1、编码规则对DRG分组的影响 DRG对上海品茶填报数据要求 编码规则对DRG分组的影响临床医师病案人员财务人员各方需求如何满足如何管理质量如何信息人员填写：住院病案上海品茶项目填写要求 住院病案上海品茶数据填写质量规范编码：疾病和手术操作分类规则 住院病案上海品茶数据填写质量规范费用：收费准确 分类准确数据报送：数据对接 数据内涵 医院病种分析 科研数据检索 卫生统计分析评审 疾病诊断相关分组（DRG）医院服务质量评价 医疗保险付费三级公立医院绩效考核医学名词术语分类规则分类标准接口标准重点、难点：标准统一理解力执行力质量监管住院病案上海品茶填报流程及要求上海品茶数据集符合报送要求核心原则 关键点、难点患者一次住院只能

2、有一个主要诊断主要诊断的选择影响疾病病种统计主要诊断的选择直接影响该病例的DRG分组、RW和CMI值主要诊断选择原则（总则）第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。住院病案上海品茶填写规范-住院病案上海品茶数据填写质量规范（试行）第十一条 主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入

3、院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿

4、瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程

5、度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。住院病案上海品茶填写规范主要诊断选择原则（细则）第十一条 主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临

6、床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行

7、放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。住院病案上海品茶填写规范主要诊

8、断选择原则（细则）第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。第二十条 下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。其他诊断填报原则编码其他诊断时，尽量保持医生填写诊断的顺序根据编码规则附加编码不受此条款限

9、制，例如：增加新生儿情况编码（Z37）通过其他诊断编码标注原因住院病案上海品茶填写规范第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在上海品茶手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。u填写顺序：手术（难易）操作（难易）检查主要手术操作的正确填报直接影响病例的RW和CMI值！住院病案上海品茶填写规范手术操作填报原则关键

10、是手术操作信息内科病例依据主要诊断分类主要诊断主要手术操作其他诊断、年龄.DRG分组与ICD代码MDC疾病大类：主要诊断核心数据：主要诊断代码数据错误会导致病种类型出错ADRG基干DRG：治疗方式核心数据：手术操作代码数据错误会导致错误入组或不入组DRG细分DRG：并发症与合并症核心数据：其他诊断代码数据错误会导致错误入组影响RW诊断代码主要诊断名称住院总费用权重MDCDRG诊断相关组J18.901肺炎15000.75MDCEES10呼吸系统感染/炎症17岁J18.901肺炎46,4740.75MDCEES10J18.901肺炎8,1541.13MDCEEK17呼吸系统诊断伴呼吸机支持，住院5

11、天内死亡或转院J18.901肺炎4,0171.56MDCEEJ13呼吸系统其他手术，伴合并症与伴随病J18.901肺炎26,7421.56MDCEEJ13J18.901肺炎17,7261.76MDCEEK25呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持，不伴合并症与伴随病J18.901肺炎44,1121.76MDCEEK25J18.901肺炎13,3063.89MDCEEK21呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持，伴重要合并症与伴随病J18.901肺炎23,3573.89MDCEEK21J18.901肺炎37,8327.37MDCEEK11呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要合并症与伴随病J18.901肺炎89,97

12、67.37MDCEEK11主要诊断（ICD代码）年龄 离院方式手术（ICD代码）操作（ICD代码）呼吸机支持 其他诊断（ICD代码）合并症并发症DRG分组与ICD代码 DRG对上海品茶填报数据要求 编码规则对DRG分组的影响2 疾病和有关健康问题的国际统计分类的说明2.1 目的和适用性ICD的目的是允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。对于所有一般的流行病学和许多健康管理目的来说，ICD已经成为国际标准诊断分类。ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制。-疾病和有关健康问题的国际统

13、计分类 第十次修订本第一版 第二卷 第2页ICD目的和适用性ICD是国际标准诊断分类，不是疾病命名标准，也不是医学术语标准！ICD关于疾病情况的分组是以一种被认为最适合于一般流行病学目的和卫生保健评价的方式进行的。医师书写疾病诊断时可以参考ICD10中的名称，不能要求医生完全按照ICD10中的名称书写诊断！主要编码附加编码疾病名称A18.100泌尿生殖系统的结核A18.101泌尿系统结核A18.105N29.1*结核性肾盂积水A18.100 x022 N37.8*结核性尿道瘘B95.000A族链球菌感染B96.000肺炎支原体感染B96.200大肠杆菌感染，明确部位B97.000腺病毒感染U8

