、单位、参保人共同承担，服务由医疗机构、专业护理机构、社区综合援助中心等提供，参保人根据身体状况分级、享受不同的服务内容。我国 2012年起开展社保长期护理试点，近年来试点城市不断增加。截至 2021年，49 个试点城市中参加长期护理保险人数约 1.45亿人，享受待遇人数 108.7万人；基金收入 260.6亿元，基金支出 168.4亿元；长期护理保险定点服务机构 6819 个，护理服务人员30.2 万人。从早期的 15 个试点城市发展来看，长护险在保障范围、筹资标准、服务供给方式等方面具有较大的差异，现阶段主要是依托医保的社会保险模式，长护险

73、制度性建设仍有待进一步完善。此外，应完善长护险配套人员培养和机构建设，目前我国养老护理员人数明显不足，专业养老机构供给与需求不匹配、床位空置率较高，难以满足老年及失能人群的护理需求。借鉴日本经验，应建立护理标准、大力培养专业人才，鼓励社区及非盈利组织开发居家及社区养老服务与产品。参考海外，参考海外，可以可以通过引入商业保险公司经办基本医保等形式通过引入商业保险公司经办基本医保等形式，加强医疗保险市场的竞争。加强医疗保险市场的竞争。美国商保公司与医院和药企深入合作，Medicare 等政府医保引入商保公司经办，商保公司进一步将政府医保参保人转化为商保客户、并为客户提供健康管理增值服务，形成模式闭

74、环。而同为社保型医保体系的德国在公共医保内部引入竞争机制，法定医保可由多个非营利性疾病基金运营，参保人可自由选择不同机构提供的法定医保，以实现法定医保的市场化运营机制、通过法定医保与商业医保的竞争提高法定医保基金的经营效率。我国基本医保基本实现全民覆盖，随着保障范围的扩大和“惠民保”等政府主导型补充医保的发展，对商业医保形成一定挤出效应。我国大病保险和“惠民保”等补充性医保由政府主导或指导、商业保险公司经办，未来也可借鉴此类经验进一步向基本医保推广。加速推进医保支付方式改革，健全公立医院预算管理体制。加速推进医保支付方式改革，健全公立医院预算管理体制。目前，美国、英国、德国等海外发达国家的公共

75、医保支付方式主要是按照按病种或按人头付费。如美国 Medicare 采用 DRG 模式，根据患者的年龄、性别、诊断结果等进行分组，最终根据分组向医院付款，以减少医院过度医疗的可能、鼓励医院控制医疗成本。2017 年以来，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续推进，2022 年 5 月，国务院发布深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务，要求 2022 年在全国 40%以上的统筹地区开展 DRG/DIP 付费改革工作，DRG/DIP 付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达 30%。随着医保支付方式改革的持续推进，控制医疗费用支出的主要责任将转移至公立医院，倒逼公立医

76、院调整预算管理、内部控制、医生激励等机制，减轻医保基金支出压力和患者自费负担。4.2 商业健康险：商业健康险：推进私立机构合作、推进私立机构合作、拓展健康管理拓展健康管理服务，打造差异化优势服务，打造差异化优势 拓宽短期医疗保险的保障范围，拓宽短期医疗保险的保障范围，进一步进一步探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制，拉开产品梯度，拉开产品梯度，较较“惠民保”形成差“惠民保”形成差异化竞争异化竞争优势优势。“惠民保”保障范围有限，产品定位为满足基本医疗需求的补充医疗保险，更适合有既往症、特殊职业或高龄人群投保。此前，与私立医疗机构服务结合的保险主要是高端医

77、疗险，满足中高端客户日常就医需求。而在我国政府公立机构主导的医疗体系下，优质医疗资源主要聚集在公立医院。以“百万医疗”为主的短期医疗险价格较高、投保限制较多，保障范围主要是公立医院普通门诊，产品并未较“惠民保”形成显著差异。基于此，短期医疗保险可以进一步扩大保障范围、进行产品升级。如与眼科、口腔、孕婴、化疗等专科领域医疗水平较高、市场口碑良好的私立医院合作，将特定疾病、特定治疗方式等保险责任纳入短期医疗保险的保障范围，以现有的定额住院津贴给付+优质医疗，形成产品差异化优势。此外，请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银

