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1、2 0 2 3 年深度行业分析研究报告DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG整体控费效果并不明显Medicare实现控费目标，而其他支付方承担了更大的支出压力DRG对美国医院行业影响几何？DRG控费后谁是赢家？DRG对美国非医院行业影响几何？美国经验对国内有何启示？附录：美国医疗支出增长历史回顾?目目录录4华福证券51.1DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG整体控费效果并不明显本文选取1984-1997年的时间区间作为研究对象，以1997年为终点是由于当年落地的BBA法案对Medicare业务产生了明显影响，1997年及以后的数据会影响我们对DRG落地后具体效果的分析。（1）DRG对行业

2、整体的控费效果并不明显对行业整体的控费效果并不明显，落地后美国医疗行业整体支出增落地后美国医疗行业整体支出增速基本维持平稳速基本维持平稳。1984-1997年美国医疗支出的平均实际增速平均实际增速为5.6%，与DRG落地前（1980-1983年平均实际增速年平均实际增速为6.0%）的行业平均实际增速基本相当，更进一步，若仅看1984-1990区间（1990年起商业医保公司加大了控费力度，行业整体增速放缓），1984-1990美国医疗支出平均实际增速为美国医疗支出平均实际增速为6.8%，高于高于DGR落地前行业增速落地前行业增速。5图表：图表：DRG控费前后美国医疗支出名义和实际增速情况控费前后

3、美国医疗支出名义和实际增速情况资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1980-1997年美国支出结构情况年美国支出结构情况阶段阶段医疗支出平均增速医疗支出平均增速GDP平均增速平均增速医疗支出占比医疗支出占比名义名义实际实际名义名义实际实际阶段始阶段始阶段终阶段终.5%6.0%8.5%1.3%8.9%10.0%1984-19978.5%5.6%6.3%3.5%10.0%13.2%.2%6.8%7.3%4.0%10.0%12.1%1991-19976.7%4.4%5.3%3.0%12.1%13.2%0%5%10%15%0%5

4、%10%15%20%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997医疗健康支出名义增速医疗健康支出实际增速医疗支出占GDP比例22%21%21%20%21%21%21%21%20%19%19%17%16%15%14%14%14%14%26%27%28%28%29%29%28%28%29%31%31%31%31%31%31%31%31%31%15%15%16%16%16%16%16%16%15%16%15%15%16%16%17%18%19%19%10%10%10%

5、10%10%9%10%10%10%10%10%12%13%13%14%14%14%14%12%12%12%12%11%12%12%12%13%12%12%12%11%11%11%11%11%11%14%14%14%14%14%13%13%13%13%13%13%12%12%12%12%12%12%12%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Out of PocketPrivate Health InsuranceMedicareMedicaidOther

6、Third PayerOther40%40%40%40%38%37%37%37%36%35%35%35%35%35%34%33%33%32%19%19%19%19%19%21%21%22%22%22%22%22%22%22%22%22%21%21%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%4%1%1%1%1%1%1%1%1%1%2%2%2%2%2%3%3%3%3%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%6%6%6%5%5%6%6%7%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%7%23%23%23%23%23%23%22%22%22%23%23

7、%22%22%23%23%23%23%23%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997HospitalPhysician and ClinicalDentalOther Professional ServiceHome CarePrescription DrugNursing Care FacilitiesOther图表：图表：1980-1997年美国支付结构情况年美国支付结构情况华福证券61.2DRG对Medicare而言起到了良好的控费效果，但其他支付方承

8、担了更大的支出压力（2）DRG对对Medicare而言起到了良好的控费效果而言起到了良好的控费效果，落地后落地后Medicare支出实际增速明显放缓支出实际增速明显放缓，但自费但自费、个人商保等支付方支出实际增速明显提升个人商保等支付方支出实际增速明显提升。1984-1990年区间，Medicare支出的平均实际增速为5.8%，相比上一阶段减少4.2pct，控费效果显著；然而自费、个人商保、Medicaid和其他第三方支付方的支出的平均实际增速均有所上升，分别上升2.1pct、1.7pct、3.0pct和1.8pct。在在DRG控费后控费后，除除Medicare外其他大部分支付方均承担了更大的

9、支出压力外其他大部分支付方均承担了更大的支出压力。6图表：不同时期美国不同支付方支出平均名义增速和实际增速情况图表：不同时期美国不同支付方支出平均名义增速和实际增速情况资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：不同时期图表：不同时期Medicare整体及分项支出平均名义和实际增速情况整体及分项支出平均名义和实际增速情况支出分类支出分类Out of PocketPrivate Health InsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOtherTotal平均增速平均增速名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名

10、义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际.6%3.2%14.6%7.0%17.8%10.0%12.2%4.7%12.9%5.3%13.1%5.6%13.5%6.0%1984-19975.5%2.7%9.3%6.4%9.5%6.5%11.6%8.6%7.9%5.0%7.1%4.3%8.5%5.6%1984-19908.7%5.3%12.2%8.7%9.2%5.8%11.2%7.7%10.5%7.1%8.4%5.0%10.2%6.8%1991-19972.3%0.0%6.4%4.1%9.7%7.3%12.0%9.5%5.3%3.0%5.9%3.5%6.7%4.4%支出分类支

11、出分类HospitalPhysician and clinicalOther Professional ServicesHome HealthNon-Durable Medical ProductsDurable Medical EquipmentNursing Care FacilitiesOther Personal CareMedicare Total平均平均 增速增速名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际.4%9.5%19.2%11.3%26.2%17.9%2

12、5.2%16.8%31.2%22.5%32.0%23.2%8.5%1.3%24.3%16.2%17.8%10.0%1984-19977.9%5.1%9.3%6.4%18.7%15.5%19.5%16.3%14.0%10.9%12.6%9.6%35.9%32.1%14.6%11.6%9.5%6.5%1984-19907.4%4.0%11.9%8.5%18.9%15.2%15.0%11.4%14.3%10.7%13.5%10.0%40.2%35.6%16.8%13.2%9.2%5.8%1991-19978.5%6.1%6.6%4.3%18.5%15.8%23.9%21.1%13.7%11.1%11

13、.6%9.2%31.6%28.7%12.5%9.9%9.7%7.3%（3）DRG对对Medicare的医院支出和医生支出均起到了良好的控费作用的医院支出和医生支出均起到了良好的控费作用，但护理设施支出增长显著加速但护理设施支出增长显著加速。1984-1990年区间，Medicare的医院支出的平均实际增速为45.1%，相比上一阶段减少4.2pct，医生和临床服务支出的平均实际增速为8.5%，相比上一阶段减少2.8pct，控费效果显著；然而Medicare的护理健康设施支出的平均实际增速为35.6%，相比上一阶段大增34.3pct。华福证券DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG对美国医院行业影

14、响几何？收入端：增速下滑，收入结构和来源发生显著变化利润端：利润率呈现“N”字型走势，平均高于控费前水平成本端：DRG对医院成本控制的激励效果并不符合预期竞争格局：产能出清，竞争格局优化业务模式：多元化经营成为趋势DRG控费后谁是赢家？DRG对美国非医院行业影响几何？美国经验对国内有何启示？附录：美国医疗支出增长历史回顾?目目录录7华福证券82.1DRG对美国医院行业影响几何？医院行业收入增速有所下降（1）从收入端来看从收入端来看，DRG控费后美国医院行业的收入增速有所下降控费后美国医院行业的收入增速有所下降。从1984到1997年，美国医院行业收入的平均实际增速为4.0%，相比DRG控费前（

15、1980-1983年）平均实际增速下滑1.5pct，其中1984-1990年平均实际增速为4.8%，1990-1997年在个人商保加大控费力度后平均实际增速进一步下滑至3.2%。8图表：图表：DRG控费前后美国医院平均名义和平均实际支出增速情况控费前后美国医院平均名义和平均实际支出增速情况资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1980-1997年美国医院支出名义和实际增速情况年美国医院支出名义和实际增速情况阶段阶段医院收入平均增速医院收入平均增速GDP平均增速平均增速医院收入占医院收入占GDP比例比例名义名义实际实际名义名义实际实际阶段始阶段始阶段终阶段终1980-

16、198313.9%6.3%8.5%1.3%3.5%4.0%1984-19976.8%4.0%6.3%3.5%3.8%4.2%1984-19908.2%4.8%7.3%4.0%3.8%4.2%1991-19975.5%3.2%5.3%4.5%4.5%4.2%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%258947医院收入名义增速医院收入实际增速医院收入占GDP比例华福证券92.1DRG控费后美国医院收入结构和收入来源

17、均发生显著变化（2）从收入结构来看从收入结构来看，DRG控控费费后后非住院业务收入占比快速提升非住院业务收入占比快速提升。DRG控费仅针对医院住院业务，因此自1984年DRG落地开始，美国医院开始更多将病人引导至门诊进行治疗，门诊收入占比快速提升。从1984年到1996年，美国医院的住院收入占比从81%大幅下降至64%，而门诊收入占比从14%大幅提升至30%，其他收入占比从4%提升至6%。从增速的角度，1984年之后医院门诊实际收入和其他业务收入的平均实际增速平均实际增速相比DRG落地前均有所提速，尤其在1984-1990年区间，而住院业务实际收入增速明显放缓。（3）从收入来源来看从收入来源来

18、看，DRG控费控费后后医院医院Medicare收入平均实际增速大幅放缓收入平均实际增速大幅放缓，个人商保和自费收入平均实际增速虽有所放缓个人商保和自费收入平均实际增速虽有所放缓，但呈现整体加速趋势但呈现整体加速趋势。1984-1990年区间，医院Medicare收入的平均实际增速为4.0%，相比上一阶段减少5.4pct，增速大幅放缓；医院个人商保收入和自费收入的平均实际增速为5.5%和2.4%，相比上一阶段减少1.0pct和0.5pct，虽然平均实际增速有所放缓虽然平均实际增速有所放缓，但但1984-1990年平均实际增速整体呈现加速趋势年平均实际增速整体呈现加速趋势，尤其以个人商保为甚尤其以

19、个人商保为甚。9图表：图表：1980-1996年美国医院收入结构及不同时期各业务增速情况年美国医院收入结构及不同时期各业务增速情况资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1980-1997年美国医院收入来源结构和不同时期各收入来源增速情况年美国医院收入来源结构和不同时期各收入来源增速情况83%83%83%82%81%79%78%77%75%74%73%71%70%69%67%66%64%13%13%13%13%14%16%18%19%20%21%23%24%25%26%28%29%30%4%5%4%4%4%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%6%6%

20、0%20%40%60%80%100%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996住院收入门诊收入其他收入阶段阶段住院收入平均增速住院收入平均增速门诊收入平均增速门诊收入平均增速其他收入平均增速其他收入平均增速名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际.6%5.7%15.6%8.5%12.3%5.3%1984-19965.0%2.1%14.0%10.9%9.9%6.9%1984-19906.2%2.9%16.5%12.9%10.9%7.5%199

21、1-19963.6%1.3%11.1%8.5%8.8%6.3%26%27%27%28%29%30%29%28%27%27%27%27%28%29%30%32%33%33%9%9%9%9%9%9%9%9%10%10%11%13%15%16%16%17%17%16%36%36%36%36%35%35%35%35%36%37%38%36%35%33%32%31%31%31%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%4%4%4%4%3%3%3%3%23%23%22%21%21%21%22%22%22%21%20%20%19%18%18%17%17%17%0%20%40%60%80%100%1980 19

22、81 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997MedicareMedicaidPrivate HealthOut-of-PocketOther阶段阶段Medicare平均增速平均增速Medicaid平均增速平均增速Private Health平均增速平均增速Out-of-Pocket平均增速平均增速Other平均增速平均增速名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际.4%9.5%13.7%6.1%14.0%6.4%10

23、.3%2.9%10.9%3.4%1984-19977.9%5.1%11.8%8.8%5.7%2.8%2.9%0.1%5.1%2.3%1984-19907.4%4.0%11.0%7.5%8.9%5.5%5.7%2.4%7.3%4.0%1991-19978.5%6.1%12.7%10.2%2.4%0.2%0.1%-2.2%2.9%0.6%-10%0%10%20%703691990MedicarePrivate HealthOut-of-Pocket华福证券102.1DRG控费后住院业务客流

24、下滑而客单增长，床位周转率有所提升DRG对住院业务客流量影响较大对住院业务客流量影响较大，但对客单价影响相对较小但对客单价影响相对较小。DRG控费后，美国住院业务的客流量下滑，但住院业务客单价仍维持平稳增长。客流量方面，1984-1990年美国医院住院量的平均增速为-1.89%，相比DRG落地前增速由正转负；客单价方面，1984-1990年美国医院住院客单价平均实际增速为4.88%，相比DRG落地前增速虽下滑0.68pct，但仍维持平稳增长势头。DRG控费后美国医院提升了床位周转率控费后美国医院提升了床位周转率，同时降低了床位数和床位使用率同时降低了床位数和床位使用率。1984年以后，美国医院

25、的平均住院天数、床位数、床位使用率均呈现持续下降趋势，平均床位数从1984年的6.7天降至1990年的6.6天，1996年进一步降至5.5天；床位数从1985年到1996年均呈现负增长；床位使用率从1984年的67%降至1990年的65%，1996年进一步降至59%。10图表：图表：1981-1996年美国医院住院业务收入、住院量、客单价变化情况年美国医院住院业务收入、住院量、客单价变化情况资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1981-1996年美国医院住院业务平均住院天数、床位数、床位使用率变化情况年美国医院住院业务平均住院天数、床位数、床位使用率