14、0.000耐青霉素菌株U80.100耐甲氧西林菌株V09.900行人损伤，运输事故W19.900跌倒X46.903杀鼠剂意外中毒Y05.900暴力性加害M80000/0 良性肿瘤M80000/1 动态未定肿瘤M80000/3 恶性肿瘤M80000/6 转移性肿瘤主要编码“00”代码非“00”代码主要+附加编码 统一内码附加编码临床表现代码病原代码耐药菌株代码损伤中毒外部原因代码肿瘤形态学编码使用疾病编码需注意的问题主要诊断编码不正确或不符合入组规则直接导致不能入组诊断编码选择错误导致错误入组不能作为主要诊断编码使用的编码临床表现代码（附加编码*编码）耐药菌株代码（附加编码）病原代码（附加编码）

15、不建议作为主要诊断编码使用的编码主要编码 I50.9 心功能分级 O26.9 孕周、孕次、产次 Z37.9 分娩结局 Z8092 家族史、个人史 Z9298 术后或治疗后状态不能作为诊断编码使用的编码损伤中毒外部原因代码（附加编码）肿瘤形态学编码（附加编码）ICD代码库使用需注意的问题临床医生/编码员直接从代码字典库里找名称填报上海品茶存在问题：编码字典库中的部分名称为分类名称，不等同于临床医学名词/医学术语！临床医生找不到需要的实际诊断名称，影响临床医生诊疗信息的准确表达。临床医生缺乏ICD相关知识的培训，不了解编码所表达的含义及编码之间的关系。临床医生直接选择编码库名称导致的编码错误，编码员二

16、次编码时，不通过通读病历内容审核难以判断编码的准确性。编码错误直接影响到DRG分组的准确性！名称选择错误直接导致编码出现错误！*医生和编码员都不能直接依赖字典库名称靠编码！ICD代码库使用需注意的问题B99xx01感染实例分析肿瘤形态学编码（*/3）损伤的外部原因解决方法：梳理工作流程正确使用字典库加强字典库管理加强临床培训问题分析：医生选用字典库后，然后在诊断描述中修改文字ICD10 第20章损伤和中毒的外因（V01Y98）u 不能作为出院诊断的疾病编码使用，只能有损伤中毒外部原因中作为附加编码使用u 当主要诊断ICD编码首字母为S或T时，损伤和中毒的外因必填 V09.292N28.001S

17、36.001V09.292实例分析*通过培训掌握编码规则编码问题分析：老年患者，无外伤原因，多数是因为骨质疏松，在重力作用下发生腰椎部位的压缩性骨折，其临床表现上压缩性骨折，骨折基础病是骨质疏松（病因）。临床医生：填写了病因诊断和临床表现诊断（部位+临床表现腰椎+压缩性骨折），但没有明确写明两者的关系编码员：仅从字典库中找到相同的字段编码，S/T编码系统中要求必须给予损伤的外因编码，才发现问题正确主要诊断编码（通过查阅病历确认，必要时与医生沟通）老年性骨质疏松伴病理性骨折M80.801M80.000绝经后骨质疏松伴有病理性骨折M80.100卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折M80.200失用性

18、骨质疏松伴有病理性骨折M80.300手术后吸收不良性骨质疏松伴有病理性骨折M80.400药物性骨质疏松伴有病理性骨折M80.500特发性骨质疏松伴有病理性骨折M80.800骨质疏松伴有病理性骨折，其他的M80.801老年性骨质疏松伴病理性骨折M80.900骨质疏松伴有病理性骨折实例分析错 误 填 写正 确 填 写主要诊断骨质疏松伴病理性骨折（M80.991）骨质疏松伴病理性骨折（M80.991）其他诊断腰椎压缩性骨折（S32.002）诊断相关组权重IB23除脊柱融合术以外其他脊柱手术，伴合并症与伴随病1.61诊断相关组权重IB25除脊柱融合术以外其他脊柱手术，不伴合并症与伴随病1.26错误原因

