1、 1 医疗信息化，富贵医疗信息化，富贵“险”“险”中求中求 医疗信息化系列报告之健康险篇医疗信息化系列报告之健康险篇 为什么现在要关注商保与医疗信息化的结合？为什么现在要关注商保与医疗信息化的结合？商业健康险2025年有望达 到 2 万亿的市场规模，成为大医疗健康产业的核心支付方。为了突破现 有模式的， “科技+保险”成为健康险公司的重要发展战略，投资 A 股医 疗信息化厂商也成为巨头快速完成科技布局的重要手段。在与健康险的 业务合作过程中，医疗信息化厂商技术支撑、连接桥梁、数据通道的三 大核心产业价值将得到充分释放。 增收篇：医疗大数据驱动健康险走向大众市场。增收篇：医疗大数据驱动健康险走向

2、大众市场。相对于健康人群，面向 亚健康人群和疾病人群的健康险市场才是真正的大众市场。受限于自身 有限的医疗数据积累，国内健康险公司的能力圈集中于健康人群。医疗 信息化厂商基于自身医疗大数据的能力和积累，有望成为健康险重要的 数据合作方，围绕产品设计、精准定价两个维度助力其走向大众市场。 控费篇控费篇：科技驱动管理式医疗发展科技驱动管理式医疗发展。管理式医疗是健康险的终极答案， 其具体模式是“医、药、险、康”的全面联动，医疗信息化厂商有望在 管理式医疗生态中发挥重要作用，具体包括：1）医险联动。DRGs 将助 力商业健康险重塑医疗服务生态；2）药险联动。发展 PBM 模式，实现 药品精细化管理；

3、3）康险联动。科技赋能健康管理，防患于未然。 提效篇：提效篇：构建桥梁，破除传统理赔服务痛点构建桥梁，破除传统理赔服务痛点。理赔直付可以显著降低健 康险公司的经营成本并提高客户体验，已经成为目前商业健康险科技转 型的核心诉求之一。未来通过医疗信息化厂商主导的第三方平台接入医 院系统将成为主流模式，助力健康险公司完成理赔服务由“线下劳动密 集型”向“线上自动化”的转型。 投资建议：投资建议：国内商业健康险 2025 年有望达到 2万亿的市场规模，成为驱 动国内医疗健康体系变革的核心驱动力。作为健康险发展的科技抓手和 生态重要拼图，医疗信息化厂商有望借助其发展势能充分释放技术、连 接、数据在内的三

4、大核心价值，完成从 IT支持向产业连接方、运营方升 级的角色跃迁，上演“鲤鱼跃龙门”的蜕变。结合医疗信息化板块各公 司与健康险的合作进展和业务布局，重点推荐万达信息、卫宁健康、创 业慧康、久远银海，建议关注东华软件、思创医惠、东软集团、麦迪科 技、和仁科技等。 风险提示：风险提示：健康险行业发展不及预期；健康险与医疗信息化结合低于预 期。 Tabl e_Ti t l e 2020 年年 03 月月 26 日日 计算机计算机 Tabl e_BaseI nf o 行业深度分析行业深度分析 证券研究报告 投资投资评级评级 领先大市领先大市-A 维持维持评级评级 Tabl e_Fi rst St oc

5、 k Tabl e_C hart 行业表现行业表现 数据来源：Wind资讯 % 1M 3M 12M 相对收益相对收益 4.08 -1.28 -17.86 绝对收益绝对收益 -4.52 -8.82 -17.26 胡又文胡又文 分析师 SAC 执业证书编号：S01 凌晨凌晨 分析师 SAC 执业证书编号：S05 相关报告相关报告 华为“扛旗” ，星火燎原 2020-03-22 多重前瞻信号显现，信创放量元年在即 2020-03-15 自 动 驾 驶 量 产 时 代 真 的 来 了 ！ 2020-03-1

6、0 华为开发者大会召开在即，鲲鹏将是重 中之重 2020-03-10 后疫情时代，既要及时行乐，也要未雨 绸缪 2020-03-08 -16% -9% -2% 5% 12% 19% 26% -072019-11 计算机 沪深300 行业深度分析/计算机 2 内容目录内容目录 1. 前言：为什么现在要关注医疗信息化与商保的结合？前言：为什么现在要关注医疗信息化与商保的结合？ . 5 1.1. 商业健康险2 万亿的跨时代机遇 . 5 1.2. 医疗信息化成商保科技转型的战略抓手 . 6 1.3. 医疗信息化将在健康险中大显身手 . 7 2. 增收篇：医疗大数据驱动健康险走向大

