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1、平台模式(Platform Play) 开启健康险价值蓝海 10.2020 上海 / 中国 罗兰贝格 洞见 1 人口老龄化、 中产阶级的崛起以及国民健康意识觉醒, 为 健康险带来广阔的市场空间, 健康险逐渐在医疗体系变革 中发挥更加重要作用。 根据银保监会预测, 中国健康险保 费规模2025年将达2万亿。 罗兰贝格认为, 社商合作、 产品 服务差异化、 长期险快速发展将成为健康险高速增长的核 心驱动力, 所有参与者在价值链中不断扩张以谋求自身价 值定位的转型。 随着客户需求对险企的产品设计和服务提 供能力、 风险抵抗和定价能力、 精准营销等提出更高要求, 以及人群健康管理、 价值医疗管理体系、
2、 医疗生态构建等 行业趋势发展, MGA (管理型总代理) 是健康险价值链发 展趋势, 其本质是Platform Play(平台模式), 其能力涵盖 保险产品开发、 分销、 核保、 保单管理和结算、 理赔、 医疗服 务、 管理式医疗、 数字化等领域。 罗兰贝格前瞻性提出SEEK能力模型, 涵盖合作架构、 价值 链商业模式、 生态系统、 管理式医疗体系与数字化四大维 度, 该模型将指导各险司发展平台型能力承接社商合作、 产品服务差异化、 承接长期险发展等业务, 重构大健康价 值链, 实现卓越发展。 摘要 封面图片: rancz; 2 目录 03 04 06 1/ 社商合作、 产品服务差异化和发展
3、长期险驱动健康险市场高速增长 2/ PLATFORM PLAY平台模式是健康险价值链发展趋势 3/ 罗兰贝格SEEK模型助力险司PLATFORM PLAY能力建设 3 资料来源: 国家统计局; 罗兰贝格 资料来源: 罗兰贝格 01 / 中国保险消费人口结构的变化和健康意识的觉醒 02 / 社商合作、 产品服务差异化、 长期险快速发展将成为健康险高速增长的核心驱动力 3 第一部分 社商合作、 产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长 01 02 中国家庭收入结构预测中国家庭收入结构预测 中国人口结构预测中国人口结构预测 11%11% 81% 57% 25% 28% 58% 11% 7%
4、2025E 6% 20152010 1% 4% 50万以上 03.7万 3.710万 1050万 10%12% 14% 16% 72% 70% 68% 67% 18%18%18%17% 2030E20152020E2025E 0-14岁65岁及以上15-64岁 中产阶级的崛起使得中产阶级将中产阶级将 成为未来中国保险消费的主力成为未来中国保险消费的主力 未来家庭年收入在1050万的中 产阶级将在2025年达到总人口 的58% 中国开始逐步迈入老龄化社会, 老龄化人口对保险消费的重要性老龄化人口对保险消费的重要性 逐步提升逐步提升 预计到2030年65岁以上人口将 占总人口的16% 慢病、慢病、
5、亚健康疾病日益盛行亚健康疾病日益盛行 0.800.80 1.371.37 1.811.81 201020202030 +1.02 慢病已成为影响中国经济社会发 展的重大公共卫生问题。人民健人民健 康意识觉醒,激发健康险需求康意识觉醒,激发健康险需求 预计到2030年五种常见慢病患 者将增加1倍 预测心梗、中风、慢阻肺、肺癌、糖尿 病五种常见慢病患者总人数亿人 健康险保费收入市场规模预测健康险保费收入市场规模预测 万亿元万亿元 0.54 0.8 2 1.00 2.00 200192020E2020E2025E2025E CAGR 35%CAGR 35% CAGR 15%CA