78、行金融行业深度报告 16/19 针对带病体和老龄人群可以设置更高的免赔额，增强险企的抗风险能力。作为主要支付方，商业保险公司可以打通被保险人就医需求和民营医院的先进医疗资源，助力险企健康管理服务形成闭环。参考海外，参考海外，商业保险公司商业保险公司应充分应充分发挥行业协会作用，建立数据、发挥行业协会作用，建立数据、定价、定价、谈判等优势谈判等优势，拓展健康管理拓展健康管理服务服务。1）我国商保公司并非主要支付方，发展健康管理服务存在挑战。以美国为例，健康险不仅包含病后理赔，而且覆盖参保人疾病预防、疾病诊断、医疗服务、费用报销全流程的健康管理，通过体检、慢性护理等多种方式协助参保人预防疾病、降低

79、医疗费用支出。目前，平安、泰康、太保、众安等险企已开始发展健康管理服务，但我国医疗支出的主要支付方是医保基金、药品和医疗服务等由政府主导，商业保险公司话语权较弱、难以协调医院、药企、药店等环节，缺乏基础数据，健康管理服务仍有待进一步发展。2）商保公司话语权有限，可以通过行业协会来建立优势、增强风控和议价能力。借鉴德国发展经验，德国商业健康保险协会整合商业保险公司赔付数据、信息资源，提升商业保险公司的谈判话语权，同时联合德国医学协会设立商业健康保险目录，规定商业医保医疗服务项目、较法定医保服务项目形成差异化增值服务，促进商业保险公司间良性竞争，提升商保公司的风险识别能力、成本控制能力和议价能力。

80、目前，我国商业健康险主要围绕医保政策范围内外的个人自费项目，暂无统一目录和差异化服务，不具备产品定价优势和产业链议价优势。五、五、风险提示风险提示 1、海内外海内外疫情疫情反复反复。商业健康险主要依赖线下销售，当前重疾险饱和度相对较高，疫情反复，影响代理人线下展业；此外，部分消费者收入受影响、对于非必需产品的消费意愿下降，阻碍商业健康险销售。2、政策落地不及预期。、政策落地不及预期。当前我国大健康产业发展处于初期阶段，政策支持至关重要。若健康险及健康产业的激励政策落地不及预期，将影响大健康产业发展进程。3、险企险企健康管理健康管理发展进度不及预期发展进度不及预期。政策鼓励发展管理式医疗，但我国

81、医疗支付方主要是医保基金，商业保险公司话语权有限；医疗体系以公立医院为主，政府掌握多数医疗资源，险企与医院和产业上下游的合作有待进一步打通。因此，目前险企的健康管理主要作为增值服务，健康管理发展仍处于相对初期阶段，管理式医疗的发展需待政策落地以及相关险企战略转型的持续推进。六、六、附表附表 图表图表25 上海上海市市城镇职工医保费用报销比例（城镇职工医保费用报销比例（2022 年）年）项目项目 在职在职 退休退休 44 岁以下岁以下 44 岁岁-退休退休 原“中原“中 1人”人”类类 类类 2000 年年 12 月月31 日以前退休日以前退休 门门急急诊诊 自负段标准（起付线）1500 元 7

82、00 元 300 元 共负段（起付线以上）报销比例 一级医院 65%75%75%80%85%90%二级医院 60%70%70%75%80%85%三级医院 50%60%70%70%75%80%住住院院+留留观观 统筹基金起付标准 1500 元 1200 元 700 元 统筹基金最高支付限额 59 万元 支付比例 起付标准以下 由个人医疗账户历年结余资金支付（不足部分自负）起付线-最高限额 报销比例 85/92%，剩余部分医疗费用，由个人医疗账户资金结余支付，不足部分自负 支付限额以上 附加基金支付 80%+个人自负 20%资料来源：上海市医保局，平安证券研究所 请通过合法途径获取本公司研究报告，

83、如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 17/19 注：1）原“中1人”人员为1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作的人员；2）类代表69岁以下人员（除1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作的人员以外），2001年1月1日以后退休；类代表70岁以上人员和69岁以下的在1955年12月31日出生，2000年12月31日前参加工作的人员，2001年1月1日以后退休。图表图表26 上海市城乡居民医保费用报销比例（上海市城乡居民医保费用报销比例（2022 年）年）类别类别 医院级别医院级别 村

84、卫生室村卫生室 一级一级 二级二级 三级三级 门诊门诊 起付线 300 元（其中 19-59 周岁人员为 500 元，村卫生室就医不设起付标准）报销比例 80%70%60%50%住院住院 起付线-50 元 100 元 300 元 59 周岁以下人员-80%75%60%60 周岁以上人员 90%80%70%资料来源：上海市医保局，平安证券研究所 图表图表27 北京北京市市城镇职工医保费用报销比例（城镇职工医保费用报销比例（2022 年）年）项目项目 在职在职 退休退休 不满不满 70 岁岁 70 岁以上岁以上 门诊门诊 起付线 1800 元 1300 元 报销比例 社区卫生机构 90%其他医院

