1、武汉大学人民医院（湖北省人民医院）胡靖琛DRG形势下如何提高病案上海品茶质量内 容医院和个人简介DRGs知识概述应用DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量问题和建议 武汉大学人民医院创建于1923年，涵盖现代临床医学的各个临床、医技科室107个。3个院区、5000多张病床、7000多名职工。拥有心血管内科、胸外科、耳鼻咽喉-头颈外科、精神医学科、肾病内科、神经内科、眼科、检验医学科、临床护理等国家临床重点专科。门诊总诊疗人次 520万 出院人数 20.5万手术台数 9.5万台DRGs组数 831组中国医院影响力综合排行榜全国第23名、华中地区第22017年“自然指数”排行榜中，武汉大学人民医院居全国

2、第11位，湖北省第1位。最新香港艾力彼全国顶级医院100强，武汉大学人民医院第36名。东院洪山院区光谷院区医院宗旨：一切为了人民健康一、DRGs知识概述及应用 DRGs(Diagnosis Related Groups)疾病诊断相关分组，指根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按疾病复杂程度的同质性和医疗资源消耗（住院日、住院费用）的相似性，将病例分成的组群数。指导思想：同一疾病组的临床过程、资源消耗相近。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，加强临床路径管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，促进合理控费。疾病

3、诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上。保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。1.DRGs概念2.DRG分组流程MDCADRGDRGs1.HQMS、卫统4等上报数据2.分组器分组3.指标汇总4.利用DRGs大数据绩效分析平台+二次分析平台进行数据分析HIS系统病案上海品茶管理系统医保系统基础数据基础数据基础数据DRG分组DRG分组数据市场数 据 中 心综

4、合指标（指标库、元数据）DRG字典ICD10CM3其他3.DRGs数据流程图手麻系统CHS-DRG数据来源1.医院病案数据收集近几年（一般为3年）实施地区内不同医疗机构中住院的病案上海品茶信息和费用明细数据。2.医保平台结算数据收集与病案数据收集时段内相对应的实施区域内不同医疗机构住院患者的基本信息和住院的报销情况。3.医院疾病诊断与手术操作编码库从各医院HIS系统中导出病案上海品茶数据收集时段内使用编码库，以便确认编码版本，便于编码转换。包括疾病诊断编码库和手术操作编码库。维度指标评价内容能力DRGs组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重医疗服务工作量情况病例组合指数（CMI）治疗疾病的技术难度水平

5、学科均衡性专业缺失和专业能力指数情况效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险组死亡率危急重症病例未能成功抢救的概率4.DRGs主要指标体系5.国家临床重点专科复评2017年国家临床重点专科复评评价体系重大变化6.湖北省临床重点专科评审总分值集中答辩分值占50%信息统计评价分值占50%7.湖北省医院等级评审湖北省医院等级评审信息统计评价体系 8.医疗费用控制了解每个DRG病组的住院天、术前住院天、医疗费用、药占比、耗材比、医疗服务收入，与地区水平相比，针对性地进行费用控制 9.运用DRG指标开展武汉市医疗机

6、构双评议数据评审承担2019年武汉市医疗机构双评议数据评审工作，评价指标均为DRG指标10.三级公立医院绩效考核调人员结构调病种结构11.医保DRGs支付方式改革国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）：（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG)30个城市进行DRG付费试点总体规划：三年试点顶层设计（制定分组方案）模拟运行（30城分期分批）正式实施201920202021武汉市是第一批试点城市病案上海品茶数据及质量(九)病案上海品茶数据负性指标监测和持续改进(十)病案上海品茶手术、麻醉信息填写和持续改进(十一)护理操作数据

7、持续改进(十二)病案上海品茶费用信息填写和持续改进(十三)与业务信息系统互联互通，提高一线数据的准确性(十四)加强分析和利用，促进医院绩效管理工作有效进行(十五)病案上海品茶数据上报质量的提高(十六)坚决落实监管和奖惩制度二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量(一)病案上海品茶数据与统计报表的一致性(二)病案上海品茶数据的完整性和规范性(三)病案上海品茶数据的逻辑性检查(四)病案上海品茶数据的时效性(五)病案上海品茶数据的现场检查(六)主要诊断、主要手术操作的选择和持续改进(七)疾病、手术操作编码质量的持续改进(八)加强编码员队伍建设，促进病案管理工作持续改进（一）病案上海品茶数据与统计报表的一致性二、DRG形势下如何提升

