1、可持续发展目标进展 聚焦不平等 2019 1 数字普惠 聚焦不平等 初级卫生保健 气候适应 解读数据 26 02 20 32 38 目 录 2019 目标守卫者报告 2 不平等问题的多个层面 地域 人口统计学 治理 社会 经济学 冲击 与脆弱 我 们出生在一个富裕的国 家， 父母都是境况良好的 白人， 他们生活在蓬勃发展的社 区， 把我们送进了一流的学校。 种 种这些因素让我们更有可能获得 成功。 联合国去年发布的一张图表很好地 展示了不平等问题的复杂性。 它将 不平等问题分为相互交织的五大 类别，每一类又细分成更多的子类 别。我们今年的报告聚焦地域和人 口统计学下的性别问题。 然而， 还有数

2、十亿人生活在这 些分界线的另一边。 对于其中 的几亿人来说， 他们的人生注 定充满艰辛。 过去20年里， 我们看到的最大 的不平等现象是儿童死于通过 简单干预即可预防的原因， 于 是我们对低收入国家的健康和 发展领域进行投资。 在美国， 我 们主要投资教育， 因为好的学 校是成功的关键。 但如果你来 自低收入家庭， 或是有色人种， 或者两种情况兼有， 那么你上 好学校的可能性就会很低。 联合国各成员国承诺到2030 年实现17个可持续发展目标 （SDGs） ， 我们每年一度的 目标守卫者报告 旨在追踪全 球在这些宏大的目标上取得的 比尔和梅琳达盖茨 比尔及梅琳达盖茨基金会 联席主席 聚焦 不平

3、等 进展。 在我们撰写这篇文章时， 全球仍有数十亿人预计无法达 到这些目标， 从而过上体面的生 活。 如果我们想要加速进步， 就 必须解决不平等问题， 不再让运 气决定人的一生。 别让出生地和性别 决定你的人生 3 聚焦不平等 赢在起跑线上 地域人口统计学冲击与脆弱 社会经济学治理 性 别种 族 宗 教 年 龄能 力气 候 变 化冲 突自 然 灾 害 收 入教 育获 取 服 务 的 机 会 性 别种 族 宗 教 年龄能 力气 候 变 化冲 突自 然 灾 害 收 入教 育获 取 服 务 的 机 会 性 别种 族 宗 教 年龄能 力气 候 变 化冲 突自 然 灾 害 收 入教 育获 取 服 务 的

4、 机 会 出生在 萨赫勒 的女孩 比尔 梅琳达 赢在起跑线上 如果把人生看作一次旅程， 每个不利条件都会让这段旅程更加艰难。 像下图显示的那样， 我们面前的道路相对平坦。 然而， 对于出生在 全球最贫困的萨赫勒地区的女孩而言， 要过上健康且富有成效的生活， 她的一生中需要克服重重障碍。 2019 目标守卫者报告 4 儿童死亡率 五岁以下儿童 03 % 36 % 69 % 912 % 1215 % 1. 非洲大陆北部的狭窄地带萨赫勒 地区是全球儿童死亡率最高的地区 （除此之外， 那里还有很多 其他苦难） 。 我们走访了萨赫勒地区的多个国家， 与当地政府 官员会面。 他们承诺改善当地民众的生活，

5、并和我们分享了各 自国家的目标以及面临的阻碍。 让我们来逐层审视 不平等问题 5 聚焦不平等 我们选择最近刚去过的乍得。 一个乍得儿童的 死亡机率几乎是一个芬兰儿童的55倍， 差距悬 殊到令人无法理解。 2. 现在， 让我们将目光聚焦 在萨赫勒地区的一个国家。 的一个区域， 而气候变化致使干旱问题 进一步加剧， 土地因此更加难以耕种。 3. 这是乍得西南部干旱 问题严重 2019 目标守卫者报告 6 生活着一个一直以来被边缘化的族群， 像这样的族群并非少数。 4. 在这一干旱地区内 7 聚焦不平等 我 们每聚焦一次， 都能 发现新一层的不利 因素。 这些因素中的 任何一个都足以让生活十分艰难。

6、 而 当它们累积起来， 结果将变得无比残 酷， 就像这位被边缘化的乍得女孩所 面临的那样。 她的生活到底是什么样的？ 数据告 诉我们， 她一生可能多次濒临饿死， 很有可能从未获得过身体和大脑完 全发育所需的营养。 她很可能不会 读书写字， 不到20岁就怀孕生子， 即 便她的身体还没有准备好迎接分娩 的考验。 而到了分娩的时刻， 她也很可能需要 独自面对。 她本应过上更好的生活， 我们也相信 这是可以实现的， 但前提是我们了解 她面临的种种困境并着手解决。 （乍得盖楞登市） 被社会习俗深深禁锢， 她在生活中 扮演的角色就是服侍丈夫和生养 孩子。 5. 在这个族群中， 有一个女孩儿 2019 目标

