1、医保支付改革与医院管理 提纲 银色经济与健康财富 医疗风险与医疗保障 医保支付改革与治理 现代医院管理与发展 银色经济与健康财富 背景：人口老龄化并非社会老化，健康长寿意味着社会稳定和经济发达，继农业经济均寿50岁、工业经济均寿80岁，人类进入智能化与大健康的银色经济时代均寿100岁，黑发50年和白发50年的百岁人生，个人-企业-国家怎样规划？挑战：黑色GDP的分配不公与环境污染。WHO“投资健康，构建安全未来（2007）”的大健康。定义：银色经济是基于国民不断增长的健康长寿的消费需求和约束条件，组织生产、分配、流通和消费的活动及其供求关系与代际关系的总称。表1 人口老龄化时间表、收入增长与健

2、康支出 大数据均值 美国 德国 日本 中国中国 世界 进入老龄社会(65+人口占7%);人均GDP$1万OECD主要国家2005年不变价1970年数据,卫生支出占GDP的6%，其中预防康复3.5%，护理0.5%，国民均寿期初70-期末75岁 1950 1950 1970 20002000$800$800 2005 过渡期过渡期 6565 2525 2525 2525 3030 深 度 老 龄 社 会(65+,14%);人 均 GDP$2 万OECD主要国家2005年不变价2000年数据,卫生支出占GDP8%,其中预防康复4%,护理1.0%,国民均寿期初75-期末80岁 2015 1975 19

3、95 20252025 以前以前 2035 过渡期过渡期 1515 3535 1515 1010 1515 超级老龄社会(65+，20%)人均GDP$4万OECD主要国家2015年不变价2000年数据,卫生支出占GDP的10%，其中预防康复4.5%,护理占1.5%，国民均寿期初80岁-2030 2010 2010 20352035 以前以前 2045 资料来源：联合国世界人口老龄化报告（1950-2050），OECD数据，清华大学就业与社会保障研究中心，胡乃军、于淼整理（2015版）案例：案例：1963年出生高峰及年出生高峰及医养医养需求窗口期需求窗口期 9.21阿尔茨海默防治日阿尔茨海默防治

4、日-50出生率死亡率自然增长率2012-2022-2033 预防医康护终需求与体系再造 分级诊治 全科：预防、健康管理、首诊急诊、慢病 管理、康复护理、临终安宁 专科：急诊、抢救、重症诊疗、急性康复 专家：疑难危症、临床创新 分类医护 15分钟急救、1-5日诊治、1-5日急性康复、15-90日恢复性康复、慢病管理、长期护理失能-失智、临终安护，对接居家照料 扁平到家 15分钟半径，可及高效的健康管理医共体 立体到位 双向转诊，直通的疑难危症救治医联体 地区医学中心 疑难危症 配置资源10%市县区综合性医疗中心 重点专科康复,儿科,精神科等 50里半径;配置资源30%基层医

5、疗和健康管理共同体 急救圈,医疗,康复;签约医生健康管理、慢病管理;失能失智照护;临终安宁15-30分钟半径；配置资源60%重症危症业务型医联体：-远程医疗 -大型组合DRG 高风险救治评估 健康管理法人型医联体：-住院DRG等复合付费 -社区签约医生处方制 专家教授 专科医生 门诊 全科医生 基本 医护 扁平 到家 双 向 转 诊 立 体 到 位 中国医疗保障发展的三个阶段 1951-1997免费型职工医疗保险,以公共卫生为主 1998-2018缴费型社会医疗保险,以基本医疗为主-制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹-成绩：工资4.2%建立覆盖全体职工的世界最大医保计划并延申至

6、居民，覆盖率人口的95%；占卫生支出的41%，个人支出29%，4.09%是商业监控保险的发展空间-问题：医保基金收支低效率。职工医保8%-(3.8%个账+1%过度医疗+1%骗保)=2.2%,居民依赖政府补贴（550+300-80商保大病）；以住院手术为主，大病-慢病-康复保障不到位，长期护理缺位；后付制与医院发展和医护体系发展结合不紧密 2019-十四五建设全民医疗保障体系，以健康为主-多层次、建机制，可持续发展-医保支付引导医护体系再造-以健康为中心，小病早治、预防重症和残疾 十四五期间的主要仸务-坚持互济原则夯实统筹基金，改革职工医保个人账户-坚持合理原则扩大医疗保障支付范围，如医疗康复、