7、众市场增收篇：医疗大数据驱动健康险走向大众市场. 9 2.1. 医疗大数据助力健康险公司挖掘蓝海市场 . 9 2.2. 大数据是健康险产品设计的基石 . 10 2.3. 健康画像助力千人千面的精准定价 . 12 2.4. 医疗信息化厂商将成为健康险重要的数据合作方 . 13 3. 控费篇：科技驱动管理式医疗发展控费篇：科技驱动管理式医疗发展 . 14 3.1. 管理式医疗是健康险的终极答案 . 14 3.1.1. 管理式医疗是海外成熟市场的主流健康险模式 . 14 3.1.2. 海外管理式医疗保险模式的标杆联合健康集团 . 15 3.2. 医险联动：以支付为杠杆，DRGs 重塑医疗服务生态 .

8、 17 3.2.1. DRGs 是商保重塑医疗服务生态的重要武器 . 17 3.2.2. 医疗信息化厂商数据价值凸显 . 19 3.3. 药险联动：PBM 助力药品精细化管理 . 20 3.3.1. PBM 与健康险共生共长 . 20 3.3.2. PBM 的中国实践，以卫宁健康钥世圈为例 . 23 3.4. 康险联动：科技赋能健康管理，防患于未然 . 25 3.4.1. 健康险新政重磅出炉，健康管理登风口 . 25 3.4.2. 科技赋能健康管理案例解析 . 26 3.4.2.1. 美国健康险独角兽Clover Health. 26 3.4.2.1. 国内健康管理服务先行者平安好医生 . 2

9、8 3.4.2.2. 医疗信息化厂商的健康管理先驱万达信息健康云 . 29 4. 提效篇：构建桥梁，破除传统理赔服务痛点提效篇：构建桥梁，破除传统理赔服务痛点 . 31 5. 投资建议与重点公司投资建议与重点公司 . 33 5.1. 万达信息：科技国寿战略的重要承载者 . 34 5.2. 卫宁健康：国内医疗信息化龙头，药险联动形成国内 PBM 雏形 . 34 5.3. 创业慧康：平安拟战略入股，强强联手迈入新纪元. 35 5.4. 久远银海：人社信息化龙头，平安健康险生态圈的重要拼图. 35 6. 风险提示风险提示. 36 图表目录图表目录 图 1：国内健康险正在快速发展 . 5 图 2：国内

10、健康险正在快速发展 . 5 图 3：国内健康险保费收入 . 5 图 4：国内健康险未来将成为大医疗健康产业的核心支付方 . 6 图 5：商业健康险是国内医疗体系的重要组成部分 . 6 图 6：财险公司的健康险和车险的综合成本率 . 7 图 7：建立在医疗科技底座上的平安医疗健康生态 . 7 图 8：商保争相入股医疗信息化厂商 . 7 oPqPoOnRmRrPnPrQpQwPoN9PbP6MnPoOoMoOlOqQmPjMsQpQ6MmMzRMYtPqOMYnPsN 行业深度分析/计算机 3 图 9：医疗信息化厂商的投资价值. 8 图 10：医疗信息化产业开启健康险时代. 8 图 11：医疗信息

11、化与商保结合的产业方向概览 . 8 图 12：目前健康险公司缺乏有效数据和分析能力去服务亚健康和疾病人群 . 9 图 13：医疗大数据与传统精算模型的区别 . 10 图 14：医疗大数据在健康险产品设计中的作用 . 10 图 15：不同乳腺癌患者治疗方案 .11 图 16：不同乳腺癌患者费用分布（人民币万元）.11 图 17：不同城市乳腺癌患者费用比较（人民币万元）.11 图 18：国寿集团开发出国内首款肺结节专病保险. 12 图 19：上海市健康保险交易平台为国寿集团提供了数据支持 . 12 图 20：众安在线推出的网红健康险产品步步保 . 12 图 21：平安打造的健康信用体系 . 13

12、图 22：国内现有医疗健康数据供应方 . 13 图 23：医疗信息化厂商卡位医院数据流. 13 图 24：美国管理式医疗是主流健康险模式 . 14 图 25：管理式医疗的定义“医、药、险、康”的全面联动 . 15 图 26：联合健康关键经营数据数据. 16 图 27：联合健康的业务构成 . 16 图 28：联合健康 2018 年营业利润分拆. 16 图 29：健康险的三重境界. 16 图 30：DRGs 分组举例 . 18 图 31：DRGs 与其他医疗支付标准对比. 18 图 32：美国 DRGs 的实践 . 18 图 33：DRGs 的核心要素. 18 图 34：DRGs 将是商保重塑医疗

