1、中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022 如期问世，这是系列年度报告的第四期，不断完善和积累，陆续得到学术界和业界的反馈。今年也是本人参与该报告的第四年，特别是自2020年开始的新冠肺炎疫情的三年，深感疾病保险的社会经济价值，同时也见证了我国重大疾病保险（以下简称重疾险）的盛衰过程，大浪淘沙留下的才是真实需求和有商业价值的业务。也特别高兴看到研究团队的坚持和不懈努力，这类行业的基础性工作需要耐心和认真，还有长期的坚持。近五年来，重疾险保费增速断崖式下跌，增速从2017年的47%跌落到2021年的-7%，这既有险种自身自然发展规律的因素，也有医疗保险的发展对重疾险替代作用的因素。前期靠责

2、任创新推动的规模发展也基本上达到了瓶颈，也对重疾险的高速发展造成压力。在此背景下，不仅是为了重疾险真实需求得到长期稳定的保障，也是为了健康保险的合理布局和全面发展，对健康保险重大疾病的病种进行科学和精细的划分越来越成为根基性和关键的工作。只有正确地、合理地度量疾病的客观风险，科学地、规范地建立主要疾病的定义，才是健康保险长期稳定发展的根本。这也是我们这个团队长期坚持这方面基础性研究的重要初衷。今年的报告依旧以爱选病种库为基础，研究分析了上百款重疾产品。报告结合学术界研究和行业经验，涉及精算和核保两个专业领域，充分发挥融合优势，针对行业痛点和热点问题展开研究和梳理。随着研究的深入，每年病种报告的

3、结构以及侧重点均会有所调整优化，今年的报告在呈现形式上稍作改变，具体分为两大部分。第一部分为病种统计。这部分延续以往报告的形式，对2021年的重疾险产品的病种设置情况进行统计分析，梳理病种保障范围的发展趋势。病种统计部分基于客观数据，随着该项研究的持续进行，时间积累赋予其的价值与意义愈发凸显。第二部分为专题报告。包括“中症病种设置的标准化探索”和“长期护理相关病种设置探索”两大主题。报告紧跟重疾险市场的发展动态，直击在产品开发中遇到的普遍问题，尝试穿透产品的表象理清本质上承保的标的风险的性质，为中症责任和长期护理责任的开发提供一些基础性建议，促进该险种更加透明和清晰化。总之，中国保险行业重大疾

4、病保险产品病种研究报告2022是一项脚踏实地、意义重大的行业研究报告。行业需要这样的报告来激起更多讨论的火花，激起更多思考的浪潮，不断地推动保险业深入有品质的发展。我们希望报告在为行业提出一些具体建议的同时，更多的是提供一些探讨的话题、努力的方向、亦或是交流的平台。今年，银保监会提出拟研究在保险业协会下建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，研究制定重疾理赔指南，为相关问题提供专业咨询意见。在相关政策的支持下，将建立病种定义的行业规范流程，提供持续交流的平台，进而根本改变健康险的基础环境，彻底性解决健康险承保标的风险的规范问题

5、。我们期待早日正式建立保险行业的疾病示范库，为相关产品的开发提供底层支持。爱选科技病种报告团队也将为保险业尽心尽力、不断前行！由爱选科技联合北京大学数学科学学院金融数学系发布的 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022 连续第四年如约而至。过去几年里，中国保险业面临的宏观经济环境、社会结构秩序和行业发展格局发生了翻天覆地的变化。2021年，承保业务规模收缩，寿险和健康险在面临结构性调整的同时，也因监管方向的明晰、保险科技的深化和全新业态模式的探索而呈现出日新月异的发展格局。爱选科技通过长年累月的产品积累和脚踏实地的基础研究，为读者呈现出重疾险病种设置的最新动态和发展趋势。因此，病种研究

6、报告 既是中国重大疾病保险产品市场创新发展的缩影，亦是爱选人对“做保险业 最专业、最难 的事，让保险变 简单”初心使命的矢志坚守。这份报告坚持至今的背后，既有细微琐碎的努力、精益求精的匠心，更有一份诚惶诚恐的感激之心鼓舞着我们劈波斩浪、不断前行。感谢所有病种报告团队成员以专家学者的敏锐和知行合一的学术追求，为这份报告注入了澎湃力量。感谢每一位成员的坚持，正是对行业的热爱、对事业的认同、对未知的好奇和追求完美的探索精神，使我们能够克服报告撰写过程中遇到的重重困难，这份报告与读者的“一期一会”才成为可能。最后，更要感谢所有关心支持 病种研究报告 的读者们。每年报告发布后，我们都能收到很多来自学界、

7、业界的朋友们的热心反馈和诚恳建议。这让我们感受到与志同道合者并肩同行的幸福，也是鞭策我们持之以恒写好报告的强大动力。“博观而约取，厚积而薄发”。爱选科技将继续秉持难得却值得的长期主义，以砥砺奋进的赤子情怀夯实健康险行业的研究基础，为商业健康险的高质量发展贡献一份力量。爱选科技2022年9月前言01主报告：2021年重疾险病种情况统计分析02一、数据来源说明02二、爱选病种库说明02三、重疾险产品病种设置情况03四、病种拆分问题06（一）爱选病种拆分原理说明06（二）爱选病种拆分表07附录：爱选病种库1 2专题报告一：中症病种设置的标准化探索27一、中症的发展背景和市场概况27二、中症病种设置与

8、筛选逻辑28三、部分中症病种定义的标准化探索30（一）类风湿性关节炎30（二）单侧肺脏切除42（三）肠道疾病并发症44（四）面部烧伤47（五）瘫痪51四、总结53专题报告二：长期护理相关病种分析54一、研究背景54二、长期护理相关病种设置概况55三、长期护理责任的病种筛选58四、长期护理责任的定义设置探索62（一）可直接用于长期护理责任的重疾定义62（二）需修订后用于长期护理责任的重疾定义63五、总结65专章：长期护理保险的责任与成本66一、研究背景66二、长期护理保险的保险责任66三、长期护理保险给付的触发条件和给付形式68四、长期护理保险的成本结构72中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报

9、告202201 前言重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是人身保险市场最重要的保障型产品之一。2007年，中国保险行业协会（简称“中保协”）与中国医师协会（简称“中医协”）联合发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范（简称“2007年 规范”）；2020年，中保协与中医协对2007年 规范 进行修订，发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）（简称“2020年 规范”），文件自发布之日起施行且要求2021年2月1日起签订的保险期间主要为成年人阶段的重疾险合同应当符合规范。2020年规范 形成了28种重度疾病（即“重症”）与3种轻度疾病（即“轻症”）的标准定义，对重疾险产品设计与开发产生

10、重要影响，2021年各公司新报备销售的重疾险产品绝大多数采用2020年 规范。2022年3月，银保监会表示，下一步拟研究建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，这再次体现出病种研究的重要性，也正因此，爱选科技持续完善病种库，并始终坚持自我提升与研究输出，以期在行业重疾病种设置合理化方面有所贡献。2021年，爱选在深入学习2020年 规范 的基础上，进行了“28+3”外的疾病定义标准化探索的创新性尝试；今年，爱选再次对病种报告的整体内容及结构进行了优化调整，最终形成中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022（简称“本报告”

11、）。本报告由一个主报告和两个专题报告构成。主报告保留了系列报告原有的数据统计部分，对2021年重疾险产品的病种设置情况进行概括分析；专题报告一延续了2021年病种报告的工作，进一步聚焦于中症病种的标准化研究，研讨重疾险病种分层设置的合理性问题；专题报告二则是对近年来新兴的护理相关病种设置展开分析，在市场依托重疾定义开发护理产品的背景下，探讨重疾定义应用于护理责任的可行性问题，并对护理责任的主要形式和成本展开研究。需要特别说明的是，本报告形成的相关建议的基础是结合已有数据和医学知识的定性分析与交叉比对，仅供行业交流学习。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202202 数据来源说明 爱选病种

12、库说明本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险产品条款。我们收集了报备年度为2021年的共403款重疾险产品。爱选科技在对市场上的重疾险产品进行基础研究的过程中，对产品条款的“疾病释义”部分进行了系统而又细致的归纳与整理，且本研究工作一直得到专业医学核保团队的支持，形成了一个包含病种分类、名称、定义、拆分等多要素的疾病数据库，将其命名为“爱选病种库”（见附录）。爱选针对每一病种展开详细研究，合理设置名称、拆分、定义等，形成了一个区分“07版重疾”与“20版重疾”，包含“AIx病种名”、“AIx病种拆分”、“AIx病种定义”等多维度的标准化数据字典，并将其命名为“爱选病种字典”，这也是“爱选病

13、种库”构建的基础。“爱选病种库”涵盖了市场上大部分重疾险产品包含的保障疾病，每一种疾病均会根据爱选的标准匹配到“爱选病种字典”中的相应病种。“爱选病种字典”对保障疾病的分类情况具体见表1。表 1：“爱选病种字典”疾病分类情况编号疾病分类情况125 种标准重疾（07 版重疾）225 种标准重疾以外的重大疾病（07 版重疾）3轻症疾病（07 版重疾）428 种标准重疾（20 版重疾）528 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）主报告：2021年重疾险病种情况统计分析中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202203编号疾病分类情况63 种标准轻症疾病（20 版重疾）73 种标准轻症以外的轻症

14、疾病（20 版重疾）8中症疾病9前症疾病10特定重大疾病11男性特定重大疾病12女性特定重大疾病13少儿特定重大疾病14老年特定重大疾病15罕见特定重大疾病16高费用特定重大疾病17少儿重大疾病18失能特定重大疾病19大湾区高发特定重大疾病研究过程中，重疾险条款中每一个保障病种的名称、定义均会被收录进“爱选病种库”，并根据“爱选病种字典”规则，自动匹配到统一标准的AIx病种名、AIx病种拆分以及AIx病种定义，形成一个行业市场数据与爱选标准数据实时联动的动态平衡。基于“爱选病种库”，纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况，横向可比对不同公司对于各病种的命名和定义设置异同，为研究分析病种

15、设置合理性提供了坚实的理论基础与数据支撑。本报告的所有结果均来自于“爱选病种库”的分析归纳。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202204 重疾险产品病种设置情况重大疾病保险病种保障范围日益扩大，病种保障数量呈递增趋势。重疾险代表性责任重症、中症、轻症疾病的平均保障数量趋势，请见图1。图 1：重疾险产品平均保障疾病数走势图由图1可知，重疾险的保障病种越来越多，但近年来已趋于稳定，2021年重疾险产品的重症平均数量较之前略有增长，但2019年至2021年中症与轻症的平均数量增速几乎为0，体现出依托扩充病种数量式的创新已不再受保险公司追捧。根据爱选病种库统计，截至2021年底，市场上重疾险产

16、品中涉及的疾病总数量情况如下：重症疾病（即重大疾病）达200种，中症疾病111种，轻症疾病135种，前症疾病25种，特定重大疾病157种，男性特定重大疾病58种，女性特定重大疾病50种，少儿特定重大疾病89种，老年特定重大疾病21种，少儿重大疾病40种，罕见特定重大疾病54种，高费用特定重大疾病35种，失能特定重大疾病5种，大湾区高发特定重大疾病8种（上述疾病类型依次对应图2中的A至N）。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202205图 2：重疾险产品中所涉及的各类疾病数量 2020 年与 2021年对比情况1由图2，对比去年报告数据，目前市场上的重疾险产品中所涉及的各类疾病数量仍呈上升

17、趋势，重、中、轻症涨幅均在10%-20%之间，涨幅较为迅猛的为老年特定疾病（图2中的“I”）和罕见特定疾病（图2中的“K”），一定程度上体现了2021年重疾险市场对于老年群体及罕见病人群的关注。由前文述，尽管重疾险整体的疾病平均保障数量已经趋于稳定，但各产品所涉及的不同的疾病数量却仍在攀升，一定程度上体现了各公司仍在追逐重疾险疾病数量的开拓。1注：“N”为“大湾区高发特定重大疾病”，因在2021年产品中首次出现，故没有计算增长率。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202206 病种拆分问题保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有