26、变化情况阶段阶段住院量平均增速住院量平均增速住院客单价平均实际增速住院客单价平均实际增速住院收入平均实际增速住院收入平均实际增速1981-19830.13%5.56%5.71%1984-1996-0.96%3.17%2.14%1984-1990-1.89%4.88%2.90%1991-19960.12%1.16%1.25%-10%-5%0%5%10%369251996住院量增速住院客单价实际增速住院收入实际增速7.27.276.76.56.66.66.66.66.66.56.46.26

27、5.75.5369251996平均住院天数1.7%1.1%0.6%1.1%-1.8%-1.2%-0.9%-1.3%-1.3%-0.9%-1.0%-0.5%-0.7%-1.2%-1.8%-2.4%369251996床位数增速76%75%72%67%64%63%64%65%65%65%64%62%61%60%60%59%361987198

28、89419951996床位使用率阶段阶段平均住院天数平均住院天数床位数平均增速床位数平均增速平均床位使用率平均床位使用率1981-19837.11.13%74.2%1984-19966.3-1.07%62.9%1984-19906.6-0.90%64.5%1991-19966.1-1.27%61.0%华福证券userid:93117,docid:159273,date:2024-04-18,112.1DRG控费后门诊业务实现量价齐升，门诊收入快速增长DRG控费后美国医院门诊业务实现量价齐升控费后美国医院门诊业务实现量价齐升。DRG落地后，美国门诊业务

29、实现量价齐升。客流量方面，1984-1990年美国医院门诊量的平均增速为5.17%，相比DRG落地前增速提升3.40pct；客单价方面，1984-1990年美国医院门诊客单价平均实际增速为7.33%，相比DRG落地前增速提升0.68pct，DRG落地后落地后，美国医院门诊业务美国医院门诊业务无论是客流量还是客单价均呈现加速增长的趋势无论是客流量还是客单价均呈现加速增长的趋势。门诊业务实现量价齐升的原因主要为住院患者的转移以及技术的进步门诊业务实现量价齐升的原因主要为住院患者的转移以及技术的进步。如前所述，DRG控费后美国医院加快了住院病人的周转率，降低其住院时间，大量住院病人被转移至门诊接受治

30、疗；同时，这一时期由于速效麻醉剂的发明以及微创技术的进步，让更多的手术可以在门诊进行，为医院加大门诊业务量提供了技术基础。11资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所阶段阶段门诊量平均增速门诊量平均增速门诊客单价平均实际增速门诊客单价平均实际增速门诊收入平均实际增速门诊收入平均实际增速1981-19831.77%6.65%8.52%1984-19965.86%4.76%10.86%1984-19905.17%7.33%12.85%1991-19966.67%1.77%8.53%-4%-2%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%1981 1982 1983

31、 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996门诊量增速门诊客单价实际增速门诊收入实际增速图表：图表：1981-1996年美国医院门诊业务收入、住院量、客单价变化情况年美国医院门诊业务收入、住院量、客单价变化情况华福证券122.2DRG控费后美国医院整体利润率呈现“N”字型走势，平均利润率高于控费前水平DRG落地后美国医院整体利润率呈现落地后美国医院整体利润率呈现“N”字型走势字型走势，整体呈现上升趋势整体呈现上升趋势。DRG落地后的前两年美国医院整体利润率相比落地前均大幅提升，然后逐年回落（1987年已低于D

32、RG落地前整体利润水平），1989年起利润率触底反弹，1997年利润率提升至6.4%，显著高于DRG落地前水平。从平均值来看，1980-1983年利润率平均值为3.9%，1984-1997年利润率平均值为4.9%，DRG落地后美国医院整体利润率呈现上升趋势落地后美国医院整体利润率呈现上升趋势。医院整体利润率在医院整体利润率在1984-1985年大幅提升及后续回落均是因为年大幅提升及后续回落均是因为DRG业务利润率业务利润率大幅波动大幅波动。PPS Inpatient即指按DRG支付的住院业务，1984和1985年该业务利润率均高达13%及以上，显著拉动了医院整体利润率提升。这一时期的高利润率主

33、要系Medicare前期为了让医院更好接受DRG设置了较高的支付价格，同时医院因担心DRG的潜在负面影响大量削减了成本开支。但随后随着Medicare逐步收紧支付力度，同时医院成本开支重新快速增长，DRG业务利润率快速下滑，影响医院整体利润率表现。而在1990年以后，随着商保加大控费力度，医院开始控制成本支出，而Medicare仍维持较高的支付水平，因此PPS利润率大幅增长。分不同支付方来看分不同支付方来看，个人商保业务与个人商保业务与Medicare业务利润率呈现相反走势业务利润率呈现相反走势。12图表：图表：1980-1997年美国医院整体利润率及收入、成本增长情况年美国医院整体利润率及收

34、入、成本增长情况资料来源：ProPac，Medpac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1985-1997年美国医院不同支付方业务年美国医院不同支付方业务Payment-to-Cost Ratio情况情况60%80%100%120%140%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997MedicareMedicaidPrivate Payer图表：图表：1984-1997年美国医院年美国医院PPS利润率及收入、成本增长情况利润率及收入、成本增

35、长情况-4%-2%0%2%4%6%8%10%12%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Total MarginTotal Revenue Per Adj.AdmissionTotal Expense Per Adj.Admission-10%-5%0%5%10%15%20%692519961997PPS Inpatient MarginPPS Payment Per

36、CaseOperating Costs Per Case华福证券132.2DRG支付价格并未出现下降，而是每年呈现稳定增长趋势美国美国DRG支付价格呈现每年稳定增长趋势支付价格呈现每年稳定增长趋势。DRG虽然对Medicare支付给医院的案例价格有所压制，但并未出现下降，价格整体仍呈现稳定增长的趋势。从1984年到1995年，Medicare支付给每个住院患者的价格累积增长了114%，该增速显著高于市场价格因子（Market Basket Index，主要衡量医院服务成本的价格变化因素）在这一区间的累积增速（58%），差额主要来自CMI（案例治疗复杂程度和强度）因子的变化。这表明在这表明在DR

37、G控费之后控费之后，由于价格因素的变动和治疗难度的提升由于价格因素的变动和治疗难度的提升，Medicare支付给医院的病例价格仍会保持稳定的上升趋势支付给医院的病例价格仍会保持稳定的上升趋势。13图表：图表：1983-1995年美国年美国DRG支付价格和市场价格因子累积涨幅支付价格和市场价格因子累积涨幅 资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1984-1995年美国年美国DRG支付价格和市场价格因子名义增速支付价格和市场价格因子名义增速 0%20%40%60%80%100%120%581

38、41995Payments Per CaseMarket Basket IndexCMI Index：55%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%6925Payments Per CaseMarket Basket Index华福证券142.3DRG控费对医院成本控制的激励效果并不符合预期 美国实施美国实施DRG除了是要控制除了是要控制Medicare支出增速外支出增速外，还有一个重要目标是控制医院成本支出的增长还有一个重要目标是控制医院成本支出的增长，提高医院运营效

39、率提高医院运营效率，而从实际情况来看而从实际情况来看，DRG对于美国医院成本对于美国医院成本支出的控制效果并不符合预期支出的控制效果并不符合预期。从1980到1992年，美国医院每个病例的名义支出累积增长高达245%，实际支出累积增长高达103%，且除了1984年增速有所下降，其余年份支出增速与DRG控费前差异并不大，直到1990年代个人商保加大控费力度后，医院成本支出的增速才出现明显下滑。我们认为DRG成本控制效果不佳的原因主要有两点：（1）Medicare前期友好的支付价格使得医院利润率在前期友好的支付价格使得医院利润率在1984-1985年期间不降反升年期间不降反升，医院失去控费的动力医

40、院失去控费的动力。1984年，出于对DRG支付水平的保守估计，美国医院大幅度压缩了成本开支，当年成本开支增速实现大幅下降，但因为Medicare前期友好的支付价格，医院当年利润率大幅提升至7.3%，显著高于DRG控费前水平，在高利润率的诱导下，1985年医院成本支出增速大幅反弹。（2）个人商保能弥补个人商保能弥补Medicare业务利润率下滑造成的利润缺口业务利润率下滑造成的利润缺口，且高成本的运营模式能帮助医院实现更高收入且高成本的运营模式能帮助医院实现更高收入。个人商保面对美国医院的议价能力较弱，医院通过提价，能够有效将Medicare业务的成本压力转移至个人商保，从而维持整体利润率平稳。

41、而且，更高的运营成本能帮助医院与商保公司谈判得到更高的支付价格，从而实现更高收入，因此在整体利润率没出现大幅下滑的前提下，美国医院有足够的动力去维持成本开支保持较快增长。14图表：图表：1980-1995年美国每个病例名义支出和实际支出累积涨幅年美国每个病例名义支出和实际支出累积涨幅 资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1981-1995年美国每个病例名义支出和实际支出同比增速年美国每个病例名义支出和实际支出同比增速 18%16%10%5%10%11%10%9%9%9%8%8%5%1%1%7%9%6%2%7%9%7%5%5%5%5%6%2%-1%-1

42、%-5%0%5%10%15%20%36925Total Operating Nonimal Cost Per CaseTotal Operating Real Cost Per Case0%50%100%150%200%250%300%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995Total Operating Nonimal Cost Per CaseTotal Opera

43、ting Real Cost Per Case华福证券152.3DRG对产出效率激励效果和投入行为约束效果均有限DRG对于美国人效提升的激励效果有限对于美国人效提升的激励效果有限。FTE全称为Full Time Equivalent（全职当量），指的是全职和兼职员工的全职工作时数，而Adj.Admissions Per FTE为一个全职当量的平均工作量，可用于衡量人效水平。从1984-1992年，美国医院的人效水平平均涨幅为-0.3%，人效水平不增反降人效水平不增反降。同一时期，美国医院的FTE保持稳定的增长趋势。美国医院的成本一般包括人力支出美国医院的成本一般包括人力支出（Labor）、服务

44、和供应支出服务和供应支出（Services and Supplies）和资本支和资本支出出（Capital）三大类三大类，1992年这三类支出占成本比例分别为年这三类支出占成本比例分别为54%、38%和和8%。人力支出的实际增速在人力支出的实际增速在DRG控费后有所下降控费后有所下降，背后的原因主要在于美国医院开始更多使用低成本的护士而非高成本的医生来提供医疗服务，替代医生进行简单的治疗；服务和供应支出的实际增速在服务和供应支出的实际增速在DRG控费后迅速反弹控费后迅速反弹，整体与整体与DRG控费前持平控费前持平。服务和供应支出一般包括耗材支出、药品支出、设备维护费、医疗事故赔偿费等，与诊疗行

45、为相当。资本支出的实际增速的资本支出的实际增速的DRG控费后有所下滑控费后有所下滑，但主要系前期基数较高但主要系前期基数较高，整体平均增速高于人力支出整体平均增速高于人力支出和服务和供应支出和服务和供应支出。资本支出一般包括设备折旧摊销、房屋摊销、贷款利息支出等，其增速可以反映医院的扩张速度和资本投入强度。可以看出可以看出，DRG控费后美国医院仍保持着快速的扩张速度控费后美国医院仍保持着快速的扩张速度，设设备投入等开支并未受到明显影响备投入等开支并未受到明显影响。15图表：图表：1981-1995年美国医院年美国医院FTE和和FTE产效增速情况产效增速情况资料来源：ProPac，NHE，Wor

46、ld Bank，华福证券研究所图表：图表：1981-1995年美国医院每个病例人力支出、服务和供应支出、资本支出增速情况（名义及实际口径）年美国医院每个病例人力支出、服务和供应支出、资本支出增速情况（名义及实际口径）-6%-4%-2%0%2%4%6%1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995FTEAdj.Admissions Per FTE18%16%9%6%8%8%8%9%9%10%8%8%5%2%1%8%9%5%3%4%6%6%5%5%6%5%5%2%0%-1%-5%0%5%10%15

47、%20%25%36925Nonimal Labor Costs Per Adj.AdmissionReal Labor Costs Per Adj.Admission19%20%17%22%15%12%11%8%9%9%7%7%5%3%4%9%13%13%17%12%9%8%4%5%5%3%5%2%1%1%36925Nominal Capital Assets Costs Pe

48、r Adj.AdmissionReal Capital Assets Costs Per Adj.Admission16%14%10%6%11%11%11%9%9%10%10%9%5%2%3%6%8%6%3%8%9%8%5%5%6%7%7%2%0%0%36925Nonimal Services and Supplies Costs Per Adj.AdmissionReal Services and Supplies Costs Per Adj.Admission华福证券162.4DR

49、G控费后美国医院行业产能出清，竞争格局优化DRG控费后美国医院迎来了一轮产能出清控费后美国医院迎来了一轮产能出清，行业竞争格局优化行业竞争格局优化。从医院数量来看从医院数量来看，1980到1993年，美国医院总数量从6965家下降至6467家，降幅为7%，其中不同类型的医院数量变化差异较大：（1）按床位数划分，床位数较小（100张以下）和床位数较多（400张及以上）的医院数量有所下滑，而床位数在100-399张的医院数量有所增长，其中以300-399张床位数规模的医院增长最为明显；（2）按所有制划分，仅营利性私立医院营利性私立医院（Proprietary）数量数量实现增长实现增长，增幅为增幅为

50、24%，数量占比从数量占比从13%提升至提升至17%，而非营利性私立医院（Voluntary）、联邦公立医院和非联邦公立医院数量均有所下滑，其中公立医院数量下滑更为明显。从医院倒闭数量来看从医院倒闭数量来看，DRG控费后美国医院迎来倒闭潮控费后美国医院迎来倒闭潮。从1984到1988年，美国每年倒闭的医院数量从44家增至88家，其中主要为床位数较少的小体量医院。而从1989到1993年，每年倒闭的医院数量虽有所下降，但仍高于DRG控费前行业每年的倒闭数量。从行业亏损率来看从行业亏损率来看，美国医院整体亏损率在1984年以后持续上升，并于1987年达峰，当年有35%的医院处于亏损状态；而PPS业

