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1、大数据在病案质控中的应用CHIMA 2019医院基本情况项目建设内容1423项目建设背景经 验 与 思 考目录CHIMA 2019国家卫生健康委员会委属管医院国家级医疗中心、高水平的疑难重症诊治及医疗指导中心、高水平的国家临床医学研究和高水平的临床医生培养基地拥有国内最强的脊柱外科中国大陆首例试管婴儿在此诞生亚洲最大的生殖医学中心。运动医学研究所是中国最早成立国内唯一的中国奥委会指定运动员伤病防治中心。三级甲等综合性医院医院优势医院概况开放床位2053张门急诊人次430万人入出院例次11.1万平均住院日5.51天手术例次6.2万例日均门诊人次1.6万人CHIMA 2019运动医学研究所中国工程
2、院院士骨 科国家临床重点专科建设项目211重点学科教育部创新团队20个10个3个骨科、消化内科、药剂科(临床药学)、专科护理、病理科、检验科、妇科、产科、职业病科、耳鼻喉科、心血管分子生物学与调节肽实验室、呼吸内科、眼科、神经内科、普通外科、泌尿外科、麻醉科、运动医学科、康复科、成形科(整形外科)中国科学院院士重点学科突出CHIMA 2019延庆医院党校院区海淀院区延安分院北医三院院本部北戴河国际医院机场院区顺义院区崇礼院区第二门诊部院本部分院区托管医院新院区北方医院亮甲店院区生殖医学中心总体布局:医疗资源均衡发展23个医联体CHIMA 2019服务面临新挑战高效安全满意度智能专业全流程精益创
3、新CHIMA 2019标准化智能化临床决策支持规范化临床系统建设重点专科化科研云平台标准模板改造数据元增补产科专科系统病历内涵质控临床信息系统建设重点CHIMA 2019医院基本情况项目建设内容1423项目建设背景经 验 与 思 考目录CHIMA 2019病历质控的意义与要求“病史是有历史意义的公共财富,不能看成个人的小事而漫不经心,要对别人和后人负责。”医学泰斗张孝骞教授医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历基本规范2017版CHIMA 2019第六次修订病历管理要求病历管理模板审批质量控制病历返修病历归档制定制度客观真实准确及时完整
4、规范定期反馈持续改进病历质控CHIMA 2019病历封存病案借阅 病历三级审签控制 病历修改留痕 病历封存 跨科协作授权 非本科病历借阅需审批 病案借阅超出时限后需重新申请三级质控 医师质控 科室质控 院级质控缺陷管理 时限自动质控 书写次数质控 自动定位缺陷部位(用管双方)缺陷通知 自动对比修改情况 质控报表时限自动质控缺陷通知提醒安全管控质量管控在院病历归档病历病历管理内容耗时长,覆盖率低偏事后,实时性差CHIMA 2019人工智能、大数据、物联网和云计算作为新兴技术,出现在了三甲医院信息化建设的最顶层位置明确了医院信息化的建设内容和建设要求。CHIMA 2019电子病历系统应用水平分级评
5、价标准2018等级2011版2018修订数据质量(新维度)0级未形成电子病历系统未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集独立医疗信息系统建立2级部门内数据交换医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换,初级医疗决策支持部门间数据交换3级:重点考察关键数据项与字典的一致性;4级全院信息共享,中级医疗决策支持全院信息共享,初级医疗决策支持4级:重点考察必填项的完整性;5级统一数据管理,各部门系统数据集成统一数据管理,中级医疗决策支持5级:重点考察必填项、常用项的完整性,具备完善的数据源对照;6级全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持重点考察数据整合性、数据及时