7、守卫者报告 8 在哪里出生是决定 一个人未来的最关键因素 接 下来的一系列图表会揭示很 多出生地和不平等问题之间 的关联。 我们重点考察健康和教育两个方面， 这是经济学家所谓的 “人力资本” 的 关键组成因素。 我们在去年的 目标 守卫者报告 中也强调人力资本是 “一个国家释放生产力、 提升创新能 力、 减少贫困、 创造机遇和实现繁荣 的最佳途径。 ” 现在开始投资人力资本， 会在未来提 高人们的收入。 但如果缺乏人力资本， 也就是对于那些健康状况欠佳和没有 接受过教育的人而言， 摆脱贫困几乎 是天方夜谭。 （埃塞俄比亚卡尔阿米乡） 9 聚焦不平等： 首先， 你应该看到普遍的进步。 即便在你能

8、想象到的条件最差的 国家， 那里的人们也比以前更健 康， 受教育程度也更高。 0% 35% 012 2.5% 平均受教育年限 更好 更差更好 五岁以下儿童死亡率 16 如何理解这张图表 纵轴代表五岁以下儿童死亡 率， 横轴代表20-24岁人群平 均受教育年限。 每个点代表在 选定国家儿童死亡率和受教育 年限之间的关系。 每个灰点代 表该国在2000年的数据。 每个 蓝点代表同一国家在2017年 的数据， 即最新数据。 全球各地的健康和 教育水平都在改善 2000-2017年各国在儿童死亡率及教育方面的进步 每个点代表一个国家在该年的情况 20002017 可持续发展目标 五岁以下儿童死亡率2.

9、5% 平均受教育年限12年 地域 2019 目标守卫者报告 10 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率 乍得 芬兰 乍得人平均受教育程度在小学以下， 芬兰人却普遍能接受大学教育。 乍得每天死亡的儿童 数量比芬兰一年还多。 恩 （Budaun） 县的儿童死亡率 则超过8%， 人均受教育年限也 只有6年。 布道恩县并不是个小 地方， 那里有大约400万居民。 尼日利亚的数据也同样证实了 这一点： 巨大的成就与严重的贫 困并存。 例如埃基蒂州的阿多- 埃基蒂 （Ado-Ekiti） 县， 人均受 教育年限是12年， 而在吉加瓦 州的加尔基 （Garki） 县， 这

10、一数 字只有5年。 如果我们在这些图 表基础上预测未来， 你会发现乍 得、 布道恩和加尔基将无法赶上 全球的发展。 这些差距在国家内 部也同样存在 国家之间的不平等有所减少 但仍然严峻 接下来你应该看到的是， 虽然在很多 国家人们的生活都有所改善， 但仍然 非常糟糕。 乍得和芬兰之间的差距有 你看到的第三点是， 这种巨大的 进步和巨大的差距并存的现象也 存在于国家内部。 今年我们首次 拿到了以区县为单位的人力资本 数据 （不同国家的行政区划方式 不同。 美国叫做郡； 印度叫做县； 尼日利亚叫做地方政府区域） 。 过去17年里， 发展中国家99%以 上的行政区县的人力资本都得到 了提高。 无论你

11、听到过多少反对 的声音， 但即使是全球最贫困的 人口， 生活也得到了改善。 但国家内部区县之间依然存在着 巨大的不平等。 我们以印度举例， 在喀拉拉邦的奎隆 （Kollam） 县， 儿童死亡率为1%， 人均受教育年 限为14年， 几乎与全球最发达国 家相当。 相比之下， 北方邦的布道 2017年乍得和芬兰的儿童死亡率及教育情况 每个点代表一个国家在该年的情况 所减小， 但仍旧巨大。 乍得每天死 亡的儿童数量比芬兰一年还多。 2017 11 聚焦不平等： 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情况20172000 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并且很多区县都

12、将无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 布道恩 0% 35% 016 16 16 平均受教育年限 奎隆 布道恩的儿童 死亡率比奎隆 高8倍。 布道恩的人均 受教育年限比 奎隆少8年。 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情

13、况20172000 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并且很多区县都将无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情况20172000 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并且很多区县都将

14、无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 布道恩 0% 35% 012 2.5% 平均受教育年限 0% 35% 016 16 16 平均受教育年限 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情况20172000 尼日利亚 但不同区县