19、分析：患者因骨质疏松导致腰椎压缩性骨折，无外伤史。医生认为骨质疏松伴病理性骨折没有表达清楚临床表现，在其他诊断中同时填写腰椎压缩性骨折。损伤编码医保拒付！手术操作经皮穿刺脊柱后凸成形术经皮穿刺脊柱后凸成形术实例分析错 误 填 写正 确 填 写主要诊断脑出血（I61.900）创伤性脑出血（S06.802）其他诊断诊断相关组权重BY15颅内损伤，不伴合并症与伴随病0.74BB15创伤性伴开颅术，不伴合并症与伴随病1.81诊断相关组权重BR15颅内出血性疾病，不伴合并症与伴随病1.49BB25其他开颅术，不伴合并症与伴随病2.56错误原因分析：临床医生在书写时常常忽视创伤性等病因的表达，不查阅病历造

20、成编码错误。手术操作脑内血肿清除术脑内血肿清除术实例分析错 误 填 写正 确 填 写主要诊断肱骨骨折（S42.301）肱骨骨折（S42.301）其他诊断诊断相关组权重IF13上肢长骨手术，伴合并症与伴随病1.37诊断相关组权重IF23下肢长骨手术，伴合并症与伴随病2.03错误原因分析：通过字典库中拼音码（GGGZQK.）选择手术操作名称，误将“肱骨骨折切开复位钢板内固定术”错误选择为“股骨骨折切开复位钢板内固定术”。手术操作股骨骨折切开复位钢板内固定术79.3500 x016肱骨骨折切开复位钢板内固定术79.3100 x005实例分析主要诊断诊断相关组标杆住院日权重脊髓半切综合征布朗塞卡尔氏综

21、合征BS15脊髓损伤及功能障碍，不伴合并症与伴随病16.781.62上斜肌肌鞘综合征Brown综合征CZ15其他眼部疾患，不伴合并症与伴随病5.60.31实例分析错 误 填 写正 确 填 写主要诊断脊髓半切综合征布朗塞卡尔氏综合征（G83.801）上斜肌肌鞘综合征Brown综合征（H50.601）其他诊断出院科室：眼科医生诊断：布朗综合征错误原因分析：直接在字典库里找布朗靠名称，Brown综合征不认识。对疾病诊断、疾病的临床表现和治疗不了解。4.疾病和死亡编码的规则和指导4.4 疾病用于单一情况疾病分析的情况是在有关的医疗事件期间治疗或调查的主要情况。主要情况被定义为这样一种情况，即在医疗事件

22、结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因。如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。其他情况被定义为那样一些情况，即在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。对每一次事件限定单一情况分析可能会失去一些可利用的信息。所以只要可行，建议采用多情况编码并对补充的常规数据进行分析。-疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第一版 第二卷 第66页ICD-10编码的规则和指导主要诊断其他诊断第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住

23、院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。-住院病案上海品茶数据填写质量规范（暂行）主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重风险级别慢性肺疾病重症肺炎呼吸衰竭黏脂贮积病有创呼吸机治疗（96.7）EK11呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要合并症与伴随症6.22高风险重症肺炎慢性肺疾病呼吸衰竭黏脂贮积病有创呼吸机治疗EK13呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴合并症与伴随症6.22高风险呼吸衰竭慢性肺疾病重症肺炎黏脂贮积病有创呼吸机治疗EK11呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要合并症与伴随症6.22高风险黏脂贮积病慢性肺疾病重症肺炎呼吸衰竭有创呼吸机治疗KV11先天性代谢异常，伴重要合并症与伴