6、性;7级完整电子病历系统,区域医疗信息共享医疗安全质量管控,区域医疗信息共享重点考察与区域协同有关数据的可对照性,医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性。8级健康信息整合,医疗安全质量持续提升CHIMA 2019存储总量超过23.78亿日均增量195万条接入业务系统46个接入厂商28个数 据 存 储支撑业务系统52个标准数据服务38个日均服务调用28万次微信、互联网医院等增长迅速业务支撑数据元数据集标准数据值域映射服务访问审计字段脱敏授权数据安全服务器节点19台CPU152核内存3TB存储情况64T/40TBHadoop集群存储情况监控支撑服务监控数据中心规模与监控CHIMA 2019数据与技
7、术结合人 工 智 能 技 术海 量 数 据 优 势深度学习 神经网络非结构化数据处理技术 NLP知识图谱数据挖掘10年病历积累45种文书2554万份病历937万份检查报告集多个业务系统数据于一体RIS/PACSPISEMRPFSLISECGsLIMSAMISNISBIS全量数据中心HDRCHIMA 2019医院业务系统医院集成交换平台(ESB)患者主索引术语服务共享服务互联互通服务主数据管理业务协同数据质量治理数据整合治理数据盘点核对数据安全策略HISEMRNISPACSLISHRPRISANES数据采集清洗SqoopHive分布式存储HBaseHiDFS并行处理计算SParkMLib数据采集
8、清洗KylinSolr数据中心应用方向经营管理决策医院运营决策大数据单病种分析资源效率分析科室决策支持不良反应监测临床业务应用患者统一视图临床书写助手临床辅助决策临床专科化病历内涵质控科研教学利用临床科研一体化大数据辅助查询典型病历库临床科研随访临床知识库对外信息交互数据上报互连互通集团业务区域医疗外联业务公众服务公众门户线上服务慢病管理病历共享互联网医疗数据中心(HDR)CHIMA 2019医院基本情况项目建设内容1423项目建设背景经 验 与 思 考目录CHIMA 2019病案质控包括形式质控和内涵质控,目前形式质控EMR均已实现但内涵质控因技术难点至今未得到解决形式质控与内涵质控病案质控
9、标准形式质控形式质控内涵内涵质控质控入院记录是否缺失入院记录是否缺失上级医师查房录是否按频率书写上级医师查房录是否按频率书写字数限制字数限制EtcEtc诊断是否合理诊断是否合理日常病程记录是否对重要治疗方案进行记录日常病程记录是否对重要治疗方案进行记录现现病史是否按照病情发展进行书写病史是否按照病情发展进行书写EtcEtc手术名称与手术经过描述不一致手术名称与手术经过描述不一致必填项必填项CHIMA 2019引入AI实现内涵质控实时监控实时监控智能分析智能分析实时提醒实时提醒三级质控三级质控可视化统可视化统计计可视化统计三级质控智能分析实时提醒实时监控支持医生书写时自查,支持医生书写时自查,科
10、室内环节科室内环节/终末质控终末质控院级环节院级环节/终末质控终末质控智能分析完成后智能分析完成后将数据实时反馈给临床人员将数据实时反馈给临床人员AIAI质控智能化核心,病历文本质控智能化核心,病历文本/检查报告通过医学分词,检查报告通过医学分词,结合医学知识库对“是否依据患者病情书写、结合医学知识库对“是否依据患者病情书写、是否符合诊疗过程”等内涵质控问题智能化分析是否符合诊疗过程”等内涵质控问题智能化分析每天定时从每天定时从HIS/LIS/HIS/LIS/手麻手麻护理系统读取数据护理系统读取数据达成实时监控运行病历达成实时监控运行病历支持医生端、环节、终末质控支持医生端、环节、终末质控实时