6、GR 15% 购保群体的需求向多样化、个性化、 定制化、高端化转变,保险相关的 附加服务愈发受到重视 面向特定人群特定人群的风险特性,针对性 的设计产品和服务产品和服务,并基于数据分 析进行精准定价和营销精准定价和营销,是保险产 品开发的必然趋势 社商合作社商合作产品服务差异化产品服务差异化长期险快速发展长期险快速发展 国家政策明确鼓励发展长期医疗保 险,刺激险企产品创新供给,消费 者需求得到满足,长期险将迎来高长期险将迎来高 速发展速发展 而可连续投保、终身续保的保险条 款,对险企的医疗服务能力、风险风险 分析和控制、定价能力提出更高分析和控制、定价能力提出更高 要求要求 商业保险是多层次医
7、疗保障体系的 组成部分,是基本医疗保险的补是基本医疗保险的补 充充,而其在保险的承办、经办方保险的承办、经办方 面发挥重大作用面发挥重大作用 社商合作下,商险公司的角色承担 和能力提出更高要求,如公共健康公共健康 管理、价值医疗管理、数字化平管理、价值医疗管理、数字化平 台建设、生态整合台建设、生态整合 4 社商合作、 产品服务差异化和长期险对商险公司能力提出更 高要求, 所有参与者都在价值链中不断扩张以谋求自身价值 定位的转型。 市场催生MGA (管理型总代理) 的发展, 其本质 是Platform Play(平台模式): 一方面, 客户需求对险企的产品设计和服务提供能力、 风险 抵抗和定价
8、能力、 精准营销等提出更高要求 另一方面, 人群健康管理、 价值医疗管理体系、 医疗生态构 建等催动平台发展 03 04 第二部分 Platform Play平台模式是健康险价值链发展趋势 资料来源: 罗兰贝格 1) 通过合作提供一站式解决方案产品 2) 咨询服务 3) 承保委托 4) 管理型总代理通常涉及索赔流程, 而管理型总承保通常不需要 03 / 健康险价值链发展趋势 MGA (管理型总代理) 2)2) 3)3) 核心经营活动次级经营活动,可通过合作交付新进入领域 (赋能)(赋能) 医疗、医疗、PHMPHM、 HMOHMO和数字化和数字化 理赔管理理赔管理 保单保单 管理和结算管理和结算
9、 核保核保 产品分销产品分销 产品开发产品开发 再保险商再保险商保险公司保险公司 保险经保险经 纪公司纪公司 保险代保险代 理人理人 医保第三医保第三 方管理公司方管理公司 医疗服务医疗服务 提供方提供方 保险科技保险科技 公司公司 MGA/ MGUMGA/ MGU 1) 1) 1) 1) 2) 3) 4) 5 资料来源: 罗兰贝格 04 / MGA (管理型总代理) 其本质是Platform Play (平台模式) 产品产品 开发开发 对细分场景和人群开发多样 化、定制化产品 提供健康管理等增值服务 增强风险控制和定价能力 产品产品 分销分销 精准营销,降低成本的同时 提升有效性 核保核保
10、优化核保,降低成本,提升 运营效率 保单保单 管理和结算管理和结算 控制欺诈虚假案件,协助医 保控费 理赔管理理赔管理 加快赔付效率 ( (接入接入) ) 医疗服务、医疗服务、 HMOHMO和数字和数字 化服务化服务 提供线上问诊、预约挂号、专 家联络等增值服务 PHM和HMO服务数字化相关 服务 平台平台 模式模式 发挥发挥 重要重要 作用作用 快速结案辅助 理赔金额审核 医院行为画像 精细化定价 核保规则优化 欺诈识别/ 不实告知识别 能力要求能力要求实现方式实现方式 基金预测模拟 支付方案效果模拟 待遇设计模拟 基金运行分析 基金风险识别 政策调整滚动分析 药品目录效果评价 基金风险干预