24、随病1.8中高风险主要诊断选择分析：患者因肺炎并发呼吸衰竭住院治疗，住院期间检查明确黏脂贮积病的诊断，无特殊治疗。患者住院的理由、需要治疗的主要原因是肺炎并发呼吸衰竭，病因诊断“黏脂贮积病”做主要诊断是否合适？肺病（J98.4）间质性肺病肺部感染肺炎主诊不同分组相同实例分析4.疾病和死亡编码的规则和指导4.4.3 当主要情况记录不正确时，重新选择的规则某些情况或者获得的其他信息可能表明医务人员并未遵循正确的操作。如果不可能从医务人员处获得解释，则可以应用下列规则重新选择“主要情况”。重新选择主要情况的规则：（5条）规则MB1.次要情况被记录为“主要情况”，而更重要的情况被记录为“其他情况”当一

25、种次要的或长期存在的情况或伴随的问题被记录为“主要情况”，而一种更重要的、与给予的治疗和（或）病人治疗的专科有关的情况被记录为“其他情况”时，则重新选择后者为“主要情况”。规则MB2.几种情况被记录为“主要情况”如果几种不能编码在一起的情况被记录为“主要情况”，而记录中的其他细节指出其中之一为病人接受治疗的主要情况，则选择那种情况作为“主要情况”。否则选择首先提到的情况为“主要情况”。-疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第1版 第二卷 第72-73页ICD-10编码的规则和指导出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断主要诊断：冠状动脉硬化性心脏病急性心肌梗死遗传性球形红细胞增多症先天性肾上

26、腺皮质增生症（E25.0）46,XY,性别发育异常（Q99.1）其他诊断：心力衰竭（KillipIV级）脾大、脾功能亢进阴蒂肥大（N90.8）尿道下裂（N）手术操作：冠状动脉扩张成形术+药物洗脱支架置入术脾切除术阴蒂成形术尿道成形术DRG分组FM13经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴重要或一般合并症与伴随病（1.89）QB19脾切除术KQYMQY调整主诊或调整分组方案FM11-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK（2.36）QB19脾切除术NE19外阴、阴道、宫颈手术MD19阴茎手术第十一条 主要诊断选择的一般原则（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害

27、程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。-住院病案上海品茶数据填写质量规范（暂行）低风险！实例分析主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组标杆天数权重风险级别急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术FM11经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK8.232.36中低风险急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭经皮冠状动脉支架置入术 FM21经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK9.873.36中低风险非药物洗脱支架与洗脱支架植入权重不同的原因？实例分析4.疾病和死亡

28、编码的规则和指导4.4.3 当主要情况记录不正确时，重新选择的规则重新选择主要情况的规则：（5条）规则MB3.记录为“主要情况”的那种情况是某诊断、治疗情况所表现的症状如果一种症状、体征或可分类第二十一章的问题被记录为“主要情况”，而这又明显是一种记录于他处的诊断情况所表现的体征、症状或问题，并且治疗也是为该诊断进行的，则重新选择这种诊断情况作为“主要情况”。规则MB4.特异性当记录为“主要情况”的诊断用一般性术语描述一种情况，而记录于他处的一个术语提供了关于这种情况在部位或性质更为准确的信息，则重新选择后面的术语作为“主要情况”。规则MB5.主要诊断的取舍当一种症状或体征被记录为“主要情况”

29、，同时指出它可能是由于一种情况或另一种情况所引起，则选择这种症状或体征作为“主要情况”。当有两种或多种情况被当有两种或多种情况被记录为“主要情况主要情况”时，则选择首先时，则选择首先记录的情况。记录的情况。ICD-10编码的规则和指导主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组标杆住院日权重风险级别发热、意识障碍待查中枢神经系统感染？急性坏死性脑病？脑疝中枢性呼吸衰竭有创呼吸机治疗 SV13发热原因不明，伴合并症与伴随病11.521.34中低风险中枢神经系统感染？急性坏死性脑病？脑疝中枢性呼吸衰竭BT21神经系统的其他感染，伴重要合并症与伴随病15.621.74中高风险急性坏死性脑病？中枢神经系统感染？

30、脑疝中枢性呼吸衰竭有创呼吸机治疗BK19神经系统诊断伴呼吸机支持15.104.42高风险症状体征作为主要诊断是否合适？第十一条 主要诊断选择的一般原则（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。-住院病案上海品茶数据填写质量规范（暂行）实例分析4.疾病和死亡编码的规则和指导4.4.2 主要情况和其他情况的编码准则选择性选择性附加编码：附加编码：可疑情况、症状和异常所见以及非疾病状态的编码：如果医疗的周期是用于一个住院病人，编码员在把主要情况分类