18、哪些等；而保险中的病种定义则主要阐明某种疾病在什么症状、达到什么条件可以获赔。因此，对于保险产品，疾病定义设置的出发点应该为“医学”与“保险实务”的结合。出发点明确后，接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为不同疾病定义设置应该遵循“独立性最大”原则，即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。（一）爱选病种拆分原理说明上图中的0%与100%分别代表两种极端情况。0%说明两种疾病定义完全独立，新增一种疾病会达到“1+1=2”的效果，这是最理想的情况；100%说明两种疾病定义完全相同，可以理解为同一种疾病，新增一种疾病毫无意义，保障范围并不

19、会因此扩大。然而，实际中，大部分重疾险产品的病种定义情况处于中间地带，即某两个病种间既不是完全独立，也不是百分百相同。所以这里我们提出一种判断方法：考虑任意两个病种的疾病保障范围的重叠程度；若两病种的重叠程度在较低水平，则被认为病种相互独立；若两病种的重叠程度在中度水平，则被认为病种部分重叠；若两病种的重叠程度处于较高水平，则被认为病种拆分。当然，病种间的重叠程度需要经过专业医学、核保人员的鉴定与经验判断，并符合相关医学标准。我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义，即哪些疾病明明是一种却被拆分成多种出现在同一个保险条款中。此外，还有另一种情况，如若某疾病在大部分保险公司

20、的重疾险产品中均设置为一种疾病，但是在图 3：爱选病种拆分工作逻辑图中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202207小部分产品里被分为两个或两个以上疾病承保，虽然拆分后疾病的保障范围重叠较小，但我们也将其视为病种拆分。其中，较为典型的是，“起搏器或除颤器植入”会被拆分为“心脏起搏器植入”和“心脏除颤器植入”，“双侧卵巢或睾丸切除术”会被拆分为“双侧卵巢切除术”和“双侧睾丸切除术”等。根据上文阐述的爱选病种拆分逻辑，我们整理了爱选病种拆分表以展示2021年重疾险病种的拆分情况，并与上一年度进行了对比，详见表2。（二）爱选病种拆分表表 2：爱选病种拆分表23452注：本表展示基础为20版重疾，

21、因而与以07版重疾为展示基础的 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告-2021 的相关数据有所出入。3注：因重症疾病与轻症疾病在重疾险中具有一定代表性，故在本处仅展示此两类疾病的拆分。4注：蓝色底纹行代表相比于2020年，2021年的拆分频率有明显上升的病种（变动幅度1%的视为基本保持不变）。5注：灰色底纹代表某病种下曾经存在该项拆分，但已从2021年的产品中消失。疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾1严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症100.00%100.00%53.45%

22、68.14%细菌性脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎结核性脑膜炎进行性风疹性全脑炎病毒性脑炎中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202208疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾2严重运动神经元病严重运动神经元病100.00%100.00%31.03%44.89%进行性脊肌萎缩症进行性延髓麻痹症原发性侧索硬化症肌萎缩脊髓侧索硬化婴儿进行性脊肌萎缩症（SMA-I 型）3严重慢性呼吸衰竭严重慢性呼吸衰竭100.00%100.00%1.72%4.01%终末期肺病28种标准重疾以外的重大疾病4心肌炎心肌炎86.7

23、8%93.59%9.27%6.85%重症心肌炎伴充血性心力衰竭5疯牛病疯牛病88.51%92.38%1.30%2.60%克雅氏病6冠心病严重冠心病82.76%88.78%2.78%0.68%冠状动脉血管成形术冠状动脉粥样斑块切除术严重冠状动脉粥样硬化性心脏病7颅脑手术颅脑手术78.74%86.17%4.38%0.93%脑卒中后开颅手术脑垂体瘤、脑囊肿和脑血管瘤开颅手术中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202209疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾以外的重大疾病8面部烧伤面部烧伤74.71%88

24、.98%23.08%11.26%意外导致的重度面部烧伤意外伤害面部整形手术面部皮肤烧伤导致的瘢痕形成重度面部毁损9幼年特发性关节炎幼年型类风湿性关节炎71.84%79.76%11.20%3.77%斯蒂尔病10主动脉夹层主动脉夹层瘤54.60%62.73%15.79%26.52%主动脉夹层血肿11脑白质营养不良亚历山大病74.14%82.16%67.44%60.00%肾上腺脑白质营养不良异染性脑白质营养不良球形细胞脑白质营养不良3种标准轻症以外的轻症疾病12脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤78.74%83.37%8.03%11.06%脑垂体瘤、脑囊肿脑动脉

25、瘤及脑血管瘤脑垂体瘤介入治疗和（或）放射治疗颅内动脉瘤的血管介入治疗垂体肿瘤、脑囊肿、脑血管瘤手术或放射治疗中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202210疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率3种标准轻症以外的轻症疾病13面部烧伤面部烧伤62.07%68.54%65.74%72.51%面部毁损面部重建因意外伤害毁容而施行的面部整形手术因疾病毁容而施行的面部整形手术14颈动脉狭窄颈动脉狭窄63.79%57.11%4.50%9.47%颈动脉狭窄介入治疗颈动脉内膜切除手术15特定周围动脉狭窄的血管介入治疗特定周围动脉

26、疾病的血管介入治疗48.85%55.11%7.06%9.09%肾动脉狭窄支架植入手术16双侧卵巢或睾丸切除术双侧卵巢或睾丸切除术60.92%52.30%74.53%72.80%双侧卵巢切除术双侧睾丸切除术17脑炎后遗症或脑膜炎后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症22.41%17.64%2.56%7.95%中度病毒性脑炎中度细菌性脑膜炎严重结核性脑膜炎18脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术59.20%62.73%3.88%1.28%植入大脑内分流器10中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202211疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021

27、年拆分频率3 种标准轻症以外的轻症疾病19起搏器或除颤器植入起搏器或除颤器植入72.99%79.16%35.43%38.48%植入心脏除纤颤器植入心脏起搏器经过对各病种的整理与分析，整体而言，与2020年相比，2021年产品的病种拆分情况有一定好转，从对31个病种进行拆分降低至19种，一定程度上也是受2020年 规范 出台的影响，该文件正式出台前的征求意见稿曾提及“在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病”，各保司在此方面有所规范；然而，19个病种中有10个的拆分频率相比于上一年有明显上升，这也说明了各保司在病种设置问题方面仍有进一步完善的空间。中国保险行业重大疾病保险产品病种研

28、究报告202212 附录：爱选病种库6编号28 种标准重疾（20 版重疾）出现比例1恶性肿瘤重度100.00%2较重急性心肌梗死100.00%3严重脑中风后遗症100.00%4重大器官移植术或造血干细胞移植术100.00%5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）100.00%6严重慢性肾衰竭100.00%7多个肢体缺失100.00%8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎100.00%9严重非恶性颅内肿瘤100.00%10严重慢性肝衰竭100.00%11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症100.00%12深度昏迷100.00%13双耳失聪100.00%14双目失明100.00%15瘫痪100.00%16

29、心脏瓣膜手术100.00%17严重阿尔茨海默病100.00%18严重脑损伤100.00%19严重原发性帕金森病100.00%20严重 III 度烧伤100.00%6注：“*”代表在2020年未出现但在2021年出现的病种。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202213编号28 种标准重疾（20 版重疾）出现比例21严重特发性肺动脉高压100.00%22严重运动神经元病100.00%23语言能力丧失100.00%24重型再生障碍性贫血100.00%25主动脉手术100.00%26严重慢性呼吸衰竭100.00%27严重克罗恩病100.00%28严重溃疡性结肠炎100.00%中国保险行业重大疾

30、病保险产品病种研究报告202214编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例1原发性心肌病99.55%2系统性红斑狼疮98.88%3植物人98.44%4胰腺移植98.44%5自身免疫性肝炎98.44%6原发性硬化性胆管炎98.22%7系统性硬皮病98.22%8象皮病98.22%9类风湿性关节炎97.77%10慢性肾上腺皮质功能减退97.77%11肺淋巴管肌瘤病97.77%12心肌炎97.55%13慢性复发性胰腺炎97.11%14肺源性心脏病97.11%15重症肌无力96.88%16感染性心内膜炎96.66%17多发性硬化96.44%18脊髓小脑变性症96.44%19疯牛病96.

31、22%20埃博拉病毒感染95.77%21肠道疾病并发症95.77%22肌营养不良症95.11%23肾髓质囊性病95.11%24急性坏死性胰腺炎94.88%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202215编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例25进行性多灶性白质脑病94.66%26坏死性筋膜炎94.44%27失去一肢及一眼94.44%28因输血导致的 HIV 感染94.22%29因职业关系导致的 HIV 感染94.00%30肝豆状核变性（Wilson 病）93.11%31非阿尔茨海默病所致严重痴呆93.11%32进行性核上性麻痹93.11%33肺泡蛋白质沉积症93.11%

32、34多处臂丛神经根性撕脱92.66%35冠心病92.44%36面部烧伤92.44%37成骨不全症 III 型92.00%38慢性缩窄型心包炎91.33%39艾森门格综合征90.44%40颅脑手术90.22%41川崎病90.22%42侵蚀性葡萄胎89.55%43哮喘89.33%44嗜铬细胞瘤88.88%45瑞氏综合征88.66%46脊髓灰质炎87.55%47因器官移植导致的 HIV 感染86.66%48脑白质营养不良86.66%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202216编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例49神经白塞氏病86.22%50弥散性血管内凝血85.77%

33、51范可尼综合征85.33%52大动脉炎（多发性大动脉炎旁路移植手术治疗）83.11%53脑型疟疾82.88%54幼年特发性关节炎82.22%55III 度房室传导阻滞81.77%56糖尿病及其并发症81.11%57Brugada 综合症80.88%58心脏粘液瘤80.44%59手足口症78.22%60席汉氏综合征76.00%61溶血性链球菌引起的坏疽75.11%62原发性骨髓纤维化72.44%63癫痫70.88%64骨髓增生异常综合征70.66%65左室室壁瘤切除手术69.77%66继发性肺动脉高压68.44%67败血症导致的多器官功能障碍综合症68.00%68脊柱裂67.11%69强直性脊

34、柱炎67.11%70疾病或外伤所导致的智力障碍65.33%71主动脉夹层65.33%72原发性脊柱侧弯的矫正手术64.88%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202217编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例73破裂脑动脉瘤夹闭手术62.66%74气性坏疽56.22%75脊髓空洞症55.33%76心脏衰竭 CRT心脏再同步治疗55.11%77肺孢子菌肺炎52.22%78溶血性尿毒综合征51.55%79巨细胞动脉炎49.77%80皮质基底节变性49.33%81库鲁病48.66%82肺结节病47.55%83甲型乙型血友病46.22%84出血性登革热44.66%85胆道重建

35、手术42.88%86闭锁综合征42.00%87横贯性脊髓炎后遗症40.00%88脊髓血管病后遗症38.88%89脊髓内良性肿瘤37.77%90急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）36.00%91湿性年龄相关性黄斑变性35.33%92狂犬病34.22%93严重冻伤导致截肢32.22%94结核性脊髓炎30.22%95血管性痴呆29.77%96额颞叶痴呆28.00%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202218编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例97组织细胞增生症27.33%98路易体痴呆25.55%99破伤风24.88%100风湿热导致的心脏瓣膜病24.