15、之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并且很多区县都将无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情况20172000 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并

16、且很多区县都将无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 016 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 布道恩 0% 35% 012 2.5% 平均受教育年限 0% 35% 016 16 16 平均受教育年限 奎隆 布道恩的儿童 死亡率比奎隆 高8倍。 布道恩的人均 受教育年限比 奎隆少

17、8年。 0% 35% 016 平均受教育年限 加尔基的儿童死 亡率比阿多-埃基 蒂高3倍以上。 加尔基 阿多-埃基蒂 加尔基的人均受 教育年限比阿多- 埃基蒂少7年。 各个区县都在稳步取得进展 每个点代表印度一个区县的情况20172000 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 尼日利亚 印度 并且很多区县都将无法如期实现可持续发展目标 尼日利亚 印度 每个点代表印度或尼日利亚一个区县的情况 预计可以实现这两个目标 预计无法实现健康及教育目标 印度 每个点代表尼日利亚一个区县的情况20172000 每个点代表印度一个区县的情况2017 每个点代表尼日利亚一个区县的情况2017 0% 35% 0

18、16 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 五岁以下儿童死亡率五岁以下儿童死亡率 0% 35% 012 2.5% 平均受教育年限 16 预计无法实现健康及教育目标 预计可以实现这两个目标 各个区县都在取得稳步进展 印度 尼日利亚 印度 尼日利亚 印度 尼日利亚 但不同区县之间仍然存在不平等 并且很多区县都将无法如期实现 可持续发展目标 每个点代表印度或尼日利亚一个区县在2030年的情况 每个点代表印度或尼日利亚一个区县 的情况 每个点代表印度或尼日利亚一个区县 的情况200020172017 地域 2019 目标守卫者报告 12 几乎没有发展中国家能实现健康和

19、教育方面的可持续发展目标。 按现 有进步速度， 低收入和中低收入国 家中有近三分之二的儿童生活在儿 童死亡率到2030年仍无法达到可 持续发展目标的地区， 并且有三分 之一生活在到2050年也无法达标 的地区。 如果我们下定决心实现可持续发展 目标， 就要加快消除地区间的不平 等， 保证更多的地区像奎隆和阿多- 埃基蒂县一样表现出色。 0% 35% 012 2.5% 更好 更差更好 平均受教育年限 五岁以下儿童死亡率 尼日利亚 印度 预计到2030年，没有任何一个撒哈拉 以南非洲国家能够实现儿童死亡率和 教育方面的可持续发展目标。 16 未来差距仍将存在 预计到2030年的进展 预计无法实现健

20、康及教育目标 每个点代表一个国家 预计可以实现这两个目标 可持续发展目标 五岁以下儿童死亡率2.5% 平均受教育年限12年 13 聚焦不平等： 无论你听到过多少 反对的声音， 但即使是全球 最贫困的人口， 生活也得到了改善。 Sushila和Sakshi （印度卡姆拉旺村） 地域 2019 目标守卫者报告 14 性别不平等是全球普遍存在的问题。 无论你出生在哪里， 只要你是女孩， 生活就会更加艰辛。 如果你出生在贫 困的国家或地区， 则更是难上加难。 进入青春期， 女孩和男孩的未来会正 式拉开差距。 男孩的世界逐渐打开。 他们对父母的依赖度逐渐降低， 一步 步离开家庭， 上高中、 读大学或者找

21、 工作， 接触到更广阔的社会。 性别不平等阻碍了 全球一半人口的发展 （加纳塔马利市） 15 聚焦不平等: 在撒哈拉以南 非洲，女孩受 教育年限少2年 21%的 女 孩在 18岁 之 前结婚 女孩在无偿劳 动上花费的时 间是男孩的3倍 劳动力参与 率相差24% 活到5岁教育家庭 家务工作 男孩 女孩 性别差距 与此同时， 女孩的世界却在缩小。 她们可能在很小的时候就从父母的 附属品转变为丈夫的附属品。 虽然 她们在上小学时享受到了一定的自 由， 但最终要回归家庭的牢笼， 终其 一生做着煮饭、 打扫卫生和生养孩 子这些事情。 女孩到15岁以后， 每天至少从事两 小时无偿家务劳动的比例几乎翻了 一