31、到第十八章和二十一章时应小心谨慎。如果在病人住院结束时还未做出更特异的诊断，或者确实没有可编码的现时疾病或损伤，那么上述两章的编码是允许使用的。如果在一次医院事件之后，主要情况仍被记录为“可疑的”、“怀疑的”等，而且没有进一步的信息或说明，则必须把可疑诊断当作确定情况给予编码。如：可疑的急性胆囊炎，急性胆囊炎作为主要情况编码（K81.0）-疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第一版 第二卷 第68-72页ICD-10编码的规则和指导第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者（)第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素（)疑诊推定原则用于肿瘤是否合适？4.疾病和死亡编

32、码的规则和指导4.4.2 主要情况和其他情况的编码准则选择性附加编码：合并类目的编码：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。在“主要情况”下记录的两种或多种情况，如果它们其中之一被认为是另一种情况的形容性修饰词，则可以将它们联系起来。如：主要诊断：肠梗阻其他诊断：左侧腹股沟疝主要编码：单侧或未特指的腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽（K40.3）-疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第一版 第二卷 第68-72页ICD-10编码的规则和指导合并编码主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重急性阑

33、尾炎腹腔镜下阑尾切除术GD25阑尾切除术，不伴合并症与伴随病0.61急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎腹腔镜下阑尾切除术GD15具有复合诊断的阑尾切除术，不伴合并症与伴随病0.63急性化脓性阑尾炎伴穿孔急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎腹腔脓肿腹腔镜下阑尾切除术GD13具有复合诊断的阑尾切除术，伴合并症与伴随病0.81急性阑尾炎化脓性腹膜炎弥漫性腹膜炎腹腔脓肿腹腔镜下阑尾切除术GD23阑尾切除术，伴合并症与伴随病0.85合并编码能体现并发症对治疗过程的影响吗？采用多情况编码？调整分组方案？实例分析

34、合并编码主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重急性阑尾炎化脓性腹膜炎弥漫性腹膜炎腹腔脓肿阑尾切除术GD23阑尾切除术，伴合并症与伴随病0.85急性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性阑尾炎伴腹腔脓肿急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎GU25消化系统其他炎症性疾患，不伴合并症与伴随病0.41急性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性阑尾炎伴腹腔脓肿化脓性腹膜炎弥漫性腹膜炎腹腔脓肿GU21消化系统其他炎症性疾患，伴重要合并症与伴随病1.02实例分析合并编码能体现并发症对治疗过程的影响吗？采用多情况编码？调整分组方案？合并编码主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重阻塞性尿路病伴有感染LU15泌尿

35、系统感染，不伴合并症与伴随病0.54阻塞性尿路病伴有感染泌尿系感染输尿管结石LU13泌尿系统感染，伴合并症与伴随病0.93泌尿系感染输尿管结石LU13泌尿系统感染，伴合并症与伴随病0.93输尿管结石泌尿系感染LW19尿路结石、阻塞及尿道狭窄0.37实例分析合并编码出院诊断：输尿管结石泌尿系感染治疗方案：抗感染保守治疗输尿管结石阻塞性尿路病伴有感染泌尿系感染泌尿系感染输尿管结石输尿管结石体外冲击波碎石LK29-泌尿道结石体外冲击波碎石0.47合并编码能体现并发症对治疗过程的影响吗？采用多情况编码？调整分组方案？临床诊断主要诊断编码诊断相关组权重风险级别系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性脑病 狼疮

36、性神经炎M32.901系统性红斑狼疮IT20慢性炎症性肌肉、骨骼、结缔组织疾患17岁0.77 狼疮性脑病狼疮性肾炎狼疮性神经炎M32.101+G05.8*狼疮性脑病BX15大脑功能失调，不伴合并症与伴随病1.59 中低风险狼疮性肾炎狼疮性脑病狼疮性神经炎M32.105+N08.5*狼疮性肾炎LS15肾炎及肾病，不伴合并症与伴随病0.49 狼疮性神经炎狼疮性肾炎狼疮性脑病M32.108+G63.5*狼疮性神经炎BX25周围神经疾患，不伴合并症与伴随病0.67 病因诊断与并发症同存，如何选择主要诊断？实例分析第十一条 主要诊断选择的一般原则（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症