51、务亏损率直到1991年才达峰，当年有61%的美国医院PPS业务处于亏损状态。16图表：图表：1984-1997年美国医院亏损率情况年美国医院亏损率情况资料来源：ProPac，NHE，World Bank，华福证券研究所图表：图表：1980-1993年美国不同类型医院数量变化情况年美国不同类型医院数量变化情况医院类型医院类型019931980-1993变化变化率率All Hospitals6965100%6872100%6649100%6467100%-7%Short Term640792%633992%614192%604093%-6%Long Term5588%5338

52、%5088%4277%-23%General Medical and Surgical610588%596187%556684%536983%-12%Psychiatric5588%6299%77412%76012%36%Tuberculosis and Other Specialty3024%2824%3095%3385%12%Community583084%573283%538481%526181%-10%Noncommunity113516%114017%126519%120619%6%Number of Beds:6-24 Beds3275%2674%3015%2904%-11%25-

53、49 Beds120917%113417%109516%106516%-12%50-99 Beds167424%166624%163325%155424%-7%100-199 Beds156722%161824%156223%158224%1%200-299 Beds80212%84812%83012%83413%4%300-399 Beds4847%5077%5038%74111%53%400-499 Beds3345%3014%2764%2534%-24%500+Beds5688%5318%4497%4186%-26%Voluntary350550%354452%338851%333852

54、%-5%Proprietary89113%105215%113917%110517%24%Federal Government3595%3435%3375%3165%-12%Nonfederal Government221032%193328%178527%170826%-23%43272325445067748876565750429825894医院倒闭数量23%26%33%35%34%32%29%26%26%24%22%21%22%22%61987198819

55、892519961997总体利润率低于0的医院数量比例18%22%36%42%48%55%59%61%57%52%45%32%25%23%692519961997PPS利润率低于0的医院数量比例华福证券172.5DRG对医院经营模式产生了显著影响，业务多元化成为主流模式DRG对医院的经营模式产生了十分显著的影响对医院的经营模式产生了十分显著的影响。专业化专业化VS多元化：多元化：DRG控费前，政策制定者预期的是DRG能够引导医院更加专业化和精细化分工，即每家医院扩

56、大对其利润率较高的项目服务并减少无利可图的项目服务，从而让特定的服务越来越多地由更高效的医院提供。然而实然而实际上美国医院在际上美国医院在DRG控费后更多呈现出多元化的发展趋势控费后更多呈现出多元化的发展趋势，无论是手术种类还无论是手术种类还是服务范围均出现明显扩张：是服务范围均出现明显扩张：从手术种类来看从手术种类来看，以CABG、TURP、CEA、Hip Replacement和PTCA五类手术为例，除了CEA外，其余手术从1984到1988年总手术量均呈现上升趋势，但增但增长的手术量并未向少数机构集中长的手术量并未向少数机构集中，相反从相反从1984年起年起，进行这五类手术的医院数进行这

57、五类手术的医院数量越来越多量越来越多，且除且除CEA外每家医院进行的平均手术量也越来越多外每家医院进行的平均手术量也越来越多。出现这种现出现这种现象的原因在于大部分医院都更希望维持自身市场份额和行业地位象的原因在于大部分医院都更希望维持自身市场份额和行业地位，而非精简手而非精简手术种类以提高运营效率术种类以提高运营效率。从服务范围来看从服务范围来看，DRG控费后美国医院选择了拓宽自身业务范围来维持自身业控费后美国医院选择了拓宽自身业务范围来维持自身业务 规 模 和 利 润 率 水 平务 规 模 和 利 润 率 水 平。以 门 诊 服 务（Outpatient Services）和 康 复（Re

58、habilitation）为例，从1985年到1993年，美国医院中具有上述两项业务的比例分别从54%、39%提升至89%、58%；事实上，除了比例较高的手术服务，美国医院提供其余各项非住院服务的比例均呈现明显的上升趋势。17图表：图表：1985-1993年美国医院提供非住院业务的数量比例年美国医院提供非住院业务的数量比例资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：1984-1998年美国五类特定术式的手术总数量及变化情况年美国五类特定术式的手术总数量及变化情况手术类型手术类型 手术总数量手术总数量1984-1988变变化率化率单家医院平均手术量单家医院平均手术量19841986

59、61988冠状动脉搭桥术（CABG）57572778799759669.5%89.1110.9123.1经尿道前列腺切除术（TURP）822710513.8%49.750.852.2颈动脉内膜切除术（CEA）528855186146636-11.8%21.619.418.1髋关节置换术（Hip Replacement）52628648067782847.9%17.820.223经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）6218968.254%93%15%16%39%30%19%85%95%20%21%52%36%22%89%94%23%21%58%42%

60、28%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Outpatient ServicesSurgeryPsychiatricAlcohol/Drug DependencyRehabilitationHome HealthSkilled Nursing5华福证券DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG对美国医院行业影响几何？DRG控费后谁是赢家？强者恒强乡村医院城市医院市场地位高市场地位低营利性非营利性，私立公立管理能力强管理能力弱DRG对美国非医院行业影响几何？美国经验对国内有何启示？附录：美国医疗支出增长历史回顾?目目录录18华福证券193.DRG

61、控费后谁是赢家？强者恒强DRG控费后美国医院行业呈现强者恒强的趋势：经营效率较高控费后美国医院行业呈现强者恒强的趋势：经营效率较高（即利润率较高即利润率较高）的医的医院一直保持更高的利润率院一直保持更高的利润率，且利润率的降幅显著低于经营效率较差的医院且利润率的降幅显著低于经营效率较差的医院。整体利润率：整体利润率：1984-1995年，以整体利润率的分位数作划分，不同分位数医院的整体利润率关系为：90%75%中位数25%10%，即经营效率更高的医院能够一直保持即经营效率更高的医院能够一直保持更高的利润率；更高的利润率；不同分位数医院的利润率最高降幅关系为10%25%中位数75%90%，即经营

62、效率更高的医院利润率受到的冲击更小即经营效率更高的医院利润率受到的冲击更小。综合来看综合来看，DRG落地后落地后经营效率更高的医院会一直保持更高的经营效率经营效率更高的医院会一直保持更高的经营效率。PPS净利率：无论是净利率对比关系还是最大降幅关系都与整体净利率趋势相同净利率：无论是净利率对比关系还是最大降幅关系都与整体净利率趋势相同。19资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院整体净利率图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院整体净利率1984-1995年变化情况年变化情况医院类别医院类别-按整体净利率分位数划分按整体净利率分位数划分10%10%

63、分位数分位数25%25%分位数分位数中位数中位数75%75%分位数分位数90%90%分位数分位数净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）5.4%3.5%2.8%2.8%3.2%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）-87.1%583.3%53.8%29.8%23.0%净利率达到拐点所需时间（年）44455图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院整体净利率最大降幅比较图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院整体净利率最大降幅比较图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院PPS净利率净利率1984-1995年变化情

64、况年变化情况医院类别医院类别-按按PPSPPS净利率分位数划分净利率分位数划分10%10%分位数分位数25%25%分位数分位数中位数中位数75%75%分位数分位数90%90%分位数分位数净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）21.5%18.5%14.7%10.3%6.5%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）-370.7%596.8%142.7%63.6%30.2%净利率达到拐点所需时间（年）88888图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院PPS净利率最大降幅比较净利率最大降幅比较-20%-10%0%10

65、%20%692510%分位数25%分位数中位数75%分位数90%分位数-40%-20%0%20%40%692510%分位数25%分位数中位数75%分位数90%分位数-30%-15%0%692510%分位数分位数整体净利率PPS净利率-20%-10%0%10%20%692

66、525%分位数分位数-5%0%5%10%15%6925中位数中位数 0%10%20%692575%分位数分位数0%10%20%30%692590%分位数分位数图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院图表：按整体净利率分位数划分不同类别医院1984-1995年整体净利率和年整体净利率和PPS净利率比较情况净利率比较

67、情况值得注意的是，若把同一类别医院的整体净利率和PPS净利率进行比较，可以发现经营效率越高的医院可以发现经营效率越高的医院，PPS净利率高于其整体净利率的概率越大净利率高于其整体净利率的概率越大，90%分位数医院的分位数医院的PPS净利率一直高于其整体净利率净利率一直高于其整体净利率，实际上这证明了对于经营效率较高的医院而言实际上这证明了对于经营效率较高的医院而言，DRG对其整体利润率反而能起到拉动作用对其整体利润率反而能起到拉动作用。华福证券203.DRG控费后谁是赢家？乡村医院城市医院DRG控费后美国乡村医院控费后美国乡村医院（Rural Hospital）表现好于城市医院表现好于城市医院

68、（Urban Hospital）。整体利润率：整体利润率：1984年之后，美国乡村医院的整体利润率快速接近城市医院的整体利润率水平，并于并于1989年实现反超；年实现反超；此外，DRG对于美国乡村医院的冲击也比城市医院低，如乡村医院的净利率最大差额及最大降幅均低于城市医院，且乡村医院整体净利率达到拐点的时间为且乡村医院整体净利率达到拐点的时间为5年年，显著低于城市医院的显著低于城市医院的8年年。PPS利润率：利润率：PPS利润率的情况与整体利润率的变化情况略有不同，集中体现为美国乡村医院的PPS利润率虽然一度接近城市医院水平，但并未实现反超，且1992年之后差距有所扩大，乡村医院PPS利润率更

69、低的核心原因在于城市医院有较多教学医院和超份额医院（DSH，主要指为低收入、无保险人群或有特殊需求患者提供服务的医院），Medicare会给予这部分医院额外补贴。乡村医院乡村医院PPS利润率更低但整体利润率更高的原因：利润率更低但整体利润率更高的原因：一方面由于乡村医院市场竞争相对较少，乡村医院市场地位更高，更容易将成本转移至商业医保（1995年乡村医院商业医保业务Payment-to-Cost Ratio为138.1%，同期城市医院为128.3%）；另一方面，乡村地区相比城市地区成本上涨的速度更慢、幅度更低，因此控费的难度更低。20资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：1

70、984-1995年美国城市和乡村医院整体净利率比较情况年美国城市和乡村医院整体净利率比较情况 0%2%4%6%8%10%6925UrbanRural医院类别医院类别-按区域划分按区域划分UrbanRural净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）4.2%2.1%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）54.5%42.0%净利率达到拐点所需时间（年）85-5%0%5%10%15%20%69219931

71、9941995UrbanRural医院类别医院类别-按区域划分按区域划分UrbanRural净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）16.7%11.4%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）115.2%148.1%净利率达到拐点所需时间（年）99图表：图表：1984-1995年美国城市和乡村医院年美国城市和乡村医院PPS净利率比较情况净利率比较情况 华福证券213.DRG控费后谁是赢家？市场地位高市场地位低按医院类别继续细分按医院类别继续细分，DRG控费后美国乡村转诊医院控费后美国乡村转诊医院（Rural Referral Hospital）表现最

72、优表现最优，大型城市医院大型城市医院（Large Urban，定义为位于定义为位于100万人口以上城市的医院万人口以上城市的医院）表现最差表现最差。整体利润率：整体利润率：从1985年起，美国乡村转诊医院的整体净利率一直高于其他类别医院美国乡村转诊医院的整体净利率一直高于其他类别医院，而净利率最大差额和净利率最大降幅表现均优于其他类别医院而净利率最大差额和净利率最大降幅表现均优于其他类别医院，而大型城市医院的整体净利率快速下行，1989年之后下滑至所有类别医院的最低档，净利率最大差额和净利率最大降幅表现均差于其他类别医院，且净利率拐点晚于其他类别医院。我们认为我们认为，乡村转诊医院和大型城市医

73、院的最大区别在于其在当地市场的市场地位更高乡村转诊医院和大型城市医院的最大区别在于其在当地市场的市场地位更高，从而通过成本转移带来了更高的商保业务利润率从而通过成本转移带来了更高的商保业务利润率。一般而言，乡村转诊医院代表着其所在区域市场的最高治疗水平，面临的竞争对手较少，市场地位较高，因此成本转移的能力更强；而相反，大型城市医院面临的竞争激烈，患者资源紧张，除了少数顶尖的教学医院外，其余大型城市医院很难在当地市场取得明显的市场地位优势，因此成本转移的能力更弱。PPS利润率：利润率：PPS利润率的情况与整体利润率的变化情况不同，大型城市医院的PPS利润率最高，而乡村转诊医院、其他城市医院、个体

74、医院PPS利润率次之，其他乡村医院PPS利润率最低。大型城市医院PPS利润率较高的核心原因为前面提到的IME（教学医院补贴）和DSH（超份额医院）补贴。21资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：1984-1995年美国城市和乡村医院不同类别整体净利率比较情况年美国城市和乡村医院不同类别整体净利率比较情况 医院类别医院类别-按区域划分按区域划分Large UrbanOther UrbanRural ReferralOther RuralSole Community净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）5.1%3.6%2.3%2.3%2.5%净利率最大降幅（最大差额净利

75、率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）68.0%44.4%31.1%52.3%52.1%净利率达到拐点所需时间（年）96655图表：图表：1984-1995年美国城市和乡村医院不同类别年美国城市和乡村医院不同类别PPS净利率比较情况净利率比较情况 0%2%4%6%8%10%6925Large UrbanOther UrbanRural ReferralOther RuralSole Community医院类别医院类别-按区域划分按区域划分Large UrbanOther UrbanRural R