7、慢病管理、长期护理，与经济发展水平相适应-坚持激励相容原则实行预付制(PPS)，统一标准和一致评价、市场定价(DRG)与社会治理、结余留用与合理超支分担，挤出过度医疗构建优质高效体系-坚持安全高效原则打造三维智能医保基金监控体系，找回流失基金-坚持一窗式原则打造一体化公共服务平台，建设服务型政府品牌-坚持多层次原则建机制，社商产品对接-服务共建等 职工医保个人账户改革 增加健康的权益置换 门诊慢病支付 增加居民缴费 转制护理保险 三维智能全程医保基金监督机制 三维一体 医疗保障 综合治理机制 医生-患者 过程智能监控 数据先行，99.99%政府-相对人 行政监督执法 行政后盾，0.001%医保

8、-医药 服务协议管理 契约主线，0.009%第三方付费改革三部曲 阶段 价值取向 定价机制 监督方式 支付方式 医院发展 时期 个体化农耕时代 数量付费FFS 医院中心 以收定支总额控制单价相加 多干多得 人工监督 现场抽查 先服务 后结款 经验医疗 数量发展 始于德国，1883-1980 职业化职业化工业时工业时代代 质量质量付费付费DRG 医生医生中心中心 以收定支以收定支总额预算总额预算打包定价打包定价 结余留用结余留用 智能审核智能审核 现场交流现场交流 预先定价预先定价 即时结算即时结算 PPS 循证医疗循证医疗 质量发展质量发展 始于美国始于美国，19

9、 社会化 互联网时代 价值付费VBP 患者中心 以收定支总额预算成本效益 综合评估 智能审核 现场交流 社会评价 预先定价 即时结算 适度预付 年终奖励 精准医疗 价值发展 始于美国，2010年-DRG原理与应用 阿罗医疗定价不确定与随机猜想（1953发表文章）与均值定理（1972，诺贝尔奖）医疗DRG即疾病诊断分组，用于医疗评价与医院管理 医保DRG即打包定价与医保付费，用于建立医保医疗对话机制、定价机制与激励相同的付费机制，3个措施和2个机制 3个措施和个措施和2个机制个机制 3个措施：病组权重=一个病组均值/全部病组分值 基础费率=医保预算总额/总权重*病例数 医保点值=医保预算总额/总

10、权重*病例数*调整系数 综合结算=评估、考核后的支付额 2个机制 结余留用：医疗机构内生提质增效控制机制 合理超支分担：疑难危症重症临床创新报告 “一法两规”医疗服务社会治理机制 2010年社会保险法第31条规定，医保医疗订立服务协议医保医疗订立服务协议 2014年人社部关于进一步加强基关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见本医疗保险医疗服务监管的意见（5454号）号）提出智能审核与对话 2017年国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（55）定价与支付 国家医保局新时期新仸务：-建社会治理机制：谈判-定价-支付-立医疗保障法制：自律-协议-监督 医保医疗医保医疗

11、服务协议服务协议 智能审核智能审核 信息共享信息共享 平等协商平等协商 定价机制定价机制 支付改革支付改革 激励相容激励相容 社会治理：利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。金华市医保支付改革 评估报告 清华大学医院管理研究院 医疗服务治理研究中心 2018-11 柳州市医保精细管理 与支付改革评估报告 清华大学医院管理研究院 医疗服务治理研究中心 2019-04-23 金华案例：中心医院减量-降费-增质 柳州医保复合型付费机制柳州医保复合型付费机制 现代医院管理与发展 科学定位与发展规划【深圳规划】-医疗集团-医疗中心-医学区-公立医院-公益医院-私营医院-中医院-西医院-中西结合医院-门诊-住院-康复-护理 价值医疗与医院发展价值医疗与医院发展-住院医疗DRG和医保DRG，从1.0版结余留用到2.0版合理超支分担【金华案例】-基础医疗联合体人头总额目标管理：人口；预算；绩效【深圳罗湖案例】学科发展与价值医疗-全科-专科-康复【深圳康复医院】-重点疾病组【深圳南山医院】-价值医疗：医护质量-医护成本-患者体验【柳州中医院】费用收入与成本管理-医、药、护、技、管、科-打包定价与结余留用与成本管理-开包验证临床创新与合理超支分担 成本疗效分析报告 谢谢关注 清华医疗服务治理研究公众号