36、66%101原发性系统性淀粉样变性23.77%102大面积植皮手术23.77%103获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）21.11%104脑桥中央髓鞘溶解症18.00%105肺纤维化17.77%106独立能力丧失12.88%107*创伤弧菌感染截肢12.66%108*弥漫性硬化12.44%109线粒体脑肌病12.00%110多系统萎缩10.22%111*Erdheim-Chester 病（ECD）9.77%112戈谢病9.55%113自身免疫性脑炎6.88%114法布雷病6.66%115*同心圆硬化症6.22%116*进行性肌肉骨化症5.77%117胃肠炎5.11%118多发性骨髓瘤4.00

37、%119庞贝氏病4.00%120*HIV 感染3.33%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202219编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例121永久性脑脊液分流术3.11%122*尼曼匹克病2.88%123*坏死性脊髓炎2.66%124*Menkes 病2.44%125*凝血因子 X 缺乏症2.44%126*热纳综合征2.44%127*心包膜切除术2.22%128*脑囊虫病2.00%129*视神经脊髓炎2.00%130*大疱性表皮松解坏死型药疹1.77%131进行性球麻痹1.77%132*进行性肌萎缩1.77%133*双侧肾切除或孤肾切除1.55%134*动脉硬化性

38、闭塞症坏死期1.55%135*严重减压病1.55%136自体造血干细胞移植1.33%137骨质疏松伴发骨折1.11%138*子痫1.11%139黏多糖贮积症1.11%140*复发性多软骨炎1.11%141*原发性醛固酮增多症1.11%142*僵人综合征1.11%143*Gorham-Stout综合征1.11%144*弥漫性肺骨化症1.11%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202220编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例145*血色病并发症1.11%146终末期疾病0.88%147*急性肺栓塞0.88%148角膜移植0.88%149*急性肺炎0.88%150*格斯特

39、曼综合征0.88%151垂体卒中0.66%152黑斑息肉综合征0.66%153*巨大淋巴结增生症0.44%154精氨酸酶缺乏症0.44%155原发性肉碱缺乏症0.44%15621-羟化酶缺乏症0.44%157*蜡泪样骨病0.44%158小肠移植0.22%159激光心肌血运重建术0.22%160*重度罕见病0.22%161*颅裂脑膜膨出或者脑膜脑膨出0.22%162*转甲状腺素蛋白淀粉样变0.22%163*肢端肥大症0.22%164*遗传性血管性水肿0.22%165*脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）0.22%166*阵发性睡眠性血红蛋白尿症0.22%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告20222

40、1编号3 种标准轻症疾病（20 版重疾）出现比例1恶性肿瘤轻度100.00%2较轻急性心肌梗死100.00%3轻度脑中风后遗症100.00%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202222编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例1冠状动脉介入手术（非切开心包手术）98.99%2脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤98.99%3单眼失明95.96%4主动脉内手术（非开胸手术）94.45%5起搏器或除颤器植入93.70%6原位癌93.45%7视力严重受损90.93%8角膜移植90.17%9微创颅脑手术86.14%10激光心肌血运重建术84.88%11因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺8

41、2.61%12III 度烧伤82.11%13心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）81.10%14面部烧伤80.85%15单耳失聪79.84%16脑室腹腔分流术76.07%17人工耳蜗植入73.55%18听力严重受损68.76%19系统性红斑狼疮67.50%20颈动脉狭窄67.25%21原发性心肌病66.75%22肝脏切除66.49%23系统性硬皮病66.49%24特定周围动脉狭窄的血管介入治疗65.74%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202223编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例25单侧肾脏切除65.49%26心包膜切除术65.23%27原发性肺动脉高压64.98%2

42、8糖尿病及其并发症62.46%29双侧卵巢或睾丸切除术61.96%30象皮病60.95%31可逆性再生障碍性贫血58.94%32深度昏迷56.92%33腔静脉过滤器植入术55.41%34坏死性筋膜炎组织肌肉切除术55.16%35急性坏死性胰腺炎开腹手术54.40%36慢性肾功能损害（肾脏疾病）53.40%37骨质疏松52.39%38病毒性肝炎导致的肝硬化（肝炎所致慢性肝脏功能衰竭失代偿期早期）51.13%39慢性肝功能衰竭48.36%40一肢缺失46.85%41急性肾衰竭肾脏透析治疗41.05%42阻塞性睡眠呼吸暂停综合征38.79%43胆道重建手术38.53%44帕金森病37.53%45多发

43、肋骨骨折37.02%46肝硬化35.51%47硬脑膜下血肿手术35.01%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202224编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例48阿尔茨海默病32.74%49感染性心内膜炎30.47%50进行性核上性麻痹27.95%51甲型乙型血友病27.70%52脑损伤（头部外伤）26.95%53继发性肺动脉高压24.68%54肺泡蛋白质沉积症24.43%55肺功能衰竭22.16%56单侧肺脏切除21.66%57出血性登革热21.66%58脑炎后遗症或脑膜炎后遗症21.41%59运动神经元病18.38%60急性重型肝炎人工肝治疗18.38%61慢性阻塞

44、性肺病18.13%62强直性脊柱炎手术治疗17.88%63风湿热导致的心脏瓣膜病17.63%64轻度慢性肝衰竭17.38%65肠道疾病并发症17.12%66无颅内压增高的微小良性脑肿瘤16.62%67颅内血肿清除术16.37%68克罗恩病（Crohn）15.61%69结核性脊髓炎15.61%70重症肌无力15.11%71瘫痪14.35%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202225编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例72肌营养不良症14.10%73类风湿性关节炎13.09%74溃疡性结肠炎13.09%75全脾切除10.57%76*长管骨慢性骨髓炎手术9.57%77*轻

45、度弥漫性硬化9.57%78*轻度慢性肾衰竭9.06%79*闭锁综合征9.06%80脊髓灰质炎7.05%81多发性硬化6.80%82大动脉炎（多发性大动脉炎旁路移植手术治疗）6.80%83III 度房室传导阻滞6.54%84坏死性脊髓炎5.79%85*同心圆硬化症5.79%86疯牛病5.54%87严重慢性呼吸衰竭5.28%88多处臂丛神经根性撕脱5.28%89*破伤风5.28%90*多系统萎缩5.03%91*嗜铬细胞瘤3.77%92*席汉氏综合征3.52%93*心脏粘液瘤2.77%94交界性胃肠间质瘤2.77%95*手足口症2.51%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202226编号3 种

46、标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例96*脑桥中央髓鞘溶解症2.26%97微创冠状动脉搭桥术2.01%98脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术1.76%99*非阿尔茨海默病所致严重痴呆1.25%100川崎病1.00%101侵蚀性葡萄胎1.00%102成骨不全症 III 型1.00%103乙状结肠造瘘术0.75%104严重冻伤导致截肢0.75%105*原发性脊柱侧弯的矫正手术0.75%106*双手缺失0.75%107*大疱性表皮松解坏死型药疹0.75%108*湿性年龄相关性黄斑变性0.50%109垂体卒中0.50%110血管性痴呆0.50%111*乳腺导管上皮非典型增生（IIIa、IIIb)手术

47、0.50%112*因输血导致的 HIV 感染0.50%113*因职业关系导致的 HIV 感染0.50%114*因器官移植导致的 HIV 感染0.50%115*脑白质营养不良0.50%116*肺结节病0.25%117*轻度罕见病0.25%118*冠状动脉扩张0.25%119*视神经脊髓炎0.25%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202227 中症的发展背景和市场概况中症这一概念引入市场后便掀起了新一波市场反应和销售热潮，多家保险公司纷纷跟进，使得含中症责任的重疾险产品越来越多。时至今日，中症几乎已成为重疾险产品的“基础责任”，其赔付比例大多介于轻症和重症之间。重大疾病保险的疾病定义使用规

48、范（2020年修订版）将轻症赔付比例限定为不高于重症赔付金额的30%，因此目前在售重疾险中症的赔付比例，大多为重症保额的30%-60%。中症的出现对重疾险发展具有一定意义。重疾险中重症疾病定义的疾病状态要求普遍苛刻，通常需要被保险人患病且达到足够严重的程度才能满足赔付要求，因此重症责任的赔付概率较低。而轻症责任虽然获赔概率提高，但保额大多仅为重症的20%-30%。因此对于某些疾病而言，一方面无法达到重症的赔付要求，另一方面虽然满足轻症的赔付要求，但面对高企的医疗费用，低额的轻症赔付又显得杯水车薪，最终无法满足治疗需要。中症的出现恰好填补了重症和轻症之间的保障缺口，使得保障责任更为连贯，解决了部

49、分产品设计和客户需求间不匹配的矛盾。虽然市场对中症给予一定程度的认可，但由于中症问世时间较短，行业内对其的深入研究匮乏，因而并未从行业层面对中症予以统一规范，一定程度上导致了中症疾病在病种设置和定义层面上仍存在些许问题尚未解决。首先，中症病种的选择问题。基于爱选科技病种库不完全统计，市场上的重疾险产品涉及到的中症病种数量共计98种，数量可观。但其中不少疾病并不适合作为中症病种出现。可以说在中症病种的选择上，大多是缺乏依据的，并不具备科学性和相关逻辑支撑。其次，中症与轻症的界限模糊问题。在梳理病种定义时，本报告发现在各家保险公司之间，绝大部分的中症病种与轻症病种存在重叠现象。简单来说，就是同样的

50、疾病定义，部分公司设置为中症，部分则设置为轻症。甚至同一家保险公司的不同产品之间，也会出现这种重叠。这集中反映了“中症”与“轻症”之间，定义边界模糊的问题。同时也印证了“中症”的大部分病种都是由原来的“轻症”直接平移而来，保司只是根据不同的产品开发策略，制定了不同的赔付标准。也可以理解为以“中症”的名义提升了专题报告一：中症病种设置的标准化探索中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202228原有“轻症”的赔付比例，以此作为产品升级的方式。再次，中症定义的科学性问题。不少重症病种并非简单地进行“轻症”定义的平移，而是真的在原有“轻症”或“重症”病种的基础上，进行修改甚至重新建立逻辑，尝试将疾

51、病定义与“中症”的严重程度相匹配，从定义的角度对同一疾病进行严重程度的差异化分层，来匹配产品开发的需要。但定义的科学设置涉及医学、保险学、理赔实务等多方面内容，具有较大难度和极高挑战性。目前的中症定义设置任重道远。因此，中症病种的选择以及其定义标准化的探索将是本专题报告关注和研究的重点。中症病种设置与筛选逻辑基于爱选病种库中的数据，本报告对现有重疾险产品中出现的98种中症进行分析，并将中症定义的设置方式总结如下：我们将现有重疾险产品的98种中症，按以上方式进行分类，约60%的中症病种仅涉及一种定义方式，其余病种均涉及多种定义方式。下面针对病种不同的定义方式进行具体分析。首先，我们先说明较好理解

52、的方式三和方式四。病种若仅由方式三定义，则会与重症和轻症产生层次冲突，无疑均不适合作为中症病种。以急性心肌梗死为例，行业层面给出了该病种的重症和轻症标表 1：现有重疾险产品中症定义设置方式中症定义设置方式说明方式一由重症定义降低理赔要求或轻症定义提高理赔要求而来，病种设置的合理性依据具体病种而定。方式二由轻症平移而来，定义与轻症一致，病种设置的合理性依据具体病种而定。方式三由重症平移而来，但定义较重症更严格；或由轻症降低理赔要求而来，定义比大部分在售轻症还宽松。病种层次混乱，设置不合理。方式四为新增病种，无对应重症轻症，数量极少，病种设置的合理性依据具体病种而定。中国保险行业重大疾病保险产品病