76、eferralOther RuralSole Community净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）16.4%17.2%10.5%13.0%10.6%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）109.3%124.6%106.1%185.7%132.5%净利率达到拐点所需时间（年）99997-10%-5%0%5%10%15%20%6925Large UrbanOther UrbanRural ReferralOther RuralSole Community华福证

77、券223.DRG控费后谁是赢家？营利性非营利性，私立公立 按医院所有制类别划分按医院所有制类别划分，DRG控费后美国营利性私立医院控费后美国营利性私立医院（Proprietary）表现最优表现最优，其次为非营利性私立医院其次为非营利性私立医院（Voluntary）和乡村公立医院和乡村公立医院（Rural Government），城市公立医院城市公立医院（Urban Government）表现最差表现最差。整体利润率：整体利润率：从1984到1995年，除了1989年以外美国营利性私立医院的整体净利率一直高于其他类别医院美国营利性私立医院的整体净利率一直高于其他类别医院，但同时其净利率的最大差额

78、高于其他类别医院但同时其净利率的最大差额高于其他类别医院。其次为非营利性私立医院，其整体净利率在大部分时间里均排名第二，净利率拐点时间最短。公立医院整体表现弱于私立医院，其中城市公立医院整体净利率最低，而农村公立医院整体净利率较高。PPS利润率：利润率：PPS利润率的情况与整体利润率的变化情况有所不同，城市公立医院的PPS利润率在大部分时间里高于其他类别医院，但营利性私立医院PPS利润率在1990年以来反弹迅速，并于1995年反超城市公立医院。我们认为营利性私立医院能够实现更高的整体利润率和我们认为营利性私立医院能够实现更高的整体利润率和PPS利润率的核心原因有三点：利润率的核心原因有三点：（

79、1）相比其他类别医院，营利性私立医院更注重成本控制且成本控制能力更强，从1984-1995年营利性私立医院PPS业务支出平均名义增速为5.2%，明显低于其他类别医院；（2）营利性私立医院的无保险人群收入占比更低，对利润的影响比其他类别医院更低；（3）营利性私立医院议价能力更强，其商业保险业务利润率显著高于其他类别医院。22资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：1984-1995年美国城市和乡村医院不同类别整体净利率比较情况年美国城市和乡村医院不同类别整体净利率比较情况 医院类别医院类别-按所有制划分按所有制划分非营利性私立非营利性私立营利性私立营利性私立城市公立城市公立乡村

80、公立乡村公立净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）3.9%5.9%3.5%3.1%净利率最大降幅（最大差额净利率最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）50.6%67.0%79.5%67.4%净利率达到拐点所需时间（年）6798图表：图表：1984-1995年美国城市和乡村医院不同类别年美国城市和乡村医院不同类别PPS净利率比较情况净利率比较情况 医院类别医院类别-按所有制划分按所有制划分非营利性私立非营利性私立营利性私立营利性私立城市公立城市公立乡村公立乡村公立净利率最大差额（1984年净利率-最低净利率）16.5%18.6%12.1%11.0%净利率最大降幅（最大差额净利率

81、最大降幅（最大差额/1984年净利率）年净利率）117.9%144.2%89.6%166.7%净利率达到拐点所需时间（年）98991984-1995PPS业务支出平均名义增速5.7%5.2%5.9%6.4%0%2%4%6%8%10%12%6925非营利性私立营利性私立城市公立乡村公立-10%-5%0%5%10%15%20%6925非营利性私立营利性私立城市公立乡村公立华福证券233.DRG控费后谁是赢家？管理能力强管理能

82、力弱从外部因素看从外部因素看，表现更优的医院一般处于竞争相对较缓表现更优的医院一般处于竞争相对较缓、人口净流入且经济增长较为稳健的地区人口净流入且经济增长较为稳健的地区。而从内部因素看而从内部因素看，表现更优的医院一般为管理能力强表现更优的医院一般为管理能力强，管理层和医疗人员关系良好管理层和医疗人员关系良好，管理层领导力突出的医院管理层领导力突出的医院。23资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：影响医院表现优劣的因素以及表现更优医院的特点图表：影响医院表现优劣的因素以及表现更优医院的特点因素类型因素类型表现更优的医院有何特点？表现更优的医院有何特点？外部因素外部因素竞争表现更优

83、的医院一般处于竞争相对较缓的区域地理位置表现更优的医院一般位于人口净流入、经济增长更为稳健的地区内部因素内部因素成本控制传统表现更优的医院在DRG控费前就已经有比较好的成本控制意识，组织的各个层面均意识到成本控制的重要性，且能相互配合进行具体的成本控制措施；而表现较差的医院医疗人员一般会较为抵触成本控制措施的实施，而且只有在医院表现不佳的时候才会采取相关措施董事会是否强有力拥有强力的董事会的医院并不一定表现更优，但董事会较弱的医院一般表现会更差医生是否参与董事会医生是否参与董事会决策与医院表现无关医院管理层领导力表现更优的医院其管理层和医疗人员有更良好的关系，医生能完全参与到医院财务决策过程中

84、，同时高管的离职率较低，制度具有连贯性医院管理层对DRG的应对态度表现更优的医院其管理层应对DRG的态度更主动积极，在原有的成本控制方法上实行更多的成本控制尝试，进一步压低运营成本以获得更多支付盈余；同时，表现更优医院的管理层更为关注医疗记录、用量审查、出院计划等医疗数据搜集工作，通过数据处理获得更高效的运营模式医疗人员的角色表现更优的医院其医疗人员一般具有强大的领导力，能够有效协调医疗人员和医院管理层的利益关系，同时医疗人员会深度参与到医院的财务决策流程中管理人员和医疗人员之间的关系表现更优的医院其管理层和医疗人员之间的关系更为紧密，双方目标利益一致华福证券DRG对美国医疗行业整体影响几何？

85、DRG对美国医院行业影响几何？DRG控费后谁是赢家？DRG对美国非医院行业影响几何？医生支出加速增长急性期后护理机构（Post-Acute Providers）迎来高速发展处方药销售并未有明显影响，相反增速在控费后有所加速实验室增长及行业格局并未有明显冲击，而后续商保控费显著重塑了格局新设备和新技术的入院和推广并未受到影响美国经验对国内有何启示？投资建议及风险提示附录：美国医疗支出增长历史回顾目目录录24华福证券254.1DRG对美国其他医疗行业的影响几何？医生支出加速增长DRG控费后医生支出反而呈现加速增长趋势：控费后医生支出反而呈现加速增长趋势：1980-1983年美国医生支出平均实际增速

86、为6.0%，1984-1997年平均实际增速提升至6.5%，其中1984-1990年为9.3%，1991-1997年由于商保控费增速下滑至3.8%。分支付方来看分支付方来看，DRG控费后Medicare的医生支出平均实际增速有所下降，而自费而自费、个人商保个人商保、Medicaid和其他支付方的平均实际增速均有所上升和其他支付方的平均实际增速均有所上升。25资料来源：NHE，World Bank，CMS，华福证券研究所图表：图表：1981-1997年美国医生支出增速、支出结构变化情况年美国医生支出增速、支出结构变化情况阶段阶段医生支出平均增速医生支出平均增速占医疗支出支出比例占医疗支出支出比例

87、GDP占比占比名义名义实际实际阶段始阶段始阶段终阶段终阶段始阶段始阶段终阶段终.9%6.0%18.9%18.8%1.7%1.9%1984-19979.5%6.5%19.3%21.3%1.9%2.8%.8%9.3%19.3%22.1%1.9%2.7%1991-19976.2%3.8%22.5%21.3%2.9%2.8%阶段阶段OOP支出平均增速支出平均增速Private Health支出支出平均增速平均增速Medicare支出平均支出平均增速增速Medicaid支出平均支出平均增速增速Other支出平均增支出平均增速速名义名义实际实际名义名义实际实际名

88、义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际1981-19839.5%2.8%13.0%6.1%18.6%11.4%8.6%1.9%14.0%7.0%1984-19973.2%0.4%11.9%8.9%9.3%6.4%12.9%9.8%10.5%7.6%1984-19907.2%3.9%15.9%12.3%11.9%8.5%12.6%9.1%15.2%11.6%1991-1997-0.9%-3.1%7.9%5.5%6.6%4.3%13.1%10.6%5.8%3.5%0%5%10%15%20%1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1

89、991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Physician and Clinical Nominal RatePhysician and Clinical Real Rate30%29%28%27%27%27%27%25%23%21%19%17%16%14%13%12%11%12%34%34%34%34%35%36%34%35%38%40%41%43%45%46%47%47%47%46%17%18%19%20%20%19%19%20%19%19%19%18%18%17%18%19%19%20%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%5%6%6%6%7%7%7%14

90、%14%14%14%15%15%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Out of PocketPrivate HealthMedicareMedicaidOther华福证券264.2急性期后护理机构（Post-Acute Providers）迎来高速发展美国住院患者的治疗一般需要经过急性期护理（Acute Care）和急性期后护理（Post-Acute Care）两大类，急性期后护理

91、主要为经过急性期治疗后的患者提供进一步护理和康复服务的医疗机构，包括康复（Rehabilitation，可进一步分为住院康复和门诊康复）、专业护理机构（SNF，Skilled Nursing Facilities）、家庭护理（HomeHealth）、长期护理（Long Time Care）等。DRG控费后美国急性期后护理机构控费后美国急性期后护理机构（Post-Acute Providers）迎来了高速发展阶段：迎来了高速发展阶段：从收入规模来看：从收入规模来看：康复：康复：从1986年到1994年，美国康复机构Medicare收入规模从8亿美元增至39亿美元，8年规模扩容近年规模扩容近5倍倍

92、，CAGR达21.9%；SNF：从1986年到1994年，美国SNF的Medicare收入规模从5亿美元增至56亿美元，8年规模扩容超年规模扩容超11倍倍，CAGR达36.7%；SNF的整体收入规模从286亿美元增至584亿美元，8年规模扩容年规模扩容2倍倍，CAGR为9.3%；Home Health：从1986年到1994年，美国Home Health机构的Medicare收入规模从16亿美元增至111亿美元，8年规模扩容近年规模扩容近7倍倍，CAGR达27.7%；Home Health机构的整体收入规模从64亿美元增至273亿美元，8年规模扩容超年规模扩容超4倍倍，CAGR为20%；从机构

93、数量来看：从机构数量来看：康复：康复：从1990到1996年，美国康复机构总数量从813家增至1048家，CAGR为4.3%，其中Hospital数量CAGR为5.8%，Distinct Unit数量CAGR为4.0%；SNF：从1990到1996年，SNF机构总数量从10508家增至15553家，CAGR为6.8%，其中Hospital-Based数量CAGR为10.5%，Free-Standing数量CAGR为6.9%；Home Health：从1990到1996年，Home Health机构总数量从5793家增至9886家，CAGR为9.3%，其中Hospital-Based数量CAGR

94、为9%，Free-Standing数量CAGR为9.4%。26资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：DRG控费后美国康复机构、控费后美国康复机构、SNF、家庭健康机构实现快速发展、家庭健康机构实现快速发展0%20%40%9219931994Rehabilitation Medicare Payments YoY-50%50%150%250%350%9219931994SNF Medicare Payments YoYSNF Total Payments YoY0%20%40%60%80%

95、9219931994Home Health Medicare Payments YoYHome Health Total Payments YoY887031994Rehabilitation Medicare Payments（亿美元）5572586306342386447492528558584894SNF Medicare Payments（亿美元）SNF Total P

96、ayments（亿美元）6658327273894Home Health Medicare Payments（亿美元）Home Health Total Payments（亿美元）967875982485941996DistinctUnitHospital82084882006Swing-bedhospitalF

97、ree-standingHospital-Based7259347019941996OtherFree-standingHospital-BasedCAGR：4.0%5.8%CAGR：1.8%6.9%10.5%CAGR：8.6%9.4%9.0%机构数量机构数量华福证券274.3急性期后护理机构（Post-Acute Providers）高速发展的原因DRG控费后美国急性期后护理机构控费后美国急性期后护理机构（Post-Acute Providers）高速发展的原因主要有三点：高速发展的原因主要有三点：（1）

98、急性期后护理业务支付模式优于住院业务急性期后护理业务支付模式优于住院业务，因此业务需求大幅增长因此业务需求大幅增长。DRG控费后很长一段时间内，急性期后护理业务仍沿用原来的成本加成制支付模式成本加成制支付模式（Cost-Based Reimbursement），本质为按项目付费，医疗机构有足够的动力将患者资源转移至该类业务以规避DRG的控费影响，因此该类业务需求大幅增长。（2）医院拓展急性期后护理业务能够有效提升自身利润率水平医院拓展急性期后护理业务能够有效提升自身利润率水平。急性期后护理业务自身的利润率可能不高，甚至可能处于亏损状况，但通过协同效应，急性期后护理业务能够有效提升医院PPS业务

99、利润率，进而提升整体净利润率。以康复业务为例，1989年美国医院康复部门的平均利润率为-13%，低于同期美国医院平均PPS利润率2.0%和平均整体利润率3.8%，但是设有康复部门的美国医院设有康复部门的美国医院平均PPS利润率为4.0%，平均整体利润率为4.1%，均高于平均水平。出现这种现象的核心原因在于出现这种现象的核心原因在于康复业务采取成本加成制支付模式康复业务采取成本加成制支付模式，医院通过缩短病人住院日医院通过缩短病人住院日，增加康复床位使用天数增加康复床位使用天数，将更多的治疗流程转移至成本加成制的支付模式中将更多的治疗流程转移至成本加成制的支付模式中，无需过多改变原来的治无需过多

