随着社会经济水平不断发展，我国医疗领域已经全面进入按病种付费的时代;那么按病种付费到底是什么?其要素有哪些?又有哪些优缺点?下面的文章将对此进行梳理。

什么是按病种付费

国家层面的按病种付费是指医保管理部门与医疗机构在医保结算的过程中，对进入按病种支付范围的病例，医保基金对医疗服务提供方以事先约定纳入医保协议的病种(病组)付费标准进行医保付费，我国大多数地区按病种付费实行超支合理分担，结余合理留用的原则。

广义的按病种付费涵盖现行医疗体系中多种形式的按“病种”支付模式。我国在推行按病种支付方式改革的过程中，因地区医保管理水平、医院管理能力建设情况、卫生信息系统应用现状等方面的存有差异。致使病种支付改革在推行的过程中演变为按(简单)病种、按(复杂)病种分值付费、按疾病诊断相关组等多种形式并存的按病种支付体系。不同形式的病种支付模式管理实施原理并无差异，其主要差异在于实施中涉及的病种的数量、疾病的复杂程度及其覆盖范围等方面。

按病种付费的要素

病种确定与编码、病种或病种分组的付费标准是按病种付费的两个基本要素。

(1)病种确定与编码：病种确定是指要按国际疾病分类等权威标准确定患者的病种，在临床实践中，病种的确定与归类有赖于医师和编码员的专业知识、工作态度及疾病字典库的更新等。为使按病种付费有效实施，临床主要诊断的正确选择、疾病编码的准确性和手术操作编码的准确性至关重要。

(2)病种或病种分组的付费标准：一般按病种付费是指根据病种或病种分组测算的医疗费用支付标准，支付医疗费用。在制定病种或病种分组的付费标准时，可以依据病种或病种分组的医疗费用历史均值等标准予以确定。

按病种付费的优点

实施按病种付费，从经营策略上来说，能够促使医院降低成本并减少消耗。从机制上来说，能够彻底杜绝医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务数量频次的倾向，使患者感受变好。从价值上来说，能够增加医疗人员的技术劳务价值。具体表现下以下两个方面：

(1)能够一定程度上减缓医疗费用增长的趋势，缓解看病难、看病贵的医患矛盾。在按病种付费情况下，医院会从经济角度出发考虑，尽量控制医疗费用总额，有效避免了过度检查、过度治疗等过度医疗行为，在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用总额，医院可获取一定经济利益，达到医患双赢的局面。

(2)降低患者个人自付率，减少患者经济负担。实施按病种付费后，患者的自费率会减低。这表明实行按病种付费不仅有利于医院控制医疗总费用，还有利于降低患者个人的自费率，减轻患者的经济负担。

按病种付费的缺点

(1)病种范围有限，覆盖不全面：目前国际疾病诊断分类有3万多种,纳入病种付费的病种太少,还仅限于需要住院的疾病等,还有一些通过规范治疗就能见效的常见病、多发病尚未纳入,能够受益的患者范围太小,其应用范围也受到限制。

(2)定价方法科学性不足：目前按病种付费的测算办法比较简单，未考虑不同年龄、性别和疾病严重程度的影响;其次，各定点医疗机构的疾病诊断名称存在差异，主操作 (术式) 名称和编码各有不同，导致数据测算结果不理想。

(3)限制了高精尖的医学技术发展：社会医疗保险的基本原则是提供“最基本”的医疗服务。而现在基本是全民医保的时代。按病种付费实施后,只要是“出院第一诊断”和“主要手术操作”符合按病种的范围，医院就只能按照这个病种申报结算。但某些新技术的费用往往高于传统手术,医院为了减少经济损失,只能避免使用新技术或者疗法。

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