1、云南省玉溪市人民医院云南省玉溪市人民医院DRGDRG付费制度改革实践与思考付费制度改革实践与思考CHIMA 2019交流提纲 医院简介 玉溪市DRG支付方式改革背景和特点 玉溪市人民医院实施DRG付费的措施和成效 存在的问题和困难 DRG付费制度改革对医院的影响CHIMA 2019玉溪市位于云南省中部，距离昆明市89公里，是东盟的重要通道，常驻人口230万、下辖二区七县，四季如春，民族文化绚烂，旅游资源丰富，民风淳朴，是中国十佳休闲宜居生态城市、国家园林城市和国家卫生城市。CHIMA 2019国歌作曲者、伟大音乐家聂耳的故乡CHIMA 2019生命起源地早寒武世（.亿年）澄江冒天山古生物化石地

2、，世界自然遗产。CHIMA 2019抚仙湖，珠江源头第一大湖，中国最大的深水型淡水湖泊，蓄水量是太湖的4.5倍，占全国淡水湖泊蓄水量的9.16%。抚仙湖水质为I类，是中国水质最好的天然湖泊之一，能见度7-8米。CHIMA 2019云烟之乡天下烟叶在云南，云烟之乡在玉溪CHIMA 2019医院简介CHIMA 201919501950-专署医务所专署医务所19511951-中心卫生院中心卫生院19581958-专区医院专区医院19871987-地区医院地区医院19991999-人民医院人民医院20052005-附属六院附属六院20182018-新玉医新玉医CHIMA 2019门诊门诊165165万

3、万出院出院7.177.17万万手术手术4.14.1万万在岗职工2238人，开放病床1535张。CHIMA 2019玉溪市DRG支付方式改革背景 自2009年以来，玉溪市住院医疗总费用年均增幅在16%左右。玉溪市先后实施了按病种付费、双均数控制等支付方式改革。2015年至2016年实施总额预付制改革，住院医疗总费用增速得到了控制，但是难以对医疗行为进行管控。CHIMA 20192015年玉溪市被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市2017年国务院医改办确定为公立医院综合改革首批国家级示范城市CHIMA 2019玉溪市DRG支付方式改革 2015年由市卫计委主导，对新农合住院费用试行DRG付费，

4、选了一家二级医院试点；2016年在全市九家二级医院新农合试点。2017年1月，在市医改领导小组领导下，由市人社局、医保局实施，在全市二级、三级医院，对职工、城乡居民医保住院费用实施DRG付费。CHIMA 2019 由玉溪市人社局组织实施，从2017年1月起执行。玉医改办【2017】11号 10家，即玉溪市人民医院、九家县区人民医院实施医院 实施付费共656个病组执行病组 使用北京CN-DRG分组器DRGs分组器 根据市县区十家医院前三年的病案上海品茶数据测算，全市统一。权重玉溪市DRG付费制度改革CHIMA 2019玉溪市DRG付费制度改革特点全病种实施DRG付费，531个病组，覆盖90%以上病种

5、全市十家二级、三级综合医院同时纳入DRG付费改革。城镇职工、城乡居民住院费用全部纳入DRG付费结算，力度空前权重全市统一“同病同价”，职工和居民医保费率统一CHIMA 2019玉溪市DRG付费方案 医院按实际发生费用和报销政策与病人结算。医保局按DRG付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用。CHIMA 2019玉溪市DRG付费方案 费率（付费标准）：根据市县区人民医院近三年病例数据分组测算结果，结合医保基金支出预算总额、住院人次增长等情况，按照同级别医院“同病、同价”原则，分二级医院、三级医院两个档次确定单位权重、费率。职工和居民医保费率实行同一费率。CHIM