100、改变原来的治疗方式疗方式，同时保证了收入规模和利润率水平同时保证了收入规模和利润率水平。（3）由于急性期后护理业务支付模式设置的激励机制由于急性期后护理业务支付模式设置的激励机制，新进入者在前两年能够实现大量利润新进入者在前两年能够实现大量利润，因此有大量机构进入市场因此有大量机构进入市场。以康复业务为例，Medicare每年会对单家机构设置的康复业务重新设定支付价格（Target Amount），然后乘上当年该机构康复业务的治疗人数，得到该机构当年Medicare支付上限额（ceiling）。Target Amount的确定方法主要为以其基准年（base year）的单病例成本（cost p

101、er discharge）为基准，再每年乘上当年的调整因子（update factor），如果这家机构为新进入者，则以其当年的单病例成本为基准。如果当年该机构康复业务的实际支出低于上限额如果当年该机构康复业务的实际支出低于上限额，Medicare会退还二者差额的会退还二者差额的50%或上限额的或上限额的5%（孰低者为准孰低者为准）作为激励作为激励，若实际支出高于上限额，则会支付二者差额的50%或上限额的10%（孰低者为准），因此对于康复机构而言因此对于康复机构而言，其最优的策略是在第一年把单位成本尽量做高其最优的策略是在第一年把单位成本尽量做高，然后在第二年获然后在第二年获得更高的支付价格以及

102、得更高的支付价格以及Medicare返点激励返点激励。按照设立时间划分，1989年美国医院康复部门利润率最高的医院类别为1988年设立康复部门的医院，其次为1987年设立康复部门的医院，二者显著高于1985和1986年设立康复部门医院的利润率水平。27资料来源：ProPac，NHE，华福证券研究所图表：图表：1989年美国医院康复部门利润率及医院是否设有康复部门利润率比较年美国医院康复部门利润率及医院是否设有康复部门利润率比较-13%4.0%2.0%4.1%3.8%-14%-12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%6%设有康复部门设有康复部门整体水平整体水平设有康复部门设有康复部门整

103、体水平整体水平医院康复部门平均医院康复部门平均净利率净利率医院医院PPS利润率利润率医院整体利润率医院整体利润率-10.3%-11.9%0.0%0.4%-14%-12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%71988设立时间设立时间康复部门净利率图表：图表：1989年美国按康复部门设立时间划分的医院康复部门利润率比较年美国按康复部门设立时间划分的医院康复部门利润率比较华福证券284.4DRG对处方药销售并未造成明显影响，相反增速在控费后有所加速DRG控费并未对美国处方药销售增长造成明显影响控费并未对美国处方药销售增长造成明显影响，相反相反，美国处方药销售在美国处方药销售

104、在DRG控费后反而呈现加速迹象：控费后反而呈现加速迹象：1980-1983年美国处方药销售平均实际增速为6.0%，1984-1997年平均实际增速提升至8.4%，其中1984-1990年为9.3%，1991-1997年增速略下滑至7.5%，但从1994年开始逐年呈现加速趋势。这一时期美国处方药销售能够保持较快增长的原因主要为：（1）商业保险逐步承担更多的药品支付压力商业保险逐步承担更多的药品支付压力，居民自费压力减轻居民自费压力减轻，用药需求得以释放用药需求得以释放。从1980到1997年，美国处方药支出中个人商保占比从14%大幅提升至45%，居民自费占比从72%大幅下降至34%，在1991年

105、管理式医疗保险计划逐步替代传统医疗保险计划后，由于HMO针对药品更多采用共付额而不是共付比例条款，居民自费压力大幅减轻。（2）这一阶段有多款重磅药品面世并销售快速爬坡这一阶段有多款重磅药品面世并销售快速爬坡，同时面向消费者的药品广告支出快速增长同时面向消费者的药品广告支出快速增长。（3）对于美国支付方和患者而言对于美国支付方和患者而言，药品是比服务治疗更具性价比的选择药品是比服务治疗更具性价比的选择。比如在慢性病治疗上，商保公司往往会要求医疗机构进行药物而非服务治疗。28资料来源：NHE，World Bank，CMS，华福证券研究所图表：图表：1981-1997年美国处方药支出增速、支出结构变

106、化情况年美国处方药支出增速、支出结构变化情况阶段阶段处方药支出平均增速处方药支出平均增速占医疗支出支出比例占医疗支出支出比例GDP占比占比名义名义实际实际阶段始阶段始阶段终阶段终阶段始阶段始阶段终阶段终.9%6.0%4.6%4.7%0.4%0.5%.4%8.4%4.9%6.9%0.5%0.9%.8%9.3%4.9%5.6%0.5%0.7%1991-19979.9%7.5%5.6%6.9%0.7%0.9%0%5%10%15%20%3692199

107、361997Prescription Drug Nominal RatePrescription Drug Real Rate72%67%70%67%65%64%65%63%62%60%57%54%51%49%45%40%36%34%14%18%16%20%21%22%19%21%22%24%26%28%30%31%34%39%43%45%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%1%1%1%1%1%1%12%12%11%11%11%11%12%13%12%12%13%14%15%16%16%16%16%16%2%3%3%3%3%3%3%3%4%4%4%4%4%4%

108、4%4%4%4%1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Out of PocketPrivate HealthMedicareMedicaidOther阶段阶段OOP支出平均增速支出平均增速Private Health支出支出平均增速平均增速Medicare支出平均支出平均增速增速Medicaid支出平均支出平均增速增速Other支出平均增支出平均增速速名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际名义名义实际实际.2

109、%3.5%27.6%19.8%/10.8%4.0%16.4%9.3%1984-19976.1%3.3%18.4%15.2%84.1%79.2%14.3%11.3%15.2%12.1%.5%7.0%17.5%13.8%149.1%141.8%15.3%11.7%19.7%16.0%1991-19971.8%-0.4%19.3%16.6%28.4%25.5%13.4%10.9%10.6%8.2%华福证券294.5DRG对实验室增长及行业格局并未有明显冲击，而后续商保控费显著重塑了市场格局DRG控费并未对美国实验室支出增长造成明显影响控费并未对美国实验室支出增长造成明显影响，也

110、未对市场格局造成明显冲击也未对市场格局造成明显冲击。从1986到1993年，美国实验室支出从约20亿美元增至约39亿美元，CAGR约为10%，同期医疗总支出CAGR为9.9%。DRG控费确实对医院住院业务的检查频次造成了明显影响，但医院通过向门诊转移，有效规避了DRG的控费影响。在市场格局方面（美国实验室行业参与者主要分为医院、第三方实验室（ICL）和医生诊所实验室（POL）三类），医院通过门诊转移实现了稳定的实验室收入增速，而医生诊所实验室在这一时期面临更宽松的监管环境，凭借更灵活的检验流程承接了部分医院外流的检验需求，因此也维持了较快的收入增速。因此从整体来看，DRG控费并未导致美国ICL

111、市占率的提升，而是整体实现稳定的增长。值得注意的是值得注意的是，后续的商保控费显著影响了行业增速后续的商保控费显著影响了行业增速，同时也重塑了市场格局同时也重塑了市场格局。随着商保公司加大医疗控费力度，美国实验室支出规模有所下降，从1993年的39亿美元下降至1998年的35亿美元，下滑幅度约为10%。而在市场格局方面，在商保公司的强势介入下，医生和医院均被要求必须将检验外包至更具成本优势的ICL，医院和POL的市场份额因此大幅下降，而ICL市场份额大幅上升。从从1986年到年到1996年年，医院市场份额从医院市场份额从52%下降至下降至46%，POL市场份额从市场份额从28%下降至下降至12

112、%，而而ICL市场份市场份额从额从20%提升至提升至39%，10年份额翻了接近年份额翻了接近1倍倍。而在而在ICL行业内部行业内部，商保控费也带来了行业加速整合的拐点商保控费也带来了行业加速整合的拐点。商业保险在强制要求医生和医院外包检验需求的同时，也对ICL的支付进行了严格限制，其中最为显著的是用按人头付费（Capitation）代替按项目付费（FFS），ICL公司的利润空间受到了显著压缩。1996年行业前三大公司合计亏损7.9亿美元，净利率为-17.3%。在此在此情况下美国情况下美国ICL行业迎来加速整合行业迎来加速整合，1990年美国年美国ICL行业前行业前8家公司合计市场份额仅有家公司

113、合计市场份额仅有47%，且并未出现市场份额显著领先的玩家且并未出现市场份额显著领先的玩家，而到了而到了1999年年，两家龙头两家龙头（Quest和和LabCorp）合计市场份额已达到合计市场份额已达到61%。29资料来源：NHE，OIG、National Academies，Jclinpath，华福证券研究所图表：图表：1986-1998年美国实验室行业规模年美国实验室行业规模2039358实验室检验总支出（亿美元）26%31%38%41%43%23%27%32%37%35%3-300 Beds300 Beds52%20%28%

114、1986HospitalICLPOL46%39%15%1996图表：图表：1986和和1996年美国实验室行业竞争格局年美国实验室行业竞争格局1990:CR8=47%1999:CR2=61%图表：图表：1990和和1999美国美国ICL行业竞争格局行业竞争格局图表：不同床位数医院门诊检查占整体检查比例情况图表：不同床位数医院门诊检查占整体检查比例情况华福证券304.6DRG控费并未影响新设备和新技术的入院和推广DRG控费并未影响新设备和新技术的入院和推广控费并未影响新设备和新技术的入院和推广。在DRG落地前，美国政府也曾担心DRG控费会影响新兴设备和技术的入院和推广，但从实际情况来看这种担心并

115、未发生。以心导管术等8样新技术为例，DRG控费后这八项技术在美国医院的普及率仍维持上升势头，且心导管术、微束放射治疗、心脏直视手术这三项技术在DRG控费后的扩散速度还快于DRG控费前。出现这种情况的原因主要有两点：出现这种情况的原因主要有两点：（1）新兴技术对医院边际成本的影响实际并不显著新兴技术对医院边际成本的影响实际并不显著。1992年上述8项技术给医院Medicare住院业务整体增加的边际成本约为3.66亿美元（不包括设备购置成本），占当年医院占当年医院Medicare住院业务总成本的比例低于住院业务总成本的比例低于1%。事实上从事实上从1988年有统计以来年有统计以来，每年新技术给当年

116、住院成本带来的边际变化均小于每年新技术给当年住院成本带来的边际变化均小于1%。（2）医院出于市场份额和行业地位的考虑医院出于市场份额和行业地位的考虑，愿意以少量的亏损来换取新技术的推广愿意以少量的亏损来换取新技术的推广。（3）Medicare对新技术有额外的支付补贴对新技术有额外的支付补贴，从平均水平来看足以弥补新技术带来的超额成本从平均水平来看足以弥补新技术带来的超额成本。30资料来源：NHE，World Bank，CMS，华福证券研究所图表：图表：1981-1991年美国医院提供特定治疗技术的数量比例年美国医院提供特定治疗技术的数量比例10%20%30%心导管术（Cardiac Cathe

117、terization）10%25%40%55%70%CT扫描（CT Scan）0%5%10%Lithotripsy（ESWL）（体外冲击波碎石）0%10%20%MRI（核磁共振成像）12%14%16%18%Megavoltage Radiation Therapy（微束放射治疗）0%10%20%Open-Heart Surgery（心脏直视手术）0%5%10%15%Oragan/tissue Transplant（器官/组织移植）0%10%20%30%SPECT（单光子发射计算机断层成像）心导管术（心导管术（Cardiac Catheterization）CT扫描（扫描（CT Scan）Lit

118、hotripsy（ESWL）（）（体外冲击体外冲击波碎石）波碎石）MRI（核磁共振成像）核磁共振成像）Megavoltage Radiation Therapy（微束放射治疗）微束放射治疗）Open-Heart Surgery（心脏直视心脏直视手术）手术）1980-19830.5%6.4%0.1%0.5%1984-19971.3%3.0%1.0%3.0%0.2%0.6%图表：图表：DRG控费前后美国医院提供特定治疗技术的数量比例的年均增幅控费前后美国医院提供特定治疗技术的数量比例的年均增幅华福证券DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG对美国医院行业影响几何？DRG控费后谁是赢家？DRG对美国

119、非医院行业影响几何？美国经验对国内有何启示？DRG控费对国内医疗行业的冲击或许会比美国当时更为显著，但冲击会是短期的，中长期来看行业增速将回归正常DRG控费下国内医院行业有望持续出清，竞争格局优化，领先者市场份额持续提升非医院医疗行业有望迎来需求加速增长的阶段ICL行业有望迎来渗透率和集中度双重提升的阶段附录：美国医疗支出增长历史回顾目目录录31华福证券325.美国经验对国内有何启示？（1）从整体来看从整体来看，DRG控费对于美国医疗行业的影响有限控费对于美国医疗行业的影响有限，在商保控费前行业增速不降反升在商保控费前行业增速不降反升，但需要承认的是但需要承认的是，DRG控费对国内医疗行业的冲

120、击或许会比美国当时控费对国内医疗行业的冲击或许会比美国当时更为显著更为显著，核心原因在于支付结构的差异核心原因在于支付结构的差异。DRG控费对美国医疗行业影响较小的核心原因在于医疗机构通过成本转移控费对美国医疗行业影响较小的核心原因在于医疗机构通过成本转移，让商业保险承担了更多的成本支出让商业保险承担了更多的成本支出，但国内医但国内医疗机构缺乏第三方支付方疗机构缺乏第三方支付方，DRG控费的成本转移对象只有自费控费的成本转移对象只有自费，而将成本转移至自费在国内会面临比较大的政策阻力而将成本转移至自费在国内会面临比较大的政策阻力，因此在短期内因此在短期内，国内医疗机构很难通过成本转国内医疗机构