53、种研究报告202229准定义，病种分层明确、定义规范清晰，所以大部分公司没有设置病种中症，仅个别公司设置“中度急性心肌梗塞”。标准定义与中症定义如下：对比可知，该种中症定义沿用了标准轻症定义中的大部分临床证据作为给付条件，将满足其一获赔变更为至少满足三项条件，初看是提升了理赔要求，但是临床证据是辅佐诊断的参考，病情较重的患者并不一定出现更多的临床证据，因此4选3并不是该病种应有的中等严重程度体现。此外，中症定义中第二条“心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波”，与轻症定义也产生了矛盾。Q波是心电图提示可能存在心肌梗死的波形，标准轻症已经将其作为证据。ST段改变指心电图ST段存在压低或抬高的

54、表现，作为心脏疾病的提示，它的病理诊断意义远不及Q波波形。而以上中症定义，舍弃病理Q波，只要求【标准轻症定义】较轻急性心肌梗死：急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。其他非

55、冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。【中症定义示例】中度急性心肌梗塞：指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗，虽然未达到本保险合同重度疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛；或不典型临床表现，例如上背部左侧、左肩、左臂内侧疼痛等；（2）心电图有损伤性的 ST 段改变但未出现病理 Q 波；（3）肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶同时出现有诊断意义的升高；（4）超声心动图有局部室壁运动异常减弱的表现。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202230出现ST段改变，中症的条款要求较轻症更宽松，这样的设置为严重程度的错

56、配。所以如果不能在标准重症和轻症中间探索出合理的定义，建议不要随意设置中症。涉及方式四的病种仅有一个，为“自身免疫性胰岛素受体病”，其定义内容为：自身免疫性胰岛素受体病，又称为B型胰岛素抵抗，指由于胰岛素受体自身抗体(IRA)导致的一种疾病，主要临床表现为糖代谢异常，包括极度胰岛素抵抗、高血糖、严重低血糖等。定义仅大致介绍了该疾病的成因和临床表现，具体的条款要求并不明确，也无实际的理赔指导意义，故也不建议作为中症甚至一个病种出现。其次，我们讨论较为复杂的方式二。该组中症全部由轻症定义平移而来，从定义上来看与轻症定义一致，并无异同。该类方式定义的中症是否合理，需要考虑该病种的治疗费用是否与中症保

57、额匹配。若某疾病治疗费用相对较低，却设置为中症责任，会出现费用与赔付不匹配的问题。因此，方式二中治疗费用相对较高的病种更适宜放到中症责任里，其余病种则更适合为轻症病种。比如全脾切除多因外伤导致脾破裂需要进行切除手术，但患者本身无基础疾病，切除后恢复良好，后续花费少，因此不适合放入中症。而肝脏和肾脏切除多有基础疾病原因，切除后仍需继续恢复治疗，因此费用较高，适合放入中症。再如心脏瓣膜介入手术，虽然可以实现非开胸方式完成，但手术过程更为复杂，花费也更高。最后，我们讨论方式一和各种方式的组合情况。该类方式的病种需要综合考虑疾病发病率、医疗费用、基础疾病原因、术式大小、影响范围、预后恢复、疾病演进以及

58、现有保险条款定义设置等多个方面，需要具体情况具体分析。如神经系统类疾病，其中多数病种对应的重症都有行业层面的标准定义，中症定义多沿袭该逻辑进行降档定义，通过将理赔要求“六项基本日常生活活动(6BasicActivitiesofDailyLiving,以下简称“6BADL”)无法独立完成三项或三项以上”，降低为“无法独立完成二项”。考虑到神经系统疾病多半缓慢进展，反复发作，治疗难度高，给患者及其家庭带来较重的经济负担，所以这类中症有设置必要，具体如阿尔茨海默病、帕金森病、瘫痪、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、多系统萎缩、重症肌无力、运动神经元病等。再如消化系统类疾病：溃疡性结肠炎、慢性肝功能衰竭、克罗

59、恩病，其对应的重症均收录在行协标准定义中，且中症定义的严重程度具有合理性，病变累及范围大，需要持续临床治疗且医疗费用高，调整为中症较为合适。又如其它病种，脑中风后遗症的中症定义与行协标准轻症定义一致，不宜将其设置为中症；血管性痴呆考虑为非阿尔茨海默病所致严重痴呆的拆分病种，也不建议单独设置为中症；肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病，会造成中重度呼吸困难或低氧血症，需要实施全肺灌洗治疗。部分条款在重症定义中要求完成该治疗3次及以上，所以其在中症定义中则设置为至少2次，然而全肺灌洗治疗的次数并非严重程度的划分依据，其仅能反映需要治疗的频次。从临床医学角度来看，当患者满足了活检病理并进入到需要进行

60、全肺灌洗的程序时，就已经达到了中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202231重症严重程度，通过次数强行区分中症不合理也没有必要，因而不建议将其设置为中症；疯牛病发病率不高，但致死率高，建议仅列为重症，不建议将其设置为中症；同心圆硬化症多为青壮年群体急性或亚急性发病，激素治疗效果较好，暂无放入中症必要；风湿热导致的心脏瓣膜疾病，该病种中症定义无明确的划分标准，也不建议使用；骨质疏松原本的轻症定义包含了一部分老龄化的生理现象，直接移入中症仍需进一步思考；胆道重建手术、出血性登革热、甲型乙型血友病在不同条款中，出现了重、中、轻症使用同一种定义的情况，层次较为混乱；多处臂丛神经根性撕脱，多数病种

61、定义为重症，中症现有定义仅从累及的臂丛神经数来分级，但造成的影响却与重症相同，都是一侧手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失，没有足够的区分度，因而也不建议将其设置为中症。综上所述，在设置中症病种时需要充分兼顾必要性、合理性和可行性。简单来看，本报告建议从疾病发病率、治疗花费水平、疾病演变过程等因素考虑，作为挑选中症的方向。（1）疾病发病率。中症的设置，应优先向发病率高、临床中常见的疾病倾斜，避免为了增加病种数量而设置罕见的中症病种，同时减少病种拆分。如确需增加罕见病病种，也应建立理赔逻辑的唯一性，而不是仅仅增加了疾病名称，理赔定义却与既有病种高度重合。（2）治疗花费水平。中症的给付比例高于轻症

62、但低于重症，治疗该疾病所需的临床花费，也应大致在两者之间。如果医疗费用高企，而中症赔付不足以支持，则视为保障不够充分。反之，如果疾病治疗花费不高，却按中症比例给付，保险公司赔付压力增加，不利于持久经营。（3）疾病严重程度。中症病种的严重程度应介于轻症和重症之间，定义需以医学临床研究为指导，遵循生理病理客观规律，符合疾病的演变进程，在已有重症和轻症之间，通过严谨对比和充分调研，才能探索出科学规范，定义合理的中症。经总结分析，目前98种中症中，有54种中症病种更适合被列为中症，具体见表2。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202232序号病种现有重疾险产品中中症定义方式是否适合作为中症1面部

63、烧伤12脊髓小脑变性症13坏死性脊髓炎14脑桥中央髓鞘溶解症15中度路易体痴呆16中度额颞叶痴呆17非阿尔茨海默病所致严重痴呆18继发性肺动脉高压19坏死性筋膜炎110系统性硬皮病1、211阿尔茨海默病1、212帕金森病1、213溃疡性结肠炎1、214瘫痪1、215脑损伤（头部外伤）1、216脑炎后遗症或脑膜炎后遗症1、217重症肌无力1、218进行性核上性麻痹1、219视力严重受损1、220慢性肾功能损害（肾功能衰竭）1、221III 度烧伤1、222慢性肝功能衰竭1、223系统性红斑狼疮1、2表 2：市场现有中症定义方式汇总及筛选结果中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202233序号

64、病种现有重疾险产品中中症定义方式是否适合作为中症24运动神经元病1、225强直性脊柱炎1、226克罗恩病（Crohn）1、227肌营养不良症1、228原发性心肌病1、229结核性脊髓炎1、230肠道疾病并发症1、231多发性硬化1、232深度昏迷1、233原发性肺动脉高压1、234严重慢性呼吸衰竭1、235多系统萎缩1、236中度弥漫性硬化1、237疯牛病1、238脑中风后遗症1、239风湿热导致的心脏瓣膜疾病1、240血管性痴呆1、241肺泡蛋白质沉积症1、242同心圆硬化症1、243脊髓灰质炎1、2、344类风湿性关节炎1、2、345腔静脉过滤器植入术246一肢缺失247肝硬化248可逆性

65、再生障碍性贫血2中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202234序号病种现有重疾险产品中中症定义方式是否适合作为中症49单侧肺脏切除250糖尿病及其并发症251心包膜切除术252肺功能衰竭253因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺254肝脏切除255双侧卵巢或睾丸切除术256肾脏切除257病毒性肝炎导致的肝硬化（肝炎所致慢性肝脏功能衰竭失代偿期早期）258急性坏死性胰腺炎开腹手术259心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）260特定周围动脉狭窄的血管介入治疗261急性肾衰竭肾脏透析治疗262人工耳蜗植入263角膜移植264颈动脉狭窄265象皮病266听力严重受损267席汉氏综合征268激光心肌血运重建术26

66、9微创颅脑手术270起搏器或除颤器植入271脑室腹腔分流术272阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202235序号病种现有重疾险产品中中症定义方式是否适合作为中症73急性重型肝炎人工肝治疗274主动脉内手术（非开胸手术）275冠状动脉介入手术（非开胸手术）276感染性心内膜炎277慢性阻塞性肺病278全脾切除279硬脑膜下血肿手术280无颅内压增高的微小良性脑肿瘤281多发肋骨骨折282乙状结肠造瘘术283骨质疏松2、384出血性登革热2、385胆道重建手术2、386多处臂丛神经根性撕脱2、387甲型乙型血友病2、388急性心肌梗塞389大动脉炎（多发性大动脉炎

67、旁路移植手术治疗）390手足口症391严重冻伤导致截肢392心脏粘液瘤393脊髓内良性肿瘤394脊髓血管病后遗症395心脏衰竭 CRT心脏再同步治疗396蜡泪样骨病397戈谢病398自身免疫性胰岛素受体病4中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202236 部分中症病种定义的标准化探索基于上文分析，我们挑选出消费者较熟悉且容易理解、临床中常见、发病率较高的5个病种，重点展开论述。需要说明的是，由于病种的重、中、轻症间并非彼此独立，因而下文在侧重对中症分析的同时也涉及了其他疾病分类，以确保逻辑完整性且便于读者进行不同疾病分类下病种定义的对比。类风湿性关节炎是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现

68、的自身免疫病。主要表现为手、腕、膝、踝和足等小关节出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失，还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。可发生于任何年龄，发病高峰在30-60岁，女性多于男性。该疾病一般关节表现有关节疼痛及压痛、关节肿胀、晨僵、骨质疏松、关节畸形和关节功能障碍。（一）类风湿性关节炎12“类风湿性关节炎”的医学概述“类风湿性关节炎”在保险中的概况“类风湿性关节炎”出现在保险条款的“重症疾病”“中症疾病”“轻症疾病”“特定重大疾病”“少儿/女性/老年/高费用特定重大疾病”病种分类中。（1）“类风湿性关节炎”在保险条款中的病种分类（2）“类风湿性关节炎”在保险条款中的代表性

69、定义【定义一 严重类风湿性关节炎（重症）】类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级级的永久不可逆性功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202237【定义二 严重类风湿性关节炎（重症）】指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节

70、组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。被保险人所患的类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失工作能力），且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；（3）类风湿性皮下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。【定义三 中度类风湿性关节炎（中症）】类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯多个主要关节或关节组。本合同所保障的“中度类风湿性关节炎”须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类级的永久不可逆性

71、关节功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动），但未达到重度疾病“严重类风湿性关节炎”的给付标准，并且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；（3）类风湿性皮下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202238【定义四 中度类风湿性关节炎（中症/轻症）】根据美国风湿病学院的诊断标准，经认可医院的风湿科专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件，但未达到本合同所指重大疾病“严重类风湿性关节炎”的给付标准：表现为关节严重变形，侵犯至少两个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多