11、支持 销售结果采集 客户数据模型 销售任务分配模型 PHM 数据分析服务 HMO 药事服务 6 基于健康险平台化发展趋势, 罗兰贝格前瞻性提出SEEK能 力模型, 涵盖合作架构 (Structure) 、 价值链商业模式 (Empower) 、 生态系统 (Eco-system) 、 管理式医疗体系与数 字化 (Knowledge) 四大维度, 将助力险司打造平台模式 05 1. 合作架构 (Structure) 社商合作的顶层设计, 可通过以下步骤进行推进: 06 2. 价值链和商业模式 (Empower) 以社商合作为基础, 抢抓价值链新增长极 07 其中, 普惠医疗险作为补充医疗险产品的
12、一种, 已在多地有了 第三部分 罗兰贝格SEEK模型助力险司Platform Play能力建设 较为成功的实践案例。 在社商合作模式的探索实践中, 普惠医 疗险因其连通了个人医保账户, 为该种商业保险的销售提供 了较大助力。 以苏州的苏惠保为例, 苏惠保降低了商业保险定 价门槛, 仅49元即可获得最高200万元的保障, 同时, 满足医 保政策条件的参保人, 可用医保卡个人账户支付保费。 苏惠保 目前已有67.5万人参保, 苏州市区参保率达14.1%。 由此可 见, 社商合作模式下的普惠医疗险未来发展前景非常广阔 3. 生态系统 (Eco-system) 建立强大的生态系统将有助于为客户提供独特
13、的价值主张, 对险司后续开发一系列广泛的健康险产品至关重要 08 4. 管理式医疗体系与数字化 (Knowledge) 09 资料来源: 罗兰贝格 05 / 险司健康险平台模式建设策略罗兰贝格SEEK模型 管理式医疗体系管理式医疗体系 与数字化与数字化 生态系统生态系统 价值链和商业模式价值链和商业模式 合作架构合作架构 社商合作政策、分工界面、 数据和服务网络、服务体 系和标准需要进行整体设 计 基于社商合作架构,通过 补充健康险及增强型健康 险发展,实现相应商业模 式 包括支付方生态整合、监 管方生态整合、医疗服务 方生态整合等,形成基于 价值的生态系统 管理式医疗体系的建设需 要强有力的
14、数字化体系进 行支撑,实现对全流程、 全要素的过程把控 管理式医疗体系管理式医疗体系:以病人 为核心的服务整合 数据分析数据分析:算法和数据模型 数据生态数据生态:获取围绕病人的全领 域数据 平台平台:数字化平台 资源要素支持资源要素支持:整合医疗资源 及政策、资金、人才、运营等 补充型及增强型健康险:补充型及增强型健康险:实现在 基本医疗保险之上的健康险商业 模式 社商合作政策社商合作政策:包括健康险范围 及推动政策 社商合作分工界面、数据和服务社商合作分工界面、数据和服务 网络、服务体系和标准网络、服务体系和标准 StructureStructure E Empowermpower E E
15、co-system K Knowledge 1 1 2 2 3 3 4 4 7 资料来源: 罗兰贝格 资料来源: 罗兰贝格 07 / 罗兰贝格SEEK模型价值链和商业模式 06 / 罗兰贝格SEEK模型社商合作路径 政策导向,迎合政府诉求政策导向,迎合政府诉求政企协商合作,设计分工界面政企协商合作,设计分工界面 参与标准制定,积极助力管控参与标准制定,积极助力管控明确数据开放程度、使用权限明确数据开放程度、使用权限 社商合作社商合作 顶层设计顶层设计 思路思路 1 12 2 3 3 4 4 基于政策放开、行业壁垒突破,瞄准布 局社商合作新领域、新模式 综合考虑当地政府诉求、政策壁垒、企 业核心
