1、基于大数据的病历内涵质控研究2019年7月CHIMA 2019 医院建于1987年，占地面积82亩；编制床位1800张，在职职工1785人 1995年通过三甲医院评审 2003年成立湖南省儿科医学研究所 2007年博士后工作站正式挂牌 2010年与南华大学联合创办儿科学院 2013年-2015年贯行JCI国际标准 2014年10月20日通过国家GCP资格认定 2016年组建湖南儿科医联体 2017年获批全国出生缺陷救助示范基地湖南省儿童医院简介CHIMA 2019大城市大医院（三级）县市区级医院（二级）41.7%19.5%27.6%精 睿 博 诚医院文化 快乐工作 幸福生活医院院歌 托起明天的

2、太阳医院使命 呵护儿童健康医院愿景 国家儿童区域医疗中心服务理念 感动湖南省儿童医院简介CHIMA 2019荣获全国卫生系统先进集体、全国百姓放心百佳示范医院、工人先锋号等荣誉湖南省儿童医院简介CHIMA 20192018 年部分业务指标门急诊人次 1.34%172.5万人次平均住院日0.2天8.5天出院人次基本持平6.39万人次IV类手术 75%6704台次学生体检 9.02%36.04万人次CHIMA 2019病历质量控制是在正常、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，完整性，保证医疗行为的可追溯性。由于医学的复杂性和专业性，病历质控无统一标准，按照法律法规及疾

3、病诊疗、各项操作规则进行质控。病历是医务人员在医疗活动中形成的记录病历具有医学证据和法律证据的双重属性研究背景CHIMA 2019电子病历质控的作用作 用1234对各项质量监控指标实行实施动态过程监控。自动记录病历书写项目的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量。管理部门通过软件追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。123CHIMA 2019中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定病历书写基本规范资料机构病历管理规定基础医学临床医学各类规章制度诊断及鉴别诊断学电子病历质控的主要依据CHIMA 2

4、019电子病历质控流程无缺陷有缺陷不合格合格不合格合格CHIMA 2019电子病历质控流程医生自检01科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控）科内质控02科室质控人员（质控员自检本科室病历）终末质控03医院质控科（对全院人员病历进行质控）医务处04环节质控核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看)CHIMA 2019电子病历质控实现的功能电子病历的五大控制功能事前提醒事中监督事后反馈流程设计程序控制便捷智能数据分析数据挖掘分类整理自动监测自动记录自动提醒流程监控在线预警智能判别信息反馈科学评分CHIMA 2019传统电子病历质控方法传统病历质控时限质控内容完整性质控基于节点的质控CHIMA

5、 2019在规定的时间内必须完成的工作，可是实时提醒、预警、质控内容相对客观、实现简单时限质控CHIMA 2019内容完整性质控对内容完整性进行系统检测，设置必填项，用户上海品茶填写和病历内容完整性质控CHIMA 2019基于节点的自反馈质控基于结构化电子病历本身，需要质控的数据以元数据存放于数据库中，节点越细，质控内容越丰富，病历书写难度越大，医生系统使用友好度越低。CHIMA 2019基于节点和预定义规则的质控根据预先设置的节点或者规则，做规则性或内容判定，多用于事前提醒CHIMA 2019传统电子病历质控的不足临床工作人员仅注重病历书写格式、书写项目的齐全、病历内容高度一致，复制现象多，错误

6、难以返现，忽视了病历本身的内涵质量，容易造成医疗纠纷。依赖于病历的结构化程度依赖于客观条件设置依赖于终末质控、实时性差客观性质控内容较多、内容质控较少病历结构化程度不高医务人员规避系统审核大量人力对病历内容进行检查核对事后反馈，修改不及时，存在医疗隐患CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控基于患者诊疗全过程进行病历缺陷检索，病历质量监控重点前移，在形成终末病历前进行监控预警，实现事前控制。病历后结构化，人工智能判读患者诊疗过程中的全部病历，进行全方位、全过程质量监测。医院信息系统HIS LIS PACS形式质控内容完整性、时效性（传统质控）字段确定与提取专病病例确定文本结构化名称编码数据

7、完整性/一致性代码和名称一致性数据准确性.基于深度学习诊断基于倾向性分析的疗效对比CHIMA 2019机器学习平台架构图收集数据输入数据数据探索与预处理训练、测试算法、建模评估及部署阶段HISEMRPACSLIS数据整合数据探索与预处理训练数据测试数据训练模型数据清理数据转换规范数据补充测试模型模型评估及优化模型部署基于大数据进行机器学习，需要处理全量数据并进行超大规模的迭代计算，采用TensorFlow 为核心框架。基于大数据的病历内涵质控CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控解析病历非结构化文本专科医生对专科病历进行标注，通过机器学习对病历内容切片和后结构化CHIMA 2019基于大

8、数据的病历内涵质控基于TensorFlow谷歌神经网络算法第一轮学习准确率为22.07%，（小样本量，进行泛化学习）CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控通过多轮迭代计算后，病历识别准确率达到90%以上，基本满足临床应用的需要。CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控通过后结构化和语义分析技术，把病人所有的病历文书数据进行元素化，存储于元素级数据库中进行逻辑关系分析。CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控根据逻辑算法、节点描述、数据一致性等要求，找出病历文书内容逻辑问题CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：医嘱与病历书写内容不一致CHIMA 2019基

9、于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：入院情况有描述而既往史无描述CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：入院情况有描述而既往史无描述既往史中没有入院记录对应入院情况的相关描述，系统自动给予提示。CHIMA 2019内涵质控举例（2）：缺乏对症状的具体描述或者修饰，根据内涵质控提示，直接定位到CDR对应位置。基于大数据的病历内涵质控左侧肢体无力4小时，左上肢可抬起，不能持物，左下肢无法站立、行走CHIMA 2019实时为临床工作人员提供形式质控、上海品茶质控、内涵质控的内容，督促医生快速发现问题，提高病历书写质量。内涵质控系统与电子病历系统集成CHIMA 2019对逻辑

10、关系较复杂的质控点进行分析时，运算量较大不能及时提醒，通过APP将质控结果推送给医生。内涵质控系统与电子病历系统集成CHIMA 2019根据当前患者病历，基于医疗大数据按照患者出生日期、性别、主要诊断等多维度信息搜索，进行相似病例分析。相似病历查询CHIMA 2019根据诊断、主诉等实现文献知识库快速查找文献知识库快速查找CHIMA 2019病历内涵质控的优点1基于全文本信息的病历内涵环节质控4基于知识库的病历分析与文献检索2基于大数据的机器学习、智能判读、缺陷质控3 质控结果的实时预警、分析展现CHIMA 2019下一步工作及未来展望随着大数据、机器学习等技术的发展、海量的有质量的元素化临床医疗数据的不断积累，通过医学、统计学、计算机领域专家的协同合作，通过不断完善机器学习算法和模型的方法，采用Apache Spark作为核心技术支撑，一方面对医院DRG疾病分组提供有效的数据决策支持，另一方面可以提高对疾病风险预测的准确性。CHIMA 2019感 谢 聆 听T H A N KY O UCHIMA 2019