72、足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级级以上的功能障碍。（1）关节广泛受损，并经临床证实出现最少 2 个下列关节位置严重变形：手部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部；（2）经鉴定至少持续 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。【定义五 轻度/中度类风湿性关节炎（轻症）】表现为关节严重变形，侵犯至少两个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大

73、部分的日常工作和活动）。条款中对于“类风湿性关节炎”的定义方式，一般会采取在疾病描述的基础上，通过“类风湿性关节炎功能分级”、“丧失独立能力”、“侵犯关节”、“临床表现”、“检验检查”等方式进行组合定义。定义方式及逻辑组合分析如下。3 病种定义方式及逻辑分析美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）将因本病而影响生活能力的程度进行分级，即关节功能分级。具体如下：类风湿性关节炎功能分级中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202239分级程度定义级能进行日常生活及各项工作级可进行一般日常生活和某些职业工作，但其他项目活动受限级可进行一般日常生活，但某些

74、职业工作或其他项目活动受限级日常生活自理和工作能力均受限大部分重症定义都要求类风湿关节炎功能分级达到级，部分公司尺度更宽松些，仅要求达到级。中症定义则均要求分级达到级，与重症有明确的区分。部分轻症定义也要求类风湿关节炎功能分级达到级，其余轻症未明确要求需达到的分级水平。因该疾病典型特征为多关节炎症、严重变形，导致患者失去正常活动功能，对比自主生活能力丧失类疾病病种的标准定义，该病种重症引入6BADL无法独立完成三项或以上的要求，如典型定义一描述。部分重症定义则将此项要求作为所有理赔条件中的一项，与临床表现和检验检查并列，放在典型定义二所有理赔条件的最后，杂糅了两种定义方式。中症定义则要求6BA

75、DL无法完成两项或两项以上。丧失独立能力侵蚀性多关节炎为类风湿性关节炎的主要表现，累及关节数量越多，病情严重程度越高。重症定义一般要求“侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）”，而中症定义则多描述为“侵犯至少两个主要关节或关节组”。侵犯关节条款中明确作为理赔指导的定义内容，在满足关节炎功能分级达到级或级后，要求满足以下具体条件：类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到永久不可逆性关节功能障碍，并且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；临床表现和检验检查中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202240（3）类风湿性皮

76、下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。以上均为类风湿关节炎的典型临床表现和高度相关的检查指标，旨在满足关节炎功能分级的同时，印证符合类风湿关节炎的诊断。如上文所述，该疾病重症与中症之间，无论从类风湿性关节炎功能分级、6BADL需满足的项目数，还是侵犯关节数量来看，都有明确差异，体现不同的病情分类。而中症与轻症定义区分不明显，甚至不同公司间该病种的中症与轻症定义内容完全一致，没有明确区分度，可见许多公司中症是由轻症平移升档而来。市场上鲜有同时覆盖该疾病“重、中、轻症”的产品，常见为“重症+中症”或者“重症+轻症”的组合，中症与轻症的定义无明显差异，

77、但考虑类风湿性关节炎疾病本身的严重程度，本报告建议该病种设置为“重症+中症”。考虑BADL多用于神经系统疾病失能程度的评定，且类风湿性关节炎疾病本身就有一套功能分级，用于区分影响生活能力的程度，所以本报告建议病种定义使用该分级即可，级对应重症，级对应中症，无需再重复使用BADL来判断是否符合赔付标准。从侵犯关节数量来看，重症要求至少三个主要关节，中症至少两个关节或不要求累及关节的数量，仅通过临床表现和检验检查等依据，来确定达到工作生活能力丧失的状态。综上，我们建议该病种规范化定义如下：4病种的整体评价及规范化建议中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202241【重症定义：严重类风湿性关节炎

78、】指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失工作能力），并且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；（3）类风湿性皮下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。【中症定义：中度类风湿性关节炎】本合同所保障的“中度类风湿性关节炎”须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类级的永久不可逆性关节功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的

79、日常工作和活动），但未达到重度疾病“严重类风湿性关节炎”的给付标准，并且满足下列全部条件：（1）晨僵；（2）对称性关节炎；（3）类风湿性皮下结节；（4）类风湿因子滴度升高；（5）X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202242【中症定义：单侧肺脏切除】指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害，已经实施了单侧全肺切除手术。下列情况不在保障范围内：（1）肺叶切除、肺段切除手术；（2）因恶性肿瘤进行的肺切除手术；（3）作为器官捐献者而实施的肺切除手术。指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害，实施了单侧全肺切除手术。临床中通常用于治疗支气管扩张、肺结核、肺肿瘤等

80、。“单侧肺脏切除”的定义方式，是在疾病描述的基础上，列明除责事项，明确不予理赔的内容。（二）单侧肺脏切除132“单侧肺脏切除”的医学概述病种定义方式及逻辑分析“单侧肺脏切除”在保险中的概况“单侧肺脏切除”出现在保险条款的“中症疾病”和“轻症疾病”病种分类中。该病种轻症定义与中症极为相近，只是大部分公司将该病种放置在中症，部分公司放置在轻症类别内。（1）“单侧肺脏切除”在保险条款中的病种分类（2）“单侧肺脏切除”在保险条款中的代表性定义中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202243肺脏切除的原因限定为疾病或意外伤害，导致肺部损害，并且已经实施了一侧全肺的切除手术。计划切除实际、尚未实施手术

81、的情况不予理赔。疾病描述左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺则有上、中、下三个肺叶，定义要求必须是一侧全肺切除，仅切除某个肺叶或肺段，不在保障范围内。肺切除手术也适用于治疗某些肺部肿瘤，定义制定者考虑到，若被保险人因确诊肺恶性肿瘤而实施了肺切除手术，实际已达到重症可赔付状态，不可同时获得“恶性肿瘤-重度”和“单侧肺脏切除”两项责任的赔付，所以定义明确“本责任不包括因恶性肿瘤进行的肺切除手术”。同理，部分定义还将“因肺移植而实施的肺脏切除手术”写入除责事项。但如果产品条款已在保险责任中明确说明“若被保险人在中度（或轻度）疾病确诊时已符合本合同重度疾病保险金、全残保险金或身故保险金的给付条件，则本公

82、司不承担给付该次及其后中度（或轻度）疾病保险金的保险责任”，此两条除责事项也可省去，无需赘述。而器官捐献，属于捐献者的个人意愿，没有疾病原因，该情况也不在精算假设内，所以条款将此类情况进行了除外。除责事项单侧肺脏切除，作为比较成熟的中症病种，最早出现在轻症中，后因中症的诞生，大部分条款将其升级至中症，所以中症和轻症的定义，并无差异。针对各家保司的实际情况，会选择性地将该病种放置在中症或轻症内，考虑到单侧肺脏切除给患者带来的健康损失和经济压力，比轻症要更大，所以我们认为将该病种归为中症较为合理。综上，我们建议该病种规范化定义如下：4病种的整体评价及规范化建议中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报

83、告202244【中症定义：单侧肺脏切除】指因疾病或意外伤害导致肺部损害，已经实施了一侧全肺切除的手术。下列情况不在保障范围内：（1）部分肺切除手术；（2）作为器官捐献者而实施的肺切除手术。【定义一 严重肠道疾病并发症（重症）】严重肠道疾病并发症：严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，本疾病须满足以下所有条件：（1）至少切除了三分之二小肠；（2）完全肠外营养支持三个月以上。肠道疾病并发症是个宽泛的概念，可包括肠穿孔、肠出血，重症感染引起腹腔脓肿，大量脱水导致低血容量性休克，有些肠道疾病还可引起肠梗阻、癌变等。（三）肠道疾病并发症12“肠道疾病并发症”的医学概述“肠道疾病并发症”在保险中的概况“肠

84、道疾病并发症”出现在保险条款的“重症疾病”“中症疾病”“轻症疾病”“特定重大疾病”“少儿重大疾病”和“少儿特定重大疾病”病种分类中。（1）“肠道疾病并发症”在保险条款中的病种分类（2）“肠道疾病并发症”在保险条款中的代表性定义中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202245【定义二 中度肠道疾病并发症（中症）】严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，本疾病须满足以下所有条件但未达到本合同约定的重大疾病“严重肠道疾病并发症”的给付标准：（1）至少切除了二分之一小肠；（2）完全肠外营养支持二个月以上。因克隆病所致中度肠道疾病并发症不在本保障范围内。轻症定义与上述中症一致，只是在命名上部分为“轻度

85、肠道并发症”，且部分虽归属轻症，但命名为“中度肠道并发症”。肠道是人体重要的消化器官，包括小肠、大肠和直肠三大段。但该病种无论重症、中症还是轻症，其定义内容仅涉及小肠损害，因而本报告建议将命名限定为“严重/中度/轻度小肠疾病并发症”更为准确。“肠道疾病并发症”的病种定义，一般在疾病描述的基础上，通过满足两项条件，来确定给付标准。定义方式及逻辑组合分析如下。3病种定义方式及逻辑分析该疾病在各病种类型下的描述无区别，均为“严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症”。以上2条需同时满足，重症要求至少切除三分之二小肠，完全肠外营养支持三个月以上。中症和轻症则在以上条件基础上，直接降低赔付标准，需要至少切除

86、二分之一小肠，肠外营养支持二个月以上。虽说简单直接，但却也能覆盖一部分未达重症严重程度的患者，提升获赔的可能性。部分条款中症增加免责内容：“因克罗恩病所致的中度肠道疾病并发症不在本保障范围内”，考虑严重克罗恩病的定义方式和赔付标准与该疾病完全不同，且严重克罗恩病为重症，会优先于中症赔付，在疾病描述（1）切除小肠的长度；（2）完全肠外营养支持时间必要条件中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202246此无需着重除外的必要。就算被保险人所患的克罗恩病未达重症标准，假设确因克罗恩疾病达到了以上条件，本就应该是病种保障的疾病内容，将其除外会损害被保险人利益。该病种重症和中症的区别如以上分析，为简易

87、的变换理赔条件变化而来。而中症和轻症之间，无明显差异，仅体现于各条款的病种命名略有区别。该病种的中症由重症平移降低理赔条件而来，切除小肠长度由三分之二降低为二分之一，肠外营养支持由三个月以上降低为二个月以上，是当不满足重症理赔条件时，提升获赔可能性的举措。但从手术规模和对预后的影响来评判，相同的定义归为轻症则不够合理，也不建议在现有定义逻辑下，继续降低要求去开发轻症。综上，我们建议该病种规范化定义如下：4病种的整体评价及规范化建议【重症定义：严重小肠疾病并发症】指因严重肠道疾病或外伤导致的小肠损害并发症，须满足下列全部条件：（1）至少切除了三分之二小肠；（2）完全肠外营养支持三个月以上。【中症

88、定义：中度小肠疾病并发症】指因肠道疾病或外伤导致的小肠损害并发症，但未达到本合同约定的重大疾病“严重小肠疾病并发症”的给付标准，须满足下列全部条件：（1）至少切除了二分之一小肠；（2）完全肠外营养支持二个月以上。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202247【定义一 严重面部烧伤（重症）】指面部烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到面部表面积的 80%或 80%以上。面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。【定义二 中度面部烧伤（中症）】指烧伤程度为度，且面部度烧伤的面积达到面部表面积的 60%或 60%

89、以上，但未达到重大疾病“严重面部烧伤”的给付标准。面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。因酸碱化学品导致的面部烧伤不在保障范围内。【定义三 轻度面部烧伤（轻症）】指面部烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到面部表面积的 30或者 30以上，但未达到面部表面积的 60%。烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤是指热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体所引起的组织损害。通常所称的烧伤，一般是指热力所造成的烧伤。而面部烧伤是烧伤作用于面部，造成面部组织破坏。（四