85、70%85%90%一个自然年内封顶线 2 万元 普通住院普通住院 起付线 一年自然年度内首次住院 1300 元，以后每次 650 元 统筹基金保险比例 一级医院 起付线3 万元以下 90%97.0%34 万元以下 95%98.5%410 万元 97%99.1%10-50 万元 85%90.0%二级医院 起付线3 万元以下 87%96.1%34 万元以下 92%97.6%410 万元 97%99.1%10-50 万元 85%90.0%三级医院 起付线3 万元以下 85%95.5%34 万元以下 90%97.0%410 万元 95%98.5%10-50 万元 85%90.0%一个自然年内封顶线 5

86、0 万元 急诊留观急诊留观 按住院医疗费用报销，需持社保卡结算 资料来源：北京市医保局，平安证券研究所 注：北京医保定点医院选择范围：城镇职工参保人员首次参保时可以选择4家定点医院，北京所有定点中医医院、定点专科医院、32家定点A类医院和所有定点社区卫生服务机构为参保人员共同的定点医院，无需选择，可按规定就医。请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。非银行金融行业深度报告 18/19 图表图表28 北京市城乡居民医保费用报销比例（北京市城乡居民医保费用报销比例（2022 年）年）类别类别 医院级别医院级别 一级以下一级以下

87、 二级二级 三级三级 门诊门诊 起付线 100 元 550 元 比例 55%50%封顶线 4500 元 住院住院 起付线 300 元 800 元 1300 元 比例 80%78%75%-78%封顶线 25 万元 资料来源：北京市医保局，平安证券研究所 平安证券研究所投资评级：平安证券研究所投资评级：股票投资评级:强烈推荐（预计 6 个月内，股价表现强于市场表现 20%以上）推 荐（预计 6 个月内，股价表现强于市场表现 10%至 20%之间）中 性（预计 6 个月内，股价表现相对市场表现在10%之间）回 避（预计 6 个月内，股价表现弱于市场表现 10%以上）行业投资评级:强于大市（预计 6

88、个月内，行业指数表现强于市场表现 5%以上）中 性（预计 6 个月内，行业指数表现相对市场表现在5%之间）弱于大市（预计 6 个月内，行业指数表现弱于市场表现 5%以上）公司声明及风险提示：负责撰写此报告的分析师（一人或多人）就本研究报告确认：本人具有中国证券业协会授予的证券投资咨询执业资格。平安证券股份有限公司具备证券投资咨询业务资格。本公司研究报告是针对与公司签署服务协议的签约客户的专属研究产品，为该类客户进行投资决策时提供辅助和参考，双方对权利与义务均有严格约定。本公司研究报告仅提供给上述特定客户，并不面向公众发布。未经书面授权刊载或者转发的，本公司将采取维权措施追究其侵权责任。证券市场

89、是一个风险无时不在的市场。您在进行证券交易时存在赢利的可能，也存在亏损的风险。请您务必对此有清醒的认识，认真考虑是否进行证券交易。市场有风险，投资需谨慎。免责条款：此报告旨为发给平安证券股份有限公司（以下简称“平安证券”）的特定客户及其他专业人士。未经平安证券事先书面明文批准，不得更改或以任何方式传送、复印或派发此报告的材料、内容及其复印本予任何其他人。此报告所载资料的来源及观点的出处皆被平安证券认为可靠，但平安证券不能担保其准确性或完整性，报告中的信息或所表达观点不构成所述证券买卖的出价或询价，报告内容仅供参考。平安证券不对因使用此报告的材料而引致的损失而负上任何责任，除非法律法规有明确规定

90、。客户并不能仅依靠此报告而取代行使独立判断。平安证券可发出其它与本报告所载资料不一致及有不同结论的报告。本报告及该等报告反映编写分析员的不同设想、见解及分析方法。报告所载资料、意见及推测仅反映分析员于发出此报告日期当日的判断，可随时更改。此报告所指的证券价格、价值及收入可跌可升。为免生疑问，此报告所载观点并不代表平安证券的立场。平安证券在法律许可的情况下可能参与此报告所提及的发行商的投资银行业务或投资其发行的证券。平安证券股份有限公司 2022 版权所有。保留一切权利。平安证券研究所 电话：4008866338 深圳深圳 上海上海 北京北京 深圳市福田区益田路 5023 号平安金融中心 B 座 25 层 邮编：518033 上海市陆家嘴环路 1333 号平安金融大厦 26 楼 邮编：200120 传真：（021）33830395 北京市西城区金融大街甲 9 号金融街中心北楼 16 层 邮编：100033