121、很难通过成本转移的方法来完全规避移的方法来完全规避DRG控费的压力控费的压力。但我们认为但我们认为DRG控费对行业的增长压力只会是短期现象控费对行业的增长压力只会是短期现象，从中长期的维度来看行业增速将回归正常从中长期的维度来看行业增速将回归正常。同样也是参考美国的经验，当美国商保进行控费后，美国医疗支出增速一度大幅下滑，但后续在患者和医生的压力下，商保公司被迫放松了控费的力度，商保再次成为医疗机构成本转移的对象，医疗支出增速快速反弹。美国商保公司主要通过选择性签约和用量审查两大工具进行控费，患者和医生的不满主要来自他们认为商保公司对于他们的就诊选择和治疗方式干预过多，也担忧商保公司的干预会影

122、响到治疗质量。但事实上，患者对于商保对治疗方式的干预是否过多，以及这种干预是否导致治疗质量的下降并不会有直观感受，他们形成这种印象的核心原因还是医生对他们的影响，所以本质上来说，是美国医生利用其话语权的优势影响商业保险放松其控费的力度。医生的话语权来自医疗行为的信息不对称，也来自其身份优势相比支付方更能得到患者信任，这一点无论美国还是国内都是相同的。因此回到国内，只要医生在产业链中的话语权优势地位不改变只要医生在产业链中的话语权优势地位不改变，短期内短期内DRG或会对或会对医疗机构的支出增速形成一定压力医疗机构的支出增速形成一定压力，但从更长维度来看行业增速大概率将回归正常但从更长维度来看行业

123、增速大概率将回归正常。行业增速反弹可能的实现路径行业增速反弹可能的实现路径？（1）政府加大对医疗行业的财政投入力度政府加大对医疗行业的财政投入力度。2019年国内政府卫生支出占整体卫生费用的比例仅有56%，而同期同样采用社保体系的日本和德国分别高达81%和78%，国内政府对卫生体系的投入有很大提升空间。而且随着政府支出替代个人支出，行业的需求增长会更有弹性，原因在于自费压力的下降能够释放更多潜在的治疗需求（参考前述美国处方药增长原因）。（2）商业健康险成为重要的支付方商业健康险成为重要的支付方，带来显著的资金增量带来显著的资金增量。在政府医保控费的大环境下，无论是医疗机构、医生还是患者都需要商

124、业保险成为支付方中重要的一环：医疗机构和医生需要商业保险来分摊政府医保控费带来的成本压力，患者需要商业保险来覆盖更多未满足的治疗需求。在需求的推动下，商业健康险或会迎来快速发展时期，从而在支付端成为医疗行业增长的第二曲线。32资料来源：NHE，World Bank，华福证券研究所图表：美国商保控费发展历程图表：美国商保控费发展历程图表：图表：1991-2003年美国医疗支出名义增速和实际增速情况年美国医疗支出名义增速和实际增速情况0%2%4%6%8%10%3692000200120022003Total Nonimal Rate

125、Total Real RateMedicare控费，医院成本转移至商保商保运营压力加剧，开始控费医生行为受到较大限制，减少治疗程序和缩短治疗时间患者担心控费会影响治疗质量，同时不满商保干预其就诊选择患者要求商保提供限制更宽松的保险计划宽松的保险计划控费力度减弱，医疗支出增速快速反弹华福证券335.美国经验对国内有何启示？（2）对于医院行业而言对于医院行业而言，DRG控费下国内医院行业有望持续出清控费下国内医院行业有望持续出清，竞争格局优化竞争格局优化，领先者市场份额持续提升领先者市场份额持续提升，实现强者恒强实现强者恒强。我们看好具有以下特点的医院在我们看好具有以下特点的医院在DRG控费下的竞

126、争优势：控费下的竞争优势：（1）本身运营效率更高的医院；本身运营效率更高的医院；（2）在当地市场地位更高的医院；在当地市场地位更高的医院；（3）更注重成本控制和效率提升的营利性私立医院；更注重成本控制和效率提升的营利性私立医院；（4）管理能力突出管理能力突出，组织力执行力优秀的医院组织力执行力优秀的医院。（3）DRG控费下控费下，非非DRG业务及行业将迎来高速发展契机业务及行业将迎来高速发展契机。在美国DRG控费后，由于医院主动及被动的行为，非DRG业务/行业（门诊、康复、护理、家庭健康等）实现了高速增长。一方面，美国医院为了规避DRG对其治疗费用的影响，将原先需要通过住院进行的治疗流程尽量转

127、移至门诊（如检查）、康复、护理等不使用DRG支付的部门，带动了相关业务的增长；另一方面，由于医院能扩建的产能空间有限，仅靠自身无法承接所有的非DRG业务需求，因此有大量需求被动溢出至非医院医疗机构，如日间手术中心、独立康复医院、独立护理机构等，带动了行业整体的高速增长。我们认为国内医疗机构在我们认为国内医疗机构在DRG控费的情况下大概率也会采取与美国医控费的情况下大概率也会采取与美国医院相同的行动院相同的行动，患者资源将外溢至与住院相关的治疗环节患者资源将外溢至与住院相关的治疗环节，门诊业务门诊业务（日间手术日间手术）、康复康复、护理护理、中医行业将有望迎来需求加速提升的阶段中医行业将有望迎来

128、需求加速提升的阶段。（4）ICL行业将迎来渗透率和集中度加速提升的双重拐点行业将迎来渗透率和集中度加速提升的双重拐点。美国DRG控费后ICL行业虽维持了快速增长，但渗透率和集中度并未有显著提升，核心原因在于美国医院通过成本转移可以维持自身经营模式不变，缺乏控费动力。而在商保加大控费力度后，美国ICL行业的渗透率和集中度均呈现加速提升的趋势，这一时期的驱动因素主要为支付方强烈的控费诉求。如前所述，我们认为DRG对于国内医疗机构的冲击会比对美国医疗机构的冲击更大，某种程度上，国内国内DRG控费和美国商保控费或控费和美国商保控费或更为相似更为相似，尤其是在支付方控费诉求这一点上尤其是在支付方控费诉求

129、这一点上，因此我们认为国内因此我们认为国内ICL行业有望复制美国行业有望复制美国ICL行业当时的情况行业当时的情况，渗透率和集中程度迎来加速提升渗透率和集中程度迎来加速提升。（5）从美国的经验来看从美国的经验来看，或无需过于担忧或无需过于担忧DRG对于国内创新技术发展的抑制对于国内创新技术发展的抑制。从美国的情况来看，DRG控费并未影响到新技术的扩散。一方面系新技术应用给医院带来的边际成本提升幅度其实相对有限，对于医院而言，出于提升竞争力和维持市场地位的考虑，其愿意牺牲一定的利润率以换取新技术的推广，因此新技术的需求因此新技术的需求并不会受到并不会受到DRG控费太大的影响控费太大的影响。而另一

130、方面，在支付端，美国Medicare支付给新技术的成本补贴足以弥补其带来的超额成本。33华福证券DRG对美国医疗行业整体影响几何？DRG对美国医院行业影响几何？DRG控费后谁是赢家？DRG对美国非医院行业影响几何？美国经验对国内有何启示？投资建议及风险提示附录：美国医疗支出增长历史回顾前Medicare和Medicaid阶段（1961-1965年）政府医保扩面和价格膨胀阶段（1966-1982年）支付方式变革和价格温和增长阶段（1983-1992年）成本强力控制和后续反弹阶段（1993-2003年）经济周期扰动下增长放缓阶段（2004-2013年）平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改

131、革阶段（2014-2022年）目目录录37华福证券38附录：美国医疗支出增长历史回顾在过去的大半个世纪里，美国医疗支出一直维持着稳定增长的势头，占GDP的比例持续提升。从从1960年到年到2022年年，美国医疗支出从美国医疗支出从271亿美元增至亿美元增至44646亿美元亿美元，年年复合增速为复合增速为8.58%，其中价格变动因素复合增速为其中价格变动因素复合增速为5.3%，非价格影响因素复合增速为非价格影响因素复合增速为3.3%；医疗支出占；医疗支出占GDP比例从比例从1960年的年的5.0%提升至提升至2022年的年的17.3%。我们认为，美国医疗支出的增长历史可分为五个阶段：（1）前Me

132、dicare和Medicaid阶段（1961-1965年）；（2）政府医保扩面和价格膨胀阶段（1966-1982年）；（3）支付方式改革和价格温和增长阶段（1983-1992年）；（4）成本控制和后续反弹阶段（1993-2002年）；（5）经济周期扰动下增长放缓阶段（2003-2013年）；（6）平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段（2014-2022年）。38图表：图表：1960-2022年美国医疗支出增长情况年美国医疗支出增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所-5%0%5%10%15%20%25%050000000250003000035000400

133、004500050000医疗健康支出医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例阶段（一）：前Medicare和Medicaid阶段阶段（二）：政府医保扩面和价格膨胀阶段阶段（三）：支付方式改革和价格温和增长阶段阶段（四）：成本控制和后续反弹阶段阶段（五）：经济周期扰动下增长放缓阶段阶段（六）：平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段阶段阶段详细描述详细描述医疗支出平均增速医疗支出平均增速GDP平平均增速均增速医疗支出占比医疗支出占比名义增名义增速速价格因价格因素素非价格非价格因素因素名义增名义增速速阶段始阶段始 阶段终阶段终1961-1965前前Medicare和和Medi

134、caid阶段阶段9.0%2.5%6.5%6.5%5.2%5.6%1966-1982政府医保扩面和价政府医保扩面和价格膨胀阶段格膨胀阶段13.0%8.0%5.0%9.3%5.6%9.9%1966-1973政府医保扩面和使用量增加阶段10.2%6.8%3.4%4.0%5.6%7.2%1974-1982价格快速膨胀阶段13.9%10.2%3.7%10.0%7.5%9.9%1983-1992支付方式变革和价支付方式变革和价格温和增长阶段格温和增长阶段9.9%7.5%2.5%6.9%10.0%13.1%1993-2003成本强力控制和后成本强力控制和后续反弹阶段续反弹阶段6.9%4.1%2.7%5.3%

135、13.3%15.5%1993-2000管理式医疗及政府强力控制成本阶段6.1%4.0%2.0%5.8%13.3%13.3%2001-2003支出增速快速反弹阶段9.0%3.8%5.3%4.4%14.0%15.5%2004-2013经济周期扰动下增经济周期扰动下增长放缓阶段长放缓阶段4.9%4.0%0.9%3.7%15.5%16.9%2014-2022平价医疗改革平价医疗改革（ACA）和整合型）和整合型医疗（医疗（ACO）改革）改革阶段阶段5.1%4.8%0.3%2.8%17.0%17.3%1961-2022历史增速8.6%5.3%3.30%6.5%5.2%17.3%华福证券39附录：1.1前M

136、edicare和Medicaid阶段（1961-1965年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为9.0%，GDP平均增速为平均增速为6.5%，医疗支出占医疗支出占GDP比例从比例从5.0%提升至提升至5.6%。这一阶段美国医疗支出的增长主要由非价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长主要由非价格因素驱动（包括服务的强度包括服务的强度、服务的需求量等服务的需求量等），1960-1965年医疗保健价格平均增速为2.5%，占医疗支出增长的28%。39图表：图表：1961-1965年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred

137、，华福证券研究所7.1%9.3%8.8%10.7%8.8%3.7%7.4%5.6%7.4%8.4%5.0%5.2%5.3%5.4%5.6%5.6%0%2%4%6%8%10%12%0050025医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例图表：图表：1961-1965年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因47%45%44%44%44%43%21%22%22%22%23%23%21%22%21%21%21%21%11%11%12%12%13%13%0%20%40%60%80%100%19

138、60319641965Out-of-pocketPrivate Health InsuranceOther third party payerOther图表：图表：1960-1965年美国医疗支出资金支付方划分年美国医疗支出资金支付方划分这一阶段美国医疗支出支付方主要为患者自付这一阶段美国医疗支出支付方主要为患者自付（out-of-pocket）和私人保险和私人保险（private health insurance）两方两方，二者相加覆盖了二者相加覆盖了2/3的医疗费用的医疗费用。其中患者自付为最主要的支付方（40%以上），但支出占比有所下降，从1960年的47%下降至1

139、965年的43%。私人健康保险的支出占比在这个阶段快速提升私人健康保险的支出占比在这个阶段快速提升，从1960年的21%提升至1965年的23%，主要原因系这个阶段私人健康保险的覆盖人数快速增加。2.9%2.7%2.4%2.1%2.4%2.5%4.2%6.6%6.4%8.6%6.4%6.5%0%2%4%6%8%10%12%319641965平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券40附录：1.2政府医保扩面和价格膨胀阶段（1966-1982年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为13%，GDP平均增速为平均增速为9.3%，医疗支出占医疗支出占GD

140、P比例从比例从5.6%提升至提升至9.9%。这一阶段医疗支出增速显著高于前Medicare和Medicaid阶段，主要系政府医保的落地实施（1966-1973年）及强劲的通货膨胀（1974-1982年）。40图表：图表：1966-1982年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，华福证券研究所图表：图表：1966-1982年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因0%5%10%15%20%05000250030003500703197

141、47019811982医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动，1966-1982年医疗保健价格平均增速为8.0%，占医疗支出期间增长的63%。4.4%7.0%6.1%6.9%6.4%6.4%3.3%3.8%9.3%12.1%9.5%9.6%8.4%9.3%10.9%10.8%11.7%8.0%5.5%4.8%7.2%5.9%6.8%4.8%8.8%7.3%4.0%1.9%5.1%4.0%4.0%4.0%4.3%5.2%1.0%5.