22、番； 成年后， 普通女性每天做超过 4小时的无偿家务劳动。 相比之下， 男性每天只付出一小时多一点。 这些家庭内的义务工作只是诸多限 性别差距 性别 2019 目标守卫者报告 16 100% 0% 015 女性平均受教育年限 女性正式劳动参与率 乍得 加纳 博茨瓦纳 芬兰 这张图表首先告诉你的是， 通常女孩受教育的时间越长， 获得好工作的可能性就越高。 然而， 它还显示在某些国家中， 即使女孩受过良好教育， 她们在劳动力中所占比例依然偏低。 换句话说， 在歧视女性的相关习俗和政策得到解决之 前， 女性都无法平等获得高质量的就业机会。 尽管两国女性平均受教育年限均为8年左右， 博茨瓦 纳正式劳动

23、力中的女性数量比加纳高出3倍。 其中一 个原因是博茨瓦纳的法律和政策更加进步和具有性 别包容性。 制女孩成年后发展机会的社会习 俗之一。 例如在撒哈拉以南非洲国 家， 女孩的平均受教育时间比男孩 少两年。 即使受过良好的教育， 女 孩们也难以借此找到正式工作。 全 球范围内， 男性和女性的劳动力参 与率存在24%的差距。 要缩小经济机遇中的性别差距， 教育是必需的， 但还远远不够。 缺少教育及就业机会对每个人都是 毁灭性的打击。 它剥夺了女性的权 利， 限制她们孩子的人生机会， 也遏 制了经济的增长。 17 聚焦不平等：解决方案 （印度桑德利帕卡托里村） 向榜样学习 国 家之间、 区县之间，

24、以及两 性之间存在的巨大而持久 的差距证明， 尽管全球对发展的投 资起到了一定作用， 幸运与不幸的人 们的生活差距并没有快速弥合。 我们 认为， 全球必须在发展问题上转变行 动方式。 在去年的 目标守卫者报告 中， 我们 曾指出人力资本是贫困国家经济增 长的关键。 今年， 我们强调人力资本 投资应该向女孩倾斜， 并优先投入到 急需迎头赶上的国家和地区。 这不是一项简单的工作。 我们曾经说 过， 不平等是极其复杂的问题。 没有哪 种一劳永逸的方法能够解决出生地、 性 别和其他随机因素导致的不平等问题。 但确保每个孩子都能享有良好的健康 和教育是一个良好的开端。 我们相信这 2019 目标守卫者报

25、告 18 不仅是道德上的期望， 更是一个可以 实现的目标。 在健康方面， 初级卫生保健最为重 要。 如果初级卫生保健系统设计完善 且资金充足， 它能触及所有人并满足 大多数人的医疗需求。 在本报告中， 非洲最大的非政府 卫生组织负责人基辛吉吉塔西 （Githinji Gitahi） 描述了埃塞俄比 亚、 卢旺达和泰国等国家为全民提 供初级卫生保健的正确做法， 以及 其他国家可以从中吸取的经验。 在教育方面， 不久之前的传统观念 还认为贫困儿童不需要接受教育。 过去50年里， 这一观念在世界各地 都遭到了质疑。 现在全球多数国家 都在努力实现小学教育的全民普 及。 现在的首要任务是保证所有学 校

26、都能提供优质教育。 如何教一个班 级的孩子识字算数已经形成了有效 的方法， 但就如何大规模地提升一个 国家所有学校里的孩子的基本技能， 目前还没有达成共识。 在去年的报告 里， 我们介绍了印度、 科特迪瓦和赞 比亚进行的创新尝试， 以及越南在全 国范围内取得的成就。 很多有害的社会习俗并不容易被发 现， 想要改变就更加困难。 但很多国 家都在采取不同的措施帮助女性积 极与之对抗。 一个重要的解决方案是制定相关 政策， 帮助妇女和女孩为自己开辟 新的道路。 例如在秘鲁， 女性有权拥 有土地和其他财产， 并且随时可 以获得避孕用品从而能够自主计 划生育， 这样女性的劳动参与率 就会随之上升。 在这

27、份报告里， 数字普惠金融专家雅希阿迪尔 （Arshi Aadil） 介绍了印度的政 策改革， 这不仅改善了政府为贫 困人群提供的服务， 也在逐渐削 弱男权至上的根基。 如果受过良好教育 的健康女性仍然被 社会习俗剥夺权利， 那么全世界的人力 资本加在一起也无 法带来平等与繁荣。 19 聚焦不平等：结语 改变不平等 目 标守卫者报告只提出了几种 方式来创造一个更美好而平 等的世界。 值得庆幸的是， 还有很多 倡导者在创造性地思考不平等问题 及其解决方案。 虽然还没有找到最终 的答案， 但我们正在逐步靠近。 与此同时， 我们也深知一个道理： 任 何人的生活都不该是一场赌博。 你 是否像我们一样，