16、能力等,协商设计合作框架、明 确分工界面 参与、甚至渗透至全产业链各类标准制 定与管理 根据各类数据应用必要性、监管政策等, 综合确定数据开放程度与使用权限 医保 商保 政府 商保 探索政策框架下 的新业务、新产 品、新业态 探索上述新实践 的实施路径 协助制定医保 理赔标准 针对人群、病 种制定医保共 保承保标准 医保医保提供方提供方 协助制定、管控 医疗医药标准 制定理赔标准及 资源分配标准 商保商保 制定商保 承保标准 制定商保 支付标准 制定商保 销售标准 政府监管政府监管 医疗 大数据 健康 大数据 生物 大数据 医保运营 大数据 其他 数据 商商 保保 基建整合治理分析决策 政府政
17、府商保商保 监管 决策 资源 支撑 执行 辅助 决策 运营 管理 行业行业 实践实践 规模规模 示意示意 社保委托经营社保委托经营补充医疗险产品开发补充医疗险产品开发增强险产品开发增强险产品开发 锁定基本医疗保险未覆盖的疾病、药 品和治疗服务,针对性开发医疗保险、针对性开发医疗保险、 重疾险、长期护理保险等商业健康险重疾险、长期护理保险等商业健康险 产品,成为对社保的有效补充产品,成为对社保的有效补充 通过与数据、标准等资源的深度对接, 商保企业可进一步夯实精算、风控等 专业能力 以两种方式为主:一是完全委托经办完全委托经办 方式方式,即政府出资购买服务,保险公 司收取管理费;另一种是风险保障
18、方风险保障方 式式,即保险公司不仅经办,且承担大 病保险保障责任 参与过程中,商保企业深化与政府间 合作关系,为未来构建规模生态圈奠 定基础 在基础服务之上,通过大数据分析, 深度对接客户需求,定制、差异化开 发产品 通过产品迭代,创新服务模式,探索 提供从疾病预防、跟踪干预、健康改 善、健康保障、到医疗服务的闭环式 一站式解决方案 安徽百亿元基本医保交由商安徽百亿元基本医保交由商 业机构经办业机构经办,国元、国寿、太 平洋等六家中标 福建省泉州市开展新农合经福建省泉州市开展新农合经 办服务商业保险公司办服务商业保险公司,采取 政府组织引导, 职能部门监督 管理, 保险公司承办具体业务, 定点
19、医疗机构提供服务 委委 托托 经经 办办 百百 万万 医医 疗疗 险险 普惠普惠 型医型医 疗险疗险 以众安保险尊享e生为例 最高最高600600万保额:万保额:将过去1万 元免赔额的“小病小痛”也 纳入保障 专业医生专业医生7*247*24小时在线:小时在线:提 供1对1问诊服务;线上药品 直送到家 1616次迭代记录,持续提供次迭代记录,持续提供 个性化保障方案:个性化保障方案:最新保障 为覆盖门急诊医疗保障 重特重特 大疾大疾 病医病医 疗险疗险 淄博-太保 齐惠保 湖南-太保 全民保 宁波-太保 市民保 深圳率先推出重特大 疾病补充医疗保险 参保人数 752752万人 保费总计 8.1
20、8.1亿元 累计赔付 8.78.7亿元 8 资料来源: 案头研究; 罗兰贝格 资料来源: 罗兰贝格 09 / 罗兰贝格SEEK模型管理式医疗与数字化 08 / 罗兰贝格SEEK模型生态体系建设 险司健康计划险司健康计划 产品设计产品设计 复制商业模式以服务其他疾病领域复制商业模式以服务其他疾病领域 在患者旅程中提高行业认知在患者旅程中提高行业认知新的机遇新的机遇 健康管理健康管理 并发症并发症 高档药品高档药品 冠心病 甲状腺机能亢 进 尿毒症 肝硬化 慢性肾功能不 全 脑血管疾病 效力保险效力保险 折价保险折价保险 针对专业药的保险针对专业药的保险 更多新的机会和商更多新的机会和商 业模式有