11、可视化图表显示,实时可视化图表显示,并可一键导出上报并可一键导出上报CHIMA 2019疾病医学术语标准化药品术语标准化症状术语标准化检验术语标准化检查术语标准化以ICD-10疾病为基础进行改良,对疾病名称的不同叫法,包括俗名、简称、缩写等进行归一以药品通用名为标准,对药品的商品名、英文名、别名、缩写等表现形式进行归一对检验系统的不同名称进行归一整合,包括检验项目及检验子项的归属及同义词归一,如谷草转氨酶天门冬氨酸氨基转移酶对不同的检查项目名称进行归一整合,如心脏彩超超声心动图通过对症状语序类不一致进行同义词归一,如口唇干裂和唇口干裂;对同一种症状的不同表达方式进行同义词归一,如嗳气和打嗝等,
12、形成统一的症状术语标准集。数据处理:医学术语标准化体系建设CHIMA 2019数据处理:多层次医疗术语抽取模式通过自然语言处理和上下文语义识别,利用机器学习,结合数据模型实现对自由文本病历、检查报告等的全量数据抽取。现病史既往史CHIMA 2019数据处理:机器学习模型优化22数据抽取集结构化数据转化归集机器学习集模型服务知识图谱机器学习首先,利用自然语言处理技术,将优质历史病历中的自由文本信息进行后结构化处理,形成计算机可读的、极细颗粒度语义信息;其次,对后结构化的病历信息进行特征处理,包括:特征清洗、特征转换、特征归一等,形成机器学习的数据集;第三,通过随机森林、前馈神经网络、XGBoos
13、t等算法来训练模型,并对算法进行投票法、加权平均等调度;最后,对模型进行系统部署并收集反馈,进而不断优化模型,最终形成服务于临床场景的辅助诊疗决策支持模型。CHIMA 2019 病情分析 诊断合理性综合 上海品茶基础信息核查 数据简单合理性基础智能 病历内容一致性核查 病历书写规范(现病史书写五要素)专有名词错误 治疗合理性基于国家医疗质控标准 搭建九大智能质控规则库支持 五十二种 病历文书质控九大规则库覆盖国家标准76%文档完整性(依靠模板)时限次数规则引擎设计AI质控规则库国家质控文书国家质控项目数AI实现项目数病案上海品茶2110入院记录3624病程记录5033出院/死亡记录96其他6353CH
14、IMA 2019质控规则时限性合理性完整性一致性准确性关联性病历自动核查通过内置规则第一批规则:121条启用规则:97条可配置应用科室范围已监控33个科室CHIMA 2019应用设计质控全程智能辅助病历归档病历书写3.发送整改通知4.医生端定位修改2.终末质控1.科室质控0.病历书写5.质量监控1.科室质控2.终末质控3.发送整改通知4.医生端定位修改5.质量监控实时提醒实时提醒0.病历书写智能推荐问题病历智能推荐问题病历质控闭环管理质控闭环管理CHIMA 2019深度集成优化提高效率智能辅助提升医疗质量应用设计住院医生站深度集成病历内涵质控智能检索功能全面,支持多临床角色工作病房医生病案科医
15、务管理质控医生院总工作临床专员CHIMA 2019AI质控CHIMA 2019AI质控全量数据患者临床全量数据既往病历数据既往检查、检验、护理、医嘱、手麻等数据实时病历数据实时检查、检验、护理、医嘱、手麻等数据既往记录含某疾病,本次就诊未记录该疾病本次就诊未体现既往疾病发展过程既往、本次记录含某疾病检验/检查特征、本次记录无该疾病全诊断周期 诊断疾病监控既往记录某疾病治疗方案本次就诊该疾病无此治疗方案既往记录某疾病治疗方案本次就诊无该疾病治疗结果既往、本次记录治疗方案记录无连续性全治疗周期 治疗方案监控规则引擎初步诊断既往病历-既往史治疗方案安博诺校验本次病历既往史治疗方案 是否记录校验本次病