28、从出生起就受到 命运的眷顾？ 还是像其他的数十亿 人一样， 一出生就面临重重障碍？ 我 们的目标是让每个人都拥有同等的 机会。 等那一天到来时， 一个人的未来将不 再由随机因素来决定， 比如你出生在 哪里或有多少X染色体。 事实上， 任 何人的未来都不该被预设， 它将完全 取决于你的梦想和努力。 Rebhia、 Kukawa和Hassan （位于肯尼亚首都内罗毕的尤 摩加医疗中心） 20 进步的故事 初级卫生保健 21 在 基金会成立初期， 我们主要致力于 探索和开发全新的工具和技术。 很 快我们就意识到， 如何将这些工具 和技术交付到需要的人手中也至关重要。 初级卫生 保健是世界上迄今为止最

29、重要的健康服务体系。 一 个强有力的初级卫生保健系统能够惠及所有人， 包 括最贫困、 最脆弱的群体， 并为他们提供保持健康 所需的绝大多数服务。 我们知道， 政府对初级卫生 保健的投入越多， 国民整体健康水平就会越好。 但 遗憾的是， 中低收入国家在初级卫生保健上的投入 平均仅为整体医疗卫生预算的36%。 有些政府优先 为少数公民提供先进的医疗保健， 而大多数人因此 不得不自掏腰包满足基本的健康需求。 这种不平等 加剧了贫困和疾病的恶性循环。 只有更多、 更有效 地投资于初级卫生保健， 才能打破这一困局。 2019 目标守卫者报告 22 我用了很长时间 尝试弥合一个大想法 和一个小数字之间的鸿

30、沟。 这 个宏大的想法是： 健康不应 是奢侈品人人都应该 获得所需的医疗服务， 并且不会因此 遭受经济困难。 这就是全民健康覆盖 （UHC） 。 2012年， 联合国大会通过 了一项决议， 呼吁各成员国加快实现 全民健康覆盖的进程。 从那以后， 这 一想法得到了越来越多的支持。 那个很小的数字是51美元。 这是我 个人对撒哈拉以南非洲国家在理想 情况下的人均医疗支出的粗略估算。 （我对 “理想情况” 的定义是一个国 家的税收为国内生产总值的20%， 并 将15%的预算用于医疗卫生； 但大多 数非洲国家的现实情况与这一理想 相差甚远。 ） 需要说明的是， 我并不是说大多数国 家的人均医疗支出已经

31、达到51美元 （事实并非如此） ， 也不是说达到就 万事大吉 （这还远远不够） 。 我想说 的是， 和人均医疗支出高达数千美元 的富裕国家相比， 撒哈拉以南非洲 国家必须想方设法用极低的预算解 决问题。 国家： 肯尼亚、 埃塞俄比亚 和卢旺达 关注地区： 非洲 基辛吉吉塔西 （GITHINJI GITAHI） 博士 非洲医学和研究基金会 （Amref Health Africa） 全球CEO， 全民健康覆盖2030 （UHC2030） 联席主席 初级卫生保健 23 如果一个国家的人均医疗支出还不到51 美元， 如何才能实现全民健康覆盖 （UHC） 呢？ 答案是： 投资初级卫生保健， 也就是在

32、人们生活和工作场所附近提供基本的医 疗服务。 一个完善的初级卫生保健系统应 该做到公正、 平等， 人人都能享有服务， 无 需穷人自掏腰包， 并且能满足人们一生中 绝大多数的医疗卫生需求。 它的目标是保 证人们的健康， 因为疾病对于个人、 家庭、 社区， 乃至国家都是昂贵的负担！ 说到初级卫生保健， 我想到的是小时候在 肯尼亚拉着妈妈的手走一公里才能到达 的乡村诊所。 那是我接种疫苗的地方， 是 妈妈怀着最小的妹妹时做产前护理的地 方， 也是我们认识的所有人生病时去咨询 或接受治疗的地方。 迈入新千年以来， 很多非洲国家都在投资 建立覆盖范围广且高质量的初级卫生保 健系统。 例如埃塞俄比亚和卢旺

33、达招募了 数万名女性社区卫生工作者。 她们先由邻 居推荐上岗， 并在接受政府培训后负责照 顾人们的健康。 欧盟 撒哈拉以南 非洲国家 国内生产总值 人口 人均公共卫生支出 社区卫生工作者不会坐等病人上门， 而是 会主动出诊。 她们不光在有人生病时提 供帮助， 平时也开展健康宣传 （例如合理 饮食及卫生习惯） ， 提供或推广预防性保 健护理 （如免疫接种） ， 帮助人们从源头 上预防疾病。 她们当然也会接受医疗培 训， 治疗常见疾病 （例如腹泻和疟疾） , 提 供基本的自主计划生育服务， 并且在病 人需要更复杂的治疗时协助他们联系医 疗机构。 有了这些投资以后， 埃塞俄比亚和卢旺达 成为非洲地区