90、）面部烧伤12“面部烧伤”的医学概述“面部烧伤”在保险中的概况“面部烧伤”出现在保险条款的“重症疾病”“中症疾病”“轻症疾病”“特定重大疾病”“少儿特定重大疾病”“男性特定重大疾病”和“高费用特定重大疾病”病种分类中。（1）“面部烧伤”在保险条款中的病种分类（2）“面部烧伤”在保险条款中的代表性定义中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202248“面部烧伤”的病种定义，通常涉及“烧伤程度”“烧伤面部表面积”两个维度进行组合定义。定义方式及逻辑组合分析如下。3病种定义方式及逻辑分析临床中惯用三度四分法，来确定烧伤的深度，详见表3。可见，烧伤分级越高，烧伤深度越深，程度越严重，预后也相应变差。

91、保险产品中的面部烧伤程度，绝大多数需达到度烧伤，个别产品轻症加入“面部度烧伤且面积达面部表面积的2/3或全身体表面积的2%”的责任，烧伤程度级别降低，但烧伤面积相应提高，增加赔付机会。烧伤程度表 3：烧伤三度四分法烧伤程度烧伤状态说明度烧伤为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。伤处皮面红、肿、痛、热，无水疱，感觉稍过敏，皮面干燥，无感染。浅度烧伤伤及真皮浅层，部分生发层健在，局部红肿，伤处皮面起水疱，去水疱皮后显露湿润创面，创伤底面甚红、水肿，创面过敏、剧痛。若无感染等并发症，约 2 周可愈合，愈后不留瘢痕，皮肤功能良好。深度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，局部肿胀，或有较小水疱，水

92、疱去皮后创面微湿、发白，有时可见有多个红色小点或细小血管支，水肿较明显，有疼痛，但创面感觉较迟钝。度烧伤全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。伤部皮面苍白或焦黄、炭化，表面干燥，有皮革样感，可见有栓塞的大静脉支。疼痛消失，伤面感觉迟钝。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，造成畸形。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202249该维度比较容易理解，烧伤的面部表面积越大，损伤越严重，由轻症至重症，条款中要求的烧伤面部表面积依次增大，分别为“30%”、“60%”、“80%”。部分条款备注：体表面积根据 中国新九分法 计算，面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。烧伤面

93、积的估算，是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，国内常用中国新九分法。所以，部分中症定义为“面部度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的3/5或全身体表面积的1.8%”，就是通过九分法面部总面积占全身表面积3%，乘以比例3/5，计算得出为全身体表面积的1.8%。烧伤面部表面积表 4：中国新九分法部位占成人体表面积%占儿童体表面积%头颈发部3919+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79292双前臂6双手5躯干躯干前139393躯干后13会阴1双下肢双臀595+195+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13双足7中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202250该病种不同分类的定义标准较为统一，

94、使用相同一套逻辑，在操作上有明显的连续性。区别仅体现在烧伤面部表面积的大小。但考虑烧伤面积实为估算值，最终确定的烧伤面积，还存在临床医生的主观判断因素。面部烧伤不仅仅是身体层面上给患者带来的疼痛损伤，对伤者心理层面上带来的创伤，即便在创面愈合后，也会持续存在，故该病种为被保险人提供的保障和补偿，体现其存在的必要性。而且烧伤面积无法预知，在现有定义逻辑体系下，提供多层次的保障，则视为合理的条款定义。综上，我们建议该病种规范化定义如下：4病种的整体评价及规范化建议【重症定义：严重面部烧伤】指面部烧伤程度为度，且面部度烧伤的面积达到面部表面积的 80%或以上。【中症定义：中度面部烧伤】指面部烧伤程度

95、为度，且面部度烧伤的面积达到面部表面积的 60%及以上，但未达到本合同所指重大疾病“严重面部烧伤”的给付标准。【轻症定义：轻度面部烧伤】指面部烧伤达到下列程度之一，且未达到中度疾病“中度面部烧伤”及重大疾病“严重面部烧伤”的给付标准：（1）面部度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的 1/3 或全身体表面积的 1%；（2）面部度烧伤且面积达面部表面积的 2/3 或全身体表面积的 2%。体表面积根据 中国新九分法 计算，面部总面积为全身体表面积的 3%。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202251【定义一 瘫痪（重症标准定义）】指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢

96、体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。【定义二 中度瘫痪（中症）】指因疾病或者意外伤害导致一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失，且未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”的给付标准。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2级（含）以下。【定义三 轻度瘫痪（轻症）】指因疾病或意外伤害导致一肢肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，

97、每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。“瘫痪”是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状，由神经、神经肌肉接头或肌肉疾病所致，常见病因有颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病等。（五）瘫痪12“瘫痪”的医学概述“瘫痪”在保险中的概况“瘫痪”出现在保险条款的“重症疾病”“中症疾病”“轻症疾病”“特定重大疾病”“少儿/男性/老年特定重大疾病”病种分类中。（1）“瘫痪”在保险条款中的病种分类（2）“瘫痪”在保险条款中的代表性定义中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202252“瘫痪”的病种定义，通常涉及“疾病描述”“肢体随意运动功能丧失定义”两个维度进行组合定义。定

98、义方式及逻辑组合分析如下。3病种定义方式及逻辑分析“瘫痪”的病种疾病描述与医学概念略有差异，重症都遵循行业层面的标准定义：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。中症和轻症，将定义中的“两肢或两肢以上”，降低要求为“一肢或一肢以上”。一些中症、轻症对于“肢体随意运动功能丧失”的解释，与重症的标准定义一致，即“疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下”。其中，致病因素后180天的等待期，确保经过了积极治疗后，疾病状态已经稳定，排除短期可好转的情况，确认为不可逆的功能丧失。有些中症和轻症则简单处理，不再描

99、述肌力，仅要求“不能随意识活动”，或直接以“未达到本合同重大疾病 瘫痪 的给付标准”结束定义。其中，肌力指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，临床中分级如下：肌力数值越小，肌力越差，所以大部分病种都要求肌力需要达到2级（含）以下，部分轻症病种仅要求肌力达到3级即可，但考虑肌力3级与瘫痪定义中“随意运动功能永久完全丧失”的肌力状态，又存在一定的差异，建议审慎使用。疾病描述肢体随意运动功能丧失的定义0 级肌肉完全瘫痪，毫无收缩1级可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作2 级肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高3 级在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对

100、抗外加阻力4 级能对抗一定的阻力，但较正常人为低5 级正常肌力中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202253“瘫痪”病种的不同分类间，定义差别不大，始终遵循重症标准定义的一套逻辑。重症与中症之间，不同之处仅体现在导致运动功能丧失肢体的数量是两肢（或两肢以上）或是一肢。中症和轻症大部分定义一致，部分不同体现在“每肢体肌力为2级（含以下）”或是“肌力3级”。考虑大部分公司在对“瘫痪”病种进行设置时会采用“重症+中症”或“重症+轻症”的组合，且中症和轻症的定义较一致，考虑瘫痪病种本身的严重程度，我们建议该病种规范化定义如下：4病种的整体评价及规范化建议【中症定义：中度瘫痪】指因疾病或者意外伤害

101、导致一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失，且未达到本合同所指重大疾病“瘫痪”的给付标准。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。总结综上所述，中症增加了重疾产品获赔可能，相较轻症提升了赔付比例和金额，为广大消费者提供了选择更多样、病种配置更灵活的保险产品。2020版重大疾病定义规范明确了28种重症和3种高发轻症定义，而中症的病种设计，虽无明确指导可循，但大体应在标准重症和轻症病种中间，寻找居中合理的定义逻辑，为保险消费者带来实际利益的同时，开发出既科学合理，又能满足市场需要的好产品。本

102、报告希望通过对现有中症的分析，能够给保险行业提供一定的参考，在设计条款时，遵循已有规范定义内容，围绕高发疾病，科学合理配置中症。特别是现存中症与轻症边界模糊的现象，可以通过探究疾病本身严重程度、治疗费用、疾病演变进程多个方面的差异，进一步梳理和研究，明确两者之间的界限，使中症这一病种更好地发挥保障作用。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202254 研究背景2002年，国际护士会（InternationalCouncilofNurses，ICN）将“护理”定义为“对所有年龄段的、患病或健康的以及在所有环境中的个人、家庭、团体和社区的自主护理和协作护理，包括促进健康、预防疾病，以及对病人、

103、残疾人和临终者的护理”1。可见，医学层面对于护理的定义，认为其是覆盖全年龄、全状态、全环境的，定义更偏理论和宏观。而为应对护理问题，部分国家（如德国、日本等）予以立法实行护理的社会保障制度，并给出了“护理”的定义；部分国家（如美国、法国等）的商业保险公司开发长期护理保险产品，给出了“护理”的相关标准。观察其共性，均认为“被护理者”应具有“失去日常生活活动能力（存在障碍）”和“需要他人帮助/协助”两大特点，将“护理”的概念落到了可操作层面。整体来看，引发护理需求的两大关键因素在于“年龄增长带来的机能衰退”与“疾病或意外所致的失能”，前者往往是不可逆的，这也是人口老龄化带来的更严重的社会问题“失能

104、老龄化”；后者部分是不可逆的，往往也需要长期护理，但部分是可逆的，愈后不再失能或无需护理。并且，二者往往会叠加影响，年龄成为其中的主导因素，年龄越大的群体因疾病或意外所致的失能恢复越困难，护理需求更为强烈。因而，世界各国的长期护理保障更为关注中老年群体及“疾病或意外所致的失能”中的不可逆部分。中国商保层面自21世纪初开始关注护理保障，开发了各式产品，但民众的护理保障往往处于死亡、长寿、医疗、疾病等风险之后的需求末端，真实需求意识有待唤醒，为在中国推广护理相关保障，行业中的部分公司将护理与重疾相结合，推出“护理型重疾险”与“重疾型护理险”。这种产品设计一方面可以借助行业在重疾市场中20多年的深耕

105、所带来的客户认知度以及代理人较为熟悉的销售话术更好地推广护理相关保障；另一方面，由于国内在护理方面积累经验数据极为有限，将护理与重疾结合，依托重疾发生率进行产品定价，也能够解决保司在供给端的问题。专题报告二：长期护理相关病种分析1定义来源：国际护士会官网，https:/www.icn.ch/nursing-policy/nursing-definitions.中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202255 长期护理相关病种设置概况考虑到重疾与护理相结合的市场现状，2021年10月，中保协向其会员单位下发 关于就寿险与护理保险转换方案初稿征求意见的函（中保协函 2021 540号），文件提

106、出为实现风险成本可控，规避当前护理发生率等定价经验数据不足以及国内统一护理鉴定机构缺失的不足，现阶段可将护理状态评估标准与罹患重大疾病、意外伤残相关联。其中，意外伤残选取 人身保险伤残评定标准 中规定的1-3级作为标准；重大疾病部分则是区分“一类”和“二类”分别圈定了10个和11个病种2，认为其与护理相关，具体见表1。表 1：中保协转换方案中涉及的重大疾病人体系统分类疾病名称中枢神经系统损伤疾病（一类）严重阿尔茨海默病严重脑中风后遗症严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症严重脑损伤严重原发性帕金森病严重运动神经元病双目失明疾病（二类）非阿尔茨海默病导致的严重痴呆持续植物人状态严重重症肌无力严重多发性

107、硬化症严重脊髓灰质炎脊髓小脑变性症2“一类”疾病为 重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）中给出标准疾病名称与定义的与护理相关的疾病；“二类”疾病为中保协筛选出的市场主流重疾险产品所保障的与护理相关的疾病。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202256尽管该份文件仅是征求意见稿，但在一定程度上也能体现行协层面对于与护理相关病种的建议，为商保公司护理型重疾险与重疾型护理险产品开发提供指导与参考，也是本报告前期研究学习的重要基础。所谓“护理型重疾险”是指重疾险中包含失能与护理保障，一般分为两种模式，一是因部分特定疾病导致失能引发护理而给付津贴，二是对部分与失能或护理高度相关的特定