142、0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%8747019811982平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券41附录：1.2.1政府医保扩面和使用量增加阶段（1966-1973年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为11.9%，GDP平均增速为平均增速为8.5%，医疗支医疗支出占出占GDP比例从比例从5.6%提升至提升至7.2%。这一阶段医疗支出增长主要由Medicare和Medicaid覆盖扩面驱动：Medicare于1965年成立，1966年正式启

143、动。从1966年到1973年，Medicare覆盖人数从1890万人提升至2310万人，Medicare支出从18亿美元增至107亿美元，年复合增速达28.6%，增长主要来自大量此前未满足的需求集中释放、护理设施使用频率提升、以及医院成本快速上升。Medicaid同样于1965年成立，1966年启动。从1966年到1973年，Medicaid覆盖人数从400万人提升至1700万人，Medicaid支出从13亿美元增至94亿美元，年复合增速达32.6%，增长主要来自实施Medicaid项目的州数目增加，以及Medicaid报销的治疗项目增加。41图表：图表：1966-1973年美国医疗支出增速及

144、占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，CMS，华福证券研究所图表：图表：1966-1973年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格和非价格因素共同驱动这一阶段美国医疗支出的增长由价格和非价格因素共同驱动，1966-1973年医疗保健价格平均增速为5.5%，相比1960-1965年阶段提速明显，占医疗支出期间增长的46%，其中医院服务的价格提升最为明显。为了抑制价格的快速上涨，1971年8月美国政府实施了经济稳定计划（Economic Stabilization Program，ESP），从1971到19

145、73年，美国政府冻结了绝大部分的价格、工资和租金水平，其中有关医疗保健项目的冻结措施一直持续到1974年，因此由1972年起，价格因素占当年医疗支出增长的比例大幅下降，1972、1973年医疗保健价格增速分别仅有3.3%、3.8%，占当年医疗支出整体增速仅有27%、34%。0%2%4%6%8%10%12%14%16%020040060080058119721973医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例4.4%7.0%6.1%6.9%6.4%6.4%3.3%3.8%5.5%5.5%4.8%7.2%

146、5.9%6.8%4.8%8.8%7.3%6.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%8119721973平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券42附录：1.2.1政府医保扩面和使用量增加阶段（1966-1973年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为护理健康设施（Nursing CareFacilities），1965-1973CAGR为19.8%，其次为家庭健康护理（Home Care），1965-1973CAGR为15.2%。这两个领域增长均与Medicare及Medicaid扩容直接相关。这一阶段增速最慢的领域为处

147、方药（Prescription Drug），1965-1973CAGR为7.9%，其次为其他职业护理服务（Other Professional Service），1965-1973CAGR为8.5%。42图表：图表：1965-1973年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：1965-1972年美国医疗支出分支付方占比及增长情况（年美国医疗支出分支付方占比及增长情况（Medicare和和Medicaid为为1966-1972）分支付方来看分支付方来看，这 一 阶 段 增 长 最 快 的 支 付 方 为 Medicai

148、d，1966-1973CAGR为32.6%，其次为Medicare，1966-1973CAGR为28.6%。这一阶段增速最慢的支付方为自费（Out-of-pocket），1965-1973CAGR为7.0%，其次为其他第三方支付方，1965-1973CAGR为7.7%。33%21%7%1%0.2%9%3%2%25%37%19%6%1%0.3%7%6%2%22%13.7%10.8%10.8%8.5%15.2%7.9%19.8%13.7%10.5%0%5%10%15%20%25%0%20%40%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessional

149、ServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther1965占比1973占比1965-1973CAGR43%23%0%0%16%18%30%22%10%9%12%17%7.0%10.8%28.6%32.6%7.7%11.4%0%10%20%30%40%50%0%10%20%30%40%50%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther1965占比1973占比1965-1973CAGR华福证券43

150、附录：1.2.2价格快速膨胀阶段（1974-1982年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为13.9%，GDP平均增速为平均增速为10%，医疗支医疗支出占出占GDP比例从比例从7.2%提升至提升至9.9%。这一阶段医疗支出增长主要由价格因素推动。43图表：图表：1974-1982年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，CMS，华福证券研究所图表：图表：1974-1982年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素驱动，19

151、74-1982年医疗保健价格平均增速高达10.2%，相比1966-1973年阶段提速明显，占医疗支出期间增长的73%。这一阶段医疗保健价格高速上涨的原因主要有两点：（1）1970s年代中后期由于石油危机导致美国社会面临严重的通货膨胀，医疗保健价格相应飞涨；（2）经济稳定计划（Economic StabilizationProgram，ESP）于1974年4月到期，进一步推动了价格上涨。为了抑制价格快速上涨，1970s年代后期医院被要求自我控制价格（又称Voluntary Effort），但并无成效且价格快速反弹。0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%05000

152、2500300035005811982医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例9.3%12.1%9.5%9.6%8.4%9.3%10.9%10.8%11.7%10.2%4.0%1.9%5.1%4.0%4.0%4.0%4.3%5.2%1.0%3.7%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%692平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券44附录：1.2.2价格快速膨胀阶段（1974-1982年）分支出领域来看分支出领域来看，

153、这一阶段增长最快的领域为家庭健康护理（Home Care），1973-1982CAGR为32.5%，其次为其他健康护理（Other Health Care），1973-1982CAGR为20.7%。家庭健康护理持续高速增长，主要系Medicare对于Home Care的支付力度持续提升。这一阶段增速最慢的领域为处方药（Prescription Drug），1973-1982CAGR为9.2%，其次为牙科（Dental），1973-1982CAGR为11.4%。这两个领域增长较慢主要系自费比例较高，治疗需求受到通货膨胀抑制。44图表：图表：1973-1982年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况

154、年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：1973-1982年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方占比及增长情况分支付方来看分支付方来看，这 一 阶 段 增 长 最 快 的 支 付 方 为 Medicare，1973-1982CAGR为19.3%，其次为Private Health Insurance，1973-1982CAGR为17%。这一阶段Medicare增速较快主要系覆盖人群扩张至残疾人和精神病患者；这一阶段增速最慢的支付方为自费（Out-of-pocket），1973-1982CAGR为9.3%，其次为其他支付方，1973-

155、1982CAGR为11.8%。37%19%6%1%0%7%6%2%22%40%19%5%1%1%5%6%3%20%15.0%13.6%11.4%19.1%32.5%9.2%14.0%20.7%12.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%-10%10%30%50%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther1973占比1982占比1973-1982CAGR30%22%10%

156、9%12%17%21%28%16%10%12%14%9.3%17.0%19.3%14.6%14.1%11.8%0%5%10%15%20%25%0%20%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther1973占比1982占比1973-1982CAGR华福证券45附录：1.3支付方式变革和价格温和增长阶段（1983-1992年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为9.9%，GDP平均增速为平均增速为6.9%，医疗支出医疗支出占占GDP比例从比例从9.9%提升至提升至1

157、3.1%。由于前期支出持续高增长，政府医保（Medicare及Medicaid）在这一阶段开始面临较大的收支压力，根据测算，若按当时的支出水平，美国Medicare的HI Trust Fund（医院资金池）将于1991年破产，为了缓解收支压力为了缓解收支压力，Medicare从从1984年起开始对医院执行年起开始对医院执行DRG收收费方式费方式，美国医保支付方式迎来变革拐点美国医保支付方式迎来变革拐点。这一阶段除了支付方式改革外这一阶段除了支付方式改革外，影响医疗支出增长的其他因素较多，包括（1）通货膨胀的缓解有效降低了价格的增长；（2）技术进步和支付方式改革也推动了其他医疗服务需求的增长。4

158、5图表：图表：1983-1992年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，CMS，华福证券研究所图表：图表：1983-1992年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素驱动，1982-1992年医疗保健价格平均增速达7.5%，增速虽仍然较高，但相比1972-1982年阶段已明显放缓，价格因素占医疗支出期间增长的75%。这一阶段医疗保健价格涨幅放缓主要有三大原因：（1）随着石油危机缓解，美国整体通货膨胀有所回落；（2）Medicare开始采用开始采

159、用DRGs支付方式支付方式，支付方式发生重要变革；支付方式发生重要变革；（3）商保公司推动下商保公司推动下，HMO、PPO等管理式医疗保险计划市场率快速提升等管理式医疗保险计划市场率快速提升。由于支付方式改革和技术进步（如微创手术和核磁共振影像），医院开始更多将住院病人导向门诊治疗，同时，医院也开始发力非住院业务，比如独立门诊诊所、初级保健中心、家庭健康护理等。0%2%4%6%8%10%12%14%0040005000600070008000900047019911992医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增

160、速GDP增速医疗健康支出占GDP比例8.7%6.3%6.2%7.5%6.6%6.5%7.7%9.1%8.7%7.5%7.5%1.6%3.9%3.2%-0.2%2.4%5.6%3.7%2.8%0.6%2.5%2.6%-2%0%2%4%6%8%10%12%14%5811992平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券46附录：1.3支付方式变革和价格温和增长阶段（1983-1992年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为家庭健康护理（Home Care），1982-1992CAGR为18.3%，其次为其他职业护理（

161、Other Professional Service），1982-1992CAGR为15.5%。两个领域增速较快主要系医院加大了非住院业务的投入。这一阶段增速最慢的领域为牙科（Dental），1982-1992CAGR为8.1%，其次为医院（Hospital），1982-1992CAGR为8.4%。随着DRG落地执行和管理式医疗渗透率提升，医院支出增速出现阶段性放缓。46图表：图表：1982-1992年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：1982-1992年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方

162、占比及增长情况这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所放缓这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所放缓，但放缓但放缓的程度有所差别的程度有所差别，具体来看具体来看，这一阶段增长最快的支付方为Medicaid，1982-1992CAGR为13%，其次为Private Health Insurance，1982-1992CAGR为11.3%。Medicaid在这一阶段扩面至孕妇、新生儿和儿童，导致诸多控费措施效果有所减弱；这一阶段增速最慢的支付方为自费（Out-of-pocket），1982-1992CAGR 为 7.3%，其 次 为 其 他 支付 方，1982-1992CAGR为8.

163、4%。40%19%5%1%1%5%6%3%20%35%22%4%2%2%6%6%3%18%8.4%12.0%8.1%15.5%18.3%12.1%10.5%10.6%9.2%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther1982占比1992占比1982-1992CAGR21%28

164、%16%10%12%14%16%31%16%13%11%12%7.3%11.3%10.0%13.0%9.4%8.4%0%2%4%6%8%10%12%14%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther1982占比1992占比1982-1992CAGR华福证券47附录：1.4成本强力控制和后续反弹阶段（1993-2003年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为6.9%，GDP平均增速为平均增速为5.3%，医疗支出占医疗支出

165、占GDP比例从比例从13.1%提升至提升至15.5%。这一阶段医疗支出增速显著放缓，尤其是1992-2000年期间，主要系这个阶段政府医保（Medicare及Medicaid）和商业医保均出台了强力的控费措施。47图表：图表：1993-2003年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，华福证券研究所图表：图表：1993-2003年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动，1992-2002年医疗保健价格年均复合增速为4.1%，占医疗支

166、出期间增长的59%。0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%050000000470200120022003医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例6.0%4.8%4.5%3.5%2.8%3.2%3.5%4.1%4.6%4.2%4.0%4.1%1.4%0.8%1.1%1.7%2.8%2.6%2.8%3.2%4.0%5.8%4.6%2.8%0%2%4%6%8%10%12%58120022003平均增速平

167、均增速价格因素非价格因素华福证券48附录：1.4.1管理式医疗及政府强力控制成本阶段（1993-2000年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为6.1%，GDP平均增速为平均增速为5.8%，医疗支出医疗支出占占GDP比例从比例从13.1%提升至提升至13.3%。这一阶段在管理式医疗和政府措施的双重作用下，医疗支出增长明显放缓，占GDP比例上升势头得到遏制，医疗控费效果显著。管理式医疗快速发展：管理式医疗快速发展：管理式医疗（MCO）于1973年已通过立法获得法律地位，而直到1990年才开始大面积流行，原因在于继政府医保之后，高涨的医疗支出也开始给商业保险带来了较大的收支

168、压力，商保公司通过提升保费将成本压力转嫁至雇主，雇主的成本压力明显上升，自此开始有动力选择控费能力更优的管理式医疗保险计划；政府加强成本控制力度：政府加强成本控制力度：1997年美国国会通过平衡预算法案（BBA），大幅降低了Medicare的赔付率和冻结了费率更新，Medicare支出增长大幅下滑。48图表：图表：1992-2000年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，CMS，华福证券研究所图表：图表：1993-2000年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素驱动这一阶段美国医疗

169、支出的增长由价格因素驱动，1992-2000年医疗保健价格平均增速为4.0%，相比上一阶段增速继续放缓，价格因素占医疗支出期间增长的67%。这一阶段医疗保健价格涨幅放缓主要为：（1）管理式医疗保险计划的比重持续上升（从1993到1999年，传统医疗保险市占率从46%大幅下降至10%，管理式医疗保险市占率从54%提升至90%）；（2）BBA法案落地，Medicare费率更新冻结。这一阶段管理式医疗保险计划进一步限制了医院业务开展，部分业务由医院流转至医生诊所。0%2%4%6%8%10%12%14%16%0200040006000800040009319