8、病案上海品茶数据质量一致性是指病案上海品茶病例数与机构年报表出院病人数一致性1.医院统计报表 2.病案上海品茶数据 2017年全国二级及以上医院病案上海品茶病例数97175万例，机构年报表出院病人13719万人，一致率为708。医院统计报表应与病案上海品茶数据保持一致，相关部门数据应该共享，加强协作，避免数出多门。同时也会影响该院病案上海品茶上报率。医院评审、重点专科评审、三级公立医院考核数据源是病案上海品茶数据。关注病案上海品茶与医保结算数据、智能监管平台数据的一致性！（二）病案上海品茶数据的完整性和规范性二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量据国家卫生健康委统计信息中心2017年8163家医疗机构9717.5万份病案上海品茶数

9、据统计结果完整性是指数据是否存在缺失；规范性是按是否在标准代码范围内进行核查二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量医疗机构平均进行十余轮整改（三）（三）病案上海品茶数据的逻辑性检查（四）病案上海品茶数据的现场检查二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量DE教办医疗部院感办医保办护理部药学部医疗质量综合督查医疗、教学查房，多学科参与，所有临床科室全履盖（四）病案上海品茶数据的现场检查二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量ABCDE主要诊断、主要手术操作的选择DRGs未入组病历、QY病历、CV1病历进行重点核查利用低风险病历进行医疗质量持续改进现场反馈各亚科近几年DRG指标情况对低倍值、高倍值病历进行反馈

10、、核查、分析和整改（五）（五）病案上海品茶数据的时效性二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量医院内部绩效考核医院内部绩效考核 每月每月5 5号提取病案上海品茶数据进行考核，病历迟交不计科室号提取病案上海品茶数据进行考核，病历迟交不计科室绩效绩效三级公立医院考核要求三级公立医院考核要求 每月上传病案上海品茶数据每月上传病案上海品茶数据医保医保DRGDRG付费需求付费需求 出院结帐当日上传，往往病案上海品茶诊断不全，需特别关注出院结帐当日上传，往往病案上海品茶诊断不全，需特别关注诊断依据（各种报告单等）等支撑材料诊断依据（各种报告单等）等支撑材料医院等级评审、临床重点专科评审评价数据的及时性要医院等级评审、临床重点专科评审

11、评价数据的及时性要求求 评审前三年病案上海品茶数据，一旦上传，不得更改评审前三年病案上海品茶数据，一旦上传，不得更改个人绩效评价个人绩效评价 职称晋升职称晋升评先评优评先评优手术名医评选等手术名医评选等二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（六）主要诊断、主要手术操作的选择（六）主要诊断、主要手术操作的选择第十条第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条第十一条 主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原

12、则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或

13、异常的检查结果作为主要诊断。则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。为主要诊断。4.27.2.4 4.27.2.4 【C C】病案上海品茶诊断填写完整

14、，病案上海品茶诊断填写完整，主要诊断的正确率主要诊断的正确率达到达到100%100%【B B】符合符合“C”“C”，并，并病案上海品茶中的疾病诊断顺序、主要诊断与主病案上海品茶中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病国际疾病分类规定分类规定要求。要求。【A A】符合符合“B”“B”，并，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。价，监管与持续改进有成效。医院评审要求医院评审要求利用PDCA等管理工具进行持续改进二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（六）主要诊断、主要手术操作的选择（六

15、）主要诊断、主要手术操作的选择序序号号主要诊断主要诊断主要手术主要手术DRGsDRGs代代码码DRGsDRGs分组分组病组权病组权重重例均例均费用费用1重叠综合征/IT21慢性炎症性肌肉骨骼结缔组织疾患，伴重要合并症与并发症0.9915976.522重叠综合征双腔永久起搏器置入术/主要诊断与主要手术操作不一致3III度房室传导阻滞双腔永久起搏器置入术FN11永久性起搏器植入术，伴重要合并症与并发症3.1191,036.09 主要主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长间最长的的 主要主要诊断应与主要手

16、术相诊断应与主要手术相对应对应 不同不同的分组导致病组权重和赔付费用完全的分组导致病组权重和赔付费用完全不同不同患病过程:患者因“重叠综合征”入院，数天后因“III度房室传导阻滞”转入心内科行“永久性起搏器植入术”，出院诊断仍为“重叠综合征”QY病历，较多需要人工判断二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量DE（六）主要诊断、主要手术操作的选择（六）主要诊断、主要手术操作的选择主要诊断选择持续改进！（七）（七）疾病、手术操作编码质量的持续改进疾病、手术操作编码质量的持续改进二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量300种名称（七）（七）疾病、手术操作编码质量的持续改进疾病、手术操作编码质量的持