13、服务生态的重要武器. 19 图 35：全国 DRGs 试点城市 . 19 图 36：DRGs 的商业模式. 20 图 37：PBM 的产业角色和产业价值 . 20 图 38：PBM 模式下的购药流程 . 20 图 39：PBM 在药品各环节的核心职能. 21 图 40：PBM 的药品控费效果显著. 21 图 41：2018 年美国 PBM 市场份额 . 22 图 42：PBM 是商业保险的利益代理人. 22 图 43：PBM 的收入模型. 22 图 44：PBM 成功的关键要素. 23 图 45：医改持续推进，PBM 产业在中国已具备生长的土壤 . 23 图 46：钥世圈近年来收入以及管理保费

14、金额. 24 图 47：钥世圈的业务流程和商业模式 . 24 图 48：提前的健康干预将显著降低投保人的医疗费用支出. 25 图 49：Clover Health 的医疗费用支出显著低于行业 . 27 图 50：Clover Health 的数据分析效果 . 27 图 51：Clover Health 的数据分析流程 . 27 图 52：平安好医生是平安医疗健康生态重要组成部分. 28 图 53：平安好医生提供一站式医疗健康服务. 28 行业深度分析/计算机 4 图 54：平安好医生为平安投保人提供“就医 360”服务 . 28 图 55：AI 医生高效辅助平安好医生的医生团队 . 29 图

15、56：AI 支撑平安好医生的日均問診量增速快速上升 . 29 图 57：健康云提供的功能服务. 29 图 58：上海健康云的最新运营数据. 29 图 59：健康云提供糖尿病病筛查和健康管理服务. 30 图 60：健康云提供脑卒中自测筛查和管理服务 . 30 图 61：万达信息+国寿有望共同打造中国最大的健康管理平台 . 30 图 62：传统理赔服务（包括核赔）流程繁琐. 31 图 63：理赔直付的核心是打通医院有商保之间的信息系统. 31 图 64：商保直接接入模式. 33 图 65：第三方平台接入模式 . 33 图 66：第三方理赔服务商的业务有望向健康险各个经营环节延伸 . 33 表 1：

16、联合健康近年来的重要收购，通过外延持续深度介入医疗服务体系 . 17 表 2：联合健康历年来的科技创新. 17 表 3：健康险新政促进“保险+健康服务”模式发展. 26 表 4：Clover Health 的融资历史 . 26 表 5：慢病健康险与传统保险的区别 . 27 表 6：2018 年以来，商保与医院合作相关政策梳理 . 32 表 7：全国主要健康险理赔直付服务覆盖的医疗机构数量. 32 表 8：重点推荐公司与健康险公司具体合作的业务领域 . 34 行业深度分析/计算机 5 1. 前言：为什么现在要关注前言：为什么现在要关注医疗信息化医疗信息化与商保与商保的结合？的结合？ 1.1. 商

17、业健康险商业健康险2 万亿万亿的跨时代机遇的跨时代机遇 商业健康险已成国内第二险种商业健康险已成国内第二险种，2025 年年规模规模有望达到有望达到 2 万亿万亿。国内商业健康险市场起步较 晚， 但近年来发展迅速， 是目前全保险行业增速最快的板块。 从保费规模来看， 健康险在 2019 年上半年就已经超过车险成为国内第二大险种，2019 年全年保费规模超过 7000 亿元。参考 银保监会的统计数据，无论是健康险的深度（保费规模/GDP）还是密度（人均保费）相对 2013 年均有跨越式增长。2020 年 1 月 23 日,银保监会、医保局等 13 部委联合发布了关 于促进社会服务领域商业保险发展

18、的意见的重磅文件，这份文件再次对健康险发展做出大 力扶持，并提出了明确的规划：力争到 2025 年，健康险的规模达到 2 万亿。 图图 1：国内健康险国内健康险正在快速发展正在快速发展 图图 2：国内健康险国内健康险正在快速发展正在快速发展 数据来源：银保监会，安信证券研究中心 数据来源：银保监会，安信证券研究中心 图图 3：国内健康险保费收入国内健康险保费收入 数据来源：银保监会， 关于促进社会服务领域商业保险发展的意见 ，安信证券研究中心 商业健康险的发展潜力巨大商业健康险的发展潜力巨大，将成为大医疗健康产业的核心支付方，将成为大医疗健康产业的核心支付方。根据财经的数据， 目前国内健康险赔