21、待探索业模式有待探索 与价值链上的各方建立伙伴关系与价值链上的各方建立伙伴关系 认知认知诊断诊断治疗治疗服药服药管理管理 运用医生的信誉 与平台/服务提供商合作 与药企合作 与医院/护理中心合作 与医疗器械制造商合作 提供健康管理 服务 高血压 恶性肿瘤 用于慢性病的说明用于慢性病的说明 管理式医疗一体化服务体系的核心能力支撑管理式医疗一体化服务体系的核心能力支撑 医疗服务管理医疗服务管理 制定战略、管控模式 质量、风险和绩效管理 合规性管理 政府关系管理 医疗供应链管理 1 1 医疗服务医疗服务 医疗机构提供或管理 医师资源提供或管理 医疗服务质量管理 会员管理及服务推荐 医疗责任管理 2
22、2 健康管理服务健康管理服务 健康信息管理 健康风险识别 评估健康、做出诊断 提供健康报告 3 3 生态与资源整合生态与资源整合 多主体资源网络集成 合作伙伴储备与招募 多信息流安全管理 合作伙伴资源评估管理 洞察力及访问权限设计 4 4 设计提前干预方案 大数据、数字化等能力(示例)大数据、数字化等能力(示例) 数据分析技术数据分析技术数据处理技术数据处理技术 精算 模型 大数据风 控 前瞻性、 智能干预 分析 风控自动化风控自动化 实时风控,事 后自动审核, 提升效率 核赔理赔自动化核赔理赔自动化 大数据支撑,实 现低成本、高效 运作 支付自动化支付自动化 多渠道一体化 支付;保单自 动理
23、算;移动 支付管理 病案分组引擎病案分组引擎 结合医学标准 库适应、细化 地方病种标准 9 全球的医疗健康及生命科学体系正在向价值医疗的趋势进行演进, 提高人群的健康水平、 实现医疗健康体系的可持续增 长是医疗健康 及生命科学行业共同的愿景。 医疗健康服务提供方、 医疗支付和监 管方、 药企及医疗器械提供方、 大健康 行业其他各参与方都在积极地探索未来, 体制变革、 数字化变革为整个行业价值链上的各类参与者提供了巨大的发展机 会, 同时也带来了挑战。 罗兰贝格大中华区医疗与健康服务团队拥有丰富的行业经验及洞察, 为医疗保健支付方和服务提供方、 保险、 药品生产 商、 医疗器械生产商、 私募投资
24、机构等医疗大健康生态圈各类参与者提供高质 量的端到端解决方案。 我们的客户涵盖中 国中央政府及各级政府、 国际组织、 研究机构及大学、 公立医院集团及医疗联合体、 私立医院、 体检机构、 制药企业(包括 制药公司、 生物技术公司、 药品合同 生产组织、 疫苗、 非处方药、 仿制药、 基因检测、 保健品)、 临床 研究机构、 医疗设备厂 商、 药品物流企业、 零售药店、 医疗科技公 司、 医疗信息化企业、 医疗保险及支付方、 商业保险及大健康其他各参与方。 医药与健康服务 10 欢迎您提出问题、 评论与建议 本报告仅为一般性建议参考。 读者不应在缺乏具体的专业建议的情况下, 擅自根据报告中的任何
25、信息采取行动。 罗兰贝格管理咨询公司将 不对任何因采用报告信息而导致的损失负责。 2020 罗兰贝格管理咨询公司版权所有. 罗兰贝格 隋晔 合伙人 +86 21 5298 6677 - 822 Laurent Doucet 合伙人 +33 1 53 67 03 28 Laurent.D 太平洋医疗健康管理有限公司 唐磊 战略合作中心总经理 +86 21 33965936 tanglei- 刘燕 战略合作中心项目经理 +86 21 33965042 liuyan- 联系人 本文由罗兰贝格高级项目经理麻乐、 咨询顾问陈乐欢、 初级咨询顾问赵玥颖、 张雨荷共同执笔。 罗兰贝格成立于1967年, 是全球顶级咨询公司中唯一一家始于德国、 源自欧 洲的公司。 我们拥有来自35个国家的2400名员工, 并成功运作于国际各大主 要市场。 我们的52家分支机构位于全球主要商业中心。 罗兰贝格管理咨询公司 是一家由近250名合伙人共有的独立咨询机构。 出版方 罗兰贝格亚太总部 地址: 中国上海市南京西路1515号 静安嘉里中心办公楼一座23楼, 200040 +86 21 5298-6677