6、A 2019玉溪市DRG付费方案 相对权重测算 某DRG权重=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用 总权重=各DRG组入组病例权重之和CHIMA 2019玉溪市DRG付费方案 某DRG支付标准=费率权重 每月DRG支付标准=费率总权重 超支（结余）=DRG支付标准-患者实际医疗总费用CHIMA 2019玉溪市人民医院DRG支付方式改革 主要做法 成效 存在问题CHIMA 2019住院费用占全市DRG支付医院比例69.4630.54职工医保住院费用职工医保住院费用我院二级医院50.149.9居民医保住院费用居民医保住院费用我院二级医院CHIMA 2019医保直接收入占医疗业务收入6.5

7、3.5医医保直接收入保直接收入（不含（不含:外伤、生育、异地医保患者自费回当地报销、外伤、生育、异地医保患者自费回当地报销、使用医保卡个人帐户自费就诊和体检）使用医保卡个人帐户自费就诊和体检）医保收入其他业务收入CHIMA 2019DRG在绩效管理中的应用 2009年引入年引入DRG理论，全院进行了多轮培训；理论，全院进行了多轮培训；2010年年与北京与北京DRG-PPS项目组合作，将我院项目组合作，将我院每每月产月产生的生的病案病案上海品茶数据导入其分组器，上海品茶数据导入其分组器，与北京地区的二级以上医院进行对比分析，与北京地区的二级以上医院进行对比分析，将分析结果应用于医疗质量、医疗效率评将分析

8、结果应用于医疗质量、医疗效率评价管理。同时探索在绩效分配中的应用。价管理。同时探索在绩效分配中的应用。CHIMA 2019DRG在绩效管理中的应用2011年年5月启动基于医疗产品产出的医师医月启动基于医疗产品产出的医师医技绩效改革试点方案，在部分科室进行试技绩效改革试点方案，在部分科室进行试点，该方案以科室点，该方案以科室DRG、服务技术难度、服务技术难度（CMI）、总权重作为主要医疗产出指标，同）、总权重作为主要医疗产出指标，同时监控时间消耗、费用消耗等效率指标及中、时监控时间消耗、费用消耗等效率指标及中、低风险死亡率等指标，奠定了以低风险死亡率等指标，奠定了以DRG产出产出为为导向的绩效评

9、价及考核体系。导向的绩效评价及考核体系。CHIMA 2019DRG在绩效管理中的应用医疗质量持续医疗质量持续改进改进：2017年云南省年云南省DRG绩效绩效平台综合排名第平台综合排名第6名，名，2018年上半年第年上半年第4名。名。病历病历质量及病案上海品茶书写质量及病案上海品茶书写质量质量大幅提高。大幅提高。病病历历质量检查甲级病历大于质量检查甲级病历大于90，入，入组率组率99%以上。以上。平均住院日平均住院日7.83天，时间消耗指数为天，时间消耗指数为0.889，费用消耗指数为费用消耗指数为0.62。CHIMA 2019实施DRG付费的准备工作 统一思想：顺势而为 主动适应 理论培训 病案上海品茶填

10、写规范：临床医师全员培训，提高病案上海品茶质量。国家卫健委在今年3月底前推行全国统一 疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集，8月底前全面启用。信息系统支撑：与市DRG付费系统对接 专业人员培养：医保工作人员、病案编码员CHIMA 2019协作 共赢 协商原则：实事求是、尊重客观规律、信任、共赢 准备工作：摸清家底，吃透付费政策 发现问题及时与医保局沟通，例如纠正了转入康复患者的DRG支付存在的漏洞，使医院避免了巨额超支。CHIMA 2019康复科DRG付费第三季度超支大幅下降---549750--500000-400

11、-季度2季度3季度职工医保居民医保CHIMA 20192018年修正DRG付费方案 玉溪DRG付费平台升级，付费病组从536个增加到656个，分组更接近临床实际，纠正了2017年大部分分组错误，重新计算各病组权重。以收定支、总额控制 为平衡二三级医院费用差距，充分发挥DRG付费对临床工作的导向作用，对入组病例数较多，二三级医院例均费用差距较大的病组，单独设置修正系数。该DRG付费标准=费率该DRG权重修正系数。CHIMA 2019特殊病例处理 高限值病例：实际费用超出DRG支付标准的病例，按超支金额从高到低排序，前7%按项目付费。解决新业务新技

