1、电子病历系统应用水平分级评价广东省建设现状与工作准备目录1国家政策2工作准备3评审计划4材料准备电子病历系统应用水平分级评价政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。

2、电子病历系统应用水平分级评价政策要求提出以下要求：到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有上海品茶、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历（EMR）不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特

3、定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。国家卫生部颁发的电子病历基本架构与数据标准电子病历中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历应用管理规范（试行）定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历定义电子病历系统应用水平分级评价标准等级内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4

4、级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级数据采集中级信息共享高级智能支持电子病历系统应用水平分级评价标准评价维度：系统功能应用范围信息质量病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师处方书写检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录检查科室申请与预约检查记录检查报告检查图像检验处理标本处理检验结果记录报告生成治疗信息处理一般治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据医疗保障血液准备配血与用血门诊

5、药品调剂药房药品配置病历管理病历质量控制电子病历文档应用电子病历基础病历数据存储电子认证与签名基础设施与安全管控灾难恢复体系信息利用临床数据整合医疗质量控制知识获取及管理目录1国家政策2评审方法3评审计划4材料准备电子病历系统应用水平分级评价方法l国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作l各级卫生健康行政部门负责本辖区内分级评价工作l自评等级0-4级的医疗机构，经省级卫生健康行政部门审核l自评等级为5级及以上的，由省级卫生健康行政部门初核，确认真实有效后，提交国家卫生健康委复核省分级评价工作组织情况l广东省卫生健康委医政医管处主办l省病历质量控制中心承办l组建评审专家团队，接受国家培训l抽取专家

6、进行分组评审目录1国家政策2工作准备3评审计划4材料准备省分级评价工作计划l实证材料评审由参与分级评价的各医疗机构按照评价标准提交纸质版实证材料，专家对应各级分项评价表，集中审核并讨论提交审核意见。省分级评价工作计划l现场考察由专家每2-3人分组，按申报的各医疗机构所在片区进行，具体考察计划待国家培训完成后制定。目录1国家政策2工作准备3评审计划4材料准备实证材料要求l系统功能部分：根据电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）附表3，“主要评价内容”的材料要求，提供从0级开始至所申报级别基本项和选择项的功能实证截图材料；截图要完整、真实、清晰、准确，体现出系统具备的功能特征，每一个点（顿号并列

7、的内容）都要截图；每张截图必须是全屏截图，要有医院名称和具体操作时间，拒绝仅截取单个功能点的展示图；截图请注意保护患者隐私，隐去患者姓名；截图不能清楚展示功能实现过程的部分，可以增加语言描述；严禁抄袭其他医院的功能展示图，一经发现，立刻终止本年度评审，并列入电子病历分级评价工作黑名单；基本项和选择项分成两个独立文件提交。实证材料要求l数据质量部分：根据电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）附表3和4“数据质量评价内容”的要求，除对照本级考察数据项提交自查结果外，还需依次提交前序各级别的数据考察项自评结果；“数据质量评价内容”的材料按照“资料下载”中数据质量解读及实际统计方法说明写出对照项目S

8、QL核查语句。每个数据项，需提交以下内容：（1）表名、字段名；（2）查询语句；（3）每个数据项的提取数值；（4）计算系数（分子、分母）；（5）系数不达1，不完整、不一致问题数据的自查原因 如属于合理原因，补充说明；如确属数据质量问题，低于0.5的，给出整改方案和整改前后对比数据。（6）对于有多个系统构成的项目（如检查、检验、治疗等，没有进行数据整合的情况下）针对每个系统列出前面1-5相应的内容。l数据质量部分：数据质量部分材料注意事项（1）一致性的内涵：指数据项是否有字典支持，数据项记录是否与字典项一致。（2）注意数据统计口径的一致性和相关性，例如检验申请单，检验报告、检验项目，统计维度颗粒度不一样，为增加可比性，建议在细颗粒度的数据项加上级指标的数据作为支撑，比如在检验项目数据项的说明中，注明来自多少检验报告。（3）注意数据之间的逻辑关系，例如：统计一个数据项，在不同级别考核中应该有一致性，比如检验报告，在考察一致性、完整性、相关性等维度时，同一时间段总记录数应该一致。实证材料要求PPT模板下载：