37、作为主要诊断。-住院病案上海品茶数据填写质量规范（暂行）4.疾病和死亡编码的规则和指导4.4.2 主要情况和其他情况的编码准则选择性附加编码：急性和慢性情况的编码：当所记录的主要情况既是急性（或亚急性）又是慢性，并且ICD对每种情况又分别提供了类目或亚目而又没有合并编码时，急性情况的类目应作为优选的主要情况。如：慢性胆囊炎急性发作，急性胆囊炎（K81.0）作为“主要情况”编码，慢性胆囊炎（K81.1）可用作选择性附加编码。当ICD提供了一个用于合并的适当编码，则优选合并编码作为主要编码，如：慢性梗阻性支气管炎急性加重，慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）作为“主要情况”编码。-疾病和有关健康问

38、题的国际统计分类 第十次修订本第一版 第二卷 第68-72页ICD-10编码的规则和指导主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重急性阑尾炎（K35.901）GU25消化系统其他炎症性疾患，不伴合并症与伴随病0.41急性阑尾炎（K35.901）慢性阑尾炎GU23消化系统其他炎症性疾患，伴合并症与伴随病0.74慢性阑尾炎（K36xx02）急性阑尾炎GZ13消化系统其他疾患，伴合并症与伴随病0.65急性阑尾炎（K35.901）阑尾切除术GD25阑尾切除术，不伴合并症与伴随病0.61急性阑尾炎（K35.901）慢性阑尾炎阑尾切除术GD23阑尾切除术，伴合并症与伴随病0.85实例分析急性和慢性情况的编码规

39、则能体现治疗的差异吗？选择性附加编码是否应当必须使用？采用多情况编码？出院诊断：慢性阑尾炎急性发作主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组权重慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染肺气肿慢性支气管炎肺部感染ET15慢性气道阻塞病，不伴合并症与伴随病0.81肺炎肺部感染慢性阻塞性肺疾病肺气肿慢性支气管炎ES13呼吸系统感染/炎症，伴合并症与伴随病1.29慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染肺炎肺气肿慢性支气管炎ET11慢性气道阻塞病，伴重要合并症与伴随病1.42实例分析合并编码合并编码能体现并发症对治疗过程的影响吗？采用多情况编码？调整分组方案？主要诊断其他诊断手术操作DRG诊断相关组标杆住院日标杆费用权重

40、风险级别肺炎ES15呼吸系统感染/炎症，不伴合并症与伴随病9.7511346.950.75中低风险肺炎急性肾功能不全ES13呼吸系统感染/炎症，伴合并症与伴随病12.2417925.051.24中高风险肺炎呼吸衰竭脓毒性休克慢性肾功能不全ES11呼吸系统感染/炎症，伴重要合并症与伴随病14.2826268.571.84高风险呼吸衰竭肺炎ER33肺水肿及呼吸衰竭，伴合并症与伴随病12.7531667.842.09高风险呼吸衰竭肺炎无创呼吸机辅助EK21呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持，伴重要合并症与伴随病16.6343503.793.24高风险呼吸衰竭肺炎有创呼吸机治疗EK11呼吸系统诊断伴呼吸机

41、支持，伴重要合并症与伴随病18.8294102.546.27高风险肺炎呼吸衰竭脓毒性休克有创呼吸机治疗ES11呼吸系统感染/炎症，伴重要合并症与伴随病14.2826268.576.27高风险疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断猝死、休克、死亡、昏迷、呼吸心跳骤停、心脏停搏、周围循环衰竭、多脏器功能衰竭、心室颤动此类诊断作为主要诊断的病历错误率较高，需重点关注实例分析诊断相关分组权重主要诊断临床实际名称国家临床版2.0编码国家临床版2.0名称DK19头颈、耳、鼻、咽、口诊断伴呼吸机支持3.07流行性感冒（危重度）J11.101流行性感冒EK11呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要合并症与伴随病6.1