12、术与DRG付费的矛盾，支持新业务新技术的发展。CHIMA 2019特殊病例处理 低限值病例：实际费用小于DRG支付标准0.35倍的按项目付费。转院患者实际费用小于DRG支付标准0.5倍的按项目付费。控制医院低码高编，避免医保基金的流失CHIMA 2019特殊病例处理 临床死亡和住院大于60天按项目付费 病例数小于30例的不纳入DRG付费 医保“三大目录”外的自费部分不纳入DRG付费标准CHIMA 2019实施阶段 根据医院的工作目标，制定实施办法。每月对DRG付费的各项指标进行分析，发现问题，提出解决措施。每月到临床科室反馈DRG付费情况：从科室、病组、医生三个维度进行分析、反馈，对存在的问题

13、进行改进。CHIMA 2019建立绩效考核奖惩机制 设置实施DRG付费专项奖励性绩效工资，不以医保结算超支或结余为唯一奖惩依据。按月考核每个临床科室按DRG付费病组的CMI值、次均费用。激励导向：鼓励提高CMI值，控制次均费用。CHIMA 2019盯重点病组 超支最多的病组：2018年对呼吸系统疾病等28个病组进行单独考核奖惩。这些病组收治人次最多、次均超支最多。到年终，月超支金额从128万下降到17万，12个病组扭亏为盈，占考核病组的43%。抓住这些重点病组，以点带面，促使科室规范诊疗行为、降低费用。CHIMA 201928个病组1-12月超支示意图（万元）-128-107-126-88-7

14、3-59-37-38-27-45-32-17-140-120-100-80-60-40-2001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 11月 12月CHIMA 20192017年付费结果 2017年，按DRG付费45201人次，占出院人次的80%，付费病组515个，结余率4.17%。CMI值1.32，比上年增长0.07。住院次均费用比上年总额预付下降了1378元，降幅为12.2%，其中职工医保下降了1796元，降幅为14.5%，实际报销比例从66%提高到78%；居民医保下降了467元，降幅为4.6%，实际报销比例从45%提高到49%。CHIMA 20192018年付费结果 2018年按DR

15、G付费人次共51451人次，占出院人次的88%，付费病组626个，结余率5.95%，住院次均费用比上年下降了5.8%，医疗总费用仅增长2.9%，医保基金支出增长7.9%，自费率6.9%，转院率0.9%，住院人次人头比1.22%，病案质控通过率100%,全部达到了市医保局的考核标准。CHIMA 2019住院医疗费用增长得到有效遏制 2017年玉溪市实行DRG付费的十家医院医保基金支出增幅5%、2018年为9%，低于全市平均增幅6-7个百分点，基金安全性得到切实保障。CHIMA 2019DRG支付制度工作得肯定 2019年1月25日国务院医改领导小组秘书处向玉溪市人民政府发来了感谢信，对玉溪市政府

16、在2018年及长期以来对医改工作的大力支持表示肯定和感谢。CHIMA 2019存在的问题 同病同价：二、三级医院统一费率？职工和居民医保统一费率？何为基本医疗：有限的医保基金与无限的医疗需求之间的矛盾CHIMA 2019DRG付费下的医院管理 应该应该治什么病治什么病？医疗费用不能无序增长医疗费用不能无序增长医院规模不能无限扩大医院规模不能无限扩大引导引导分级诊疗分级诊疗调整病种结构调整病种结构CHIMA 2019DRG付费下的医院管理如何治病？如何治病？用最用最短短的的时间、最少的费用治好病时间、最少的费用治好病！CHIMA 2019下一步工作重点 持续提高病案上海品茶质量，进一步细化DRG分组，使之更贴近临床实际。对权重和费率的合理性进一步分析、论证，使付费标准更接近实际费用水平。探索将DRG付费相关指标应用于医生的绩效评价，建立以体现医务人员劳动价值为核心的激励体系，提高医疗质量和服务水平，回归医疗的本质。CHIMA 2019CHIMA 2019