19、付支出占医疗费用总支出的比重在 3%左右，有很大的提升空间。纵观全 球商业健康险发展较为成熟的发达国家，以商业健康保险为医疗保障体系主体的美国，这一 比重数据在 40%左右； 而在医疗保障体系以社会医疗保险或政府保障为主体的欧洲发达国家， 健康险赔付支出通常占到医疗费用总支出的 10%左右。根据清华保险年会业界论坛的预测， 健康险在未来将占到国内医疗费用总支出的 20%左右。 0.17% 0.61% 0% 0% 0% 1% 1% 20132019 健康险深度（保费规模/GPD） 83 504.7 0 100 200 300 400 500 600 20132019 健康险密度(人均保费，单位：

20、元) 行业深度分析/计算机 6 图图 4：国内健康险未来将成为大医疗健康产业的核心支付方：国内健康险未来将成为大医疗健康产业的核心支付方 数据来源：银保监会， 财经 ，安信证券研究中心整理 老龄化、疾病谱系变化、消费升级是老龄化、疾病谱系变化、消费升级是商业健康险商业健康险崛起的时代背景。崛起的时代背景。1）老龄化。）老龄化。根据中国 老龄化与健康国家评估报告 ，2040 年中国 60 岁及以上老年人在全人口中的构成比将达到 28%，预计人数达 4.02 亿。老龄化社会的快速到来，催生出巨大的医疗健康需求，也为商 业健康险发展提供了肥沃的土壤；2）疾病谱系变化。）疾病谱系变化。随着生活方式和生

21、活环境的变化，中 国居民的疾病谱正在发生改变。 根据中国卫生统计年鉴数据显示， 国内心血管病、 恶性肿瘤、 糖尿病等慢性病患者近 3 亿人， 且每年以 1000 万的速度在增长， 中国正在进入慢病高发期。 面对井喷式增长的慢性病患者以及随着而来的疾病负担，健康中国的国家战略需要健康险的 发展，弥补基本医保的保障缺口；3）消费升级。）消费升级。随着经济的快速发展，国内中产群体已超 过 4 亿人（国家统计局数据） 。新中产阶级对于医疗健康的需求的提升以及消费力的释放将 成为健康险的重要驱动力。综上，国内对商业健康险的刚性需求日益凸显，有望成长为大医 疗健康产业的核心支付方。 图图 5：商业健康险是

22、国内商业健康险是国内医疗体系的重要组成部分医疗体系的重要组成部分 数据来源：安信证券研究中心整理 1.2. 医疗信息化成医疗信息化成商保商保科技科技转型的转型的战略战略抓手抓手 改变改变“赔本赚吆喝“赔本赚吆喝”的现状的现状，商保巨头探路“科技，商保巨头探路“科技+保险”保险”模式模式。商业健康险的市场需求旺 盛、 、政策红利不断，前景一片光明，2025 年 2 万亿的规划目标似乎指日可待。理想虽然丰 满，现实的骨感仍然不可忽视，在实际经营过程中，国内健康险经营亏损仍然是主旋律。从 银保监会披露的数据来看，财险公司的健康险 2018 年的综合成本率（综合赔付率+综合费用 率）达到 104.22

23、%远超车险的综合成本率。从政策导向上来看，健康险的结构将从理财型 行业深度分析/计算机 7 为主，转向保障型为主，这无疑对于健康险公司的精细化经营提出了更高的要求。为了改变 “赔本赚吆喝”的现状，商保巨头开始探路“科技+保险”新模式，试图通过科技赋能包括 风控、承保、核保等在内的健康险运营过程中的各个环节。以目前国内两家头部健康险巨头 中国人寿和中国平安为例（两家的健康险保费收入合计市场份额占 1/3） ，中国人寿在 2019 年上半年就全面启动了“科技国寿”建设三年行动，计划运用移动互联、大数据等技术，为 保险全价值链提供科技赋能；中国平安则是持续投入科技研发，以科技为底座打造了“支付 方-

24、服务方-患者”三位一体的医疗健康生态圈。 图图 6：财险公司的财险公司的健康险和车险的综合成本率健康险和车险的综合成本率 图图 7：建立在建立在医疗科技底座医疗科技底座上的平安医疗健康生态上的平安医疗健康生态 数据来源：银保监会，安信证券研究中心 附注：综合成本率=综合赔付率+综合费用率 数据来源：中国平安，安信证券研究中心 商保商保巨头巨头争相入股争相入股，医疗信息化成为产业科技转型的重要抓手医疗信息化成为产业科技转型的重要抓手。观察商保巨头科技转型的动 态，除了大力投入研发内部孵化之外，外延投资成为了其加速完成“科技+保险”布局的重 要手段。在商保巨头大力外延投资科技的过程中，医疗信息化厂商作为医疗产业互联网化的 基础设施