34、降低孕产妇及儿童死亡率 的佼佼者。 需要提到的是， 这两个国家的 人均国内生产总值远低于非洲平均水平。 很多其他非洲国家尚未进行这些必要的 投资。 我的祖国肯尼亚比埃塞俄比亚和卢 旺达富裕得多， 但那里的初级卫生保健系 统却非常薄弱 （尽管政府高层终于做出了 加强初级卫生保健系统建设的承诺） 。 政 府官员做出怎样的选择至关重要。 2019 目标守卫者报告 24 以下是利用有限的预算提供更好医疗服务的三种方案 尽可能 多投入一点 把钱花在 正确的地方 更高效地 花钱123 2001年， 非洲联盟的54个成员国承 诺 将 其 国 家 预 算 的 1 5 % 用 于 医 疗 卫生。 只有极少数国家

35、履行过这一 承诺， 每年都能做到的更是屈指可 数。 政府必须在很多优先事项中做 出平衡取舍， 为医疗卫生筹集更多 资金并非易事。 当你只能用极低的 预算勉强维持时， 每一块钱都至关 重要。 肯尼亚现在每年的人均医疗 卫生支出为36美元， 占政府预算的 7%。 如果能达到51美元， 就能创造 出更多的可能性。 根据世界卫生组 织 （WHO） 的数据分析， 如果人均医 疗卫生支出达到86美元， 低收入国 家的政府就有足够的资金投资初级 卫生保健。 很多国家在二级和三级医疗服务上 的投入超过初级卫生保健。 从某种层 面上看这是有道理的， 因为核磁共 振、 X光和很多其他二、 三级医疗服 务确实成本高

36、昂。 但非洲国家政府不 能将大部分资金用于满足一些人的 部分需求。 作为拥有世界上最完善的 初级卫生保健系统的国家之一， 泰国 政府考虑到农村和城市之间巨大的 医疗水平差距， 于是将全部的卫生基 础设施支出重新分配到农村地区。 现 在， 泰国的每个村庄都至少有一个卫 生院。 非洲各国政府需要作出这样的 承诺：“我们要优先保证初级卫生保 健所需的投入， 在此之前， 二、 三级医 疗服务可以维持现状。 ” 坚持这个立 场并不容易， 但对于重视全民健康覆 盖且资金十分匮乏的国家而言， 他们 别无选择。 初级卫生保健系统能够让投入的每 一块钱发挥最大的效用。 例如， 我们 可以把钱投资于数字医疗建设，

37、 特 别是电子病例； 或者专注于管理创 新， 在非洲的多个国家之间建立集 中采购并改善供应链。 通过这些做 法， 我们就能确保以合适的价格购 买合适的产品， 并在适当的时间送 到需要的地点。 初级卫生保健 25 （位于肯尼亚齐赛 里安定居点的伊鲁 达利亚诊所） 就决定将其搁置， 甚至不再把它当作 一种道德准则。 现在我已经49岁了， 我们终于再次相信了 “人人享有卫生 保健” 的重要性。 全球正在积极开展 关于全民健康覆盖的对话， 我们也在 思考实现这一目标的切实途径。 换 句话说， 我们现在有了重新来过的机 会， 非洲和全球各国的领导人都必须 牢牢把握。 最后， 我们需要利用数据回答有关全

38、民健康覆盖的两个关键问题： 提供哪 些服务？ 以及为谁服务？ 当我们无法提供所有服务时， 选择提 供哪些服务就变得非常关键。 对于非 洲国家而言， 我想大胆地提出应该优 先考虑性和生殖健康与权利。 即便如 此， 我们仍然需要根据当地实际情况 而非泛泛的全球统计数据来决定资源 的去向。 例如输精管切除术， 尽管理论 上因为成本效益高、 效果好而被大力 推荐， 但对于缺少专业医生实施手术、 男性抵触心理强， 而且青少年人口快 速增长的国家来说， 它的投资回报率 要大打折扣。 接下来的问题是为谁服务。 为了保证 大家不陷入经济困难， 我们需要为最 边缘化和最脆弱的妇女、 儿童、 女孩和 贫困人群提供