108、疾病予以额外给付；“重疾型护理险”是指护理险中包含以重疾所致失能为给付前提，对部分特定疾病所致失能引发护理而给付津贴或提供护理服务（由保险人认可的护理服务机构所提供）。可见，“护理型重疾险”与“重疾型护理险”的共同特点之一在于圈定部分特定疾病作为长期护理相关责任的理赔条件。本报告对当前市场中包含护理相关责任的12款护理型重疾险及10款重疾型护理险进行了病种设置统计，并与前文提及的中保协转换方案进行了交叉比对，具体见表2。人体系统分类疾病名称运动系统损伤疾病（一类）瘫痪多个肢体缺失疾病（二类）严重类风湿性关节炎严重肌营养不良症循环系统（心功能）损伤疾病（一类）严重特发性肺动脉高压疾病（二类）严重

109、心肌炎严重肺源性心脏病严重原发性心肌病中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202257表 2：护理型重疾险与重疾型护理险中的病种设置33注：“护理型重疾险”与“重疾型护理险”列为相应病种出现比例。本表按照两险种的综合占比排序。蓝色底纹为28种标准重疾，（*）为中保协转换方案中涉及的重大疾病。序号病种名称护理型重疾险重疾型护理险1严重原发性帕金森病（*）100%100%2严重阿尔茨海默病（*）83%100%3严重脑中风后遗症（*）75%100%4严重脑损伤（*）100%70%5严重运动神经元病（*）83%80%6严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症（*）75%80%7严重多发性硬化（*）42%9

110、0%8非阿尔茨海默病所致严重痴呆（*）50%70%9严重重症肌无力（*）33%80%10严重类风湿性关节炎（*）33%70%11瘫痪（*）42%60%12严重脊髓小脑变性症（*）50%50%13植物人状态（*）8%80%14多个肢体缺失（*）25%60%15严重肌营养不良症（*）25%60%16严重特发性肺动脉高压（*）0%70%17严重原发性心肌病（*）0%70%18严重慢性肾衰竭0%60%19严重慢性呼吸衰竭0%60%20双目失明（*）0%60%21肺源性心脏病（*）0%50%22进行性核上性麻痹25%20%23较严重心肌炎（*）0%40%24严重强直性脊柱炎17%10%中国保险行业重大疾

111、病保险产品病种研究报告202258由表2，当前两险种涉及护理相关重大疾病共41种，其中包含12种标准重疾，以及中保协转换方案中涉及的全部21种疾病。高度重叠的病种主要集中于部分拥有标准定义的重大疾病病种上。但表2中的病种是否均适合作为长护责任相关病种有待进一步分析。长期护理责任的病种筛选鉴于前述护理保障与重大疾病深度绑定的市场现实，以及行协给出的护理疾病参考建议，本报告也以重大疾病为视角，试图探索与长期护理责任相关的病种筛选与设置。长期护理责任是对失能风险的保障，相关病种筛选标准的核心在于该重大疾病是否会持续影响到患者的独立生活能力，须依赖于长期护理以维持其日常生活的基本活动。因而，本报告也以

112、此为标准优先筛选相应病种作为长期护理责任相关病种，其一般会涉及表3中的相关疾病类型。序号病种名称护理型重疾险重疾型护理险25亚急性硬化性全脑炎17%10%26进行性风疹性全脑炎17%10%27血管性痴呆25%0%28额颞叶痴呆25%0%29皮质基底节变性25%0%30肢体随意运动功能完全丧失0%20%31较严重脊髓灰质炎（*）0%20%32路易体痴呆17%0%33严重肾上腺脑白质营养不良17%0%34严重进行性多灶性白质脑病17%0%35严重脊髓血管病后遗症17%0%36艾森门格综合征0%10%37较严重颅脑损伤0%10%38严重克雅氏病0%10%39深度昏迷8%0%40婴儿进行性脊肌萎缩症8

113、%0%41细菌性脑脊髓膜炎8%0%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202259类型序号病种名称重疾定义设置是否可直接用于护理责任与中枢神经系统疾病/损伤相关1严重脑中风后遗症2严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症3严重阿尔茨海默病4严重脑损伤5严重原发性帕金森病6严重运动神经元病7深度昏迷8多发性硬化9闭锁综合征10疯牛病11脊髓小脑变性症12进行性多灶性白质脑病表 4：护理疾病相关病种及定义设置情况序号疾病类型1与中枢神经系统疾病/损伤相关2与肢体疾病/损伤相关3与心肺功能严重受损相关4与重要器官严重功能衰竭相关表 3：长期护理责任相关病种筛选疾病类型由表3，中枢神经系统疾病会直接影响被

114、保险人的肢体运动、呼吸咀嚼、语言、听力、视力等人体基本生存功能，该类型疾病与长期护理责任相关性最强，其他类型疾病大多需要进一步的个案鉴定来判断是否达到长期护理的标准。基于爱选病种库，根据上述基本逻辑对现有重症病种逐一评估，选出应当优先被纳入长期护理相关责任考虑范围的病种66个，并对其定义设置是否需要进一步调整做了判断，其中47个病种定义可直接用于长期护理责任，具体见表4。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202260类型序号病种名称重疾定义设置是否可直接用于护理责任与中枢神经系统疾病/损伤相关13非阿尔茨海默病所致严重痴呆14进行性核上性麻痹15独立能力丧失16血管性痴呆17额颞叶痴呆1

115、8路易体痴呆19永久性脑脊液分流术20脑白质营养不良21皮质基底节变性22横贯性脊髓炎后遗症23脊髓血管病后遗症24结核性脊髓炎25脑桥中央髓鞘溶解症26同心圆硬化症27多系统萎缩28弥漫性硬化29坏死性脊髓炎30脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）31植物人32疾病或外伤所导致的智力障碍33黏多糖贮积症34线粒体脑肌病35神经白塞氏病36脊髓内良性肿瘤37脊髓灰质炎中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202261类型序号病种名称重疾定义设置是否可直接用于护理责任与中枢神经系统疾病/损伤相关38巨细胞动脉炎39脊髓空洞症40进行性球麻痹41Erdheim-Chester 病（ECD）42瑞氏综合征

116、43脊柱裂与肢体疾病/损伤相关44瘫痪45多个肢体缺失46肌营养不良症47重症肌无力48强直性脊柱炎49类风湿性关节炎50多处臂丛神经根性撕脱51严重冻伤导致截肢52进行性肌萎缩53成骨不全症 III 型54幼年特发性关节炎与心肺功能严重受损相关55严重特发性肺动脉高压56肺源性心脏病57严重慢性呼吸衰竭58心肌炎59原发性心肌病60系统性硬皮病61慢性缩窄型心包炎62继发性肺动脉高压中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202262类型序号病种名称重疾定义设置是否可直接用于护理责任与心肺功能严重受损相关63心脏衰竭 CRT心脏再同步治疗64肺结节病65肺纤维化与重要器官严重功能衰竭相关66

117、严重慢性肝衰竭 长期护理责任的定义设置探索【重症定义：严重原发性帕金森病】系指一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。（一）可直接用于长期护理责任的重疾定义由表4，大部分重疾病种的定义可直接用于长期护理责任，主要原因是该类疾病在定义中明确了具体的理赔条件，且该条件同时适用于长期护理责任。这类疾病大多以BADL作为判定条件。例如“严重原发性帕金森病”，其重症定义如下：该病种重症定义明确了被保险人无法独立完成六项基

118、本日常生活活动中的三项或三项以上，被保险人日常生活活动能力严重受损，需要他人长期护理才能生存，因而该病种重症定义可直接适用于长期护理责任。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202263【重症定义：严重特发性肺动脉高压】指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能状态分级级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。【重症定义：多个肢体缺失】指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。再如“

119、严重特发性肺动脉高压”，其重症定义如下：该病种重症定义中明确了被保险人的心脏功能须达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，该分级下的被保险人心脏功能受损严重，甚至影响到其静息状态的呼吸、睡眠等情况，进而导致其日常生活能力严重受损。该类护理需求与中枢神经系统疾病导致的四肢功能/咀嚼功能/智力严重受损不同，其是让被保险人尽量处在静息休养状态，避免被保险人心脏功能严重恶化，为维持其生存状态，需要他人长期护理照顾饮食起居，因而该病种重症定义可直接适用于长期护理责任。（二）需修订后用于长期护理责任的重疾定义除上述重疾定义可直接适用于长期护理责任的情况，还有部分重疾定义不能同时适配重疾责任和长期护理责任。

120、该类重疾定义侧重描述疾病诊断后所达到的严重程度和条件，与长期护理责任以被保险人日常生活活动能力是否受限的侧重点不同，因而定义无法归一，需要对原有重疾定义做调整修订，明确被保险人是否真正达到了长护标准，方可适用于长护责任。以多个肢体缺失为例，其重症定义如下：中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202264【长护责任定义：多个肢体缺失】指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。【重症定义：肺纤维化】是一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾

121、病，可表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，终末期可出现呼吸衰竭和右心衰竭体征。诊断需经外科肺活检病理证实或高分辨率 CT（HRCT）证实为典型的普通型间质性肺炎（UIP）。其他已知原因（例如环境和职业暴露、结缔组织病、药物毒性）导致的间质性肺疾病（ILD）不在保障范围内。该病种重症定义明确了肢体断离的概念和数量要求，但实际是否达到长期护理责任标准，还需进一步明确责任定义。对于此类病种，建议定义中加上对被保险人日常生活活动能力障碍的判断，因此建议该病种在长护责任中定义设置为：表4中所列病种，除肺纤维化和肺源性心脏病外，其余病种的长护定义修订方式均与多个肢体缺失一致。下面针对两个特殊情况，予以说

122、明。首先，肺纤维化，其重症定义如下：该病种重症定义明确了疾病诊断，但对被保险人心肺功能达到永久不可逆需要长期护理的要求不明确，建议该病种在长期护理责任中明确被保险人已经造成永久不可逆型的体力活动能力受限，同时明确积极治疗180天后被保险人满足如下情况任选其一：（1）达到美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上；（2）静息时出现呼吸困难、肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比30%、在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202265其次，肺源性心脏病，其重

123、症定义如下：该病种重症定义中关于心肺功能指标在各个保司条款中不统一，虽均明确疾病诊断但并未明确被保险人疾病情况永久不可逆，只有永久不可逆情况被保险人才需要适配长期护理责任，同时被保险人心脏功能情况没有明确统一标准，只有心脏功能永久不可逆的严重受损才需要长期护理责任。因此，建议该病种在长期护理责任中还需明确被保险人已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。整体来看，以重疾为导向的长期护理责任的病种挑选与设置仍需打磨与规范，且其定义应根据情况适当与重疾险中的病种定义做区分。鉴于理论基础与实际操作的平衡，建议该类

124、产品起步阶段的定义以“日常生活能力”为核心，可行性与可理解性均较强，有利于其快速发展的同时又保持一定的科学性与规范性。此外，病种的研究目的最终也是落到产品开发上。在病种研究的同时，本报告还就“长期护理保险的责任与成本”这个问题进行了梳理研究，以专章形式展现，作为长期护理保险相关研究的有力补充。【重症定义：肺源性心脏病】指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特征的心脏病。须经呼吸专科医生确诊，且必须同时满足如下诊断标准：（1）左心房压力增高（不低于 20 个单位）；（2）肺血管阻力高于正常值 3 个单位；（3）肺动脉血压不低于 40mmHg；（4）肺动脉楔压不低于 6