42、2 流感病毒性肺炎J11.000流行性感冒伴有肺炎，病毒未标明BK19神经系统诊支持断伴呼吸机4.42流感病毒相关性脑病J11.800 x001+G94.8*未知病毒的流感性脑病主要操作：有创呼吸机使用大于96小时问题分析临床医生病因诊断优先的诊断原则影响DRG分组结果第十一条 主要诊断选择的一般原则（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。住院病案上海品茶数据填写质量规范实例分析主要诊断手术操作诊断相关组权重风险级别头部肿物皮肤病损切除术JJ15皮肤、皮下组织的其他手术，不伴合并症与伴随病0.37表皮囊肿皮下组织病损切除术头皮良性肿瘤软组织病损切除术主要诊断手术操作

43、诊断相关组权重风险级别脑占位性病变BZ15神经系统其他疾患，不伴合并症与伴随病0.87 中低风险脑恶性肿瘤BU15神经系统肿瘤，不伴合并症与伴随病1.04 中低风险脑占位性病变大脑病损切除术BB25其他开颅术，不伴合并症与伴随病2.56低风险脑恶性肿瘤病理报告结果未回报，是否影响分组结果？临床过程相似、资源消耗相近的分组原则实例分析上报错误主要诊断主要手术操作名称正确主要诊断错误代码表皮囊肿大脑病损切除术脑囊肿A1肺部感染脑室钻孔引流术继发性脑室出血A1肺恶性肿瘤经额脑病损切除术脑继发恶性肿瘤A1混合型颈椎病单侧甲状腺次全切除术结节性甲状腺肿A1前列腺增生腹腔镜下双侧腹股沟直疝无张力修补术双侧

44、腹股沟直疝A1高血压脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术慢性非创伤性硬膜下血肿B1手术后切口感染颅内神经电刺激器置换术帕金森病B1主要诊断选择错误QY病历1医生填写错误1编码员编码错误主要手术影响DRG分组主要手术对DRG分组的影响主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组标杆住院日权重先天性脊柱侧弯Q67.511后入路腰椎融合术IB15脊柱融合手术，不伴合并症与伴随病11.762.62先天性脊柱侧弯Q67.511椎弓根钉内固定术IB25除脊柱融合术以外其他脊柱手术，不伴合并症与伴随病7.661.26腰椎结核A18.011+M49.0*椎弓根钉内固定术椎骨病损切除术IB25除脊柱融合术以外其他脊柱手术，不伴

45、合并症与伴随病7.661.26主要诊断名称主要手术名称甲状腺恶性肿瘤双侧甲状腺全部切除术单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术单侧甲状腺切除术甲状腺良性肿瘤单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术单侧甲状腺切除术双侧甲状腺部分切除术甲状腺肿物双侧甲状腺部分切除术KD19 甲状腺大手术KD29 甲状旁腺、甲状舌管及甲状腺其他手术主要诊断名称主要手术名称先天性甲状舌管瘘甲状舌管病损切除术甲状腺良性肿瘤甲状腺病损切除术非毒性多个甲状腺结节甲状腺病损切除术甲状腺肿物甲状腺病损切除术甲状旁腺良性肿瘤甲状旁腺部分切除术主要手术对DRG分组的影响主要临床诊断主要操作诊断相关组权重标杆费用（元）支原体性肺炎有创呼吸机小于9

46、6小时支气管镜检查呼吸系统诊断伴呼吸机支持，伴重要合并症与伴随病6.1296506.02支原体性肺炎无创呼吸机辅助通气支气管镜检查呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持，伴重要合并症与伴随病3.2443977.04支原体性肺炎支气管灌洗呼吸系统其他手术，伴重要合并症与伴随病3.0756473.84支原体性肺炎支气管镜检查呼吸系统感染/炎症17岁0.9210703.03主要操作对DRG分组的影响实例分析出院诊断手术及操作主要诊断：失血性休克 R57.101剖腹探查术 54.1101其他诊断：肝损伤 S36.100胸腔闭式引流创伤性肠破裂肠系膜丛损伤肋骨骨折创伤性血气胸查阅病历资料：入院记录手术记录出院记