16、历首次病程治疗方案 是否记录5年前行右膝关节置换术。发现类风湿性关节炎10年。对青霉素过敏。无高血压治疗方案CHIMA 2019是否根据既往疾病、初步诊断进行患者病情分析记录是否依据实时检查、检验、病理等结果进行患者病情分析记录是否依据实时医嘱记录进行患者诊治过程记录专科专病 疾病发展过程监控肺栓塞主诉书写规范AI提醒无症状:胸痛、呼吸困难、咯血结构化主诉症状主诉书写请规范主诉准确记录AI质控专科专病病历书写现病史书写规范首次病程书写规范初步诊断:肺栓塞入入院院诊诊断断书书写写无症状:下肢水肿无检验:D-二聚体定量无检查:双下肢静脉彩超、肺动脉CTPA无治疗:低分子肝素/华法林结构化现病史症状
17、、检验、检查、治疗现病史书写请规范现病史准确记录请规范首程准确记录无入院记录既往疾病结构化既往疾病首次病程书写无入院记录所有阳性体征结构化查体体征CHIMA 2019缺陷定位追踪质控员发送缺陷医生端缺陷提醒智能定位缺陷内容质控跟踪缺陷进度自动缺陷定位追踪CHIMA 2019质控情况监控CHIMA 2019成效病历内涵质控 提升病历质量临床医生在书写环节 提高病历质量质控员多维度全量监控 提高管理效率指出缺陷明细缺陷数量可视化是否按时提交病历内容有无 问题(主诉无持续时间)人工抽样检查工作量大平台全量监控全覆盖是否按时提交CHIMA 2019成效病历缺陷实时提醒 提升病历质量在书写病历环节,把控
18、病历质量明确病历缺陷明细病历缺陷数量可视化标记CHIMA 2019上海品茶文书自动质控人工质控内涵质控时限自动质控逻辑自动质控完整性自动质控CDSS病历内涵质控自然语言处理技术实时提醒科室、院级全方位质控差异化病历质控标准缺陷可实时反馈给医生自动定位缺陷内容(用管双方)成效全方位全流程病历质控 提升病历质量AI辅助自查AI推荐质控列表AI提示缺陷明细AI辅助病历全量监控CHIMA 2019成效全量病历质量监控 提高管理效率管病人数 vs 问题提醒数 vs 修改数病历问题分类统计医生病历问题数统计科室病历总体情况病历问题数变化趋势问题最多体格检查记录描述与初步诊断内容不符3月的病历问题数最多2017
19、年11月病历质量较高质控部门人工抽样检查工作量大平台全量监控全覆盖CHIMA 2019结果成效诊疗全程综合预警 减少医疗差错录入诊断书写病历医嘱用药检验回报检查回报诊断有高血压检验血钾大于5.5医嘱用药安体舒通诊疗全过程综合预警诊断为充血性心力衰竭医嘱用药为金络(卡维地洛片)电脑多导联心电图提示度房室传导阻滞入院记录-辅助检查-血钠大于137诊断为低钠血症入院记录-既往史提示青霉素类过敏医嘱用药为阿莫西林预警错误用药提示错误用药提醒错误诊断建议调整用药实时提醒 减少医疗差错全科及专科异常指标加预警规则近2万条CHIMA 2019医院基本情况项目建设内容1423项目建设背景经 验 与 思 考目录
20、CHIMA 2019耳鼻喉科、骨科、呼吸科、普外科、血液科心血管科、神经内科、消化科、内分泌科经验与思考临床医务处信息试点磨合推广利用IT系统跟踪项目进展临床参与交互设计医务管理审核确定规则CHIMA 2019项目创新点提供非打断式提醒服务重在辅助,不干扰当前工作质控点前移及时发现、修改缺陷,提高病历书写质量融入式的语义检索服务融入业务系统缺陷数量可视化CHIMA 2019价值分析提高知识获取质量提升知识检索效率降低误诊率缩短确诊时间减少医疗差错提高病历质量提高管理效率教医管服务医院促进医院医、教、管全面提升 引领医疗信息快速发展引领行业1、引领人工智能在医疗领域的应用2、开创病历质控新模式3、助力电子病历评级、互联互通高级测评CHIMA 2019大数据与人工智能在医疗信息化上的探索一直在路上!下一步工作02持续系统优化,持续保持与临床专家、医务管理的沟通,对质控规则做进一步优化。推广、优化01建立量化评价体系,评估病历内涵质控对于临床、管理的辅助效果。量化评价03辅助重点科室,突出优势。支持重点专科CHIMA 2019感感 谢谢 聆聆 听听2019.7.5CHIMA 2019