170、9470医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例6.0%4.8%4.5%3.5%2.8%3.2%3.5%4.1%4.0%1.4%0.8%1.1%1.7%2.8%2.6%2.8%3.2%2.0%0%1%2%3%4%5%6%7%8%5819992000平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券49附录：1.4.1管理式医疗及政府强力控制成本阶段（1993-2000年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为处方药（Prescription Drug），1992-20

171、00CAGR为12.7%，相比上个阶段呈现加速趋势，处方药支出加速主要是这个阶段重磅药物陆续面世，以及面向消费者的药品广告大量增加。这一阶段增速最慢的领域为医院（Hospital），1992-2000CAGR为4.2%，主要系前文所提的商保及政府医保一系列控费措施所致，增长第二慢的领域为医生及临床服务（Physician and Clinical），其增长同样受到医保控费措施限制，但因住院业务分流至门诊，整体增速高于医院业务。49图表：图表：1992-2000年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：1992-200

172、0年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方占比及增长情况这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均继续放缓这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均继续放缓，但放缓但放缓的程度有所差别的程度有所差别，具体来看具体来看，这一阶段增长最快的支付方为Medicaid，1992-2000CAGR为8.0%，相比上一阶段增速（CAGR=13%）已明显放缓，主要系BBA法案允许Medicaid使用管理式医疗手段来控费；这一阶段增速最慢的支付方为自费（Out-of-pocket），1992-2000CAGR为4.2%，其次为其他第三方支付方，1992-2000CAGR为4.8%；商业保险和

173、Medicare的增速也呈现明显放缓趋势，表明这一阶段的控费措施起到了较好的作用。16%31%16%13%11%12%14%32%16%15%10%12%4.2%6.5%6.5%8.0%4.8%5.7%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther1992占比2000占比1992-2000CAGR35%22%4%2%2%6%6%3%18%30%21%5%3%2%9%6%5%19%4.2%5.3%6.6%7

174、.3%7.1%12.7%6.1%10.1%6.6%0%2%4%6%8%10%12%14%0%5%10%15%20%25%30%35%40%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther1992占比2000占比1992-2000CAGR华福证券50附录：1.4.2支出增速快速反弹阶段（2001-2003年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为9.0%，GDP平均增速为

175、平均增速为3.8%，医疗支出医疗支出占占GDP比例从比例从13.3%提升至提升至15.5%。这一阶段美国医疗支出增速出现显著反弹，而GDP增速因互联网泡沫破裂有所降速，医疗支出占GDP比例快速上升。这一阶段医疗支出增长提速的原因主要有：参保人转向限制更为宽松的管理式医疗计划：参保人转向限制更为宽松的管理式医疗计划：HMO虽然控费效果良好，但限制较为严格，保险公司就诊选择和治疗方法的干预引起参保人和医疗机构不满，他们担忧严格的控费会影响医疗质量，因此控费较差但限制较为宽松的MCO计划PPO开始受到参保人青睐，市占率快速提升（PPO市占率从1999年的39%提升至2003年的54%），由此带来医疗

176、支出快速上升；医疗机构谈判能力增强：医疗机构谈判能力增强：前期支付方的强势倒逼医院及诊所进行大规模整合，在保险公司转向更宽松的保险计划情况下，医疗机构谈判能力大幅增强；药品支出快速增长：药品支出快速增长：由于重磅药物的陆续面世及药品广告的大幅增长，这一阶段药品支出维持着快速增长的势头；新法案出台削弱新法案出台削弱BBA法案的控费力度：法案的控费力度：BBA法案带来大量家庭护理机构破产重组，政府担心该法案条例过于严苛，于1999和2000年分别出台平衡预算修正法案（BBRA）和预算改进保护法案（BIPA），放宽了部分控费条款限制。50图表：图表：2001-2003年美国医疗支出增速及占年美国医疗

177、支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，CMS，华福证券研究所图表：图表：2001-2003年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素和非价格因素共同驱动这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素和非价格因素共同驱动，2001-2003年医疗保健价格平均增速为4.4%，相比上一阶段增速有所提升，价格因素占医疗支出期间增长的49%。这一阶段非价格因素重新成为最大的支出增长驱动因素，主要系上文提到的较宽松的管理式医疗计划占比提升一方面放宽了患者接受治疗的限制，医院和诊所使用率有所提升，另一方面，医生也提高了治疗的强度，如更多

178、使用影像诊断及开具更多处方药如更多使用影像诊断及开具更多处方药。同时，由于保险计划的限制放松及BBA法案力度削弱，这一阶段医疗保健的价格增长环比也有所提速。0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%02000400060008000400000002000200120022003医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例4.6%4.7%4.0%4.4%4.0%5.2%4.5%4.6%0%2%4%6%8%10%12%200120022003平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券51附录：1.4.2支出增速快速反

179、弹阶段（2001-2003年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为处方药（Prescription Drug），2000-2003CAGR为13.8%，相比上个阶段呈现加速趋势，处方药支出加速主要是这个阶段重磅药物陆续面世，以及面向消费者的药品广告大量增加。这一阶段增速最慢的领域为护理机构（Nursing CareFacilities），2000-2003CAGR为5.6%，其次为牙科（Dental），2000-2003CAGR为7.1%。医院（Hospital）及医生和临床服务（Physician andClinical）支出增速均呈现加速趋势，主要系控费的相关措施有所放松

180、，医疗服务需求增长所致。51图表：图表：2000-2003年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：2000-2003年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方占比及增长情况这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所提速这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所提速，具体具体来看来看，这 一 阶 段 增 长 最 快 的 支 付 方 为 Medicaid，2000-2003CAGR为10.3%，增长第二快的支付方为商业保险（Private Health Insurance），2000-2003C

181、AGR为10.1%，商业保险增长提速主要系限制较为宽松的管理式医疗计划占比提升所致。这一阶段增速最慢的支付方为自费（Out-of-pocket），2000-2003CAGR为6.7%，其次为其他第三方支付方，2000-2003CAGR为7.6%；14%32%16%15%10%12%13%33%16%15%10%12%6.7%10.1%7.9%10.3%7.6%9.8%0%2%4%6%8%10%12%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther

182、2000占比2003占比2000-2003CAGR30%21%5%3%2%9%6%5%19%30%21%4%3%2%10%6%5%20%8.2%8.1%7.1%8.3%7.6%13.8%5.6%8.8%10.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%0%5%10%15%20%25%30%35%40%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOther HealthCareOther2000占比2003占比2000-200

183、3CAGR华福证券52附录：1.5经济周期扰动下增长放缓阶段（2004-2013年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为4.9%，GDP平均增速为平均增速为4.0%，医疗支出占医疗支出占GDP比例从比例从15.5%提升至提升至16.9%。这一阶段医疗支出增速显著放缓，核心原因为（1）重磅药物的仿制药陆续上市，低价仿制药快速取代原研药；（2）2008年金融危机导致经济衰退，严重影响医疗健康支出。值得注意的是，经济衰退最为严重的2008、2009两年，医疗健康支出占比反而提升更为明显，表明医疗健康支出具有刚性。52图表：图表：2004-2013年美国医疗支出增速及占年美国医

184、疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，华福证券研究所图表：图表：2004-2013年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长主要由价格因素驱动，2004-2013年医疗保健价格平均增速为3.7%，占医疗支出期间增长的76%。-5%0%5%10%15%20%0500000002500030000200320042005200620072008200920013医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例4.4

185、%4.2%4.0%4.4%3.7%3.2%3.4%3.0%3.7%2.5%3.7%2.6%2.7%2.8%2.1%0.5%0.6%0.5%0.3%0.3%0.1%1.3%0%1%2%3%4%5%6%7%8%20042005200620072008200920013平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券53附录：1.5经济周期扰动下增长放缓阶段（2004-2013年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为家庭护理（Home Care），2003-2013CAGR为7.3%，其次为其他健康护理（OtherHealth Care）。值得注意的是，医院（Hos

186、pital）支出在这一阶段保持了较快的增速，表明在经济下行周期，医院支出仍能保持刚性增长。这一阶段增速最慢的领域为处方药（Prescription Drug），2003-2013CAGR为3.7%，主要系这一阶段许多重磅药物的专利到期，仿制药陆续上市并抢占市场份额。据统计，从2002年到2013年，仿制药的处方量占比从39%提升至80%。此外，这一阶段保险公司通过降低仿制药的自费比例引导患者，同时更多使用药品邮寄这一低成本的零售渠道。53图表：图表：2003-2013年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：2003

187、-2013年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方占比及增长情况这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所放缓这一阶段所有支付方的支出增速相比上一阶段均有所放缓，但放缓但放缓的程度有所差别的程度有所差别，具体来看具体来看，这一阶段增长最快的支付方为Medicare，2003-2013CAGR为7.6%，一方面主要系2006年Part D成立，Medicare正式将药品纳入报销范围，另一方面在经济衰退对Medicare筹资影响较小，同时其保障群体需求更为刚性。增速第二快的支付方为Medicaid，核心原因为经济危机期间政府加大了对弱势群体的医疗健康投入；这一阶段增速最慢的支

188、付方为自费（Out-of-pocket），2003-2013CAGR为3.5%，商业保险的增速也呈现明显放缓趋势，核心原因在于经济衰退导致家庭收入减少，同时失业率增加使得商保参保人数明显下降。30%21%4%3%2%10%6%5%20%32%20%4%3%3%9%5%5%20%5.6%4.5%3.9%5.3%7.3%3.7%4.0%5.8%4.6%0%1%2%3%4%5%6%7%8%0%5%10%15%20%25%30%35%40%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionD

189、rugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther2003占比2013占比2003-2013CAGR13%33%16%15%10%12%12%31%21%16%9%12%3.5%4.1%7.6%5.2%4.0%4.9%0%1%2%3%4%5%6%7%8%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther2003占比2013占比2003-2013CAGR华福证券54附录：1.6平价医疗改革（ACA）和整合型医疗

190、（ACO）改革阶段（2014-2022年）这一阶段美国医疗支出平均增速为这一阶段美国医疗支出平均增速为5.1%，GDP平均增速为平均增速为4.8%，医疗支出占医疗支出占GDP比例从比例从16.9%提升至提升至17.3%。这一阶段医疗支出增速有所提速，主要原因为（1）平价医疗法案于2014年正式生效，商业保险参保人口有所提升；（2）新冠疫情导致医疗卫生公共支出大幅增长。价值医疗价值医疗在这一阶段逐渐成为美国控费的主要模式，其中最著名的价值医疗模式为整合型医疗（ACO），即支付方会把初级医疗、专科医疗、医院、护理康复等治疗各个环节视作一个整体，对该整体进行统一付费，而各环节的分配由内部进行调整。但

191、从实际效果来看，目前ACO控费的效果并不突出。54图表：图表：2014-2022年美国医疗支出增速及占年美国医疗支出增速及占GDP比例变化情况比例变化情况资料来源：NHE，Fred，华福证券研究所图表：图表：2014-2022年美国医疗支出增长的增速归因年美国医疗支出增长的增速归因这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素和非价格因素驱动这一阶段美国医疗支出的增长由价格因素和非价格因素驱动，2014-2022年医疗保健价格平均增速为2.8%，占医疗支出期间增长的55%。-5%0%5%10%15%20%25%0000040000500002001620172

192、00212022医疗健康支出（亿美元）医疗健康支出增速GDP增速医疗健康支出占GDP比例2.4%2.6%3.8%2.5%2.0%2.8%4.1%1.2%4.1%2.8%2.7%2.8%0.7%1.7%2.6%1.5%6.5%2.0%0.0%2.3%0%2%4%6%8%10%12%20002020212022平均增速平均增速价格因素非价格因素华福证券55附录：1.6平价医疗改革（ACA）和整合型医疗（ACO）改革阶段（2014-2022年）分支出领域来看分支出领域来看，这一阶段增长最快的领域为其他职业护理支出（OtherProfe

193、ssional Service），2013-2022CAGR为6.8%，其次为其他健康护理支出（Other Health Care），2013-2022CAGR为6.2%。这一阶段增速最慢的领域为护理设施支出（Nursing CareFacilities），2013-2022CAGR为2.8%，其次为牙科支出（Dental），2013-2022CAGR为4.5%。55图表：图表：2013-2022年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况年美国医疗支出分支出领域占比及增长情况资料来源：NHE，华福证券研究所图表：图表：2013-2022年美国医疗支出分支付方占比及增长情况年美国医疗支出分支付方占比

194、及增长情况分支付方来看分支付方来看，这一阶段增长最快的支付方为Medicaid，2013-2022CAGR为6.8%，主要原因系新冠疫情期间Medicaid降低了准入门槛，参保人数大幅提升；此外，其他增长较快的支付方如其他（Other）和Medicare均主要因新冠疫情期间美国政府加大了卫生支出。这一阶段增速最慢的支付方为其他第三方支付方（OtherThird Payer），2013-2022CAGR为3.5%，其次为自费（Out of Pocket），2013-2022CAGR为4.0%。32%20%4%3%3%9%5%5%20%30%20%4%3%3%9%4%6%21%4.6%5.0%4.

195、5%6.8%5.7%5.1%2.8%6.2%6.0%0%1%2%3%4%5%6%7%8%0%5%10%15%20%25%30%35%40%HospitalPhysicianand ClinicalDentalOtherProfessionalServiceHome Care PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth CareOther2013占比2022占比2013-2022CAGR12%31%21%16%9%12%11%29%21%18%8%13%4.0%4.4%5.4%6.8%3.5%6.1%0%1%2%3%4%5%6%7%8%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Out of PocketPrivate HealthInsuranceMedicareMedicaidOther Third PayerOther2013占比2022占比2013-2022CAGR华福证券