39、补贴。 然而， 对于大多数 人都从业于非正规经济且缺乏可靠数 据的国家而言， 要确切掌握贫困人口 的信息非常困难。 肯尼亚有80%的人 口从事非正规工作， 因此政府必须制 定严谨的方法， 从而更有效地提供针 对性服务。 理想情况是， 初级卫生保 健系统以更少的资金实现同等效果 后， 政府可以继续投入剩余资金， 获 得更好的结果。 我七岁时， 世界卫生大会提出了 “人 人享有卫生保健” 的目标。 不幸的是， 当人们发现无力负担相应的投入时， 26 数字普惠 进步的故事 27 有 悲观主义者曾经警告说， 科技将把 人类带入反乌托邦式的未来； 天真 的乐观主义者则预测科技能创造出 真正的乌托邦。 我

40、们认为真实情况介于两者之间。 技术的确具有颠覆性， 因此各国需要开展必要的 投资， 以保证最大程度利用科技创新带来的积极一 面， 同时也要控制可能的负面影响。 很少有国家像印度那样， 在利用数字技术改善人民 生活方面， 既锐意创新又深思熟虑。 印度政府很早 就认识到， 利用技术可以绕过层层官僚机构， 直接 触及民众。 于是政府围绕数字技术制定相关政策， 提升政府服务的质量和覆盖范围。 本文讲述了印度 烹饪用燃气补贴的改革过程， 展示技术和政策如何 实现相互协同， 从而产生令人惊喜的多米诺效应。 2019 目标守卫者报告 28 从 最狭义的角度来 看， 这个故事的确 在讲烹饪燃气； 从 广泛一些

41、的意义上讲， 这是个印度 政府如何借助数字技术设计一系 列创新政策， 赋权给7500万被边 缘化的女性的故事； 从最广泛的意 义上而言， 它讲的是政府如何能够 更好地服务公民。 几十年来， 印度家庭一直按照由 政府担保的固定低价购买烹饪使 用的液化石油气。 这种方式并没有 明确的补贴对象， 每个人都能享受 补贴， 富人也不例外 （根据国际货 币基金组织的统计， 印度最富有的 10%的家庭比最贫困的10%的家 庭获得的补贴多7倍。 ） 这样做的效 率很低， 因为大量的补贴燃气在黑 市上出售给酒店、 餐馆这些本应以 市场价格购买燃气的企业。 这样做 的成本也很高。 根据全球燃气价格 计算， 印度政

42、府在各类燃气补贴上 的投入接近100亿美金。 这是一个关于 印度三代烹饪燃气补贴 的故事。 关注地区： 印度 亚洲 雅希阿迪尔 （ARSHI AADIL） MicroSave咨询公司政府与社会影响部门经理 国家： 29 数字普惠 接下来是这个故事的转折点： 印度 开创了所谓的 “JAM三位一体” 的 计划。“J” 是金融普惠政策 （Jan Dhan Yojana） ， 印度政府鼓励贫 困人口开设银行账户；“A” 指电子 身份认证系统 （Aadhaar） ， 是根 据指纹等生物特征为每位印度公 民提供的唯一身份认证；“M” 代表 迅速在印度普及起来的手机。 现在 只要把银行账户、 身份认证和手机

43、 绑定起来， 政府就能直接把钱打入 人们的银行账户， 并验证接收方的 身份。 这也反过来让政府在制定政 策时更加精准、 大胆。 从2012年起到2015年， 印度政府 通过JAM三位一体计划， 将实施 燃气价格补贴逐渐过渡到现在的 做法， 即： 政府在人们以市场价购 买燃气后， 将现金直接打入他们的 银行账户。 2015年， 印度在全国范 围推出经过全面重新设计的、 名为 PAHAL的补贴方式， 成为了世界 上最大的现金转账项目。 PAHAL解决了原补贴方式导致的三 大问题。 政府利用Aadhaar删除了 3600万个重复或影子接收人， 减少 了流入到黑市的补贴燃气并提高了 整体效率。 政府还

44、开展了鼓励富裕 人口停止申请补贴的宣传活动， 促 使1000万印度人主动移出了补贴 名单， 进一步提高了补贴的精准度。 同时PAHAL也减轻了政府的财政负 担。 虽然不同的估算方法结果不同， 但自PAHAL推出以来， 印度政府节 省了近90亿美元。 但政府并没有把省下的钱收入囊 中， 而是用这些钱设立了一个同样 银行账户 身份证明 手机 手机 电子身份 认证系统 金融普惠 政策 由JAM三位一体支撑， 名为Ujjwala 的全新第三代燃气计划。 这一精心设 计的计划旨在帮助贫困女性从根本 上改善生活。 印度大多数贫困家庭， 特别是农村地 区的贫困家庭， 并不会使用燃气烹 饪； 即使有补贴， 燃