47、录病程记录.问题：主要诊断选择错误主要手术选择错误字典库正确编码名称国家临床版2.0S36.102创伤性肝破裂国家临床版2.050.6101肝破裂修补术主要诊断其他诊断手术操作诊断相关组标杆住院日权重失血性休克（R57.1）创伤性肝破裂（S36.1）肋骨骨折（S22.3）创伤性血气胸（S27.2）FR23心力衰竭、休克，伴合并症与伴随病1.19中高风险失血性休克创伤性肝破裂肋骨骨折创伤性血气胸肝破裂修补术胸腔闭式引流术FQY0创伤性肝破裂失血性休克血气胸（J94.2）肝破裂修补术胸腔闭式引流术HJ13与肝、胆或胰腺疾患有关的其他手术，伴重要合并症与伴随病1.6中高风险创伤性肝破裂失血性休克肋骨

48、骨折创伤性血气胸（S27.2）肝破裂修补术胸腔闭式引流术ZJ11多发重要创伤的其他手术室操作，伴重要合并症与伴随病3.79中高风险实例分析第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。-住院病案上海品茶数据填写质量规范（暂行）采用多情况编码原则注意编码的准确性上海品茶填报要求了解不够质量管理意识不强重视度不高上海品茶填报要求了解不够编码和临床知识欠缺缺乏质量监管意识无质量管理体系各自为政缺乏沟通问题病历视而不见编码员质量管理临床医师数据上传出现错、漏电子病历无逻辑稽查功能数据自动采集出现错误信息系统01上海品茶管理存在的问题共性问题：住院病案上海品茶数据填写质量规范的掌握加强人员培训医

49、院全员培训临床科室内培训病案科科内培训病案管理知识竞赛03加强科室建设增加编码人员改进工作流程引进高学历人才加强质量管理上海品茶填报准确率纳入绩效考核体系问题病历及时反馈数据上报前的审核改进电子病历功能增加逻辑稽查功能确保数据采集准确改进方法和对策临床医师培训内容编码人员培训内容病历书写基本规范住院病案上海品茶数据填写质量规范住院病案上海品茶填写要求实际工作案例分析04住院病案上海品茶数据填写质量规范编码基础知识及临床知识学习实际工作案例分析疑难问题讨论加强人员培训002临床填报环节质控质控医师抽查病历内涵及上海品茶质量编码员查阅每一份病历进行审核问题病历及时与医师沟通反馈编码环节质控对编码进行二次审核发现问题反

50、馈编码员整改疑难问题科室讨论统一认识重点病历质控死亡病历是重点病历，也是问题较多的病历，对每一份进行全程监控由临床医师、质控医师、编码员、科主任形成质控体系，进行有效沟通，建立反馈机制加强日常质量管理编码员不仅要掌握分类原则，还要掌握临床知识编码工作应遵循先阅读、后查找、再核对的原则编码后须查验是否能够准确反映临床的诊疗过程上报数据之前对所有病历的编码准确性进行审核*掌握主要诊断和手术操作的选择原则其它诊断和手术操作不遗漏加强日常质量管理 通过电子病历平台建设，提升数据采集能力 加强流程管理监管功能，及时发现环节问题 通过增加逻辑稽查功能，减少问题病历的发生 加快病案质控软件的开发，助力日常病案质量管理 建立临床诊断和手术操作映射库，规范书写保证数据质量加强日常质量管理借助信息化手段提高质量通过质控软件进行逻辑校验 填写及上报数据前拦截未入组病例核查：与分组器的编码不匹配 QY病例：主要诊断与手术操作不匹配 与分组器的入组条件不匹配 如新生儿组新生儿入院体重 分组器还需不断完善，专业问题需要与临床医生沟通加强日常质量管理规范、准确协作、沟通临床医师书写规范是基础上海品茶反映诊疗过程是关键自我质量管理意识是保证编码员正确理解诊疗信息加强质量监管意识是关键工作前移与临床沟通在前上海品茶数据质量管理