125、mmHg；（5）右心室心脏舒张期末压力不低于 8mmHg；（6）右心室过度肥大、扩张，出现右心衰竭和呼吸困难。总结中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202266 研究背景 长期护理保险的保险责任长期护理保险（long-termcare）是老年生活保障的重要组成部分，随着人口老龄化和利率下行，针对65岁以上老年人的长期护理的潜在需求巨大。在我国该险种处于发展的初级阶段，一方面对该类产品在我国的发展提供了避免面对西方市场积重难返的社会负担的可能性，另一方面也为相关的理论建设和实务探索提出了更高的要求。与一般的人身保险的保险责任不同，长期护理保险具有很强的社会性和文化属性，对我国适用的长期护理

126、保险的责任范围、给付标准、给付方式和成本结构尚未形成统一的认识和形态，非常需要以实证研究为起点开始该领域的深入研究。本章将对长期护理保险的责任和成本从以下三个方面进行阐述和分析：保险责任的范畴、保险给付的触发条件和给付形式，以及长期护理保险的成本结构。北美精算师协会将长期护理保险的保险责任界定为“对由于衰老或疾病导致的生活失能个体的关于基本生活行为的成本的长期覆盖”2，在 关于开展长期护理保险制度试点的指导意见3中，社会保障意义下的长期护理保险主要以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。综合上述定义，目前比较一致的关于长

127、期护理保险的保障内容是“长期失能带来的费用支出”，目标责任是保障失能人群的基本生活和护理需求。下面具体列出主要的保险责任。专章：长期护理保险的责任与成本11专章“长期护理保险的责任与成本”由北京大学数学科学学院金融数学系撰写。2Long-termcareheremeanscareprovidedoveraprolongedperiodtoassistsomeonewithbasicactivitiesofdailyliving,orADLs(e.g.,eating,bathing,dressing).Oftenthisisduetophysicalailmentorcognitiveimpai

128、rmentsuchasAlzheimer s,orastheresultofthefrailtiesofaging.3国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见，医保发 2020 37号。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202267（一）日常照护责任（二）医疗照护责任（三）精神照护责任（四）社会角色辅助责任对于完全失能个体而言，日常的进食、行动、如厕和清洁等都需要进行照护，照护的技术要求虽然很低，但却面对需求长期持续存在和高频次等问题，导致这部分需求对应了较高的时间支出和人力成本。由家庭内部承担这部分责任既会影响家庭主要劳动力的收入水平，也对整个社会的产出造成影响。故而这部

129、分责任一般都被纳入长期护理保险的责任中。该项责任相对日常照护责任对服务的技术要求、设施要求都较高。对于需要长期用药、介入治疗、康复或定期干预的失能个体，医疗照护是必要但负担沉重的部分。医疗照护往往需要具有一定专业知识和技术水平的专业人员实施，甚至具有一定的医疗设备和医疗环境的要求。这部分责任的单位成本较高，但持续时长和发生概率相对日常照护则较低。主要指面对该类个体的精神健康风险而进行的精神照护。完全或部分失能的个体往往会由于生活能力的丧失而产生心理问题，尤其是部分独居或集中居住的老龄个体。这部分责任目前并未包括在我国的产品中，仅在一小部分西方国家的产品中予以覆盖。精神照护对服务的提供者有了更高

130、的技术要求，甚至包括一些软性的人文属性，其服务的质量、成本和方式更难以确定，因此属于比较进阶的产品责任类别。这部分责任对应失能个体必须履行的社会角色责任，包括抚养、赡养和法律、税务等其它社会职能。一般情况下，社会不强制要求失能个体履行社会义务，但一些社会角色能力的错失可能会使以家庭为单位的财富水平受到较大的损失，因此这样的责任也在长期护理保险的考虑范围。例如美国的个别产品覆盖辅助失能个体填列报税表格的责任。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202268（一）触发条件长期护理保险的技术挑战之一是如何确定科学和公平的触发赔付的条件和标准，即：长期护理保险的保险事故定义，由于上述列出的护理责任

131、具有一定的社会属性和个性化需求，过于严苛的赔付条件会使风险补偿失去意义，而过于宽松的条件则可能会导致滥用赔付，甚至鼓励懒惰和逆向选择。从目前的应用看，主要的赔付触发条件包括以下内容：长期护理保险给付的触发条件和给付形式社会保险性质的长期护理保险往往直接以是否完全或部分丧失了生活自理能力作为标准。我国国家医保局于2021年发布了 长期护理失能等级评估标准（试行），以3个一级指标和17个二级指标为工具，从日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三个视角对失能水平进行了界定。英国的国家卫生院(NICE)1也有制定从六个维度进行失能水平评价的标准量表，也具有较高的接受和应用水平。以生活自理能力的量

132、表作为赔付标准的科学性和标准化程度较高，但是量化评分对评价人员的专业能力有较高的要求，较为复杂且具有一定的主观性，对于部分存在特定护理需求但不满足量表要求的个体也存在疏漏，因此往往作为社会保险的长期护理标准，同样基于生活自理能力的更简化的BADL评定则更适用于商业长期护理保险。基于生活自理能力的标准1NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence生命质量的评价相较失能量表更为宽泛，可以应对更为多样化的照护需求。生命质量的评价标准往往也使用量表的形式，包括一般性的量表例如SF-36量表和Rosser指数等，也包括临床性的量表如EQ-5D等。类似的量

133、表可以对失能之外的护理需求进行刻画，也可以对尚未失能但也存在照护需求的预失能风险进行度量。在一些情形下，对预失能个体的照护可以有效降低失能的风险，因此使用基于生命质量的标准作为给付触发条件具有相当的意义。但标准的选用，标准的主观性和地区、病种、人群间的差异性则是需要妥善解决的问题。基于生命质量的标准中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202269对于一些需要特定形式护理的群体，例如需要按一定频率透析的肾病患者和一些需要补液辅助的罕见病人群，他们不满足部分失能或完全失能的标准，但其基本生活能力依然受到疾病的损伤，也有护理的真实需要。对于这类情形，诊断相比失能量表是更具合理性的理赔标准。保险公

134、司可以使用医疗机构出具的专业诊断结果作为是否赔付的判断依据，这样的赔付标准由于判断者是专业机构，因此更为严格，其覆盖的责任范围也更为灵活，行业损失率也有更丰富的经验积累，适合作为长期护理保险赔付标准的补充。在年龄到达一定标准后，许多个体虽然仍然具有一定的生活自理能力，但依然存在相当的护理需求。一方面，例如摔伤和急性消化问题的及时就医是确保老年人不会进入完全失能状态的重要保障；另一方面，例如卒中和心血管疾病的患者的实时健康监测也是除基本生活辅助外的老龄人监护必须动作。对于越发多见的老人独居现象，上述需求则更为显著。因此，对于老年人，以年龄作为标准可以有效起到防患于未然的作用，推迟老人进入失能的时

135、刻，对家庭和社会降低最终的养老负担。故而，年龄也可以作为护理保险给付的条件之一。基于医学诊断的标准基于年龄的标准（二）给付形式当长期护理保险进入给付状态后，被保险人往往失去了部分或者全部的判断能力，对于给付的资金和服务缺乏管理和支配能力。保险给付的实际支配人是被保险人的监护人或共同居住人，存在浪费和被挪用的风险。因此，如何设计科学的给付形式，保证被保险人能够切实获得产品保障的风险覆盖，是长期护理产品设计的重要环节。目前主要的给付方式汇总如下：中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202270一次性现金给付是最为直接的给付方式，保险人将理赔金额以现金的形式一次性支付给受益人（保险人），并完成保

136、险责任的履约。这样的给付形式对于保险公司而言，理赔费用、管理成本和长期风险最小，虽然可能面对一定程度的流动性压力，但依然是最为简单清晰的方式，可以作为产品建设初期的考虑方式。然而，一次性的现金给付对于已经失能的被保险人是否有足够高的利用效率，理赔金的支配者是否将理赔全部且有效地应用在应对被保险人的护理责任上，都存在着难以控制和监督的环节，甚至可能存在类似死亡险的道德风险问题。因此，对于成熟的保险产品，一次性的现金给付往往不作为唯一或优先的给付方式进入产品设计。将一次性给付调整为按一定周期给付，以年金或护理基金的形式进行给付是对一次性给付的提升。年金给付可以有效地保证被保险人在每个周期都有相当水

137、平的资金用来支付当前的护理需求，而不会因为其它因素过早用尽了赔付金额。对于保险公司来说，这样的给付方式可能存在长寿风险的问题，管理成本和理赔费用可能也相对较高；而从被保险人的角度，失能初期的一些相对大额的成本可能对给付的灵活性有一定的要求，这样的给付形式可能难以满足。因此，年金给付是一种更科学的给付方式，但需要具有一定的管理能力和灵活性。一次性现金给付年金给付或护理基金给付报销型给付一般对应与医疗护理的比重大于日常护理的情形。保险人将被保险人实际发生的护理费用按照一定的起付、上限和比例进行调整后进行给付。这样的给付方式相当于把护理费用的强度风险也纳入到了保险人的身上，因此具有更好的风险转移效果

138、，对于给付的使用去向也有更好的监控作用。然而，这一方面使得保险人承担了更多的风险，会导致更高水平的风险附加费用，另一方面也使得一些必要但难以以商品和服务形式存在的护理动作不能被纳入保障范围。因此，报销型给付比较适合疾病失能类的产品，一般也配合一些基础额度的年金给付。报销型给付中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202271服务型给付则是保险人为被保险人直接购买护理服务或参与护理服务的结算过程。这样的给付方式对于护理行业的发展有一定的促进作用，也更有利于利用规模经济效用降低长期护理保险的价格。保险机构可以使用准入清单制度（PreferredProviderOrganization，PPO等）

139、或者按效果付费（Pay-For-Performance，PFP）等技术，在控制成本的同时对护理服务的质量进行控制。然而，这样的给付方式对于保险机构有较高的管理技术、流动性和资本压力，也对护理行业的成熟发展有一定的需要。将上述方式结合起来，给被保险人一定的选择权选择满足其需要的给付方式也是一种可以考虑的给付模式。灵活给付将给被保险人更好的灵活性和覆盖程度，也会使该类产品在设计和销售时的难度显著降低。然而，灵活给付对于保险公司的定价和风险管理提出较高的要求，也受到被保险人是否具有充分的判断力选择到最有利的给付方式的制约。因此，灵活给付的可选范围和管理方式都需要进行进一步的精细设计。直接服务型支付给

140、付灵活给付中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202272 长期护理保险的成本结构从上述关于长期护理保险的赔付责任、触发条件和赔付方式的介绍，我们可以将长期护理保险的成本分为：由触发条件定义的损失发生率、由日常护理成本和医疗护理成本构成的月度损失额分布，且月度损失额存在显著的通胀效应。损失发生率与触发条件密切相关，前面所列的四种触发条件中的年龄条件可以利用生命表技术进行分析，医学诊断条件也可以借用重疾和发病率的信息，综合的发生率可能是对上述四个条件的相关组合建立的。关于损失金额的构成，包括：护理时间长度（月度数）和月度成本两个部分，我国的数据积累刚刚开始。据美国长期护理保险协会（Ameri

141、canAssociationforLong-TermCareInsurance）发布的最新数据，从保单生效到失能的平均时间为14年，当前的月度平均成本约1.8万美元，可供参考。总而言之，长期护理保险的责任范畴、理赔触发条件和给付方式都相对一般的人身保险更为复杂，涉及减轻家庭和社会负担，又与目标群体和产品的市场环境和护理行业的发展高度相关。长期护理保险责任的这些基本要素是产品能否有效对应护理需求风险、真正发挥保障功能的重要基础，为使长期护理保险在我国老龄化进程中发挥保险保障的作用，需要在产品设计中综合考虑上述关于保险赔付的内外部因素，结合我国各个地区和人群的现状不断探索有针对性的适合需求的产品和服务。