45、气还是比用木头 或动物粪便生火更贵。 但用木头和粪 便生火会使厨房充满有害烟气 （印 度每年有近50万人死于室内空气污 染） 。 为解决这一危机， Ujjwala 向 符合条件的农村家庭提供50%的补 贴， 用于购买燃气接口和炉灶 （另外 的50%可以分期付款） 。 JAM三位一体 在模拟技术主导的世界里， 政府福利需要通过效率低下的层层中介才能到达贫困 人口手上。 而在JAM三位一体驱动的数字环境下， 政府可以直接触及有需要的人， 他们也能直接进行反馈。 2019 目标守卫者报告 30 目前已有约7500万女性从 Ujjwala 计划中受益。 政府目前正考虑进一步 的改革， 鼓励 Ujjwa

46、la 计划的受益人 给燃气罐充气， 因为这对她们来说并 不便宜， 也绝不简单。 但 Ujjwala 计划影响的不只是健康， 它还能帮助女性摆脱限制发展的歧 视性社会习俗。 例如， 印度女性平均每周花在家务劳 动上的时间超过40小时， 只有极少的 宝贵时间可以做其他事情。 使用燃气 可以每天为她们节省下拾柴、 生火、 看火、 清理灰烬和灰尘的几小时时 间， 也不用担心因此生病。 此外， 政府还做出了一项重要决定， 采用别具一格的福利分配方式， 从而 打破传统的家庭权力结构。 与印度 传统的福利计划不同， Ujjwala的合 格受助人都是女性， 而不是她们的丈 夫。 女性需要注册银行账户才能得到

47、燃气补贴。 仅仅通过开设并使用银行账户就能 改变女性的生活， 这让她们将家庭财 政大权掌握在自己手里。 针对另外一 项社会福利项目 （一项工作保障计 划） 所做的随机对照测试发现， 当女 性从自己的账户 （而不是从她们丈夫 名下的账户） 直接拿到钱， 并接受如 何使用账户的培训后， 她们会完成更 多的工作， 获得更多的收入。 她们的 丈夫也表示更愿意接受妻子外出工 作。 换言之， 帮助女性获得家庭财政 的控制权， 也改变了每个人对自我的 定义和自身能力的认知。 第一代 第二代 第三代 最富裕的10% 的人多获得了 7倍的福利 截至目前节省了 约90亿美元 7500万 农村贫困女性 从燃气补贴中

48、受益 针对性高效率影响力 31 数字普惠 JAM 三位一体的政策还让政府变得 更加负责， 从另一个层面赋权给贫 困人口。 例如， 新的燃气补贴政策推 出后， 印度640个行政区县的官员们 每天收到有关PAHAL 的进度报告， 包括登记、 现金转账和错误率等， 这 Sangeeta （印度达尔冈村） 促使他们在第一时间发现并解决问 题。 印度的各个邦也在尝试不同的方 法， 主动征求民众的意见， 促进他们 和政府的交流。 比如有一个邦会给 受助人主动拨打电话， 征求他们对服 务质量的反馈： 是否得到了礼貌对 待？ 获得的福利是否与预期相当？ 是 否需要给贿赂才能获得福利？ 负面反 馈会直接转入人工

49、服务系统， 形成正 式投诉。 单凭JAM三位一体计划本身无法发 挥太大作用， 它必须和利用数字技术 支持、 对贫困人口有利的良好政策和 服务相结合。 即便如此， 数字驱动的 政策和服务本身也无法消除贫困和 性别不平等。 我们还需要开展更多的 改革， 改变歧视性法律和政策。 如果 我们能做到这一切， 现状可以快速发 生改变。 32 气候适应 进步的故事 33 全 球气候变化的讨论核心是如何限制 碳排放。 在我们依然等待技术和政策 上 的 重 大 突 破 时， 气 候 已 经 开 始 变 化。 而最不公平的是， 受气候变化影响最严重的恰恰 是全球最贫困的农民。 他们没有做任何导致气候变化 的事， 但因为自身生计依赖于雨水， 导致他们会首当 其冲。 这些农民本来就没有任何失误的余地了。 他们 没有资源对抗干旱、 洪水、 牲畜突发的疾病， 以及破坏 庄稼的新型害虫。 在埃塞俄比亚， 政府和数百万农民 正势如破竹地提高当地对气候变化的抵抗力， 现已颇 见成效。 如该国农业部国务部长卡巴所说， 2015年的 旱灾并没有像1984年那场史无前例的旱灾一样， 带 来大量死亡和破坏。 埃塞俄比亚的成功带