17、续改进二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量 对临床科室质控员和病案编码人员进行疾病分类、对临床科室质控员和病案编码人员进行疾病分类、手术分类知识进行系统培训是一项创新！手术分类知识进行系统培训是一项创新！编码是用数据说话进行量化考核、评价的第一个难关二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（八）加强编码员队伍建设，促进病案管理工作持续改进 病案管理人员老龄化 观念意识落后 专业水平不强 质量意识淡薄应对措施：病案管理人员要有责任感、紧迫感，提高数据质量意识；病案质控医师和编码员应具备较高的专业水平和责任感。病案管理人员要参加培训DRG、质控及疾病编码培训，强化新知识、新技能，提高病案管理人

18、员技术水平。医院要提供条件给予他们进修机会或继续教育，才能最大限度保证病案的规范、准确。优化病案管理人员年龄结构，将具有较高学历的人员充实病案管理工作；培养一支编码员队伍，编码员具有编码合格证，需要一批懂病案管理、DRG、编码、统计、计算机、临床医学等相关知识的人员，能进行准确编码；提高文字撰写能力，定期进行分析、评价；编码员要主动加强与临床医师的沟通，对每一份病案进行审阅，熟悉医学进展和编码规则，把编码作为一项专业化、科学化的工作，促进编码质量不断提高。（十）病案上海品茶手术、麻醉信息填写和持续改进二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量医院麻醉科是一个高风险、高强度的重要科室，做好对麻醉医师绩

19、效评价工作，可以进一步调动麻醉医师的工作积极性和工作效率，提高了麻醉质量，保证了麻醉安全，促进麻醉工作有序发展。本院麻醉科分院麻醉科消化内镜室介入治疗室妇产科门诊麻醉医师绩效评价指标 国家卫生健康委规划发展与信息化司全国医院上报数据统计分析指标集试行，2019 年 4 月（十一）加强护理操作填写手术操作库2.0（十二）费用填报质量二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量HISHIS需与病案上海品茶系统新费种进需与病案上海品茶系统新费种进行对接行对接总费用等于各分项费用之和总费用等于各分项费用之和总费用不得为总费用不得为0 0或空或小于或空或小于5 5自付金额、抗菌药物费用、耗自付金额、抗菌药物费用、耗

20、材费用等不得为空材费用等不得为空分项费用漏填分项费用漏填抗菌药物费抗菌药物费西药费西药费按字段格式要求填写（数值按字段格式要求填写（数值型），不可填型），不可填文字文字二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（十三）与业务信息系统互联互通，提高一线数据的准确性 心脏起搏器置入术心导管室病案上海品茶336334总人数两种明细中均包含301301心导管室有，病案上海品茶无35-病案上海品茶有，心导管室无-33二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（十四）加强分析和利用，促进医院绩效管理工作有效进行二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（十四）加强分析和利用，促进医院绩效管理工作有效进行急性心肌梗死：DRG

21、评价方法在单病种管理中的应用！二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（十五）病案上海品茶数据上报质量的提高信息化支撑改变质控方式，利用信息化手段进行数据质控规范病案上海品茶采集，做到数据上报接口完善必填项、规范性检查和逻辑性检查提高数据采集和上报效率，适时提取建立和完善数据质量评估体系二、DRG形势下如何提升病案上海品茶数据质量（十六）坚决落实监管和奖惩制度质量监管体系病案委员会：加强全面监管，抽查部分病历对内涵质量进行检查医务处：对临床科室进行督查和监管，制定病案管理和数据管理制度，规范流程，通报、奖惩等病案室：录入、编码、审核、终末质控、质量评分等临床科室：自查、质控员或科主任抽查，质控评分等问题和

22、建议1.建立数据专门管理部门，制定数据管理制度，规范管理流程，建立数据质量评估体系；2.加强DRGs相关知识和病案上海品茶填写培训，提高医师书写水平，促进病案质量持续改进；3.加强主要诊断选择等相关知识培训，促进主要诊断选择的正确率不断提高；4.提高数据质量意识，加强数据核查，保障基础数据的的真实、可靠；5.加强病案管理，培养一支合格的编码员队伍，及时归档，快速编码；6.加强与业务系统互联互通，为医院决策提供数据支持；7.建立多部门协作、联动机制，利用管理工具进行数据质量持续改进；8.加强患者入院基础信息的填写，临床医师、病案管理人员进行复核和修正；9.利用DRG等数据进行医疗质量管理和医疗服务绩效评价，倒逼数据质量提升；10.建立监管和奖惩制度，不断提高病历填写质量。谢 谢